TEMA DEL TRIMESTRE Hipoglucemias durante el tratamiento con insulina ©MarKBrazier/iStockphoto La diabetes mellitus es un conjunto de enfermedades crónicas que se caracterizan por la presencia de hiperglucemia, por lo que el objetivo de su tratamiento es lograr unos niveles de glucemia lo más parecidos posible a los de las personas sin diabetes. Pero en esta búsqueda del control glucémico aparece un factor limitante, la hipoglucemia, que es más frecuente durante el tratamiento con insulina o con determinados fármacos orales En la DM 2 ocurre un defecto proM.J. de la Cruz Fernández Servicio de Endocrinología y Nutrición. gresivo de la secreción de insulina Fundación Jiménez Díaz. Madrid en el contexto de una resistencia a la L os dos tipos principales de diabetes, por su frecuencia, son la diabetes tipo 1 (DM 1) y la diabetes tipo 2 (DM 2). En la DM 1 existe un déficit total de insulina y requiere tratamiento insulínico prácticamente desde el diagnóstico. © 2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados propia insulina. Inicialmente puede responder a los antidiabéticos orales, pero como el deterioro de la función pancreática suele ser progresivo, es frecuente que se requiera tratamiento con insulina. Nuestro objetivo es plantear el tema de las hipoglucemias con el tratamiento insulínico, tanto en las personas con DM 1 como DM 2. Pautas habituales y comparativas de insulina entre diabetes tipo 1 y tipo 2 Diversos estudios (en DM 1 y en DM 2) han mostrado que un buen control glucémico evita o retrasa la aparición/evolución de las complicaciones asociadas a la hiperglucemia. Las pautas de tratamiento pueden ser diferentes en ambos tipos de diabetes. En la DM 1 se ha demostrado la eficacia del tratamiento intensivo, es N.º 80 • 2012 TEMA DEL TRIMESTRE Hipoglucemias durante el tratamiento con insulina Hipoglucemias: definición, tipos, tratamiento y prevención La hipoglucemia se define como cualquier episodio de concentración de glucosa en sangre anormalmente baja (con o sin síntomas) que expone a la persona a un daño potencial. En personas con diabetes se considera hipoglucemia una cifra de glucemia inferior a 70 mg/dL, ya que por debajo de este nivel habitualmente el propio cuerpo reacciona para intentar solucionarla (secreción de hormonas contrarreguladoras, que aumentan los valores de glucosa en sangre y, además, son las responsables de los primeros síntomas de la hipoglucemia –síntomas adrenérgicos–, que sirven de alarma para la detección de las hipoglucemias) (tabla 2). En caso de hipoglucemias frecuentes o repetidas pueden alterarse estos mecanismos de contrarregulación, provocando que las hipoglucemias sean asintomáticas hasta concentraciones muy bajas de glucosa, cuando aparecen síntomas de falta de glucosa en los tejidos (glucopenia), especialmente en el cerebro, incluyendo la pérdida de conocimiento. Las hipoglucemias son más frecuentes en personas con DM 1. Se estima que la mayoría de ellas sufren incontables episodios de hipo- ©Dr. Heinz Linke/iStockphoto decir, con múltiples dosis de insulina (tres o más dosis diarias). La pauta más generalizada es la llamada bolo-basal: administración de 1-2 inyecciones diarias de insulina basal y al menos 3 dosis de insulina rápida/ultrarrápida (una con cada comida). Otra opción de tratamiento es la infusión subcutánea continua (bombas de insulina), cuando no se consigue un buen control con múltiples dosis de insulina. En la DM 2 hay mayor variabilidad en las pautas empleadas, dependiendo de las necesidades de cada persona, si toma o no antidiabéticos orales para la DM, el tiempo de evolución, la situación de cada momento, otras enfermedades acompañantes, riesgo de hipoglucemias… Puede lograrse un buen control glucémico con 1-2 dosis de insulina basal, requerir también insulina con las comidas, o 2-3 inyecciones de insulinas premezcladas (tabla 1). «En la diabetes tipo 1, la pauta más generalizada es la llamada bolo-basal: administración de 1-2 inyecciones diarias de insulina basal y al menos 3 dosis de insulina rápida/ultrarrápida» Tabla 1. Tipos de insulina Tipo de insulina Basal Inicio de acción Efecto máximo (pico) NPH / NPL 2h 4-6 h 8-12 h Análogos de insulina basal: • Glargina 2h Sin pico 20-24 h • Detemir Bolos (comidas) Insulinas premezcladas Duración de la acción 16-24 h Insulina regular (rápida) 30 minutos Análogos de insulina ultrarrápida (Lispro, aspart, glulisina) 5-15 minutos 2-4 h 45-75 minutos 5-8 h 2-4 h NPH / NPL + Lispro/aspart/regular © 2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados N.º 80 • 2012 TEMA DEL TRIMESTRE Hipoglucemias durante el tratamiento con insulina Síntomas adrenérgicos Síntomas neuroglucopénicos • Sudoración • Temblores • Palidez cutánea • Hambre • Mareo • Debilidad • Visión borrosa • Dificultad de concentración • Disminución del nivel de consciencia • Coma Tabla 3. Tratamiento de las hipoglucemias Hipoglucemias • 15-20 g de hidratos de carbono de absorción rápida leves (15-20 g de azúcar, 150-200 mL de zumo, 150 mL (regla del 15) de refresco azucarado) • Repetir medición de glucemia capilar a los 15 minutos • Si persiste la hipoglucemia, repetir la ingesta de 15-20 g de hidratos de carbono de absorción rápida • Si se ha resuelto (glucemia >70), tomar la comida o el tentempié correspondiente Hipoglucemias • Glucagón intramuscular o glucosa intravenosa severas •N o tomar alimentos por vía oral en caso de inconsciencia glucemias asintomáticas, una media de dos hipoglucemias sintomáticas a la semana e incluso una hipoglucemia temporalmente incapacitante al año. En la DM 2 la frecuencia de hipoglucemias se va incrementando con el tiempo de evolución (conforme aumenta el deterioro de la función pancreática) y con el tratamiento con insulina (que suele asociarse a lo anterior). En función de los síntomas, las hipoglucemias pueden clasificarse en: • Hipoglucemia sintomática confirmada: episodio con los síntomas típicos de hipoglucemia acompañada de una medición de glucemia capilar ≤70 mg/dL. Deben tratarse con hidratos de carbono de absorción rápida (azúcar, zumo, refresco azucarado (tabla 3), y que no contengan grasas (bollería, chocolate, etc.). • Probable hipoglucemia sintomática: síntomas típicos de hipoglucemia que probablemente se deben a una hipoglucemia, sin que pue- © 2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados da realizarse una medición de glucemia capilar que lo confirme. • Hipoglucemia grave/severa: episodio de hipoglucemia que requiere la asistencia de otra persona para su recuperación (administración de hidratos de carbono de absorción rápida –por vía oral o intravenosa–, o de glucagón). •H ipoglucemia asintomática: medición de glucemia capilar ≤70 mg/dL que no se acompaña de síntomas de hipoglucemia. Una vez detectada la hipoglucemia, hay que resolverla de manera adecuada, principalmente con la ingesta de hidratos de carbono de absorción rápida (tabla 3). Es conveniente evitar situaciones que puedan suponer un riesgo en ese estado como conducir. También pueden favorecer la aparición de hipoglucemias: • Dosis excesiva de insulina, en un horario diferente, o de un tipo erróneo. • Menor aporte de hidratos de carbono (menor ingesta de la esperada en una comida, no tomar un tentempié). • Aumento del consumo de glucosa, por ejemplo durante la realización de ejercicio físico. • Disminución de la producción endógena de glucosa (consumo de alcohol). •A umento de la sensibilidad a la insulina (al lograr mejoría en el control glucémico, pérdida de peso, en las horas siguientes al ejercicio físico). • Situaciones en que la duración de la insulina puede ser mayor (insuficiencia renal). Un aspecto especialmente importante de las hipoglucemias, además de su detección y tratamiento, es su prevención: conocer estos posibles desencadenantes para identificarlos y ajustar el tratamiento insulínico de manera apropiada. ©Nikola Hristovski/fotolia Tabla 2. Síntomas de hipoglucemia «Una vez detectada la hipoglucemia, hay que resolverla de manera adecuada, principalmente con la ingestión de hidratos de carbono de absorción rápida» N.º 80 • 2012 TEMA DEL TRIMESTRE Papel del autoanálisis en el tratamiento con insulina La búsqueda de un mejor control glucémico (tratamiento intensivo) aumenta el riesgo de hipoglucemias. Para evitarlas en lo posible y a la vez mantener un adecuado control de la DM, desempeñan un papel fundamental la educación terapéutica en diabetes y la automonitorización de los niveles de glucemia capilar de manera frecuente (en muchos casos diaria, en diferentes momentos del día, tanto antes como después de las comidas) para ajustar los tratamientos: encontrar los momentos en que haya más tendencia a la hipoglucemia, o ajustar las dosis de insulina según los hidratos de carbono de cada comida, aprender cómo es la propia respuesta al ejercicio y si es necesario un cambio de dosis, etc. También es conveniente comentar y revisar con el equipo médico (médico, educador) los objetivos de control glucémico, es decir, los valores de glucemia deseados antes y después de las comidas. En algunos casos (hipoglucemias frecuentes, severas y/o asintomáticas, situaciones de riesgo como cardiopatía isquémica o edad avanzada), puede ser preferible flexibilizar estos objetivos e ir reevaluando (tras recuperar de nuevo la sintomatología de las hipoglucemias y perder el miedo a las mismas). En determinadas situaciones, como sospecha de hipoglucemias inadvertidas o nocturnas, importantes fluctuaciones de glucemia a lo largo del día, mal control glucémico, o cuando no existe concordancia entre los valores de glucemia capilar y las cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c), puede ser de utilidad la monitorización continua de glucosa. Ésta consiste en un dispositivo subcutáneo que realiza mediciones de © 2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados ©Chris Fertnig/iStockphoto Hipoglucemias durante el tratamiento con insulina «Es conveniente comentar y revisar con el equipo médico los valores de glucemia deseados antes y después de las comidas» glucosa en líquido intersticial de manera frecuente (habitualmente cada 5 minutos), que se relacionan con los niveles de glucosa en sangre. El sensor puede llevarse durante unos 3-7 días y después descargar los resultados y correlacionarlos con los controles de glucemia capilar. La interpretación de los datos suele hacerse con el equipo médico, para el ajuste del tratamiento. Estos dispositivos también están disponibles para el uso personal (no están financiados), proporcionando las mediciones en tiempo real, por lo que pueden permitir la mejoría del control glucémico evitando las hipoglucemias, pero no sustituyen a la medición de la glucemia capilar sino que son una herramienta complementaria. Conclusiones El objetivo del tratamiento de la DM es lograr un buen control glucémico (generalmente establecido por los niveles de HbA1c, que refleja los niveles medios de glucosa en los 2-3 meses anteriores a la deter- minación). Cuanto más se intensifica el tratamiento, mayor es la frecuencia de hipoglucemias, que pueden suponer un riesgo. Para prevenirlas es fundamental la automonitorización de las glucemias capilares y la educación diabetológica para saber cómo tratarlas y qué ajustes del tratamiento hacer para evitarlas, siempre con la ayuda del equipo médico. l Bibliografía Cryer Philip E. Management of hypoglycemia during treatment of diabetes mellitus. UpTo Date version 19.3. Enero 2012 (inglés). Dr. Ragnar Hanas. Diabetes tipo 1 en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Capítulos 7 y 8 (Hipoglucemia, Tratamiento de la hipoglucemia). Editorial Díaz de Santos, 2010. How to treat a low blood glucose. Joslin Clinic –Diabetes Information, Managing Diabetes– Hypoglycemia http://www. joslin.org/info/how_to_treat_a_low_ blood_glucose.html) (inglés). Información sobre hipoglucemias de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) para pacientes (http:// www.seen.es/pdf/pacientes/hipoglucemia.pdf). N.º 80 • 2012