Síndrome de Aicardi con malformación tipo Dandy

NOTA CLÍNICA
Síndrome de Aicardi con malformación tipo Dandy-Walker
Yuly V. Laguado-Herrera, Edgar F. Manrique-Hernández, Camilo A. Peñaloza-Mantilla, David A. Quintero-Gómez,
Gustavo A. Contreras-García, Diana K. Sandoval-Martínez
Introducción. El síndrome de Aicardi (OMIM 304050) fue descrito en 1965. Su tríada clásica está compuesta por espasmos infantiles, agenesia parcial o total del cuerpo calloso y alteraciones oculares, como lagunas coriorretinianas. Se postula un mecanismo de herencia ligado a X dominante.
Caso clínico. Niña nacida a término, sin antecedentes familiares patológicos ni consanguinidad parental, con diagnóstico
prenatal de malformación tipo Dandy-Walker, quien presentó episodios convulsivos, coloboma del nervio óptico, bloque
vertebral torácico con presencia de escoliosis, ecografía transfontanelar con agenesia del cuerpo calloso y cariotipo 46,XX.
Se diagnosticó de síndrome de Aicardi y falleció con mes y medio de edad. En la autopsia se evidenció hidrocefalia supratentorial con presencia de papiloma de los plexos coroideos, quiste en la fosa posterior (cuarto ventrículo), hipoplasia del
vermis cerebeloso, agenesia del hemisferio del cuerpo calloso y cerebeloso izquierdo, rasgos faciales característicos del
síndrome, paladar ojival, pectus excavatum, escoliosis, quiste paraovárico y hepatomegalia.
Conclusiones. Pocos casos han descrito la asociación de la patología y la presencia de malformación de Dandy-Walker.
Se comunica un nuevo caso con esta asociación, teniendo en cuenta que las alteraciones relacionadas, principalmente
agenesia o hipoplasia del cuerpo calloso, sugieren que tiene un componente genético de base. El estudio de búsqueda de
la etiología de centrarse en evaluar aquellos genes que tengan relación con el neurodesarrollo y su activación en la etapa
de organogenia. El diagnóstico definitivo establece el pronóstico, manejo y asesoría genética a la familia.
Palabras clave. Agenesia del cuerpo calloso. Coloboma. Espasmos infantiles. Microftalmia. Síndrome de Aicardi. Síndrome
de Dandy-Walker.
Introducción
El síndrome de Aicardi (OMIM 304050) fue descrito clínicamente por primera vez en 1965 por Aicardi et al [1]. Es un trastorno genético cuya causa permanece desconocida. Se ha descrito principalmente
en pacientes femeninas (46,XX) y algunos casos masculinos con síndrome de Klinefelter (47,XXY), lo
que permite postular un mecanismo de herencia ligado a X dominante [2,3], y su posible localización
citogenética se encuentra en Xp22 [4].
Se caracteriza por una tríada clásica: espasmos
infantiles, agenesia parcial o total del cuerpo calloso y alteraciones oculares, como lagunas coriorretinianas [3,5]. Sin embargo, también se asocia a defectos congénitos en el sistema nervioso central,
malformaciones costovertebrales y rasgos faciales
característicos del síndrome [3,5-7].
Se han notificado asociaciones con trastornos de
migración neuroblástica y Dandy-Walker, caracterizado éste por ampliación en la fosa posterior, agenesia o disgenesia del vermis cerebeloso, dilatación quística del IV ventrículo y ascensión del tentorio [8-12].
La incidencia estimada es de 1 por cada 105.000
a 1 por cada 167.000 nacidos vivos en Estados Uni-
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Escuela de Medicina.
Universidad Industrial de Santander.
Bucaramanga, Colombia.
Correspondencia:
Yuly Vanessa Laguado Herrera.
Escuela de Medicina. Universidad
Industrial de Santander. Carrera 32,
n.º 29-31. Bucaramanga, Colombia.
E-mail:
yulylh1@gmail.com
Aceptado tras revisión externa:
28.04.15.
Cómo citar este artículo:
Laguado-Herrera YV, ManriqueHernández EF, Peñaloza-Mantilla CA,
Quintero-Gómez DA, ContrerasGarcía GA, Sandoval-Martínez DK.
Síndrome de Aicardi con
malformación tipo Dandy-Walker.
Rev Neurol 2015; 61: 71-4.
© 2015 Revista de Neurología
dos. En Suecia y los Países Bajos, se han comunicado
incidencias de 1 por cada 99.000 y 1 por cada 93.000
nacidos vivos, respectivamente. En Latinoamérica
no se conocen datos de prevalencia para esta entidad. Aunque es difícil calcular la prevalencia mundial del síndrome de Aicardi, se estima que existen
más de 4.000 casos, cifra mayor a la notificada en la
bibliografía [13,14].
Se considera que la sobrevida a los 6 años es del
76% y a los 14 años del 40% [5,6]; sin embargo, algunos autores han comunicado una probabilidad
de sobrevida a los 27 años del 62% [13].
El presente artículo tiene como propósito describir un caso de síndrome de Aicardi con malformación de Dandy-Walker en una paciente de un mes
y medio de edad, uno de los pocos casos descritos
con esta asociación.
Caso clínico
Niña de mes y medio de edad, con madre de 22 años
y padre de 17, sin antecedentes familiares patológicos ni consanguinidad parental, producto de primera gestación, embarazo controlado desde el primer
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Y.V. Laguado-Herrera, et al
Tabla. Criterios diagnósticos del síndrome de Aicardi propuestos por Aicardi [3] y adaptación realizada
por Sutton et al [7].
Agenesia del cuerpo calloso (total o parcial)
Tríada
clásica
×
Lagunas coriorretinianas a
Espasmos infantiles b
×
Malformaciones del desarrollo cortical cerebral (principalmente, microgiria)
Heterotopías periventriculares y subcorticales
Criterios
mayores
Criterios
de soporte
Quistes intracraneales interhemisféricos o alrededor del III ventrículo
(con probabilidad, ependimarios)
Coloboma o hipoplasia del disco/nervio óptico
×
Papilomas de los plexos coroideos
×
Anormalidades de vértebras y costillas
×
Microftalmia u otras anomalías oculares
×
Split-brain
×
Gran asimetría hemisférica cerebral
×
Malformaciones o malignidad vascular
Rasgos faciales característicos
×
a Presente
o probablemente presente en todos los casos; b Pueden ser reemplazados por otros tipos de
crisis [5]. ×: características que muestra el caso clínico presentado.
mes y amenaza de aborto en dos oportunidades. En
la ecografía prenatal se indicó síndrome de DandyWalker frente a hidranencefalia y accidente trombótico. Se realizaron estudios para TORCH, cuyos
resultados fueron negativos. Nació por parto eutócico simple a las 39 semanas. Peso al nacer, 3.900 g,
y talla, 48 cm. Durante su hospitalización se realizaron estudios de extensión y se tuvieron en cuenta
los hallazgos prenatales. La tomografía axial computarizada de cerebro indicó agenesia del cuerpo
calloso con asimetría de los ventrículos laterales
por zonas de porencefalia en la región parietooccipital derecha con deformidad y alteración en la
orientación del cuerno frontal, deformidad del ventrículo izquierdo con hipodensidades, fosa posterior con agenesia parcial del vermis, hipoplasia del
hemisferio cerebeloso izquierdo y cisterna magna
amplia. Las radiografías de columna y tórax mostraron hemivértebras desde D9 a L2, 11 costillas
derechas y 12 izquierdas. La valoración por oftalmología indicó un coloboma quístico del nervio
óptico bilateral y microftalmia bilateral. Se le reali-
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zó ecografía ocular, que mostró coloboma congénito y microftalmia, y el examen retiniano se consideró gravemente anormal. Presentó trastorno de succión grave. Inició episodios convulsivos y se le realizó electroencefalograma, que mostró registro de
sueño inducido, en paciente bajo medicación anticonvulsionante, anormal por paroxismos de puntas, polipuntas y ondas lentas de alto voltaje, que
predominaban en áreas de fondo y centrotemporales, con asimetrías izquierdas compatibles con un
componente parcial; se impregnó con fenobarbital
en dosis de 20 mg/kg endovenoso y dosis de mantenimiento de 10 mg/kg/12 h endovenoso. Se valoró
por genética, que encontró microftalmia, hipoplasia del iris, ectopia pupilar, cejas dispersas, puente
nasal deprimido, narinas antevertidas, premaxilar
prominente, paladar indemne ojival y es­coliosis dorsolumbar.
Considerando el examen físico y los paraclínicos
realizados hasta ese momento, se planteó el diagnóstico de síndrome de Aicardi, de acuerdo con los criterios diagnósticos establecidos para esta patología
(Tabla). Se solicitó cariotipo, que mostró 46,XX, y
estudio de resonancia magnética, que no fue posible
realizar, ya que a los 44 días de vida presentó desaturación con paro cardiorrespiratorio sin respuesta a
las maniobras de reanimación avanzada y falleció.
En la autopsia se evidenciaron rasgos faciales característicos del síndrome, paladar ojival, puente nasal
deprimido, narinas antevertidas y premaxilar prominente. En el encéfalo se vio dilatación quística del
IV ventrículo asociada a hipoplasia del vermis y agenesia del hemisferio cerebeloso izquierdo. La hoz y
la tienda del cerebelo, así como el seno longitudinal
superior, tenían características normales. Al corte del
encéfalo, se encontró agenesia del cuerpo calloso e
hidrocefalia supratentorial, con lesión papilomatosa
en los plexos coroideos (Figura); en el tórax, pectus
excavatum y escoliosis; y en los órganos intraab­
dominales, quiste paraovárico y hepatomegalia, sin
otros hallazgos de importancia.
Discusión
El síndrome de Aicardi es una patología infrecuente; de acuerdo con la prevalencia estimada, pertenece al grupo de enfermedades raras. Desde el punto de vista etiológico, no se conoce el gen que la
causa, aunque por los casos publicados en la bibliografía se establece la hipótesis de que se trata de
una patología ligada al cromosoma X dominante [4,
15-20]. Por lo tanto, el diagnóstico sigue basándose
en los criterios clínicos [3,5,21].
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Síndrome de Aicardi con malformación tipo Dandy-Walker
En el año 2005, Sutton propuso los criterios clínicos para poder sospechar o establecer el diagnóstico de la patología adaptado a lo establecido por
Aicardi en 1999, basándose en una tríada clásica
dada por agenesia de cuerpo calloso, lagunas coriorretinianas y espasmos infantiles (puede reemplazarse por otros tipos de crisis habitualmente parciales); estos tres hallazgos establecen el diagnóstico definitivo. Adicionalmente, existen criterios mayores y criterios de soporte (Tabla); la existencia de
dos características clásicas más dos mayores o de
soporte se debe considerar altamente sospechosa
de síndrome de Aicardi [3,7].
Se han descrito también las siguientes características faciales: premaxilar prominente, narinas an­
tevertidas, puente nasal deprimido y cejas dispersas
en su porción lateral [7]. Varias de éstas las comparte la paciente presentada; sin embargo, se deja
claro que estas anomalías menores son inespecíficas y no son útiles para poder establecer el diagnóstico de Aicardi [22].
La paciente que se describe en este caso se ajusta
a lo descrito en la bibliografía en cuanto a las características faciales. Con respecto a los criterios clásicos, cumple con dos de tres, como son agenesia del
cuerpo calloso y crisis convulsiva parcial (reemplaza a los espasmos infantiles); dos mayores, como
coloboma del nervio óptico y quiste del plexo coroideo; y cinco de soporte, como anomalías vertebrales, microftalmia, split-brain, gran asimetría hemisférica cerebral y rasgos faciales característicos,
con lo que se logra establecer el diagnóstico clínico
de síndrome de Aicardi. Hallazgos como quiste paraovárico y hepatomegalia, que se encontraron en
este caso, no se han descrito en la bibliografía.
Los espasmos infantiles se presentan muy temprano, generalmente antes de los 3 meses de edad,
y se asocian a diversos tipos de crisis, como clónicas, complejos parciales, mioclónicas o tonicoclónicas generalizadas. Las alteraciones observadas en
el electroencefalograma son variadas, pero se ha
descrito principalmente hipsarritmia con descargas polifásicas periódicas con disociación entre ambos hemisferios, de difícil manejo. En el caso comentado, se evidencian alteraciones electroencefalográficas compatibles con lo descrito en la bibliografía. El manejo de los espasmos infantiles y las
crisis convulsivas en sus diferentes formas de presentación es difícil. Algunos autores han publicado
experiencia de cirugía de epilepsia paliativa, pero
no existe una evidencia para su recomendación. La
epilepsia en estos casos ha sido grave y resistente al
tratamiento antiepiléptico en la mayoría de los casos [21-23].
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Figura. a) En el encéfalo, se observa dilatación quística del IV ventrículo asociado a hipoplasia del vermis
y agenesia del hemisferio cerebeloso izquierdo; la hoz, la tienda del cerebelo y el seno longitudinal superior son de características normales; b) Al corte del encéfalo, agenesia del cuerpo calloso e hidrocefalia
supratentorial, con lesión papilomatosa en los plexos coroideos.
a
b
En la bibliografía hay pocos casos descritos de
la asociación entre síndrome de Aicardi y malformación de Dandy-Walker, aunque se conoce que
esta última sí tiene una alta asociación con otras
anomalías del sistema nervioso central en un 68%
de los casos, incluyendo cualquiera de las siguientes: agenesia del cuerpo calloso, estenosis del acueducto, raquisquisis, tejido cerebelar o cerebral ectópico, holoprosencefalia o defecto del tubo neural
[8,11,24]. Nuestro caso representa uno nuevo con
esta asociación, que por las alteraciones relacionadas, principalmente agenesia o hipoplasia del cuerpo calloso, sugiere un componente genético de ba­
se. El estudio de búsqueda de la etiología debe centrarse en evaluar aquellos genes relacionados con
el neurodesarrollo y su activación en la etapa de organogenia.
Actualmente existen técnicas moleculares que
pueden llegar a dar con el origen de esta patología,
como el exoma, pero se requieren varios casos que
cumplan con criterios clínicos y que se pueda hacer la evaluación. Resulta importante el reconocimiento de los signos, ya que muchos de estos pacientes fallecen tempranamente sin un diagnóstico
establecido.
El tratamiento es paliativo y se requiere informar a la familia sobre la patología y establecer una
asesoría genética adecuada, e indicar que ésta es
una entidad con mecanismo de herencia ligado a X
dominante. Los casos descritos en la bibliografía
son espo­rádicos, y sólo un caso se ha presentado
en dos hermanas afectadas, por lo que se requiere
aclarar que existe la posibilidad de mosaicismo germinal [3].
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Y.V. Laguado-Herrera, et al
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Aicardi syndrome with Dandy-Walker type malformation
Introduction. Aicardi syndrome (OMIM 304050) was first described in 1965. Its classic triad consists of infantile spasms,
partial or total agenesis of the corpus callosum and ocular disorders, such as chorioretinal lacunae. It has been posited
that it is due to a mechanism involving X-linked dominant inheritance.
Case report. We report the case of a full-term female, with no pathological familial history or parental consanguinity,
with a prenatal diagnosis of Dandy-Walker type malformation, who presented convulsions, coloboma of the optic nerve,
thoracic vertebral block with presence of scoliosis, transfontanellar ultrasound imaging showing agenesis of the corpus
callosum and karyotype 46,XX. She was diagnosed with Aicardi syndrome and died at the age of one and a half months.
The autopsy revealed supratentorial hydrocephalus with the presence of choroid plexus papilloma, a cyst in the posterior
fossa (fourth ventricle), hypoplasia of the cerebellar vermis, agenesis of the left hemisphere of the corpus callosum and
cerebellum, characteristic facial features of the syndrome, ogival palate, pectus excavatum, scoliosis, paraovarian cyst
and hepatomegaly.
Conclusions. Few cases of an association between the pathology and the presence of Dandy-Walker malformation have
been described. We report a new case of the association, bearing in mind that the related disorders, mainly agenesis or
hypoplasia of the corpus callosum, suggest the existence of an underlying genetic component. A study of the search for
the aetiology must be focused on evaluating those genes that are related with neurodevelopment and its activation in the
organogenesis stage. The definitive diagnosis establishes the prognosis, management and genetic counselling of the family.
Key words. Agenesis of the corpus callosum. Aicardi syndrome. Coloboma. Dandy-Walker syndrome. Infantile spasms.
Microphthalmia.
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