Estudio DPF

Tratamiento quirúrgico del desequilibrio patelofemoral
El dolor al nivel de la rodilla siempre ha constituido una de las principales causas de arribo
de pacientes a las consultas de Ortopedia. Con el incremento de la vida social, el número
de estos pacientes es cada vez mayor. No todo el dolor en la cara anterior de la rodilla se
debe a la condromalacia de rótula, diagnóstico ampliamente divulgado en la literatura
inglesa para agrupar a los pacientes con dolor en la cara anterior de la rodilla;2 existe una
gran variedad de causas que lo desencadenan entre las que se encuentran diversos
desórdenes femoropatelares.3
Los desequilibrios rotulianos o desalineaciones son cuadros que incluyen a la mayoría de
pacientes jóvenes que acuden a la consulta del traumatólogo con problemas
femoropatelares y que desde el punto de vista clínico refieren dolor, inestabilidad o
ambos.4
Se describen 4 tipos de desequilibrios patelofemorales: Síndrome de hiperpresión lateral
de la rótula, luxación recidivante de la rótula, subluxación crónica de la rótula y luxación
crónica de la rótula.
La luxación rotuliana y la subluxación se agrupan como inestabilidades pues se trata de
una diferencia en cuanto al grado de la afección y no en su naturaleza. Afortunadamente
más del 80% de estos trastornos responden al tratamiento conservador. En las ocasiones
en que fracasa el tratamiento conservador es necesario realizar tratamiento quirúrgico, se
establece entonces el debate acerca de cuál proceder resultaría el más idóneo para cada
paciente. En la literatura se describe un gran número de técnicas para la realineación y
estabilización del mecanismo extensor; Cotta5 en 1959 reporta 137 técnicas quirúrgicas,
pero aún está sin exponer cuál resultaría la más apropiada en cada caso.6
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en 38 pacientes operados de
desequilibrios femoropatelares (39 rodillas), entre el 1ero de enero de 2001 y el 31 de
diciembre de 2002 en el CCOI "Frank País".
Se llevó a cabo una revisión de las historias clínicas y se obtuvieron los siguientes datos:
edad, sexo, ocupación, entidad nosológica, síntomas clínicos y hallazgos al examen físico,
técnica operatoria realizada y complicaciones encontradas.
Criterios de inclusión


Pacientes con diagnóstico de desequilibrios patelofemorales que recibieron
tratamiento quirúrgico.
Seguimiento mínimo de 3 meses en el posoperatorio.
Criterios de exclusión



Pacientes con diagnóstico de desequilibrio patelofemoral que no recibieron
tratamiento quirúrgico.
Abandono del seguimiento.
Pérdida de las historias clínicas.
Criterios de evaluación
Existe consenso global acerca del uso de las escalas con puntuación para valorar la función
de la rodilla, las que proveen un método estandarizado para la evaluación de los
resultados en pacientes que recibieron tratamientos quirúrgicos en dicha articulación.7
El grado de satisfacción de cada paciente fue evaluado mediante la escala funcional de
Lyshoml modificada, que toma en cuenta criterios subjetivos y objetivos de evaluación, y
fue aplicada por los autores a todos los pacientes de la muestra estudiada.
El sistema modificado evalúa los siguientes aspectos: marcha, deambulación asistida, subir
escaleras, realizar cuclillas, dolor, inflamación, sensación en la rodilla de que se "engancha
o traba", sensación de inestabilidad.
La escala funcional de Lyshoml modificada es un instrumento que permite evaluar
resultados en pacientes que reciben tratamiento quirúrgico. Fue concebida
primariamente por el autor para evaluar a pacientes con lesiones del ligamento cruzado
anterior y modificada en esta ocasión para pacientes con dolor en la rodilla, inestabilidad
patelofemoral o ambas afecciones.
Las puntuaciones de la escala son:




Excelente 90-100 puntos
Bueno 80-89 puntos
Regular 70-79 puntos
Malo menor de 70 puntos
La valoración de los resultados se expresa de la siguiente manera:




Excelente. El paciente retornó a sus actividades sin ninguna limitación.
Bueno. El paciente presentó dolor ocasional al participar en actividades deportivas.
Regular. El paciente presentó dolor y sensación de inestabilidad, pero ello no le
impidió desarrollar sus actividades diarias.
Malo. El paciente refiere dificultad para desarrollar las actividades de la vida diaria
y no puede participar en actividades deportivas.
Resultados
En el presente estudio predominaron los pacientes con edades comprendidas entre 20 y
29 años (14 pacientes) con el 36,8% del total de pacientes. Los estudiantes predominaron
en este grupo de edades (8 pacientes) con el 21,5% (tabla 1).
Tabla 1. Distribución de pacientes con desequilibrios patelofemorales según edad, sexo y
ocupación
Ocupación
Estudiantes
10 -19 años 20 -29 años 30 -39 años > de 40 años
M
F
M
F
2
5
2
6
2
4
Trabajadores
M
F
M
F
4
5
2
3
Amas de casa
Total
2
2
5
4
10
4
7
1
2
4
Fuente: Historias clínicas. Archivo CCOI "Frank País".
La luxación recidivante de la rótula fue la entidad nosológica con mayor frecuencia
responsable del desequilibrio patelofemoral en el grupo estudiado, estuvo presente en 27
pacientes (28 rodillas, pues en un paciente el desequilibrio era bilateral), lo cual constituyó
el 71, 5% del total de pacientes (tabla 2).
Tabla 2. Entidad nosológica responsable del desequilibrio patelofemoral
Entidad
No.
%
Total
Luxación recidivante de la rótula
28
71,5
27
Subluxación recidivante de rótula
3
7,8
3
Síndrome de hiperpresión lateral
8
21,5
8
Fuente: Historias clínicas. Archivo CCOI "Frank País".
El dolor en la cara anterior de la rodilla fue el principal síntoma referido por el 100% de los
pacientes, seguido por el antecedente de trauma inicial presente en el 55,2% del total de
pacientes. Otros síntomas referidos por los pacientes resultaron la sensación de
inestabilidad, los bloqueos articulares y la crepitación, presentes en menor cuantía;
mientras que en la exploración de las rodillas afectadas se halló la maniobra de
aprehensión positiva en 24 rodillas para el 63,1% (tabla 3).
Tabla 3. Principales síntomas clínicos presentes en los pacientes estudiados
Síntomas Clínicos
No.
%
Trauma Inicial
21
55,2
Dolor en cara anterior de la rodilla
38
100
Sensación de inestabilidad en la rodilla
7
18,4
Bloqueos de la rodilla
2
5,2
Inflamación en rodilla afectada
10
26,3
Test de aprehensión patelar
24
63,1
Test de estiramiento
2
5,2
Signo de Sage
19
50
Test de Inclinación patelar
9
23,6
Test de Deslizamiento Kolowich
16
42,1
Otros síntomas
17
44,7
Fuente: Historias Clínicas. Archivo CCOI "Frank País".
La liberación del retináculo lateral por artroscopia fue el tratamiento quirúrgico que más
se utilizó en el grupo de estudio, realizado en 13 rodillas (34,2%); de ellos, 5 pacientes
eran del sexo masculino y 8 del sexo femenino; 10 de estos pacientes mostraron
resultados excelentes (76,9%) y 3 presentaron buenos resultados según la escala de
evaluación funcional de Lysholm modificada.
Las complicaciones observadas con mayor frecuencia en el grupo estudiado fueron:
sinovitis de la rodilla, presente en 5 pacientes (13,1%), seguida en orden de frecuencia por
atrofia del cuádriceps en 4 pacientes (10,5%).
La hemartrosis fue evacuada en 1 rodilla e iniciado el tratamiento rehabilitador con
resultados satisfactorios. La sepsis se combatió con antibioticoterapia de amplio espectro
al inicio, y específica después de realizar el cultivo y antibiograma . Uno de los pacientes
presentó osteomielitis aguda de la rótula y se coadyuvó su tratamiento con una
patelectomía. De las 2 rodillas afectadas con esta complicación, 1 evolucionó
desfavorablemente (tabla 4).
Tabla 4. Complicaciones presentadas por los pacientes
Complicaciones
No.
%
Sinovitis
5
13,1
Rigidez articular
2
5,2
Hemartrosis
3
7,8
Sepsis
2
5,2
Atrofia cuádriceps
4
10,5
Total
16
42,1
Fuente: Historias clínicas. Archivo CCOI "Frank País".
Discusión
En el estudio realizado se observó un mayor número de pacientes con edades
comprendidas entre 20 y 29 años, seguidos por el grupo de 30-39 años, Resultados
similares fueron alcanzados por Reilly 8 en su estudio en el que la edad promedio fue de
27,5 años, en el rango entre 17 y 40 años. No coinciden estos resultados con los
alcanzados por Nietosvaara9 y Malanga10 quienes encontraron mayor predominio de
estas entidades en pacientes menores de 20 años. El sexo femenino predominó en el
presente estudio, en coincidencia con los resultados de Aoyagi11, Zhang12 y Cash13; sin
embargo, Demirdjian7 y Hawkins14 en sus trabajos, encontraron predominio del sexo
masculino.
Como entidad más frecuentemente responsable de los desequilibrios patelofemorales, la
luxación recidivante de la rótula estuvo presente en 28 rodillas operadas, seguida por el
síndrome de hiperpresión lateral. Pons,15 en su estudio, encontró un mayor número de
pacientes con luxación recidivante de rótula Pérez Hernández16 señala la hiperpresión
lateral de la rótula como la principal causa del desequilibrio.
Se ha publicado que la artroscopia de la rodilla es el proceder ortopédico más
comúnmente realizado en los Estados Unidos (1,6 millones anuales).17 Este
procedimiento es eficaz y seguro para los pacientes que sufren las diferentes afecciones
de la rodilla.
La liberación del retináculo lateral, ya sea por vía artroscópica o a cielo abierto, fue
realizado en 19 pacientes y mostró resultados excelentes en 13 de elos y buenos
resultados en 6. Este proceder tiene la ventaja de redistribuir el estrés sobre la faceta
lateral. Pérez Hernández16 realizó la liberación del retináculo lateral en 14 pacientes y
obtuvo buenos resultados. Schonholt18 realizó el mismo proceder en el 67 % de sus
pacientes, obtuvo una significativa mejoría después de la cirugía y en ningún caso
empeoraron los síntomas clínicos. O´Neill19 en un estudio prospectivo aleatorio comparó
el método cerrado con la liberación abierta del retináculo lateral durante 46 meses sin
encontrar diferencias significativas.
La técnica de Campbell fue realizada en 4 pacientes; la de Madigan en 3 y la de Insall en 1
paciente. Pons15 realiza el 27,2% de realineación proximal del mecanismo extensor en su
trabajo.
A 2 pacientes se les realizó la técnica de Hauser y a 1 la de Roux Godthwait. Pérez
Hernández16 empleó el realineamiento distal en 2 pacientes con resultados satisfactorios.
La combinación que con más frecuencia se empleó correspondió a la de Campbell y
Madigan, realizada en 4 pacientes; seguida por la de Campbell y Hauser en 2 y por último,
la de Campbell y Godthwait, realizada en 1 paciente. Pons15 realizó la combinación de
estos procederes en el 56,9% de sus pacientes. Myers20 realizó la liberación del retináculo
lateral, el avance hacia abajo y afuera del músculo vasto oblicuo medio y transfirió 1/3 del
tendón rotuliano lateral hacia la línea media; con esta técnica obtuvo buenos resultados
en 17 rodillas, excelentes en 15 y resultados pobres en 5.
La patelectomía, considerada por muchos autores como la última opción en el
tratamiento de los pacientes con desequilibrios8, fue realizada en 2 pacientes del grupo
estudiado; en 1 de ellos se observaban importantes cambios osteoartríticos al nivel de la
articulación femoropatelar y una marcada disminución de la movilidad articular y el otro
paciente, además de los cambios osteoartríticos presentaba una osteomielitis crónica de
la rótula como secuela de una intervención quirúrgica encaminada a realinear el
mecanismo extensor. De estos 2 pacientes, 1 no presentó mejoría alguna después de la
operación y en el otro se obtuvo un resultado regular según la escala de Lyshoml.
Robaina21 describe la atrofia de los cuádriceps y la rigidez articular como las principales
complicaciones presentes en su estudio. La hemartrosis, la rigidez articular y la sinovitis
fueron las complicaciones más frecuentes halladas por Pérez Hernández.16
Gambardella22 señala que en muchas ocasiones se pierde tiempo tratando de desarrollar
nuevas técnicas y habilidades quirúrgicas y no se tienen en cuenta 3 áreas que pueden
mejorar los resultados de cada proceder: en primer lugar, deben evitarse los errores
diagnósticos; en segundo lugar, escuchar pacientemente al enfermo y establecer con él
una comunicación fluida en ambas direcciones y por último, es de vital importancia la
realización de una rehabilitación adecuada y controlada.
Puede concluirse que los desequilibrios patelofemorales fueron más frecuentes en
mujeres trabajadoras entre 20 y 29 años de edad. La luxación recidivante de rótula fue la
entidad nosológica más frecuente. El dolor en la cara anterior de la rodilla fue el síntoma
más comúnmente referido por los pacientes. La liberación artroscópica del retináculo
lateral fue el proceder quirúrgico más frecuentemente empleado en el tratamiento de
esta entidad y las pacientes del sexo femenino fueron quienes obtuvieron en su mayoría
resultados excelentes de evaluación según la escala Lyshoml. La sinovitis de rodilla fue la
complicación que se presentó con mayor frecuencia.