Presentación de PowerPoint

“El DSM-5, los Espejismos de la
Psiquiatría y la Medicalización de la
Vida Cotidiana”
Dr. Marvin Gómez Vargas, PhD, MBA
.
Departamento de Salud y Bienestar
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Latina de Costa Rica
Contenido
• Introducción, definiciones y conceptos básicos
• Orígenes del DSM y el diagnóstico psiquiátrico
• Principales modificaciones en el DSM-5
• DSM-5: Controversias
• Análisis crítico y discusión
https://laureate.adobeconnect.com/_a1162519921/p4n01ndvlii/?launcher=false&fc
sContent=true&pbMode=normal
Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos
Mentales
Los diagnósticos psiquiátricos son sólo eso,
diagnósticos, “etiquetas”… no enfermedades en estricto
sentido médico …
“En vista de que una descripción completa de
los procesos patológicos subyacentes no es
posible para la mayoría de los trastornos
mentales, es importante enfatizar que los
criterios diagnósticos actuales son la mejor
descripción que tenemos sobre cómo se
expresan los trastornos mentales y cómo
pueden ser reconocidos por clínicos
capacitados”
APA, DSM-5 Prefacio, pág. xii, 2013
—Michael First, MD.
Co-Director y Editor del DSM–IV–TR
Citado en Journal of Social Work Education:
Lacasse JR, Gomory T (2003) Is graduate social work education promoting a critical
approach to mental health practice? J Soc Work Educ 39: 383–408
“La gente hace mucha alharaca con el DSM y
pasa mucho tiempo estudiándolo. El DSM es un
sistema de etiquetado que es inherentemente
superficial, y es una ficción conveniente suponer
que los problemas de los pacientes pueden ser
separados en categorías discretas.
Nosotros no entendemos la etiología de la
enfermedad mental, y prácticamente nunca se
obtienen hallazgos de laboratorio que nos sean
diagnósticamente útiles”.
Definición de Trastorno Mental: DSM-5
Un trastorno mental es un síndrome
caracterizado por una perturbación
clínicamente significativa en la cognición, en la
regulación de la emoción, o en el
comportamiento de un individuo, que refleja
una disfunción en los procesos psicológicos,
biológicos, o en los procesos de desarrollo
subyacentes al funcionamiento mental.
APA, DSM-5, pág. 20, 2013
Definición de Trastorno Mental: cont…
El comportamiento socialmente desviado (por
ej. político, religioso, o sexual) y los conflictos
que son principalmente entre el individuo y la
sociedad no son trastornos mentales a menos
que la desviación o el conflicto resulte de una
disfunción en el individuo, como se describió
arriba.
APA, DSM-5, pág. 20, 2013
1980
1987
1952
2000
1994
2013
1968
DSM
Cronología
Principales cambios
“Obsolescencia programada”
DSM 5.1
NO
DSM 5.2
DSM 5.3
Desaparece Diagnóstico Multiaxial
• Seguros: Cobertura
únicamente por Eje I.
Diagnóstico
Multiaxial
• Poca o ninguna
cobertura por Eje II
• Ejes I, II y III se
combinan en DSM-5
• Eje IV: A nadie le
importaba!
GAF
“Trastornos de inicio en la infancia, niñez o
adolescencia”.
Los comités de trabajo del DSM-5 decidieron
eliminar este capítulo del DSM-IV.
Trastornos del neurodesarrollo
Déficit atencional con hiperactividad
TDAH se pasó a este capítulo para reflejar el supuesto
de que este “trastorno” tiene algún trasfondo o
correlato neurobiológico.
Trastorno por Déficit de Atención
Inatención
TDAH
Hiperactividad/
impulsividad
NUEVO
TDA en
adultos
5 criterios
18
criterios
6 criterios
De 7 a 12
años
√
√
√
√
Marvin
√
√
11
√
TDAH
√
√
√
√
Polémica en redes sociales
“El descubridor
del déficit de
atención confesó
antes de morir
que es un
trastorno ficticio”
http://actualidad.rt.com/ciencias/view/95483-psiquiatra-descubrio-tdah-enfermedad-ficticia
"El TDAH es un
excelente ejemplo de
un trastorno inventado"
“Eisenberg quiso decir
que el TDAH estaba
sobrediagnosticado”
“Fabrizierte”
se traduce como fabricado o
manufacturado
Von Blech, Jörg, (2012) Schwermut ohne Scham Der Spiegel
Trastorno de Comunicación Social
(Pragmática)
NUEVO
Dificultades
persistentes en la
comunicación verbal
y no verbal, no
vinculadas al
espectro autista o a
discapacidad
intelectual
Trastornos del “espectro” autista
Trastorno
autista
Asperger
Trastorno
desintegrativo
infantil
Trastorno
generalizado
del
desarrollo no
especificado
Dimensional vs. categórico
Adam, D. (24 April 2013) Mental health: On the spectrum. Nature. Vol 496
“Abordaje dimensional” en el
diagnóstico psiquiátrico
DSM 5 insiste en sistema categorial
Subtipos de esquizofrenia
Paranoide
Residual
Desorganizada
ELIMINADAS
Indiferenciada
Catatónica
APA: “Razones”
“Limitada estabilidad diagnóstica, muy
baja confiabilidad y pobre validez. No
reflejaban la severidad ni la
heterogeneidad de la enfermedad”
“No parecían ayudar en nada para proveer un
tratamiento más específicamente dirigido, ni
para predecir la respuesta a los distintos
tratamientos”.
“Trastorno psicótico atenuado”
• “Síndrome de riesgo psicótico”
• Esquizofrenia de “tipo latente” (en DSM-II)
• Argumento:
– “La esquizofrenia es un trastorno del desarrollo y
los síntomas atenuados pueden aparecer antes de
un episodio psicótico”
Trastornos de Ansiedad & Fobias
Agorafobia
Trastorno de
pánico
Dos “trastornos” separados
Trastornos de Ansiedad & Fobias
Trastorno
obsesivo
compulsivo
Capítulos
propios en
DSM-5
Trastorno por
estrés
postraumático
Dos subtipos nuevos
TEPT subtipo pre-escolar
TEPT subtipo disociativo:
despersonalización/desrealización
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Se elimina la “cláusula” de
“exclusión del duelo”.
NUEVO
Trastorno disfórico de
desregulación anímica (DMDD)
“NUEVO”
Trastorno disfórico
premenstrual (PMDD)
“Exclusión del duelo”
(DSM-IV)
“Tras la pérdida de un ser querido, los síntomas depresivos
deben atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor,
incluso si son de número y duración suficientes para cumplir los
criterios para un episodio depresivo mayor, y a no ser que
persistan durante más de dos meses o incluyan deterioro
funcional importante, preocupaciones mórbidas de inutilidad,
ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento
psicomotor” (DSM-IV, pág. 398)
Duelo (DSM-5)
“El duelo está reconocido como
un severo estresor psicosocial
que puede precipitar un
episodio depresivo mayor en un
individuo vulnerable”.
* Nota al pie de página para
diferenciar el duelo de la
depresión y para “suavizar” la
exclusión del duelo del DSM-5.
DSM-5, pág. 161
Patologización del luto
“Cuando un trastorno depresivo ocurre en el
contexto de un duelo, éste agrega un riesgo
adicional de sufrimiento, sentimientos de
inutilidad, ideación suicida, pobre salud somática,
peor funcionamiento interpersonal y un riesgo
aumentado para el “Trastorno complejo de duelo
persistente”
Criterios explícitos en la Sección III: “Condiciones
para Mayor Investigación” del DSM-5.
“Trastorno disfórico de
desregulación anímica” (DMDD)
“El pasado no se
repite…
pero es seguro que
rima”
Mark Twain
“La medicalización de
los berrinches”
NUEVO
Niños y “bipolaridad”
• DSM-5 no utiliza el diagnóstico de bipolaridad,
inventa uno nuevo: “Trastorno disfórico de
desregulación anímica” (DMDD, en inglés)
• Allen Frances (Director del DSM-IV) llama este
diagnóstico, sencillamente : “un nuevo monstruo”
Joseph Biederman, MD.
Full Professor
Thomas Spencer, MD.
Associate Professor
Timothy E. Wilens, MD
Associate Professor
Profesores de Psiquiatría
Pediatric Psychopharmacology Research Program
Massachusetts General Hospital
Harvard Medical School
Demitri Papolos
“No tratar el trastorno
bipolar de aparición
temprana podría resultar
en un daño irreversible al
cerebro”
1
Énfasis en Co-morbilidad y no en
Diagnóstico Diferencial
2
3
“Juicio clínico”
“Líderes de Opinión” (KOLs)
“Interpretación por expertos”
Sinaikin P., Psychiatryland, 2010
Rebecca Riley, Boston, MA.
• Diagnosticada con TDAH +
“trastorno bipolar” a los 2 años
• Murió en diciembre 2006 a los 4
años de edad
• Prescripción “off label”:
– Clonidina (Catapresan®)
– Valproato de sodio (Depakote®)
– Quetiapina (Seroquel®)
• Ninguna de las 3 drogas estaban
aprobadas por la FDA para TDAH,
trastorno bipolar, ni para niños de
esa edad
“Trastorno disfórico premenstrual”
“Criterios y ejes
propuestos para estudios
posteriores”
DSM-IV
“PMS”
“LLPDD”
(Apéndice B, DSM-IV)
DSM-5
PMDD
“Trastornos
depresivos”
“Trastorno de
Acaparamiento”
NUEVO
Dificultad persistente para
descartar o deshacerse de
posesiones materiales,
independientemente del
valor real, o que otros
puedan atribuirles
“Trastorno de Escoriación”
(“Pellizcarse la piel”)
Rascarse de manera
recurrente la piel hasta el
punto de romperla
Infecciones, lesiones,
cicatrices y desfiguramiento
físico
2-4% de la población (según
DSM-5)
NUEVO
Trastornos de la conducta alimentaria
“Criterios y ejes
propuestos para
estudios posteriores”
(Apéndice B, DSM-IV)
DSM-IV
“NUEVO”
DSM-5
“Trastorno por
atracón” (“binge
eating disorder”)
“Trastorno por atracón”
Episodios recurrentes de atracones.
Un episodio de atracón se caracteriza por:
– Comer, en un período discreto de tiempo (por ej.
dentro de un período de 2 horas), una cantidad de
comida que es más grande que lo que la mayoría
de la gente comería en un período similar bajo
circunstancias similares.
DSM-5, 2013, pág. 350
“Trastorno por síntoma somático”
Un síntoma corporal (orgánico,
somático) preocupante, o que
interfiere con la vida diaria, y una de
las siguientes reacciones (por lo
menos 6 meses):
1. Pensamientos “desproporcionados”
acerca de la seriedad de su síntoma
2. Un “alto nivel de ansiedad” sobre su
salud
3. Dedica tiempo y energía “excesivos” a
los síntomas o a las preocupaciones
por su salud
“NUEVO”
Abstinencia de
CANNABIS
NUEVO
“Trastorno
por
consumo de
cannabis”
Abstinencia de
cafeína
(sección III)
NUEVO
Trastornos del sueño
• En el DSM-5 se llaman ahora “Trastornos del
sueño-vigilia”
• Dos diagnósticos previos — trastorno del sueño
relacionado con otro trastorno mental y trastorno
del sueño relacionado a una enfermedad médica
— han sido eliminados
• Se cambia el nombre insomnio primario a
trastorno de insomnio
• Evitar la designación primario/secundario
“Síndrome de Piernas Inquietas”
(Restless Legs Syndrome)
NUEVO
Trastornos neurocognoscitivos
• Adición de “Trastorno neurocognoscitivo leve”
“NUEVO”
Trastornos neurocognoscitivos
• “Trastorno neurocognoscitivo mayor”
• Engloba demencias y trastorno amnésico
• APA “permite” el uso del término demencia
NUEVO
DSM-5: Documento Controversial
—Allen Frances, MD.
Presidente del DSM–IV–TR
ALLEN FRANCES. Diagnosing the D.S.M. The New York Times
May 11, 2012
Acuerdo de Confidencialidad
¿Ciencia?
¿Metodología científica?
Secreto
Diagnósticos del DSM:
Construcción Social
Los diagnósticos psiquiátricos
son constructos (invenciones, criterios
definidos u obtenidos por consenso)
¿Cómo deciden en la APA quién es normal?
Retiro de la homosexualidad del DSM:
A favor: 5854
En contra: 3810
“Desmedicalización” de la Homosexualidad
1968
1980
2000
2013
DSM-II
DSM-III
DSM-IV-TR
DSM-5
Trastorno de
Identidad
Sexual
Disforia de
Género
Desviación
sexual
Parafilias
Trastorno de
Homosexualidad
Egodistónica
“El propósito
de la
Psiquiatría”
Figure 1. Comparison of financial conflicts of interest among DSM-IV and DSM-5 task force and work group
members.
Cosgrove L, Krimsky S (2012) A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members' Financial Associations with Industry: A Pernicious Problem
Persists. PLoS Med 9(3): e1001190. doi:10.1371/journal.pmed.1001190
http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001190
Conflictos de interés en
los grupos de trabajo
De los 170 miembros del panel DSM 95 (56%) tiene uno o más nexos
financieros con companías farmacéuticas
67% de los integrantes del comité de trastornos del estado de ánimo
83% de los expertos del comité de trastornos psicóticos
100% de los integrantes del comité de trastornos del sueño
Pronóstico: Negativo
“Aunque el DSM ha sido descrito cono una “Biblia” para
el campo, es, en el mejor de los casos, un diccionario,
que crea un set de etiquetas y define cada una de ellas.
La fuerza de cada edición del DSM ha sido la
“confiabilidad” – cada edición ha asegurado que los
clínicos usen los mismos términos de la misma manera.
La debilidad es su falta de validez…
Nuestros pacientes merecen algo mejor….”
Thomas Insell
Director
National Institute of Mental Health (NIMH)
National Institute of Mental Health abandoning the DSM
Lane, C. (May 4, 2013) The NIMH Withdraws Support for DSM-5.
Psychology Today.
Royal College of Psychiatrists:
“Campaign to Abolish use of formal Psychiatric
diagnostic Systems like ICD & DSM” (“CAPSID”)
“No más etiquetas psiquiátricas”
• Los diagnósticos psiquiátricos no son válidos
• El uso del diagnóstico psiquiátrico incrementa el
estigma
• El diagnóstico psiquiátrico no es determinante en las
decisiones sobre el tratamiento
• El pronóstico a largo plazo de los problemas mentales
ha empeorado
• El diagnóstico psiquiátrico impone creencias y valores
occidentales sobre el distress mental en otras culturas
• Existen modelos alternativos basados en evidencia
para organizar una atención mental efectiva
Referencias
Adam, D. (24 April 2013) Mental health: On the spectrum. Nature. Vol 496
http://www.nature.com/polopoly_fs/1.12842!/menu/main/topColumns/topLeftCo
lumn/pdf/496416a.pdf
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Cosgrove L, Krimsky S (2012) A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members'
Financial Associations with Industry: A Pernicious Problem Persists. PLoS Med 9(3):
e1001190. doi:10.1371/journal.pmed.1001190
http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001190
Cruz, J, (28 de mayo 2013) Aclarando lo de Leon Eisenberg, en Tratamiento
educativo del TDAH, http://educaciontdah.wordpress.com/2013/05/28/aclarandolo-de-leon-eisenberg/
Referencias
Frances, A. (May 11, 2012) Diagnosing the D.S.M. The New York Times
RT, (25 de mayo 2013) El descubridor del déficit de atención confesó antes de morir
que es un trastorno ficticio http://actualidad.rt.com/ciencias/view/95483psiquiatra-descubrio-tdah-enfermedad-ficticia
Lacasse JR, Gomory T (2003) Is graduate social work education promoting a critical
approach to mental health practice? J Soc Work Educ 39: 383–408
Lane, C. (May 4, 2013) The NIMH Withdraws Support for DSM-5. Psychology Today.
http://www.psychologytoday.com/blog/side-effects/201305/the-nimh-withdrawssupport-dsm-5
Sinaikin P. (2010) Psychiatryland, iUniverse Publisher, Bloomingtron IN, USA.
Timimi, S. (2012). “Campaign to Abolish use of formal Psychiatric diagnostic
Systems like ICD & DSM” (“CAPSID”) BMJ:344
Von Blech, Jörg, (2012) Schwermut ohne Scham Der Spiegel
http://www.spiegel.de/spiegel/print/d-83865282.html
Información de contacto
Dr. Marvin Gómez Vargas
Docente
Escuelas de Farmacia y Psicología
Departamento de Salud y Bienestar
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Latina, Costa Rica
Campus San Pedro
Correos:
marvin.gomez@ulatina.net
magovar@gmail.com