UNIDAD DE MEDICINA FETAL DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE Santiago, 20 Enero 2014 GUÍA PARA EL USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Este fármaco es de extrema utilidad en nuestra especialidad y ha aportado, entre muchas otras indicaciones que detallaré más adelante, a manejar las hemorragias postparto, vaciamiento de abortos retenidos, manejo de los embarazos post-término e inducciones por diversas patologías maternas o fetales. La ausencia de este fármaco indudablemente nos retrotraerá a una práctica obstétrica de indudable menor efectividad, mayor costo económico-psicológico y morbilidad materna. A continuación una breve descripción de la utilidad de este fármaco en obstetricia: Revisión Misoprostol, es un análogo sintético de la prostaglandina E1, e inicialmente fue indicado como protector de la mucosa gástrica, pero en muchos países, incluido el nuestro, se comenzó a emplear en la práctica obstétrica. El misoprostol, a diferencia de otros fármacos que cumplirían su misma función, es de fácil administración, termoestable y tiene una alta estabilidad mientras se mantenga protegida de la luz. Al igual que el misoprostol, los corticoides para madurez pulmonar o las 10 UI de oxitocina para el manejo de la hemorragia postparto, siguen sin tener una licencia específica para su uso en obstetricia. Sin embargo, a pesar de lo anterior, la Organización Mundial de la Salud lo considera un fármaco esencial en el manejo de patologías obstétricas como la inducción de parto y el manejo de abortos retenidos. El año 2007 un grupo de expertos se reunió en Bellaglio, Italia, y diseñaron una guía de uso de misoprostol, las cuales detallaré a continuación (www.misoprostol.org): UNIDAD DE MEDICINA FETAL DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 1. Aborto retenido de primer trimestre La vía recomendada son la oral y vaginal, y la dosis para ellas es de 800 ug cada 3 hrs. (máximo 2 dosis), y la vía sublingual con una dosis de 600 ug cada 3 hrs (máximo 2 dosis). 2. Aborto incompleto Se sugiere que, en vez de hospitalizar para legrado uterino, se puede indicar una dosis única de misoprostol oral de 600 ug., la cual tendría una efectividad de 95-99% en un rango de 1-12 semanas. 3. Manejo de mortinato El manejo de mortinatos de segundo y tercer trimestre requiere esquemas diferentes de acuerdo a la edad gestacional: - 13-17 semanas de gestación = 200 ug de misoprostol vaginal cada 6 hrs. (máximo 4 dosis). - 18-26 semanas de gestación = 100 ug de misoprostol vaginal cada 6 horas (máximo 4 dosis). - >27 semanas de gestación = 25-50 ug de misoprostol vaginal cada 4 horas (máximo 6 dosis). Si la primera dosis no produce contracciones uterinas, la segunda dosis debería ser duplicada. Además, en pacientes con cicatriz uterina previa, las dosis debiesen ser menores y no se debiese duplicar la dosis luego de la primera. UNIDAD DE MEDICINA FETAL DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 4. Inducción de parto con feto vivo El dinoprostone es la prostaglandina de elección en algunos países, pero el misoprostol ha pasado a ser su alternativa desde el año 1987. Un estudio en la base de datos Cochrane demostró que el misoprostol es superior a oxitocina o dinosprostone en producir partos vaginales en mujeres expuestas a inducción de parto. Sin embargo, a dosis mayores de 25 ug de misoprostol hubo una mayor tasa de hiperestimulación uterina y presencia de meconio en el líquido amniótico. No se ha demostrado si la presencia de meconio en el líquido amniótico es producto de la hiperestimulación o de un efecto directo del misoprostol sobre los intestinos fetales. Por lo tanto, la dosis recomendada es 25 ug por vía vaginal cada 6 horas. Existen, sin embargo, dos problemas para obtener la dosis recomendada de 25 ug de misoprostol. La primera es que las tabletas que llegan a Chile son de 200 ug, y la segunda es que, incluso si tuviéramos el comprimido de 100 ug, el cortar en cuatro partes el comprimido no asegura tener en uno de sus cuartos la dosis de 25 ug. Eso solo asegura, teóricamente, que se obtendrá la dosis con una dispersión de 10% de la dosis en el 58% de las veces. Para mejorar esta dispersión, una terapia alternativa a la dosis vaginal, sería diluir 200 ug de misoprostol en 200 mL de agua. Así, se puede emplear 20 ug de misoprostol oral (son 20 mL de la solución) cada 2 horas por un máximo de 12 dosis. Este esquema es igual de exitoso que el obtenido por la dosis vaginal de 25 ug, pero con menos hiperestimulación uterina. El uso de misoprostol esta contraindicado en mujeres con cicatriz uterina por la alta tasa de ruptura (10-12%). 5. Tratamiento de hemorragia postparto La indicación actual del misoprostol, basado en estudios de la base de datos Cochrane, es que debería utilizarse como complementario al uso de oxitocina, lo cual mejoraría significativamente los resultados del manejo de la hemorragia puerperal. La dosis recomendada es 600 ug., oral o sublingual, repetido no antes de 2 horas. UNIDAD DE MEDICINA FETAL DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE Dr. Mauro Parra C. Profesor Titular DIRECTOR DEPARTAMENTO Hospital Clínico Universidad de Chile