Lesión cerebral de causa perinatal. Nuevo enfoque sobre su

Artículo especial
Lesión cerebral
de causa
perinatal. Nuevo
enfoque sobre su
etiopatogenia
The concept of the perinatal brain injury is analyzed and
the anatomical and clinical importance of cerebral palsy
(CP) is defined. Subsequently, the authors analyze the
reasons why the idea persists that, in most cases, CP
is a consequence of intrapartum hypoxia and how this
concept evolved over the course of the 20th century.
The new concept of intrapartum hypoxia, which is
accepted by nearly all the scientific societies related to
this subject, is defined. Those studies of the perinatal
factors of CP carried out with scientific rigor are
analyzed in terms of the new definition, and the limited
incidence of intrapartum hypoxia as a cause of this
disorder is demonstrated. Finally, the authors reflect on
the new approaches being applied in research on the
etiology of CP and the impact that this new concept of
CP and perinatal «brain damage» may have on the legal
responsibility of the professionals attending deliveries.
Pedro de la Fuente
Laura de la Fuente
Keywords: cerebral palsy, intrapartum hypoxia, perinatal
brain injury, etiology, legal implications.
Doctores en Medicina. Especialistas en Ginecología
y Obstetricia.
Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Materno-Infantil «12 de Octubre». Madrid
de la Fuente P, de la Fuente L. Lesión cerebral de causa
perinatal. Nuevo enfoque sobre su etiopatogenia. Matronas
Profesión 2005; 6(4): 5-8
INTRODUCCIÓN
RESUMEN
Se analiza el concepto de lesión cerebral de origen
perinatal y se define la entidad anatomoclínica de
parálisis cerebral (PC). Después se estudia el porqué de
la idea de que la mayoría de los casos de PC tienen su
origen en la hipoxia intraparto y de cómo ha evolucionado
este concepto a lo largo del pasado siglo XX.
Se define el nuevo concepto de hipoxia intraparto
aceptado por prácticamente todas las sociedades
científicas relacionadas con el tema. A partir de esta
nueva definición, se analizan los trabajos que, con rigor
científico, han estudiado los factores perinatales de la
PC, y se pone de manifiesto la poca incidencia de la
hipoxia intraparto en la génesis de esta enfermedad.
Por último, se hace una reflexión sobre las nuevas
directrices que está tomando la investigación de la
etiología de la PC y las repercusiones que esta nueva
concepción de la PC y de la «lesión cerebral» de origen
perinatal pueden tener en la responsabilidad jurídica de
los profesionales que asisten los partos.
Palabras clave: Parálisis cerebral, hipoxia intraparto,
lesión cerebral de origen perinatal, etiología,
implicaciones legales.
ABSTRACT
Title: Perinatal brain injury: a new approach to its
etiology and pathogenesis
Los términos lesión cerebral o minusvalía de causa
perinatal son muy ambiguos. Esta denominación engloba
una serie de cuadros caracterizados por déficit motor,
sensorial o intelectual de aparente origen perinatal. De
todos ellos, el mejor definido, el más conocido y uno de
los más graves es la denominada parálisis cerebral (PC).
La PC es un trastorno motor no progresivo que aparece
en las primeras etapas de la vida extrauterina. Existen
varias definiciones, cada una de ellas con matices
diferentes1-5; una de la más recientemente consensuada
es: «Parálisis cerebral, denominación con la cual se
designa un grupo de déficit motores no progresivos,
pero con frecuencia cambiantes, secundarios a lesiones
o anomalías cerebrales aparecidas en las primeras
etapas del desarrollo»6. El sustrato anatómico del
cuadro suele ser la leucomalacia periventricular y la
hidrocefalia, muchas veces precedidas de hemorragia
intraventricular7. Es un cuadro que causa minusvalía
permanente y grave, constituyendo un enorme problema
a nivel individual, familiar, social y económico.
Durante muchos años, neonatólogos, neurólogos,
psiquiatras y psicólogos han atribuido al parto la
mayoría de los trastornos motores, retrasos mentales
e, incluso, los trastornos de la conducta que sufrían
los niños durante sus primeros años de vida. Esta
idea de que complicaciones del parto son la causa
de discapacidades, a veces graves, ha calado en
la sociedad y en los administradores de la justicia;
como consecuencia de ello, los profesionales de la
obstetricia (obstetras y matronas) se han visto, a veces,
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involucrados como responsables de los problemas
psicomotores de algunos niños. Esto ha hecho que
algunos de estos profesionales hayan sido demandados,
juzgados y, a veces, condenados como responsables,
por mala práctica durante su actuación en el parto.
A la luz de los conocimientos adquiridos en los últimos
años, parece claro que la mayoría de las imputaciones,
con o sin condena, que han recaído sobre obstetras o
matronas, no tienen base científica y, por tanto, deben
ser consideradas injustas.
NUEVOS CONCEPTOS SOBRE LAS CAUSAS
DE LA PARÁLISIS CEREBRAL
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La idea de que el parto era el causante de la mayoría
de las lesiones cerebrales se debe, fundamentalmente,
a William John Little8, cuando en 1861 señaló que la
mayoría de las parálisis cerebrales se podrían evitar
realizando una cesárea, pero, señalaba el autor, dada la
enorme morbimortalidad materna que tiene la cesárea,
la vida y la salud de la madre deben anteponerse a la
del hijo. Después, esta idea se mantuvo apoyada por
trabajos mal diseñados, o efectuados con pocos casos
y siempre con seguimientos muy reducidos o mal
controlados. Así se llegó a la idea, que aún perdura,
de que el parto está en la génesis de la mayoría de las
discapacidades y que la cesárea podría evitarlas.
Con los trabajos realizados sobre la circulación maternofetal durante el parto9-12, se demostró la influencia de las
contracciones uterinas en el intercambio maternofetal.
En una contracción de parto normal, durante el acmé de
la contracción, la sangre del espacio intervelloso no se
renueva y, como consecuencia, el intercambio gaseoso
entre la madre y el feto se altera, el feto no puede
drenar el dióxido de carbono (CO2) hacia la sangre de la
madre, ni puede captar el oxígeno (O2) de la sangre
materna; esto hace que se produzca en el feto una
hipercapnia y una hipoxemia leve, durante unos
segundos, situación que un feto normal soporta
perfectamente y que le sirve de estímulo para poner en
marcha parte de sus sistemas de adaptación que tan
necesarios le serán en la vida extrauterina. En los casos
de hiperdinamia con hipertonía intensa y duradera, la
hipoxia y la hipercapnia pueden hacerse intensas y
progresivas, llegando a provocar asfixia con acidosis que,
en un principio, será gaseosa y después metabólica. Esta
grave alteración metabólica puede causar al feto o al
recién nacido graves lesiones cerebrales, como
hemorragia interventricular y leucomalacia periventricular,
que, con frecuencia, dejan secuelas irreversibles.
Por otro lado, las contracciones del parto pueden
interferir el intercambio maternofetal mediante otros
mecanismos menos frecuentes, fundamentalmente
mediante el denominado «efecto Poseiro»13, o al
producir trastornos en la circulación del cordón.
Estos relativamente nuevos conocimientos sobre la
fisiopatología fetal durante el parto parecían venir a
confirmar el postulado de Little. Como casi en todos los
partos, hay siempre alguna fase en la que se produce
una alteración banal y pasajera del intercambio; éste
podría ocasionar una hipoxia con acidosis. Ante un
caso de lesión cerebral, y más concretamente de PC,
los neonatólogos y neurólogos, basándose en los datos
obtenidos del parto, en la mayoría de los casos del
interrogatorio de la madre, atribuían con frecuencia la
lesión cerebral a causas tan poco objetivas como la
hipoxia intraparto o al sufrimiento fetal, referidas por la
madre.
A pesar de estos argumentos que, teóricamente,
confirmaban la hipótesis de la hipoxia intraparto, han
aparecido datos clínicos contradictorios; esta
contradicción viene dada porque, pese a los avances
realizados en la asistencia perinatal, no ha disminuido
la incidencia de PC. En efecto, a partir de los años
noventa, se empezó a utilizar de forma sistemática
los nuevos métodos de control del feto durante el
parto (los registros cardiotocográficos y microtomas);
al mismo tiempo, la tasa de cesáreas se ha
incrementado de forma extraordinaria, pasando de
ser alrededor del 4% en los años sesenta al 20% en
2002, e incluso hay países que han llegado al 50%14;
a ello hay que sumarle los extraordinarios avances
experimentados en los cuidados neonatales. Con
estos cambios en la asistencia perinatal, si fuesen
ciertos los postulados de Little, sería de esperar una
disminución drástica de la incidencia de lesiones
cerebrales; pero, contrariamente a lo esperado, la
incidencia de PC ha permanecido en la práctica
inalterada (entre el 2 y 3 por cada 1.000 nacidos
vivos) en las últimas cuatro décadas15-17. A la luz de
estos hechos, cabe pensar que la causa más
frecuente de PC no sea la hipoxia intraparto y que la
lesión se produzca antes del comienzo del parto.
La causa más invocada como responsable de PC es la
denominada hipoxia fetal intraparto, pero como se
utiliza en clínica es un término muy ambiguo,
diagnosticado por diferentes procedimientos y para el
que se han empleado diferentes criterios para
definirlo.
CRITERIOS PARA CONSIDERAR LA HIPOXIA
INTRAPARTO COMO CAUSANTE DE PARÁLISIS
CEREBRAL
En vista de esta disparidad de criterios, era necesario
definir, con bases científicas, cuáles deben ser los
criterios para considerar una hipoxia intraparto
responsable de PC. Con este fin, por iniciativa de la
Perinatal Society of Australia and New Zealand, en 1997
se organizó un debate entre más de 1.000 expertos de
diferentes sociedades científicas de varios países que
incluía patólogos, obstetras, neonatólogos, matronas,
enfermeras neonatólogas y epidemiólogos, con el
objetivo de identificar las causas de la parálisis cerebral
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Tabla 1. Características para definir una
hipoxia intraparto aguda
Tabla 2. Distribución de los factores de riesgo
de los recién nacidos con encefalopatía
Criterios imprescindibles
Factor de riesgo
%
1. Evidencia de acidosis metabólica intraparto,
pH <7 y déficit de base (en sangre de cordón,
en sangre tomada inmediatamente después de
nacer ≥12 mmol/L)
2. La encefalopatía neonatal en los niños ≥34
semanas debe ser grave o moderada e iniciarse
poco tiempo después del parto
3. La parálisis cerebral afectará a los cuatro
miembros y será de tipo espástico o discinésico
4. Exclusión de otras causas, como traumas,
alteraciones de la coagulación, infección o
anomalías congénitas
Anteparto
Anteparto más hipoxia intraparto
Hipoxia intraparto
Desconocidos
69
25
4
2
Criterios que, juntos, sugieren hipoxia intraparto
pero que no son específicos por sí solos
1. Aparición brusca de una alteración grave del
trazado de frecuencia cardiaca fetal, siendo éste
previamente normal
2. Test de Apgar entre 0 y 6 a los cinco minutos
3. La afectación debe ser evidente, de aparición
precoz y multisistémica
4. Imagen de acusada anomalía cerebral
demostrada precozmente
y su relación con el periodo perinatal. En marzo de
1998, muchos de los miembros del grupo participaron
en un seminario celebrado en Alice Springs (Australia);
entre otras conclusiones, definieron la hipoxia intraparto.
Según estos expertos, las características que debe
reunir una hipoxia intraparto para poder ser considerada
la causante de parálisis cerebral son las que se señalan
en la tabla 1.
Esta definición ha sido aceptada por las siguientes
instituciones: American College of Obstetricians and
Gynecologists, American Gynaecological and
Obstetrical Society, Australian College of Midwives,
Hong Kong Society of Neonatal Medicine, Institute
of Obstetrics and Gynaecology of the Royal College of
Physicians of Ireland, International Society of Perinatal
Obstetricians, New Zealand College of Midwives,
Paediatric Society of New Zealand, Perinatal Society of
Australia and New Zealand, Royal Australasian College
of Physicians (Paediatric Division), Royal Australian
College of General Practitioners, Royal Australian College
of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists, Royal College
of Pathologists of Australasia, Royal New Zealand
College of Obstetricians and Gynaecologists, Society of
Obstetricians Gynaecologists of Canada, Sociedad
Española de Obstetricia y Ginecología.
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Hay dos trabajos que han marcado una nueva tendencia
en el conocimiento de la etiología y factores de riesgo
de la PC: el publicado en New England, en 1986, por
Nelson y Ellenberg18, y el de Badawi, et al.19,20 publicado
en el Brithish Medical Journal, en 1998.
Nelson y Ellenberg realizaron un trabajo epidemiológico
sobre los antecedentes de niños con PC y, después de
efectuar un análisis de multivariancia, identificaron los
factores de riesgo de la PC y llegaron a la siguiente
conclusión: en la mayoría de los casos, las causas de
la PC actúan antes del parto; ello explica por qué los
nuevos métodos de control del feto durante el parto, el
incremento de cesáreas y los avances experimentados
en los cuidados neonatales no han cambiado la
incidencia de la PC en las últimas décadas.
Doce años más tarde, en el estudio epidemiológico
del grupo de Badawi19,20, encontraron que sólo en el
4% de los casos de PC existía la hipoxia intraparto
como único factor de riesgo; en el 25%, junto
con la hipoxia intraparto, había factores de riesgo
anteparto y, en el resto, el 70% de los casos, los
factores de riesgo no tenían ninguna relación con el
parto (tabla 2).
El interés de los trabajos del grupo australiano19,20 es
doble; por un lado, indica la necesidad de identificar
y estudiar la fisiopatología de las causas de PC que
actúan antes del parto, para, de esta forma poder,
corregirlas y disminuir así la incidencia de esta
gravísima complicación y, por otro, indican que el campo
de actuación debe ser, principalmente, el embarazo y no
el parto. Aunque, en un segundo plano, estos estudios
ponen de manifiesto que, en la mayoría de los casos
de PC, los profesionales que controlan y asisten los
partos no son responsables de este tipo de enfermedad,
siendo injusto hacer recaer sobre ellos algún tipo de
responsabilidad.
A título informativo, aunque no es el objetivo de esta
publicación, entre los factores de riesgo anteparto
de encefalopatía se han identificado, entre otros, la
prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino,
embarazo múltiple, trastornos de la coagulación,
hemorragia anteparto, infección intrauterina,
malformaciones y anomalías cromosómicas.
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CONCLUSIONES
A la luz de estas aportaciones científicas, se le abren
nuevos horizontes a la medicina perinatal. Los esfuerzos
de los investigadores deberán orientarse más hacia
el estudio del desarrollo del ser humano en su etapa
intrauterina y los factores que lo condicionan. Es de
esperar que, en un futuro próximo, esta nueva deriva
de la investigación comience a dar sus frutos.
Otro aspecto importante del resultado de estas
investigaciones es la motivación y tranquilidad que pueden
proporcionar a los profesionales que asisten los partos y
que, durante muchos años, han tenido la impresión de
trabajar bajo la espada de Damocles de la demanda.
Es obligación y responsabilidad de las asociaciones
científicas, profesionales de la medicina perinatal y de
los neurólogos, hacer llegar a toda la sociedad y a las
autoridades que imparten la justicia estos conocimientos.
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Correspondencia
Pedro de la Fuente
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Materno-Infantil «12 de Octubre». Planta 5.ª
Avda. de Córdoba s/n
28041 Madrid
pfuente.hdoc@salud.madrid.org
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