Presentación de PowerPoint - OCW Universidad de Cantabria

CANCER DE MAMA Y GESTACION
José Ramón de Miguel Sesmero
Universidad de Cantabria
CANCER DE MAMA Y SALUD PUBLICA
* Importante problema de salud pública
* Primera causa de muerte por cáncer en la
mujer
* Incidencia más alta entre los tumores
malignos de la mujer
* Una de cada doce mujeres puede padecer
cáncer de mama a lo largo de su vida
 CANCER DE MAMA ASOCIADO AL EMBARAZO
 EMBARAZO DESPUES DE UN CANCER DE MAMA
Cáncer de Mama por edades
(Cancer Statistics Review,1989)
 De todos los cánceres de mama entre el 0.2-3.8% se asocian
al embarazo
 El 60% se descubren en la gestación y el 40% en los 6
primeros meses post-partum
 El retraso de la maternidad hasta la edad de 35 años o más
puede favorecer la mayor incidencia de esta neoplasia.
Mathieu et al: Cancer du sein et grossesse
J Gynecol Obstet Biol Reprod,2002
CANCER DE MAMA Y GESTACION
* Definición
Existencia de un cáncer de mama en la gestación
o durante un año después
(Mathieu et al,2002)
* Incidencia (por 1000 embarazos)
Cuello uterino
1.3
Mama
0.3(1/3000 partos)
Melanoma
0.1
Ovario
0.1
(De Allen y Nisker:Cancer in pregnancy,1986
En Disaia y Creasman,Clinical Gynecologic Oncology,2002)
CANCER y EMBARAZO:ENCUESTA NACIONAL
S.E.G.O:1996
Mama: 89 (35.5%)
Cérvix:61(24.3%)
Ovario:32(12.7%)
Hodgkin:15(6.0%)
Tiroides:10(4.0%)
ESTADIOS DE CANCER DE MAMA
Estadío
Estadío
Estadío
Estadío
Estadío
O :1.4%
I: 11%
II: 38%
III: 34%
IV: 15%
Efectos del embarazo sobre la evolución
y pronóstico del cáncer de mama
La anatomía patológica (tipo histológico)
es la misma que la observada fuera
de la gestación (Slavin et al,1994)
La incidencia de carcinoma inflamatorio
se incrementa (Mathieu et al,2002)
El porcentaje de afectación ganglionar
axilar es mayor durante la gestación
Gestante
61%
No gestante 28% (Petrek et al,1991)
El tamaño tumoral fue mayor en la mujer gestante que en la no gestante,
al igual que los estadíos más avanzados
El porcentaje de lesiones metastáticas son superiores a las encontradas en no
gestantes (Giacalone et al,1994)
RETRASO DIAGNOSTICO
No explorar las mamas en la Consulta Prenatal
La sensibilidad de la mamografía
es del 78%(Moore y Foster,2000)
Exploración física difícil por los cambios de la
gestación
No realizar biopsia en
la gestación
No pensar en la asociación
de cáncer de mama y gestación
ANATOMIA DE LA
MAMA
CAMBIOS DE LA
GESTACION
EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE EL PRONOSTICO
* Retraso del diagnóstico por término medio
de 1 año
- Cambios gravídicos
- Cambios puerperales
* Teoría vásculo-linfática
* Teoría inmunológica
* Teoría hormonal (prolactina)
EFECTOS DEL CANCER DE MAMA SOBRE EL FETO
* Riesgos inherentes al tratamiento
* Metástasis placentarias y fetales
- Comunicados menos de 50 casos de metástasis placentarias en
melanomas, cáncer de mama y leucemias-linfomas.Sin embargo, la
afectación fetal es rara (melanomas).
- Interés del estudio anatomopatolóogico placentario
Disaia y Creasman,2002
Presentacion clínica
• Dolor mamario.
• TUMORACION MAMARIA.
 18-35 años: fibroadenoma.
 35-45 años: quiste.
 >45 años: cáncer mama.
• MASTITIS.
• ECCEMA DE PEZON( ENF. de PAGET).
• TELORRAGIA.
• HISTORIA FAMILIAR.
TELORRAGIA: CANCER DE MAMA
DIAGNOSTICO DEL CANCER DE MAMA
Clínica, radiología e histología
* Debe explorarse la glándula mamaria en la primera visita
prenatal.
* El riesgo fetal de la mamografía
es insignificante:
C.S.E
“Ningún procedimiento diagnóstico único,
produce una Dosis de radiación bastante
significativa como para amenazar el bienestar
embrio-fetal”. (American College of Radiology,1991)
* Estudio
histológico: punción PAAF(Keleher et al,2002) o a
cieloabierto(arpón,estereotáxia,ABBI,mammotome)
* Biopsia de abscesos mamarios (mastitis puerperal)
* Estadiaje tumoral: radiología, ecografía, RNM
(Mathieu et al 2002; Disaia y Creasman,2002)
EXPLORACION FISICA DE LA MAMA
UN TUMOR DOBLA SU MASA EN 65 DIAS
UN RETRASO DE 6 MESES EN EL DIAGNOSTICO
AUMENTA LA PROBABILIDAD DE METASTASIS
EN MAS DE UN 10%
Nettleton et al; Obstet Gynecol 1996
TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA
CIRUGIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
Categorías terapéuticas Maternidad La Paz
No infiltrante: Estadío O
Operable: Estadío I-II
Localmente avanzado:Estadio III
Diseminado:Estadio IV
TRATAMIENTO: PRINCIPIOS GENERALES
* El tratamiento no difiere del de la mujer no gestante
y solo la EG influirá en el manejo del paciente
(González-Bosquet y Gómez Valencia,2002)
* La cirugía es posible,bien conservadora o radical, la
aunque posibilidad de la hemorragia es mayor
( Mathieu,et al,2002)
Tratamiento radical
Tratamiento conservador
* La
técnica del ganglio centinela puede no ser adecuada
(Mathieu et al,2002)
* No se recomienda IVE desde los trabajos de Holleb y Farrow (1962)
CIRUGIA DEL CANCER DE MAMA
Mastectomia
Radical
Lumpectomía y
Linfafadenectomia
axilar
RADIACION IONIZANTE: EFECTOS BIOLOGICOS
(Recomendaciones del American College of Obstetricians
and Gynecologits en el embarazo;1995)
- Los rayos X como procedimiento diagnostico único no produce
efectos fetales dañinos.
- Umbral de riesgo: 10-20 rad.
- Mayor riesgo 8-15 semanas.
- Con dosis inferiores a 5 rad no se observan malformaciones
fetales:
Placa tórax: 0.05 mrad
Mamografía: 0.05 mrad (CC), 3-5 mrad (L)
- Alternativas diagnósticas : ecografía y RNM (Estadiaje)
- Contraindicados los isótopos radiactivos
RADIOTERAPIA DURANTE EL EMBARAZO
La radioterapia debe ser evitada en la organogénesis
y reservada al post-partum (Mathieu et al,2002)
La radiación que recibe el feto durante la radioterapia
es inadmisible (Millet et al,2000)
Si se trata e un estadío avanzado, al inicio de la
Gestación, la radioterapia está indicada
recomendando la ive(Querleu,2000)
QUIMIOTERAPIA DURANTE LA GESTACION
El periodo más delicado es el primer trimestre:
se considera una tasa de malformación del 20%(diversas fuentes)
Pueden utilizarse a partir del cuarto mes con bastante seguridad.
Riesgo de CIR.(Bernik,1998; Berry,1999; Giacalone,1999);(Buekers,1999)
Debe evitarse preferentemente metotrexate
(Millet Serrano et al,2000)
La lactancia está contraindicada
PROGRAMACION DEL TRATAMIENTO
Procurar un tratamiento semejante al estado no grávido,
evitando la IVE, o la radioterapia o quimioterapia
peligrosa para el feto. (Querleu,2000)
- Tratamiento menos satisfactorio,preservando al feto
- Tratamiento ideal, pero fetotóxico
- Tratamiento que sacrifique la gestación (IVE)(Querleu,2000)
TRATAMIENTO CANCER DE MAMA:
PRINCIPIOS GENERALES
(Cunningham et al, 2002)
1.- No debe demorarse el tratamiento quirúrgico:
*Mastectomía radical modificada (Berry et al,1999)
*Cirugía conservadora, aplazando la radioterapia
(Sorosky y Scott-Conner,1998)
2.- No se recomienda la radioterapia en el embarazo
3.- Quimioterapia: Si los ganglios son positivos(respetar
1º trimestre)
Berry et al:
Management of breast cancer during pregnancy
using a standardizet protocol
(J Clin Oncol,1999)
N= 22 gestantes con cáncer de mama primario
*
*
*
*
Mastectomia radical modificada
Catéter de quimioterapia (2º y 3º trimestres
EG promedio 38 semanas
Un RN fue CIR y no hubo malformaciones fetales
TRATAMIENTO RESPETANDO EL EMBARAZO
* Cualquier estadío del cáncer, con EG próxima al término
o a la madurez pulmonar
Cirugía de estadío operable,difiriendo la Radioterapia
y Quimioterapia hasta el postparto.
* Estadío inicial-local de cáncer de mama, con cualquier EG
Cirugía,difiriendo radioterapia hasta el postparto con
aplicación de quimioterapia ,con reservas, desde el 2º
trimestre. Si no se acepta la quimioterapia (ive?)
PR0NOSTICO DEL CANCER DE MAMA Y
GESTACION
Factores pronósticos (American Pathologists
Consensus Statement 1999)
Valor comprobado:
•
•
•
•
•
Tamaño tumoral.
Estado ganglionar y ganglio centinela.
Grado y tipo histológico.
Actividad mitótica.
Receptores hormonales.
Otros factores estudiados o pendientes de mayor
Investigación:
• C-erB-2 (Her2-neu).
• p53;Invasión vascular.
• Ploidía.
• Angiogénesis tumoral.
• Otros.
(Modificado de Treilleux y Bremont,2002)
FACTORES PRONOSTICOS
1.-Ganglios axilares
2.-Tamaño tumoral
3.-Receptores
estrogenicos
4.-Otros
Burtness,2001
Experiencia Memorial Sloan
Kettering Cancer
Center:Anderson,1996
N= 22 gestantes.En estadios
tempranos el pronóstico, gestante vs
no gestante, es semejante.La mayoría
de los casos fueron estadios
avanzados y la supervivencia fue
menor.
BONNIER et al,1997N=154 gestantes)
El pronóstico depende de la gestación
Y del estadío
Supervivencia libre de
enfermedad y adenopatias.
Clark,1996
FACTORES PRONOSTICOS Y CANCER DE MAMA
DURANTE LA GESTACION
(Mathieu et al,2002)
1.- Retraso diagnostico:
- Estadios más avanzados
- Mayor frecuencia de metastasis
2.- Edad materna: mujer joven(formas familiares)
3.- Estadio tumoral
4.- El embarazo se vincula con un mal pronóstico,
no específicamente por la gestación, sino por el
retraso diagnostico (Disaia,Creasman,2002)
EMBARAZO DESPUES DE UN CANCER DE MAMA
*Un 10% de mujeres tratadas por cáncer de mama quedan
gestantes y en un 70% de ellas ,dentro de los 5 primeros años.
(Hornstein et al, 1982)
Principales problemas:
-La fertilidad post-tratamiento
-Influencia del embarazo en el pronóstico
-Intervalo óptimo entre el cáncer y el embarazo
*Fertilidad posterior
Destrucción de unidades
foliculares(Aubard,2003)
Amenorrea
Insuficiencia ovárica
Alteraciones del ciclo ovárico
*Influencia del embarazo en el cáncer
de mama de buen pronóstico y correctamente
tratado:
No se agrava el pronóstico (Averette et al 1999)
Puede darse lactancia (Higgins y Haffty,1994)
*Intervalo óptimo entre cáncer y gestación
Recomendable 2-3 años ( Cunningham et al,2002);
4-5 años (Mathieu et al,2002), es decir durante el
periodo más crucial.
PRESERVACION DE LA FERTILIDAD
DE LA MUJER
*Congelación de ovocitos
*Congelación del tejido ovárico
*Autoinjerto del tejido ovárico
*Protección medicamentosa que
bloquea la ovulación
Aubard,2003
ANTICONCEPCION DESPUES
DE CANCER DE MAMA
El Colegio Americano de Ginecólogos y
Obstetras contraindica los métodos
Contraceptivos hormonales(1995).
En casos límite,sin otra alternativa
y con receptores estrogénicos negativos
Alvarez,1997
RECOMENDACIONES UTILES
1.-Mamografía preconcepcional si la edad es superior a
35 años, primer embarazo,con antecedentes
familiares
de cáncer de mama ( Burtness,2001)
2.-Explorar las mamas en la consulta prenatal
3.-Mamografía y biopsia ante masas o nódulos palpables
4.-No demorar el tratamiento quirurgico.Demorar la radioterapia
hasta el postparto.
5.-La quimioterapia se reserva al
2º-3º trimestre.
6.-Dejar un tiempo mínimo de
2 años antes de un nuevo embarazo
NORMAS DE PREVENCION:ESTILO DE VIDA
(Mezzeti et al,1998)
Ejercicio de forma regular
Frutas,verdura,fibra
Grasas monoinsaturadas
Legumbres y semillas
Limitar el alcohol
Alimentación variada.Evitar comida “ basura”
Control de obesidad
Conocer historia familiar
EL hombre es mortal por sus
temores e inmortal por
sus deseos .Pitágoras
Algunos pacientes recuperan
su salud a través de la
bondad de su médico.
Hipócrates
CRECIMIENTO DEL CANCER MAMARIO
-10 duplicaciones celulares:3-4 años
-20 duplicaciones celulares:6 años
1 mm
-30 duplicaciones celulares:10 años
1cm
Ventana mamográfica: 0.25 cm-1 cm