Epicondilitis (codo de golfista y tenista)

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El epicóndilo lateral del codo es el origen óseo de los músculos
extensores de la muñeca, el epicóndilo medial es el origen óseo de
los flexores de la muñeca. El dolor en la unión miotendinosa de estos
grupos musculares se conoce como epicondilitis lateral y medial respectivamente. La epicondilitis lateral es a menudo llamada codo de
tenista y la epicondilitis medial, codo de golfista. A pesar de que el
tenis y el golf pueden causar estas lesiones, también lo pueden hacer
un número de otras actividades ocupacionales y recreativas.
Los síntomas subagudos y crónicos de dolor y discapacidad en los
epicóndilos lateral y medial, por lo general representan una tendinosis
del grupo miotendinoso respectivos y se les conoce como tendinitis
del codo. Hay otros términos utilizados para describir la constelación
de síntomas en estos lugares que incluyen tendinopatía del codo, tendinosis de codo y epicondilalgia.
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Población en general y los factores de riesgos laborales - Según
un estudio observacional de 5.871 finlandeses en edad de trabajar, la
prevalencia de la epicondilitis lateral es de 1,3 por ciento y el de la
epicondilitis medial, un 0,4 por ciento. La incidencia puede acercarse
a 1-3 por ciento en la población general, mientras que la incidencia en
la práctica general es de aproximadamente 0,4 a 0,7 por ciento.
El fumar, la obesidad, la edad de 45 a 54, los movimientos repetitivos de por lo menos dos horas diarias, y la fuerza (cargas físicas
de más de 20 kg) parecen ser los factores de riesgo en la población
general para el desarrollo de la epicondilitis. Algunos factores que se
correlacionan con un peor pronóstico incluyen alta tensión física en
el trabajo, el dolor de cuello concomitante (con o sin signos de afectación de la raíz nerviosa), la duración de los síntomas mayor de tres
meses y dolor severo en la presentación.
Epidemiología y factores de riesgo de tenis - El codo fue la articulación más frecuentemente lesionada en una encuesta de 529 jugadores
de la USTA (United States Tennis Association), que comprende aproximadamente el 20 por ciento de todas las lesiones. En este estudio,
la prevalencia de las lesiones del codo fue de 10,6 lesiones por cada
100 jugadores (edad promedio 46,9 años), con una incidencia de 0,6
lesiones por cada 1.000 horas jugadas. No se encontró relación significativa entre el tamaño de la empuñadura de la raqueta y las lesiones
producidas.
El riesgo aumenta con la edad. Hay una incidencia de por vida del
50 por ciento de la lesión en el codo de los jugadores de 30 años o más,
con tasas más altas en los jugadores de más de 40. El riesgo de lesión
es de dos a cuatro veces mayor entre aquellos que juegan más de dos
horas al día, pero no hay mayor riesgo entre aquellos que juegan hasta
seis horas a la semana.
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La porción distal del húmero tiene un epicóndilo humeral medial y
epicóndilo humeral lateral. El epicóndilo lateral del húmero sirve como
origen óseo común de los extensores de la muñeca, el epicóndilo humeral medial sirve de origen óseo común de los flexores de la muñeca.
La lesión en el músculo extensor radial corto del carpo y, en ocasiones el músculo extensor digital común constituyen la epicondilitis
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lateral. La lesión del pronador redondo y flexor radial del carpo, causan la epicondilitis medial.
Es importante diferenciar un derrame en la región, lo que representa la patología intra-articular o inflamación posterior de la bursitis
del olécranon, a partir de los síntomas de la epicondilitis lateral.
La estabilidad medial del codo es proporcionada principalmente
por el paquete anterior del ligamento colateral medial. El nervio cubital
se expone en el surco cubital, que se encuentra posterior y lateral del
epicóndilo medial. El nervio cubital puede ser comprimido sólo distalmente en el túnel cubital.
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La epicondilitis representa una tendinosis crónica, en lugar de un
proceso inflamatorio agudo, que involucra el tejido desorganizado y
neovasos. Los investigadores describen el proceso como tendinosis
angiofibroblástica; pocas células inflamatorias se encuentran en estas lesiones. Los estudios que utilizan la ecografía en escala de grises
y Doppler color seguida de una inyección de anestesia sugieren que
el crecimiento vasculoneural en el origen del extensor común es la
fuente probable de dolor en la epicondilitis lateral. El músculo extensor radial corto del (ECRB) es con más frecuencia. El enfoque de los
tratamientos emergentes está dirigido a esta tendinosis degenerativa
y a la neovascularización.
Mecanismos de la lesión - Los movimientos atléticos repetitivos
o explosivos que implican movimiento excéntrico, en el que se alarga
la unidad músculo-tendón, mientras se contrae, pueden aumentar la
susceptibilidad a la lesión. Esto no debe confundirse con ejercicios
aislados, excéntricos y controlados que se hacen como parte de un
programa de rehabilitación.
Realizar movimientos extenuantes o exagerados con tejidos
degenerados o desorganizados aumenta aún más el riesgo de lesiones.
Los accidentes de trabajo relacionados con la epicondilitis involucran movimientos repetitivos de la muñeca en la que con frecuencia
se desvía de una posición neutral (es decir, no se sostienen rectos).
Una relación dependiente de dosis existe entre el manejo habitual de
carga de más de 20 kg y el desarrollo de la epicondilitis. Una relación
significativa entre las tareas de trabajo que implican las herramientas
de vibración (por ejemplo, martillo neumático) y epicondilitis aún no se
han demostrado. La modificación de la actividad para limitar los movimientos repetitivos, las tareas de fuerza, y, posiblemente, la vibración
puede reducir el riesgo de lesiones.
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Los pacientes con epicondilitis suele quejarse de dolor en el codo
extraarticular medial o lateral. La gravedad del dolor puede variar desde tener un efecto mínimo en los deportes o actividades de trabajo o
grave en las tareas básicas diarias. Los síntomas generalmente son
exacerbadas por los movimientos repetitivos de la muñeca y el codo.
Nirschl caracteriza siete etapas de la tendinitis.
La epicondilitis lateral se diagnostica clínicamente por los siguientes hallazgos:
•
Sensibilidad localizada sobre el epicóndilo lateral y extensor proximal muñeca
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Dolor con extensión resistida de muñecas con el codo en extensión completa
Dolor con la flexión de la muñeca con el codo en extensión completa
•
La epicondilitis medial se diagnostica clínicamente por los siguientes hallazgos:
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•
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Sensibilidad localizada sobre el epicóndilo medial y flexores de la
muñeca
Dolor con la flexión resistida de muñecas con el codo en extensión
completa
Dolor con la extensión pasiva de muñeca con el codo en extensión
completa
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•
El dolor de cualquiera de estas condiciones pueden ser aún más
acentuado con pronación o supinación resistida de muñecas y pruebas
de fuerza de agarre, sobre todo cuando el codo está en extensión completa. La ausencia de un aumento del dolor no excluye el diagnóstico.
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Hallazgos radiográficos - La radiografía es a menudo innecesaria
para el diagnóstico y el tratamiento de la epicondilitis y tendinitis asociada. Para casos recalcitrantes, sin embargo, en general, se debe
obtener un nivel de 3-vistas codo serie de rayos X, que debería incluir
una visión axial si el dolor posterior del codo está presente. La vista
axial se utiliza para evaluar los osteofitos posteriores y las calcificaciones en los tendones.
La resonancia magnética puede desempeñar un papel en determinar si es necesaria la cirugía para el tratamiento de los síntomas
crónicos y recalcitrantes de seis meses o más de duración.
Ecografía musculoesquelética (MUS) se puede utilizar en la epicondilitis crónica, recalcitrante para localizar las lesiones antes de la cirugía o
el uso de inyecciones o tratamientos alternativos. En manos experimentadas, MUS puede identificar la apariencia anormal de los tendones (por
ejemplo, engrosamiento del tendón, rotura parcial del tendón de origen,
las calcificaciones) y neovascularización cuando el Doppler color se. La
MUS es no invasiva y preferida a menudo por los pacientes.
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El término de epicondilalgias abarca diferentes afectaciones del
codo que se pueden presentar de forma aislada o asociadas,donde la
más frecuente es la epicondilitis. Aun así, hemos de realizar un concienzudo exámen clínico para descartar otras entidades patológicas
que coinciden con dolor en la región del epicóndilo. La artropatía húmeroradial se puede presentar por alteración del cartílago de la cúpula
radial, por alteración del cartílago del cóndilo humeral, lesión del menisco húmero-radial, engrosamiento del ligamento anular e inflamación de
la sinovial. Estos cuadros clínicos cursaran con dolor en la región del
epicóndilo lateral, y hemos de diferenciarlo de la epicondilitis con las
pruebas clínicas y diagnósticas correspondientes. La compresión de la
rama posterior del nervio radial es otra entidad clinica que nos puede
confundir de una verdadera epicondilitis tendoperiostia,el diagnóstico
por EMG nos confirmará la afectación de esta rama nerviosa entre los
fascículos del supinador corto en la arcada de Fröhse. La epicondilalgia
de origen cervical se debe a una afectación de la unidad vertebral C5-C6
y corresponde a una neuralgia de C6,no es raro la presencia asociada
de una verdadera epicondilitis y afectación de C6,por consiguiente debemos siempre tratar ambas entidades.
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Antiinflamatorios no esteroideos por vía general. Así mismo podemos utilizar también relajantes musculares.
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Infiltraciones locales de corticoides: Es una de las terapéuticas
consideradas por la mayoría de los autores como de elección. En
las tendinitis se hacen en loco dolenti y, guardando las elementales medidas de asepsia se infiltra una mezcla de anestésico local
y corticoide. Generalmente basta con una inyección, pero en ocasiones hay que repetir una o dos veces más.
Microlesiones con la aguja en la zona dolorosa. El proceso de reparación hace que se cure la epicondilitis.
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REPOSO: Relativo o completo según el caso. La parada de la actividad deportiva o laboral es un elemento terapéutico esencial
que implica para ser realmente eficaz la supresión paralela de los
gestos nocivos de carácter profesional o doméstico. En muchas
ocasiones y especialmente en aquellos casos rebeldes o muy dolorosos está indicada la inmovilización por medio de una férula de
escayola (se deben inmovilizar codo a 90°, muñeca en dorsiflexión
y metacarpo-falángicas en ligera flexión) durante 2-3 semanas.
También se puede utilizar férulas de plástico termolábil, limitando
movimientos y presiones.
ORTESIS: Aparte de las ortesis de inmovilización que acabamos de
describir, existen unos dispositivos ortésico que son muy eficaces
en el tratamiento de la epicondilitis: (se trata de una ortesis en forma de brazalete con función de contrafuerza que se coloca a nivel
inferior a la cabeza del radio (aproximadamente a tres centímetros
del epicóndilo). El dispositivo actúa aliviando la sobrecarga en las
inserciones de los músculos epicondíleos realizando función de
inserción accesoria. También son útiles los manguitos de neopreno con función fundamentalmente térmica.
CRIOTERAPIA: Bajo la forma de masajes o aplicaciones de hielo. El
frío tiene un efecto sedativo en el curso de episodios dolorosos.
ELECTRO-TERMOTERAPIA: Los ultrasonidos, láser, onda corta, corrientes de baja y media frecuencia, corrientes interferenciales,
tens, hondas de choque. Los ultrasonidos representan el medio
físico utilizado más a menudo en la epicondilitis.
IONTOFORESIS: (AINE, hidrocortisona, salicilato de sodio).
MASOTERAPIA: Dos tipos de técnica de masaje pueden emplearse en la epicondilitis; por una parte el masaje transversal profundo
de Cyriax como medio terapéutico de por si y por otro lado el masaje decontracturante en la masa de los epicondíleos con carácter
coadyuvante y preparador para la reeducación.
TÉCNICAS MANIPULATÍVAS: A nivel del codo: y a nivel cervical,
solo indicadas en epicondilalgias de origen cervical o en las que
se sospecha una participación cervical más o menos importante.
REEDUCACIÓN MUSCULAR: El fin de los ejercicios que se proponen es producir flexibilidad e incrementar la potencia y la resistencia.
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Sólo indicada en casos resistentes a un tratamiento conservador
bien orientado durante 6 meses, en casos crónicos y recidivantes a las
medidas profilácticas y terapéuticas.
El dolor es la principal indicación para la cirugía de la epicondilitis medial o lateral. Existen tres hechos que deben ser considerados:
el dolor es de una intensidad suficiente como para limitar la función,
interfiere con el trabajo o la actividad diaria y la localización es clara,
en el epicóndilo lateral o medial. Debe haberse intentado un periodo
suficiente de tratamiento ortopédico. Éste incluye una modificación en
la actividad durante al menos seis meses, cinchas del antebrazo, fármacos antiinflamatorios y un programa de rehabilitación de calidad.
El fracaso de infiltraciones con cortisona no debe considerarse como
una indicación absoluta para ofertar la intervención quirúrgica. A menudo, si se han utilizado las infiltraciones y el paciente no ha mejorado
o no se ha beneficiado de ellas, entonces el paciente es candidato a
tratamiento quirúrgico.
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Las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico incluyen
un tratamiento ortopédico inadecuado y pacientes que hayan demostrado una falta de cumplimiento de las recomendaciones, particularmente las referentes a la modificación de la actividad diaria.
Los pacientes en baja laboral remunerada deben ser revisados en
numerosas ocasiones para asegurar que las indicaciones citadas
han sido cumplidas.
mayoría de los pacientes mejora con el tratamiento no-quirúrgico, llegándose a una alta tasa de curaciones. Y en la mayoría de los intervenidos se demuestra una franca mejoría de sus síntomas.
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Regresar al trabajo o al deporte - El objetivo del tratamiento de
la epicondilitis es un retorno funcional sin dolor al trabajo o deporte.
Algunos pacientes pueden ser capaces de volver a trabajar, siempre
y cuando las actividades agravantes se pueden evitar. La ganancia
secundaria puede desempeñar un papel en algunos pacientes con
lesiones.
La inadecuada mecánica de los golpes en el tenis puede contribuir
al daño en el jugador de tenis. El paciente debe recibir la instrucción
y demostrar la mecánica adecuada antes de regresar a la plena participación. Una progresión lenta funcional a los deportes después de
la rehabilitación es recomendada generalmente antes de competir. La
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