Manual de Calidad - Instituto Nacional de Cancerología

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE
CÓDIGO:
NO APLICA
GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO
INSTITUCIONAL
VERSIÓN:
02
VIGENCIA:
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MANUAL DE CALIDAD
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GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL
ELABORADO POR:
ASESOR DE CALIDAD
ASESORÍA DE CALIDAD
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TABLA DE CONTENIDO
1
GENERALIDADES ...................................................................................................................................3
1.1
PROPÓSITO DEL MANUAL DE CALIDAD .............................................................................................3
1.2
ALCANCE Y EXCLUSIONES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD.....................................3
1.3
ORGANIZACIÓN DEL INSTITUTO PARA IMPLEMENTAR Y MANTENER EL SISTEMA DE
GESTIÓN DE LA CALIDAD .....................................................................................................................3
1.4
CONTROL DEL MANUAL DE CALIDAD ................................................................................................4
1.5
DEFINICIONES .........................................................................................................................................5
2
DESCRIPCIÓN INSTITUCIONAL ............................................................................................................7
2.1
NATURALEZA JURIDICA ........................................................................................................................7
2.2
ASPECTOS HISTORICOS .......................................................................................................................7
2.3
PROPOSITO DEL INSTITUTO .................................................................................................................7
3
DIRECCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ................................................9
3.1
MISIÓN ......................................................................................................................................................9
3.2
VISIÓN ......................................................................................................................................................9
3.3
OBJETIVOS INSTITUCIONALES DEL PLAN DE DESARROLLO 2015-2018 ......................................9
3.4
OBJETIVOS DE CALIDAD ....................................................................................................................12
3.5
REQUISITOS GENERALES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD .....................................12
3.6
INTERACCIÓN DE LOS PROCESOS ...................................................................................................13
4
PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS.......................................................................................................15
4.1
INTRODUCCIÓN A LA ESTRUCTURA DOCUMENTAL ......................................................................15
4.2
MAPA DE PROCESOS INSTITUCIONAL .............................................................................................15
4.3
IDENTIFICACIÓN Y CODIFICACIÓN DE LOS PROCESOS ................................................................16
4.4
DESCRIPCIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE LA NORMA NTCGP 1000:2009 ..17
5
CONTROL DE CAMBIOS ......................................................................................................................19
6
ORGANIGRAMA ....................................................................................................................................20
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1.1
GENERALIDADES
PROPÓSITO DEL MANUAL DE CALIDAD
El propósito del presente manual es describir el Sistema Integrado de Gestión del Instituto Nacional de
Cancerología Empresa Social del Estado, como un modelo para la armonización de diferentes subsistemas que
planean, ejecutan y evalúan el sistema obligatorio de garantía de calidad en salud, el control interno, el sistema
de calidad como entidad pública, los estándares de gestión ambiental, los requisitos del sistema de seguridad y
salud en el trabajo, entre otros.
La Dirección General del Instituto Nacional de Cancerología expresa su compromiso en el cumplimiento de los
principios del sistema, los cuales se han formalizado en sus ejes, objetivos con sus metas y estrategias del
Plan de Desarrollo (Acuerdo 006 del 18 de marzo del 2015) y que contiene entre otros elementos, la política de
calidad. La Resolución 0732 del 2014, que define el Sistema integrado institucional, hace énfasis en la
satisfacción de nuestros usuarios, en la participación activa para el logro de los objetivos institucionales, en la
gestión por procesos, en la transparencia, la coordinación y en el mejoramiento continuo.
En el manual encontramos una herramienta de gestión organizacional mediante la relación de los procesos
misionales, estratégicos y de apoyo con el objeto de permitir su operación y así mejorar los servicios que presta
el Instituto. Dicha relación esta soportada documentalmente en la aplicación SIAPINC4, permitiendo acceder a
elementos estructurales y documentales como la caracterización y descripción de los mismos. Para efectos de
mejor comprensión en el presente manual, se denominará INSTITUTO al Instituto Nacional de Cancerología,
Empresa Social del Estado.
1.2
ALCANCE Y EXCLUSIONES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
El Sistema de Gestión de la Calidad del INSTITUTO se basa en la aplicación de los requisitos de la norma
técnica de calidad para el sector público NTCGP 1000:2009 “Sistema de Gestión de la Calidad para la Rama
Ejecutiva del Poder Público y Otras Entidades Prestadoras de Servicios.”, según lo dispuesto en la Ley 872 de
2003, y reglamentada por el Decreto 1599 de 2005, decreto 2482 del 2012 y el manual técnico del modelo
estándar de control interno para el estado colombiano MECI 2014; Norma Técnica Colombiana ISO 9001:2008,
las normas relacionadas con el decreto 1011 del 2006 que aplican para la implementación y mantenimiento del
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en el Sector Salud, las normas legales y técnicas del subsistema
de seguridad y salud en el trabajo (Decreto 1443 del 2014 e ISO 18000) y subsistema de gestión ambiental ISO
14000 . Dichas normas son compatibles con este Manual, siguiendo el criterio 1.3 de la NTCGP 1000: 2009,
que permite la armonización de otros modelos de gestión.
El alcance de este manual inicia con el proceso del nivel estratégico denominado “Gestión del Sistema de
Desempeño Institucional -GSI-”, comprende como procesos misionales: Atención Ambulatoria y Hospitalaria,
Atención Oncológica Específica, Docencia, Investigación y Proyectos de Salud Pública hasta los procesos de
apoyo; estos describen las actividades definidas por el INSTITUTO, para un total de 13 procesos.
El Sistema de Gestión de la Calidad del Instituto Nacional de Cancerología no presenta exclusiones frente a los
requisitos de la NTC GP 1000: 2009, ya que por la naturaleza misma del INSTITUTO, los requisitos aplican.
1.3
ORGANIZACIÓN DEL INSTITUTO PARA IMPLEMENTAR Y MANTENER EL SISTEMA DE GESTIÓN
DE LA CALIDAD
En el 2006 el INSTITUTO mediante la Resolución 190 creó la fundamentación y organización para el Sistema
de Gestión de la Calidad; incluyendo la definición del sistema, responsables en la gestión, su alineación con lo
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normado en el Comité de Calidad Institucional y se reconoció como principios: estar centrados en el cliente, el
liderazgo, la gestión por procesos, su visión sistémica, la transparencia, la mejora continua, la coordinación y los
hechos para la toma de decisiones.
Posteriomente el INSTITUTO crea el Sistema de Desempeño Institucional como una instancia de coordinación,
cooperación y articulación del modelo de calidad con otras normas, tales como el modelo de control interno,
sistema de desarrollo administrativo y el sistema de garantía de la calidad en salud. Dicha estrategia reconoce
al equipo de apoyo como una instancia que identifica a los lideres institucionales para la implementación de los
diferentes sistemas antes mencionados y les asigna responsabilidades especificas para gestionar el sistema
(Resolución 050 del 30 enero del 2008). La fundamentación del sistema de desempeño institucional nace de la
necesidad de armonizar los modelos de calidad y control interno, con el objeto de ser eficientes y eficaces en la
gestión y mejorar los servicios misionales para garantizar el cumplimiento de los objetivos que ha formulado el
Instituto no solo en calidad sino en el conjunto de su direccionamiento estrategico; y por ende, dar respuesta a
las necesidades de la ciudadania de manera transparente y con compromiso integrando metodológicamente
diversas herramientas gerenciales como la gestión por procesos, la administración del riesgo, el autocontrol, la
autogestión y la mejora continua.
El Sistema de Desempeño Institucional reconoce que la base del sistema lo constituye el talento humano, el
cual es sujeto de un cambio en la cultura; mediante la capacitación, formación, fomento del control y la
determinación de todo un marco ético que encauce sus actuaciones para una verdadera implementación de los
sistemas en mención.
En el 2010, el Instituto aprueba la modificación de la estructura del Instituto Nacional de Cancerológica ESE,
describiendo atributos de calidad para desarrollar, mediante asignación de funciones a las oficinas asesoras,
subdirecciones y órganos de coordinación. Anexo 1 Resolución 5017 del 2009
En el 2011 el Instituto cuenta con la resolución 0310, por la cual se conforman y asignan funciones a los grupos
internos de trabajo en el Instituto Nacional de Cancerología, dando así un nuevo enfoque a los procesos
institucionales.
Actualmente se tiene la evidencia de los cambios del sistema tanto desde su enfoque como en su despliegue.
Un ejemplo de esto es la implementación en el anterior plan de desarrollo institucional (2012 al 2014) del
concepto de valor público, el cual ha sido determinante en el enfoque del sistema ya que quien plantea que la
creación de valor público consiste en generar el máximo valor posible para la población a partir de los recursos financieros,
humanos, físicos y tecnológicos existentes en la institución, a fin de cumplir con los propósitos establecidos en los mandatos
y con la máxima eficacia y eficiencia (Mark. H Moore).
El Instituto mediante resolución 0732 del 2014 adoptó el Sistema Integrado de Gestión y asignó
responsabilidades para su desarrollo.
1.4
CONTROL DEL MANUAL DE CALIDAD
El manual de calidad tiene el mismo formato de encabezado y pie de página que los demás documentos del
Sistema de Gestión de la Calidad del INSTITUTO según lo indicado en el proceso: “Gestión de Archivo y
Documental –GAD-” con el procedimiento “GAD-P01 Control de Documentos”. El control se registra en la
aplicación Web denominada SIAPINC 4 (Sistema de Información de Apoyo a Procesos del INC, versión 4)
El Manual de Calidad entra en vigencia, una vez revisado por el Comité de Calidad y aprobado, mediante acto
administrativo, por el Director del Instituto Nacional de Cancerología.
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El Manual de Calidad se revisa y actualiza si es necesario, una vez al año para garantizar los cambios
correspondientes a procesos, procedimientos y requisitos establecidos en la norma NTCGP 1000:2009 y NTCISO 9001:2008. La naturaleza de su actualización se identifica en el mismo Manual bajo responsabilidad del
Comité del sistema integrado de gestión y es evidenciada en la sección denominada “Control de Cambios” del
Manual.
Cualquier funcionario, contratista o tercero del Instituto Nacional de Cancerología puede consultar el manual de
calidad a través de la Intranet del INSTITUTO. Es responsabilidad de todos los funcionarios, asegurar que no
existan copias desactualizadas del manual de calidad en sus dependencias. La única versión original es la que
siempre permanece vigente y se controla en el aplicativo SIAPINC 4. Las impresiones de las mismas son
identificadas con una marca de agua al final de documento como copia no controlada.
Todo cambio, actualización o modificación al manual de calidad debe seguir lo dispuesto en el procedimiento
“GAD-P01 Control de Documentos” contenido en el proceso Gestión de Archivo y Documental.
El representante de la Dirección hace parte de la planta del personal con la denominación del cargo de Asesor
de Calidad y es el responsable de la socialización del manual de calidad tanto al interior del INSTITUTO, como
entregar a partes interesadas que así lo requieran. Entre otras funciones esta la función de diseñar,
implementar y mantener el sistema de gestión de calidad, informar sobre su desempeño y gestionar el comité
de calidad.
La difusión del Manual de Calidad se realizará por los medios que disponga el Instituto para tal fin.
1.5
DEFINICIONES
Para el propósito del presente manual, son aplicables los términos y definiciones dados por la NTCGP
1000:2009 e ISO 9000:2008, así:
Calidad: Grado en que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.
Manual de Calidad: Documento en que describe y se específica el Sistema de Gestión de la Calidad de una
entidad.
Mejora Continua: Acción permanente realizada con el fin de aumentar la capacidad para cumplir los requisitos
y optimizar el desempeño. También para el sector salud la mejora de define como: El Mejoramiento Continuo de
la Calidad (MCC), comprende un conjunto de principios que deben llevar a las organizaciones a pensar mas allá
de la Evaluación de la Calidad, o de establecer guías o protocolos de seguimiento que sirven únicamente para
la Inspección.
Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.
Usuario: Organización, entidad o persona que recibe un producto y/o servicio. (En el Instituto Nacional de
Cancerología se utiliza el término “usuario” para referirse al cliente que se menciona en la NTCGP 1000:2009 y
en ISO 9001:2008).
Sistema de gestión de la calidad: Herramienta de gestión sistemática y transparente que permite dirigir y
evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios
a cargo de las entidades. Está enmarcado en los planes estratégicos y de desarrollo de tales entidades.
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Sistema integrado de gestión institucional: Es un conjunto que vincula modelos conceptuales, recursos y
elementos de gestión de los subsistemas de calidad, control interno, desarrollo administrativo, modelo integrado
de planeación y gestión, el obligatorio de garantía de calidad en salud, ambiental, seguridad y salud en el
trabajo, documental y archivo, con el objeto de hacer más eficiente y efectivo la satisfacción de necesidades,
expectativas y requisitos del cliente y partes interesadas, conforme a la plataforma estratégica del Instituto y
lograr valor público a través del cumplimiento de los objetivos misionales, la optimización de los recursos y el
fortalecimiento de la capacidad de gestión.
Eficiencia: Uso de recursos para la generación de los productos.
Eficacia: Capacidad de cumplir con la producción comprometida y de logro de objetivos.
Efectividad: Medida del impacto de la gestión tanto en el logro de los resultados planificados, como en el
1
manejo de los recursos utilizados y disponibles. También se le denomina medida de impacto .
Economía: Cómo se organizaron los recursos económicos y presupuestarios para el logro de los resultados.
Otras definiciones están contenidas en el glosario de cada procedimiento.
1
DAFP. Gestión de la calidad en el sector público. Norma Técnica de Calidad en la gestión pública. Editorial Legis SA. 2009.
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2.1
DESCRIPCIÓN INSTITUCIONAL
NATURALEZA JURIDICA
El Instituto Nacional de Cancerología es una Empresa Social del Estado, del orden Nacional adscrita el
Ministerio de Salud y Protección Social (Decreto 5017 de 2009). La máxima autoridad es la Junta Directiva y
luego la Dirección General; cuenta con 3 subdirecciones (Subdirección General de Atención médica y
docencia, Subdirección General de Investigación, vigilancia epidemiológica, promoción y prevención y
Subdirección General de Gestión administrativa y financiera, las cuales se describen en el organigrama
institucional (Ver anexo 2). Como entidad pública se exige la búsqueda de estrategias que permitan una
gestión eficiente y efectiva de sus recursos, así como de generar estrategias para los mejoramientos de sus
procesos, rendir cuentas a la ciudadanía y grupos de interesados sobre el avance de su gestión. En este
sentido; el INSTITUTO ha trabajado en los últimos años en fortalecer su plataforma estratégica, permitiendo
cumplir con una misión encomendada.
2.2
ASPECTOS HISTORICOS
La Historia del INSTITUTO parte de la necesidad de contar con servicios de radioterapia; los primeros intentos
para la terapia con radiaciones son en 1920, con el primer servicio de radiumterapia en el Hospital San Juan de
Dios, siendo liderado por el Doctor Alfonso Esguerra Gómez. En 1928 nace el proyecto del Instituto Nacional de
Radium con el apoyo del Dr. Jean Regaud y José Vicente Huertas; definiéndose la organización y alcance de la
misma en los tratamientos para el control del cáncer (Ley 81 de 1928). Entre 1933 y 1934 se inicia la
construcción del Instituto en mención y formalmente se inaugura el 4 de agosto de 1934 por el Sr. Presidente
Enrique Olaya Herrera. Posteriormente la Ley 81 de 1945 perfecciona el Instituto y se crea la Asociación
Colombiana de la Lucha Contra el Cáncer. En 1946 aparece la primera publicación “temas de cancerología y
radioterapia”. En 1950 se adscribe el Instituto al Ministerio de higiene. El 27 de febrero de 1953 se da el cambio
de denominación por Instituto Nacional de Cancerología, mediante el decreto 519 de 1953 y en el mismo año se
inaugura la ampliación del Instituto permitiendo mayor disponibilidad de camas. Hacia 1955 se pone en marcha
el Departamento de Isótopos Radiactivos y el Comité Nacional de Lucha Contra el Cáncer. En la década de los
60 se inicia la historia de la quimioterapia. Por esta misma época se retiran las Hermanas de la Presentación,
siendo reemplazadas por enfermeras y se crea el cuerpo de damas voluntarias y se dispone del primer
albergue. En 1967 se puso en marcha el Plan Nacional de Cáncer y hubo de aquí en adelante ampliaciones
sucesivas de sus instalaciones. Lo anterior permite reflexionar que el Instituto ha evolucionado paralelo al
avance en el manejo del cáncer, liderando y adoptando las tecnologías que la ciencia ha permitido y además de
su labor asistencial, misionalmente ha promovido la formación de profesionales de la salud y liderado proyecto
2
de investigación específico .
2.3
PROPOSITO DEL INSTITUTO
Los objetivos del INSTITUTO están claramente identificados en el Decreto 5017 de 2009, y el acuerdo 10 de
2008 de los cual se identifican, como sigue a continuación:
Se expresa como objetivo del Instituto, "Asesorar y asistir al Ministerio de la Protección Social, a las
institucionales prestadoras de servicios de salud en el área oncológica que lo requieran y a las demás que se le
determinen en el orden nacional y territorial, en el diseño, formulación y evaluación de las políticas, planes,
2
Otero Ruiz, Efraín. Sesenta años del cáncer en Colombia. Historia del Instituto Nacional de cancerología 1934-1999.
Editora Géminis.1999.
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programas y proyectos de investigación, docencia, vigilancia epidemiológica, prevención y atención de las
enfermedades neoplásicas y relacionadas".
El INSTITUTO ha desarrollado su plataforma estratégica en torno al control del cáncer. Igualmente su
estructura organizacional y funcional abarca la prestación de servicios oncológicos, la docencia, la
investigación y la formulación de políticas con el apoyo del área administrativa. Se dispone entre otros
3
documentos el marco conceptual del modelo de control de cáncer y el modelo de cuidado del paciente con
4
cáncer , las guías, consensos y protocolos relacionados con la atención clínica en cáncer.
Los usuarios y partes interesadas del INSTITUTO son las personas que utilizan los servicios institucionales y
las organizaciones que igualmente se relacionan o tienen interés por nuestros resultados de gestión y que están
definidos en cada uno de los procesos; de los cuales se identifican:
-
3
Usuarios y sus familias para los servicios oncológicos.
Entidades gubernamentales tanto del sector salud como de otros sectores.
Universidades y los estudiantes que se forman y/o entrenan en el Instituto.
Entidades del sistema de seguridad social como las empresas promotoras de salud, pagadores del
sistema, entes territoriales y en general las entidades responsables del pago.
Entidades que promueven la investigación en cáncer.
Entidades que ejercen vigilancia y control
La comunidad en general, tanto nacional como internacional.
Proveedores.
Sindicato.
Medios de comunicación.
Ciudadanía en general
Servidores públicos.
Instituto Nacional de Cancerología ESE. Modelo para el control del cáncer en Colombia. Serie documentos técnicos INC
N°1. 2006.
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Instituto nacional de Cancerología ESE. Modelo de cuidado del paciente con cáncer. Serie documentos técnicos INC
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3.1
DIRECCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
MISIÓN
El Instituto Nacional de Cancerología tiene como misión:
“Somos
una institución del estado Colombiano en su orden nacional, que trabaja por el control integral del
cáncer a través de la atención y el cuidado de pacientes, la investigación, la formación de talento humano y el
desarrollo de acciones en salud pública”.
3.2
VISIÓN
El Instituto Nacional de Cancerología ha definido su visión, como:
“En el 2025, el Instituto Nacional de Cancerología ESE será referente por sus logros en la reducción de la
incidencia y la mortalidad por cáncer. Sobre la base de la innovación y la tecnología, con un actuar ético y
sostenible y con un talento humano motivado y comprometido”.
3.3
OBJETIVOS INSTITUCIONALES DEL PLAN DE DESARROLLO 2015-2018
Se identifican los objetivos en la siguiente tabla por eje, así:
Eje Estratégico
Línea Estratégica
Prevención
1. EJE OBJETIVOS DEL
CONTROL DEL
CANCER
Detección temprana
Tratamiento
Cuidado Paliativo
2. EJE OBJETIVOS
MISIONALES
Atención de Pacientes
Objetivo
Contribuir a la reducción de la prevalencia de
VPH oncogénico en el país
Contribuir a la reducción del tabaquismo en el
país
Contribuir a la reducción de la exposición a
cancerígenos ocupacionales.
Contribuir al incremento de las coberturas de
la tamización en cáncer en el país. (cáncer de
mama, cáncer de cuello uterino, cáncer de
colon y recto)
Contribuir al tratamiento temprano de
cánceres prioritarios (próstata, melanoma,
leucemia pediátrica y estómago)
Contribuir a incrementar la oferta de servicios
integrales de tratamiento oncológico
Contribuir a la estandarización del manejo de
la enfermedad en el país
Contribuir al mejoramiento de la calidad de
atención en cáncer
Contribuir a incrementar la oferta de cuidado
paliativo en el país
Mejorar la seguridad en la atención de
pacientes institucionales
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Eje Estratégico
Línea Estratégica
Objetivo
Mejorar la oportunidad en la atención de
pacientes institucionales
Mejorar la eficacia de los tratamientos
institucionales
Mejorar la calidad de vida de los pacientes
institucionales
Mejorar la satisfacción de los pacientes
Mejorar la trazabilidad de la atención del
paciente.
Incrementar la oferta docente institucional
Docencia
Investigación
Salud Pública
Gestión Financiera
Incrementar la oferta de educación no formal
Mejorar la calidad de la oferta docente
institucional
Incrementar el factor de impacto en las
publicaciones institucionales en revistas
indexadas.
Incrementar
la
producción
científica
institucional
Incrementar la cooperación intra y extramural
en el desarrollo de la investigación.
Mejorar la oportunidad de las publicaciones
científicas institucionales relacionadas con
proyectos
Fortalecer los programas vigilancia del grupo
área de salud pública del INC.
Determinar los riesgos atribuibles por
principales factores de riesgo (tabaquismo,
alcohol, sobrepeso, actividad física, consumo
de carnes y carnes procesadas, VPH,
hepatitis B)
Mejorar
la
sostenibilidad
financiera
institucional
Mejorar la ejecución presupuestal
3. EJE PROCESOS
INTERNOS
Retener el talento humano institucional
Gestión del Talento
Humano
Atraer el mejor talento humano institucional
Mejorar la calidad de vida laboral
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Eje Estratégico
Línea Estratégica
Objetivo
Mejorar la integración e infraestructura de las
tecnologías de información
Gestión de la Tecnología
Optimizar la gestión de la tecnología
biomédica
Garantizar la disponibilidad permanente de
tecnologías de soporte a la infraestructura
Posicionar al Instituto Nacional de
Cancerología ESE ante la opinión pública
Fortalecer la comunicación interna
Gestión de Imagen
Corporativa
Fortalecer la imagen institucional con el sector
de aseguramiento
Garantizar óptimas condiciones de
infraestructura y ambiente físico
Garantizar total transparencia en el actuar
institucional
Desarrollar un plan de responsabilidad social
El Comité de calidad en el año 2014 se revisó la política de calidad institucional, en dicha revisión se tuvo en
consideración los objetivos del plan de desarrollo 2012-2014, los cuales se mantienen en el plan de desarrollo
actual y la valoración de diferentes criterios de calidad. Estos criterios fueron: seguridad, oportunidad,
accesibilidad, comunicación efectiva, pertinencia, trato con calidez, aceptabilidad, continuidad, eficiencia,
efectividad, coordinación, mejoramiento continuo y satisfacción del usuario. Después de la priorización
identificada se consultó su aplicabilidad institucional, quedando por último la política de calidad expresada.
Cabe señalar que los criterios de calidad están igualmente definidos tanto en el sistema de seguridad social
como en el obligatorio de calidad en salud (Decreto1011 del 2006 artic 3).
En el comité de calidad antes mencionado se propuso y aprobó modificar la política de calidad expresada en
los siguientes términos:
“El Instituto Nacional de Cancerología está comprometido con el control integral del cáncer, mediante la
asesoría en la formulación de políticas se salud, la prestación de los servicios oncológicos, la gestión de la
tecnología y del conocimiento, la formación del talento humano, todo esto de manera oportuna, eficaz, segura y
efectiva, articulada en una función administrativa eficiente, para el mejoramiento continuo y la satisfacción de
los usuarios”.
Por lo anterior; El Instituto Nacional de Cancerología se compromete para cumplir con la política a desarrollar un
modelo de gestión integrada de la calidad orientado a la satisfacción de las necesidades de nuestros usuarios,
al aprendizaje institucional y al mejoramiento continuo de los procesos de cuidado del paciente oncológico,
investigación, formación de talento humano y desarrollo de acciones de salud pública. Todo ello promoviendo el
crecimiento permanente de nuestra fuerza de trabajo y la sostenibilidad de nuestro entorno ambiental”.
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3.4
OBJETIVOS DE CALIDAD
Acordes con la revisión de la política anteriormente enunciada, El Instituto Nacional de Cancerología contempla
los siguientes objetivos de calidad, en correspondencia con las directrices de dicha política:
1. Lograr la satisfacción de nuestros usuarios en la prestación de servicios oncológicos, la formación de
talento humano, la investigación y el desarrollo de acciones en salud pública.
2. Prestar servicios oncológicos con eficacia, oportunidad, seguridad, integralidad, buen trato y
comunicación efectiva.
3. Lograr el cumplimiento de los convenios docencia-servicio de manera participativa y formativa.
4. Desarrollar proyectos de investigación confiables, pertinentes, oportunos y seguros.
5. Impulsar el desarrollo de programas de salud pública para el control del cáncer seguros, eficaces y
eficientes
6. Diseñar e implementar prácticas ambientales sostenibles que permitan controlar los riesgos asociados a
la contaminación ambiental y al ahorro y uso eficiente de recursos naturales.
7. Desarrollar acciones para la promoción de entornos de trabajo saludable enfocado en el autocuidado de
los colaboradores con el fin de prevenir la ocurrencia de accidentes de trabajo y enfermedad laboral.
El cumplimiento de los objetivos de calidad son medidos mediante el seguimiento de los indicadores de cada
uno de los procesos, revisiones de los comités institucionales, las evaluaciones del desempeño de los
funcionarios, encuestas de satisfacción, controles de los procesos tercerizados y las auditorias internas de
calidad y de gestión administrativa. En el Plan de Desarrollo Institucional 2015-2018, se fijan los indicadores y
las metas, las cuales se encuentran en intima relación con los objetivos de la calidad propuestos. Todos los
servidores del Instituto incluyendo aquellos que están vinculados mediante contratos de prestación de servicios,
cooperados y otras formas de contratación son responsables por la calidad de los servicios que se ofrecen,
cumpliendo las funciones y/o servicios que se han designado para el logro de los objetivos antes mencionado.
3.5
REQUISITOS GENERALES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
El INSTITUTO se responsabiliza por mantener y mejorar continuamente la eficacia del sistema de desempeño
institucional, mediante las siguientes acciones:
-
Identificará, documentará y actualizará los procesos institucionales y su aplicación.
Determinará la secuencia e interacción de estos procesos.
Se identificarán los criterios y los métodos necesarios para asegurar que tanto la operación como el
control de estos sea eficaz.
Se asegurará la disponibilidad de recursos e información necesaria para apoyar la operación y el
seguimiento de los procesos.
Se relazará seguimiento, medición y análisis de resultados de los procesos.
Se implementarán acciones para alcanzar los resultados propuestos y la mejora continua.
A continuación se hace una descripción de los subsistemas que aplican al sistema integrado de gestión INC y
su representación gráfica que señala las relaciones de manera general y los referentes de estándares:
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En la esfera usuarios; La gestión de calidad, se busca mejorar la gestión por procesos con un enfoque a
resultados, que permita incrementar la conformidad en la prestación de los servicios misionales, para lograr una
mayor satisfacción de nuestros usuarios: pacientes oncológicos, estudiantes, universidades, aseguradores en
salud y entidades territoriales en lo concerniente con salud.
En la esfera trabajadores aplica la gestión de Seguridad y Salud Ocupacional, se busca un mayor compromiso
con el tratamiento de peligros y riesgos que pueden afectar a los colaboradores que desarrollan, sus actividades
en la Entidad, asimismo, a los Clientes – Usuarios y demás partes interesadas que puedan estar expuestas a
peligros asociados. El estándar internacional que complementa la legislación nacional en materia laboral, es
OHSAS: 18001. Se cuenta con manual del subsistema de seguridad y salud en el trabajo “GTH-P04-M-02
Manual del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST”.
En la esfera entorno aplican la gestión Ambiental, que busca un mayor compromiso con la protección del Medio
Ambiente, y la disminución de impactos que puedan generar contaminación ambiental. La norma ISO 14001, es
la base para la implementación de este Subsistema. Aplica también los requisitos de responsabilidad social.
El Modelo Estándar de Control Interno, MECI, es una herramienta integradora para las tres esferas para la
gestión, en donde busca unificar criterios en materia de control interno para el sector público, estableciendo una
estructura para el control a la estrategia, la gestión y la evaluación. El MECI se guía por tres principios básicos
que son: Autogestión, Autocontrol y Autoevaluación. Se compone por 3 Subsistemas: Control Estratégico,
Control de Evaluación y Control de Gestión.
3.6
INTERACCIÓN DE LOS PROCESOS
El Instituto ha definido la estructura documental para contar con procesos y procedimientos, que permiten
asegurar el cumplimiento de lo planificado, identificar los puntos de control, los responsables, los riesgos y los
requisitos de los mismos.
La interacción de los procesos se evidenciará en los contenidos de las caracterizaciones de los mismos y en las
descripciones de actividades de los procedimientos, los cuales están publicados en el aplicativo SIAPINC 4.
Desde el punto de vista documental los procesos cuentan con la siguiente caracterización:
-
Nombre del proceso.
Objetivo.
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CÓDIGO:
NO APLICA
GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO
INSTITUCIONAL
VERSIÓN:
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VIGENCIA:
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-
-
Alcance
Líder
Versión.
Vigencia
Caracterización: Este incluye la descripción de cada una de las etapas del proceso, con sus entradas y
proveedores y de las salidas con sus clientes; identificándose las relaciones del proceso con otras ya
documentados.
Relación de grupos.
Recurso humano.
Recurso físico.
Descripción Procedimientos: Enlace con base de datos.
Documentos relacionados
Requisitos de la norma de certificación NTCGP 1000:2009 que se homologan en la norma técnica ISO
9001:2008.
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CÓDIGO:
NO APLICA
GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO
INSTITUCIONAL
VERSIÓN:
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VIGENCIA:
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4
4.1
PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
INTRODUCCIÓN A LA ESTRUCTURA DOCUMENTAL
5
La estructura documental para el sistema está definida en el manual de control de documentos del Instituto , de
la siguiente manera:
En una estructura piramidal se define:
Nivel 1: Manual de calidad, manual del sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo (SG-SST) y
mapa de procesos.
Nivel 2: Caracterización de procesos.
Nivel 3: Descripción de procedimientos.
Nivel 4: Descripción de actividades e instructivos
Nivel 5: Manuales, guías, protocolos y formatos para registro.
Los anteriores documentos del Instituto Nacional de Cancerología son aplicados a todos los procesos por la
importancia que tienen para un adecuado control y mejor organización de cada uno de los procesos.
Así mismo, esto no restringe el hecho que los procesos del Instituto Nacional de Cancerología tengan otros
documentos específicos y básicamente de tipo técnico, que ayudan a su adecuado desarrollo. Este tipo de
documentos se relacionan en la descripción de los respectivos procesos, los cuales pueden ser consultados
según se requiera.
4.2
MAPA DE PROCESOS INSTITUCIONAL
Se definieron tres categorías de procesos, a saber: Estratégicos, Misionales y de Apoyo, los cuales se
desagregan a continuación, así:
5
GAD-P01-M-01 Manual de Control de Documentos del Instituto Nacional de Cancerología. Gestión del Sistema de
Desempeño Institucional.
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CÓDIGO:
NO APLICA
GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO
INSTITUCIONAL
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El modelo parte de la identificación de los requisitos del proceso, los cuales se precisan en requisitos técnicos,
la normatividad relacionada con los mismos y en la identificación de las necesidades de los usuarios mediante
la aplicación de encuestas de satisfacción o por medio del sistema de quejas y reclamos disponibles. El
INSTITUTO mediante sus procesos genera un valor agregado para satisfacer estos mismos usuarios y partes
interesadas. El modelo identifica la gestión de mejoramiento que se encuentran descrito dentro del proceso:
Gestión del Sistema de Desempeño Institucional.
4.3
IDENTIFICACIÓN Y CODIFICACIÓN DE LOS PROCESOS
Cada uno de las anteriores categorías de procesos se subdividió, de tal manera que se definieron 13 procesos
según relación que se presenta en la siguiente tabla, la cual define el tipo de proceso, el nombre del mismo y su
código. La documentación de los procesos del Instituto está disponible en la aplicación denominada SIAPINC 4,
donde se encuentra caracterizaciones y descripciones de sus procedimientos (ver Aplicativo SIAPINC 4. –
Intranet INC), el cual forma parte de este manual.
Nº Orden
Tipo de
Proceso
Nombre del Proceso
Código
1
Estratégico
Gestión del Sistema de Desempeño Institucional
GSI
2
Misional
Gestión Ambulatoria y Hospitalaria
GAH
3
Misional
Atención Oncológica Específica
AOE
4
Misional
Investigación
INV
5
Misional
Proyectos de Salud Pública
PSP
6
Misional
Docencia
DOC
7
Apoyo
Gestión Comercial y del Ingreso
GCI
8
Apoyo
Gestión de la Tecnología
GTE
9
Apoyo
Gestión del Gasto
GDG
10
Apoyo
Gestión y Desarrollo del Talento Humano
GTH
11
Apoyo
Gestión de Archivo y Documental
GAD
12
Apoyo
Gestión Hotelera y Ambiental
GHA
13
Apoyo
Gestión Contable
GCO
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INSTITUCIONAL
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4.4
DESCRIPCIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE LA NORMA NTCGP 1000:2009
A continuación se relaciona cada uno de los temas y apartados de la norma técnica NTC GP 1000: 2009 e ISO
9001:2008 con el proceso o procedimiento relacionado, así:
Tema
Apartado
Proceso o Procedimiento Institucional
relacionado
Control de documentos
4.2.3. GAD-P01 Procedimiento Control de Documentos
Control de registros
4.2.4. GAD-P02 Procedimiento Control de Registros
Sistema de gestión de la
calidad y responsabilidad
por la dirección
Manual de la calidad
Enfoque al cliente
Política de calidad
Planificación de la calidad
Talento Humano y ambiente
de trabajo
Provisión de recursos y
adquisición de bienes y
servicios
4.1 - 4.2.-5
GSI Caracterización del Proceso
Sistema de Desempeño Institucional
Gestión
GSI-P04 Procedimiento de Comunicación
GSI Caracterización del Proceso Gestión del
4.2.2 Sistema de Desempeño Institucional.
Transversal para los subsistemas.
GSI-P03-D-01 Descripción de la Actividad para
5.2 Identificar y Evaluar las Necesidades y Expectativas
de los Clientes
GSI Caracterización del Proceso Gestión del
5.3 Sistema de Desempeño Institucional.
Transversal para los subsistemas.
GSI Caracterización del Proceso Gestión del
5.4 Sistema de Desempeño Institucional.
Transversal para los subsistemas.
GTH Caracterización del Proceso Gestión y
6.2.-6.4
Desarrollo del Talento Humano
6.1-7.4. GDG Caracterización del proceso Gestión del Gasto
GTE-P04 Procedimiento para Mantenimiento
Tecnovigilancia de Equipos Médicos
Infraestructura
Producción y prestación de
servicio
Producción
servicio
Producción
servicio
Producción
servicio
Producción
y prestación de
y prestación de
y prestación de
y prestación de
del
y
6.3
GHA-P01 Procedimiento para la Gestión de la
Infraestructura
GAH
Caracterización
del
Proceso
Gestión
7.5.-7.6.-8
Ambulatoria y Hospitalaria
7.5.-7.6.-8
AOE Caracterización
Oncológica Especifica
del
Proceso
Atención
7.5.-7.6.-8 DOC Caracterización del Proceso Docencia
7.5.-7.6.-8 INV Caracterización del Proceso de Investigación
7.5.-7.6.-8 PSP Caracterización del Proceso Programas de
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INSTITUCIONAL
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Tema
servicio
Planificación
de
la
realización
del
servicio,
procesos relacionados con
el cliente y diseño y
desarrollo
Adquisición
Servicios
de
Proceso o Procedimiento Institucional
relacionado
Salud Publica
GSI-P05 Procedimiento de Gestión por Proyectos
GTE-P01 Procedimiento de Evaluación para la
7.1 – 7.2 Adquisición de Tecnología Biomédica
7.3
INV Proceso de Investigación
PSP Proceso de Programas de Salud Pública.
GDG Proceso Gestión del Gasto
GHA Proceso Gestión Hotelera y Ambiental
7.4 GTE Proceso de Gestión de la Tecnología
GHA Proceso Gestión Hotelera y Ambiental
GTH-P01 Procedimiento Ciclo de Vida Laboral
Apartado
Bienes
y
Verificación de los productos
y servicios comprados
Nivel de satisfacción del
Cliente
Auditoria Interna
7.4.3 GDG Proceso Gestión del Gasto
GSI-P03-D-01 Descripción de la Actividad para
Identificar y Evaluar las Necesidades y Expectativas
8.2
de los Clientes.
Transversal para los subsistemas.
GSI-P03-D-03 Descripción de la Actividad para
8.2.2. Realizar Auditoria Interna.
Transversal para los subsistemas.
GSI-P01-D-04 Descripción de la Actividad para
Programar, Realizar Seguimiento y Evaluar el Plan de
Desarrollo Institucional y
Seguimiento y medición
Control del
conforme
servicio
Análisis de datos
Mejora continua
Acciones
correctivas
preventivas
Revisión por la Dirección
GSI-P01-D-05 Descripción de la Actividad para
Programar, Realizar Seguimiento y Evaluar el Plan
Operativo Anual y guía externa: Guía, Diseño, Manejo,
Interpretación y Seguimiento de Indicadores de Gestión
GSI-P03-D-02 Descripción de la Actividad para
8.3. Definir el Control del Producto y Servicio No
Conforme
GSI-P06 Procedimiento de Gestión de la
8.5
Información. Transversal para los subsistemas.
GSI-P03-D-06 Descripción de la Actividad para
8.5.1-8.5.2.Identificar,
Analizar y Determinar Acciones de
8.5.3
Mejora
GSI-P03-D-06 Descripción de la Actividad para
y
Identificar,
Analizar y Determinar Acciones de
8.7- 8.8
Mejora.
Transversal para los subsistemas.
GSI-P03-D-05 Descripción de la Actividad para
5.6-5.6.1.Revisión por la Dirección.
8.4.
Transversal para los subsistemas.
no
Cada uno de los procesos y procedimientos relacionados en la tabla anterior se encuentra disponible en la
versión vigente del SIAPINC 4.
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INSTITUCIONAL
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VIGENCIA:
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5
CONTROL DE CAMBIOS
Los cambios que se hagan al Manual de Calidad se registran al igual que los otros documentos del SISTEMA
DE GESTIÓN DE LA CALIDAD, en la aplicación SIAPINC 4 en el control de versiones de cada documento
El presente manual se aprueba y actualiza mediante acto administrativo según lo descrito por el “GAD-P01-M01 Manual de Control de Documentos”. Anexo 3 Resolución
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6
ORGANIGRAMA
ELABORÓ
REVISÓ
APROBÓ
Cargo:
Profesional
Cargo:
Asesor
Cargo:
Dirección General
Dependencia:
Oficina
Asesora
de
Planeación y Sistemas
Dependencia:
Asesoría Calidad
Dependencia:
Dirección
Fecha:
29-09-2015
Fecha:
29-09-2015
Fecha:
29-09-2015