Formas clínicas de las conductas acumuladoras
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. REVISIONES Formas clínicas de las conductas acumuladoras Ildefonso Gómez-Feria Prieto Psiquiatra. Centro de Especialidades Esperanza Macarena. Sevilla. España. La conducta acumuladora es un fenómeno conductual complejo. Esta conducta es considerada como un trastorno sólo cuando está caracterizada por la excesiva colección y la incapacidad para tirar los objetos que han llegado a ser inútiles y cuando causa problemas personales, económicos, familiares o sociales. Esta revisión intenta describir el espectro clínico de este trastorno. El autor señala ocho tipos clínicos diferentes de conducta acumuladora: coleccionismo; conducta acumuladora falsa o pasiva; síndrome de Diógenes; conducta acumuladora en el trastorno obsesivo-compulsivo; conducta acumuladora como consecuencia de la compra incontrolable; conducta acumuladora ritualista, estereotipada, propia de los enfermos neurológicos; coleccionismo fetichista, y la conducta acumuladora de animales. Clinical forms of hoarding Hoarding is a complex behavioral phenomenon. This behavior is considered as a disorder only when characterized by excessive collection of objects and failure to throw out useless items, and when it causes personal distress, financial debts, and familial or social disruption. The present review attempts to describe the clinical spectrum of hoarding. The author describes eight different clinical forms of hoarding: collectionism; false or passive hoarding, Diogenes syndrome, hoarding in obsessive compulsive disorder, hoarding as a result of uncontrolled buying, the stereotypic, ritualistic behaviors of neurological disorders, collectonism in fetishistic patients, and animal hoarding. Key words: Hoarding. Collectionism. Obsessive compulsive disorder. Palabras clave: Conducta acumuladora. Coleccionismo. Trastorno obsesivo compulsivo. INTRODUCCIÓN La sociedad consumista actual nos enfrenta a dilemas. Nos encontramos con que el número de objetos que podemos poseer es cada vez mayor. Nos llevaríamos una sorpresa si contásemos los objetos que poseían en su casa nuestros bisabuelos y los que poseemos nosotros, nos daríamos cuenta de que ellos poseían cientos de objetos menos. Esto necesariamente hace que muchos de estos objetos no sean estrictamente necesarios o los tengamos repetidos, o que ya no los utilizamos porque hay otro mejor o porque ya no realizamos las acciones que hacíamos con ellos, o han cumplido su función, que era, a veces, de una sola acción (el libro o el periódico leídos). El dilema surge porque nuestras casas, a diferencia de las de nuestros abuelos, son más pequeñas, cada vez más pequeñas, sin corrales rurales, sin desvanes o doblados Correspondencia: Dr. I. Gómez-Feria Prieto. Virgen de la Antigua, 4, 6.o B. 41011 Sevilla. España. 122 Psiq Biol. 2009;16(3):122-30 (parte alta de la casa destinada a almacenar objetos inútiles o en desuso o bien productos agrícolas). Esto nos obliga a hacer continuas “limpiezas”, es preciso deshacerse de determinados objetos “viejos”, a veces investidos de un tono emocional (recuerdos) y esto nos cuesta. Pero la sociedad de consumo, consciente de este problema y de sus posibilidades de ganancia, nos vende los trasteros, donde podemos almacenar estos objetos inservibles. El trastero llega a convertirse en una necesidad pero, como todo, llega a ser insuficiente y surgen los llamados self-storage centers, pequeños almacenes, alquilados y con vigilancia y, a veces, hasta con aire acondicionado, donde podemos seguir almacenando más objetos. Y como en toda actividad humana, en la conducta acumuladora, en la conducta de almacenamiento de objetos, también surge el cuadro patológico y es nuestro propósito en este estudio profundizar en él. La conducta acumuladora se caracteriza por la acumulación de objetos, con o sin valor y/o por la incapacidad para tirar los que han llegado a ser inútiles1. Cuando esta conducta acumuladora causa problemas personales, eco- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Gómez-Feria Prieto I. Formas clínicas de las conductas acumuladoras TABLA 1. Diferentes tipos de conducta acumuladora Conducta acumuladora normal de coleccionista Conducta acumuladora pasiva o falsa conducta acumuladora Conducta acumuladora de síndrome de Diógenes Conducta acumuladora compulsiva Conducta acumuladora como consecuencia de la compra incontrolada Conducta acumuladora estereotipada, ritualista (coleccionismo forzoso) Conducta acumuladora del coleccionista fetichista Conducta acumuladora de animales nómicos o familiares, podemos llamarla patológica. Esta conducta acumuladora es relativamente frecuente en la clínica diaria y, sin embargo, ha recibido muy poca atención. Sólo la conducta acumuladora más conocida, y la que más aparece en los medios de comunicación, es decir el síndrome de Diógenes, se nos viene a la mente cuando hablamos de este tema. Sin embargo, este síndrome es sólo una de las frecuentes conductas acumuladoras que pueden aparecer en la clínica. Un tema muy relacionado con la conducta acumuladora es la compra compulsiva ya que, a veces, ésta conduce a acumular objetos. DISTINTOS TIPOS DE CONDUCTA ACUMULADORA Es preciso distinguir la conducta acumuladora patológica de otras dos conductas que no lo son, una de ellas, la conducta del coleccionista, y otra, la conducta acumuladora pasiva o falsa conducta acumuladora. La conducta acumuladora patológica se produce en combinación con una gran cantidad de trastornos mentales y no sólo el trastorno obsesivo como se podía pensar. Podemos establecer de esta manera los tipos de conducta acumuladora que podemos ver en la tabla 1, algunas de ellas patológicas y otras no. CONDUCTA ACUMULADORA NORMAL, DEL COLECCIONISTA A diferencia de las otras conductas acumuladoras ésta es la única que se caracteriza por el acúmulo de objetos de cierto valor y/o intercambiables. A veces, el valor de cada uno de los objetos almacenados es insignificante, por ejemplo un pequeño llavero, pero es su número, por ejemplo miles de llaveros, o la rareza de éstos, llaveros desde los años cincuenta hasta la fecha, lo que le hace tener valor. Otra de las características que deben tener los objetos coleccionados es su intercambiabilidad. En la tabla 2, tomada, en gran parte, de los datos aportados TABLA 2. Conducta acumuladora normal, del coleccionista Conducta normal Aparecen en cualquier edad, pero son muy frecuentes en la infancia Los objetos suelen tener un valor y son intercambiables con otros coleccionistas Los objetos son acumulados o almacenados de forma jerárquica y organizada Ausencia de autonegligencia, aislamiento social y otras características propias del síndrome de Diógenes por el trabajo de Lahera et al2, hacemos referencia a las características del coleccionismo. Pero si bien la conducta del coleccionista no es patológica, no todos los coleccionistas son personas sin trastorno mental, como veremos al hablar de la conducta acumuladora obsesiva. Hay determinados coleccionistas que son claramente enfermos obsesivos o, al menos, personalidades obsesivas. CONDUCTA ACUMULADORA PASIVA O FALSA CONDUCTA ACUMULADORA La falsa conducta acumuladora o conducta acumuladora pasiva se caracteriza porque el sujeto acumula objetos sin valor o incluso basura como consecuencia de que una enfermedad física (parálisis, artrosis, cardiopatía severa) o psíquica (depresiones, demencias, esquizofrenias, alcoholismo, etc.) le impiden la limpieza de la casa e incluso de él mismo. No hay una intención de acumular objetos, lo que existe es una incapacidad de desprenderse de la basura a causa de su discapacidad física o psíquica. Algunos de los casos de Diógenes secundario o Diógenes pasivo entrarían en esta categoría. En la tabla 3 aparecen las características de esta conducta. CONDUCTA ACUMULADORA EN EL SÍNDROME DE DIÓGENES El filósofo Diógenes Laercio (413-327 a.C.) es conocido como el fundador de la escuela filosófica cínica. Los cínicos consideraban con indiferencia, con desprecio, las cosas de este mundo, los convencionalismos, no TABLA 3. Conducta acumuladora pasiva o falsa conducta acumuladora Producida por la incapacidad de limpieza de sí mismo y de la casa, como consecuencia de una enfermedad física, mental (demencia, adicciones, esquizofrenia, etc.) o ambas No se manifiesta propiamente una conducta de acumulación Psiq Biol. 2009;16(3):122-30 123 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Gómez-Feria Prieto I. Formas clínicas de las conductas acumuladoras admitían la consideración del hombre como “animal social”. El sentido peyorativo que más tarde adquirió este vocablo se debe a que algunos de los filósofos cínicos abandonaron su vida ascética y se acercaron al hedonismo3. El síndrome de Diógenes es un trastorno de conducta propio de los sujetos ancianos. Sus principales síntomas incluyen el aislamiento social, la acumulación de objetos inservibles y/o basura orgánica, autonegligencia, rechazo de ayuda externa y nula conciencia de la anomalía de su conducta. El término síndrome de Diógenes fue acuñado en 1975 por los geriatras ingleses Clark et al4 y desde entonces ha sido el nombre más utilizado para este síndrome. Otros sinónimos de este síndrome son “pobreza imaginaria” (imaginary poverty) (Beatson5, 1960), “negligencia personal de los ancianos” (self neglect in the elderly) (Stevens6, 1963) y “colapso o hundimiento senil” (senile breakdown) (McMillan et al7, 1966). La etiopatogenia de este síndrome ha sido objeto de muchos debates en la literatura. En un trabajo anterior hemos señalado la existencia de, al menos, tres formas clínicas de síndrome de Diógenes8, estas formas clínicas serían las siguientes: TABLA 4. Conducta acumuladora en el síndrome de Diógenes 1. Una forma llamada Diógenes primario9 que, para algunos autores, representa el único síndrome de Diógenes posible9-11. La etiopatogenia de esta forma de Diógenes correspondería a lo señalado por Clark et al4, es decir, un factor estresante psicosocial (pérdida de un familiar, problema económico, enfermedad somática) que actúa sobre un individuo con una predisposición caracterológica particular (desconfiada, solitaria, rara) y da origen a conductas de aislamiento social, acumulación de objetos y autonegligencia, es decir, un síndrome de Diógenes. No existe, en este caso, una enfermedad mental en sentido estricto. 2. Diógenes en pacientes con demencia senil. Este tipo de síndrome de Diógenes ya fue señalado en el estudio princeps de McMillan et al7, y más recientemente, se ha considerado las demencias frontotemporales como un diagnóstico muy común en estos pacientes, incluso en aquellos considerados como primarios, ya que la neuroimagen estructural cerebral puede ser normal o no mostrar signos locales de atrofia frontal, mientras que la neuroimagen cerebral funcional muestra alteraciones de los lóbulos frontales12. 3. Diógenes secundario, como hemos dicho con anterioridad, para algunos autores es un falso Diógenes, y para otros, un Diógenes pasivo13. El paciente, debido a su psicopatología florida, comienza a desarrollar una conducta de acumulación de objetos causada, sobre todo, por la abulia que le impide deshacerse de éstos y de los residuos orgánicos. Además de los trastornos psicóticos14, la dependencia al alcohol15 y los trastornos obse- Samuels et al19 estudiaron la conducta de acumulación en 126 sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Casi el 30% de los pacientes obsesivos de su muestra presentaban conductas acumulativas. Al comparar a los obsesivos acumuladores (36 sujetos) con los no acumuladores (90 sujetos), encontraron que los primeros adquirían la enfermedad a una edad más temprana, con más frecuencia eran mujeres, sus síntomas obsesivos eran más severos, presentaban un mayor número de trastornos del eje I y de trastornos de la personalidad comórbidos y mayor frecuencia de conductas acumuladoras y tics en sus familiares de primer grado. Frost publicó varios estudios sobre la conducta acumuladora y el trastorno obsesivo-compulsivo. En uno de ellos, encuentra la conducta de acumular objetos en el 30% de una muestra de 39 pacientes con TOC. Los sujetos con síntomas de acumular objetos tenían unos grados mayores de psicopatología20. También en relación con el pronóstico de TOC cuando se acompaña de síntomas de acumulación, Black et al21 señalan que la concomitancia de síntomas de acúmulo y obsesivos empeora la respuesta al tratamiento, tanto farmacológico (paroxetina) como psicoterapéutico (tratamiento cognitivo-conductual). Mataix-Cols et al 22,23 también encuentran pobre respuesta de estos pacientes a la paroxetina y el tratamiento cognitivo conductual. Sin embargo, Saxena et al 24, en un trabajo realizado en 2007, desmienten que las compulsiones de acumular objetos predigan una mala respuesta al tratamiento con paroxetina. Los autores trataron a 79 pacientes con TOC 124 Psiq Biol. 2009;16(3):122-30 Personas de edad avanzada (más de 65 años) Acumulación de objetos inservibles, papeles, basuras orgánicas, etc. A este acúmulo se le llama silogomanía No hay orden, jerarquización y finalidad en la acumulación No se acumulan objetos de valor o intercambiables Aislamiento social Estado nutricional deficiente. Probables parásitos Autonegligencia Suspicacia Rechazo de la ayuda externa. A veces hostilidad ante la ayuda Delirio de pobreza (evitan gastar porque piensan que no van a tener dinero suficiente) Ausencia aparente de enfermedad mental Nula conciencia de la anomalía de su conducta sivos16-18 son las alteraciones mentales que con más frecuencia pueden producir el síndrome de Diógenes. En la tabla 4 aparecen las características de este síndrome. CONDUCTA ACUMULADORA COMO UNA CONDUCTA COMPULSIVA Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Gómez-Feria Prieto I. Formas clínicas de las conductas acumuladoras (32 con conductas de acúmulo y 47 sin ellas) con paroxetina en una dosis media de 41 mg al día y durante una media de 80 días. Los dos grupos alcanzaron un idéntico grado de mejoría de los síntomas obsesivos, depresivos, ansiosos y en su funcionamiento social general. Winsberg et al25 realizaron un estudio en 20 sujetos con TOC y conducta de acúmulo de objetos utilizando la escala Y-BOCS y una entrevista semiestructurada. Sorprendentemente, 17 mostraban una historia familiar de acumulación de objetos y 16 habían crecido en un hogar que de alguna manera era acumulador. El motivo más frecuente para acumular objetos era el miedo a deshacerse de algo útil o algo que podría ser útil en el futuro. Estos pacientes mostraban, además, una gran prevalencia de depresión mayor y trastorno de control de impulso, preferentemente la compra compulsiva. Con objeto de precisar la ubicación nosológica de las conductas compulsivas de acumular objetos, Pertusa et al26 realizaron un estudio que merece la pena señalar. En él utilizaron cinco muestras de sujetos: a) sujetos con conductas acumuladoras pero sin TOC (n = 27); b) sujetos con conductas acumuladoras y TOC (n = 25); c) grupo de control formado por sujetos con TOC pero sin conductas acumuladoras (n = 71); d) grupo de control formado por sujetos con trastornos de ansiedad (n = 19), y e) grupo de control formado por sujetos sin cuadro patológico (n = 21). Sus hallazgos responden a la hipótesis de considerar la conducta de acumular como un síndrome clínicamente distinto del TOC, aunque altamente comorbido con este y otros trastornos como la fobia social. En estos pacientes la acumulación de objetos ocurría como consecuencia del apego emocional del objeto o de su valor intrínseco (necesidad de utilizarlos en el futuro); no acumulaban objetos bizarros de tipo heces, uñas, orinas o alimentos en descomposición y su conducta de acumular objetos era vivida como egosintónica. Sin embargo, mientras que este perfil psicopatológico también estaba en la mayoría de los sujetos con TOC y conductas acumuladoras, algunos pacientes con TOC (el 28% de los pacientes de este estudio) presentaban una serie de características distintas de las mencionadas anteriormente: tendían a acumular objetos bizarros; tenían ideas obsesivas relacionadas con el acúmulo de objetos, como pensamientos mágicos de que algo malo podría suceder si se desprendían de ellos, o necesitaban realizar acciones de comprobación antes de desprenderse del objeto, y por último, la conducta de acumular objetos era más grave y egodistónica. Los autores consideraban, pues, que podemos hablar de dos formas de conductas acumuladoras patológicas: la más frecuente, separada del trastorno obsesivo-compulsivo, aunque puede ser comórbida con él y con otros trastornos, y la otra, considerada como una forma especial de TOC. Abramowitz et al27 investigaron también si se puede considerar la conducta de acumulación de objetos como un síntoma de un trastorno obsesivo-compulsivo. En su estudio participaron 255 pacientes con TOC, 178 pacientes con otros trastornos de ansiedad y un grupo de control formado por 1.005 estudiantes. Del estudio se desprenden los siguientes resultados: a) con respecto a la severidad de las conductas acumuladoras, no encuentran diferencias entre los pacientes con TOC y aquellos con otros trastornos de ansiedad, mientras que los controles presentaban ligeramente más conductas de acumulación que ambos tipos de pacientes; b) en contraste, las conductas de comprobación, lavado, obsesiones, neutralización y ordenación eran marcadamente más frecuentes en el grupo con TOC que en los otros grupos, y c) las conductas referidas anteriormente, a excepción de la conducta acumuladora, también estaban consistentemente relacionadas con las escalas que medían las variables cognitivas de los trastornos cognitivos (Escala de Intolerancia a la Incertidumbre de Freeston et al; Cuestionario de Creencias Obsesivas, etc.). Todo esto les lleva a conceptualizar las conductas de acumulación como un discreto grupo de conductas que a menudo aparecen en conjunción con varios trastornos (incluido el TOC), más que signo, síntomas, dimensión o subtipo del trastorno obsesivo-compulsivo. Aunque de la compra compulsiva haremos referencia en el apartado siguiente, sí vamos a hacer referencia aquí a la compra compulsiva como una forma de trastorno obsesivo. Y es aquí donde hay que mencionar de nuevo dos estudios de Frost et al28,29. En el primero, examinan la hipótesis de que el acúmulo compulsivo, la compra compulsiva y las creencias sobre guardar y desechar derivan del modelo cognitivo conductual de acúmulo compulsivo. Este estudio viene a señalar que el acúmulo compulsivo se relaciona con la compra compulsiva. Señala una asociación de la compra compulsiva con el TOC, sobre todo con los ítems del Inventario de Padua (Sanavio, 1988), que miden la habilidad para deshacerse de pensamientos indeseables y enfrentarse con simples decisiones y dudas. El acúmulo de objetos puede estar relacionado con razones para conservarlos o con razones para deshacerse de ellos. Pues bien, llega a demostrar que sólo las razones para conservar objetos diferencian a los acumuladores de los no acumuladores. Los acumuladores dan más razones para conservar un objeto que los no acumuladores. En el segundo estudio de Frost, realizado años más tarde, este autor compara a los compradores compulsivos con los no compulsivos con referencia a la acumulación de objetos y los síntomas compulsivos. Señala que los compradores compulsivos y los acumuladores compulsivos coinciden en parte, pero no todos los compradores compulsivos sufren de acúmulo compulsivo. La relación entre compra compulsiva y Psiq Biol. 2009;16(3):122-30 125 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Gómez-Feria Prieto I. Formas clínicas de las conductas acumuladoras TABLA 5. Conducta acumuladora compulsiva Conducta patológica, se considera un subtipo de trastorno obsesivo Se desarrolla en la adolescencia o la juventud Se caracteriza por la incapacidad de arrojar a la basura objetos inservibles (periódicos, revistas, muebles, electrodomésticos, etc.) y se alegan razones de una utilidad presente o futura. Se cogen objetos inservibles tirados por otras personas y se justifica este acopio de la misma manera Si alguien tira sus “objetos”, produce en el sujeto una gran angustia No se acumulan residuos orgánicos y no hay autonegligencia, aislamiento social y otras características del síndrome de Diógenes Antecedentes familiares de trastorno obsesivo Puede mejorar con un tratamiento propio de un trastorno obsesivo TOC estaría mediada principalmente por la conducta de acumulación. Los compradores compulsivos, a diferencia de los no compulsivos, eran más jóvenes, estaban más representadas las mujeres, habían recibido más ayuda por depresión y ansiedad, incluida su familia, presentaban más síntomas compulsivos (Padua Inventory), puntuaban más alto en las escalas de acúmulo de objetos (Hoarding Scale), puntuaban más alto en la escala de adquisición compulsiva (Compulsive Acquisition Scale), sobre todo en lo referente a la adquisición de objetos gratis (folletos, periódicos, etc.) y presentaban más síntomas depresivos (inventario de Depresión de Beck). En la tabla 5 aparecen las características de esta conducta acumuladora. CONDUCTA ACUMULADORA COMO CONSECUENCIA DE LA COMPRA INCONTROLADA La compra incontrolada u oniomanía ya fue descrita por Emil Kraepelin y Eugen Bleuler. Entendemos ésta, de acuerdo con Faber et al30, como una compra repetitiva, crónica, que se produce en respuesta a sucesos o sentimientos negativos, que es difícil de parar y que produce consecuencias desagradables para el comprador (problemas económicos, sociales, familiares, etc.). Se ha considerado que esta compra compulsiva puede obedecer a tres etiologías: 1. Compra incontrolada como un trastorno obsesivocompulsivo, sería la verdadera compra compulsiva. Ya en el apartado anterior hemos hecho referencia a este supuesto. 2. Compra incontrolada como un mecanismo de escape de sentimientos depresivos. Ésta es la postura de Lejoyeux et al31,32. Este mismo autor considera la distimia 126 Psiq Biol. 2009;16(3):122-30 como el tipo de depresión que con más frecuencia se asocia a la compra compulsiva. Se han descrito casos de compra compulsiva que mejoran con tratamiento antidepresivo31,33. 3. Compra incontrolada como una adicción. McElroy et al33 señalan que algunos pacientes refieren que la compra compulsiva se asemeja a “tomar cocaína” (like taking cocaine). Glat et al34 describen un caso de compra incontrolada que desarrolló dependencia psicológica y tolerancia; esta última condujo a compras cada vez más frecuentes y más cuantiosas. Marks35 describe una serie de siete hechos comunes entre la compra incontrolada y las adicciones: deseo apremiante para tomar parte en una secuencia conductual de efectos contraproducentes (craving); aumento de la tensión hasta que la secuencia conductual es completada; rápida pero temporal reducción de la tensión una vez que ésta es completada; retorno al aumento de la tensión en horas, días o semanas más tarde (síntomas de retirada); estímulos externos que ponen en marcha el síndrome; estímulos condicionados secundariamente por claves externas o internas (depresión, aburrimiento); tono hedónico en las primeras fases de la adicción. 4. Compra incontrolada como un trastorno de control de impulsos. El trastorno de control de impulso implica la dificultad para resistir un impulso que traerá como consecuencia un perjuicio para el que lo lleva a cabo o para éste y/o los demás. Antes de la realización del acto, el sujeto percibe una sensación de tensión o activación interior (drive), y una vez realizado el acto, una sensación de alivio, de placer, seguidas o no de sentimientos de culpa. El acto impulsivo suele ser egosintónico. En el DSM-III la compra compulsiva aparecía dentro del apartado “otros trastornos del control de impulsos no clasificados en otra parte”, en el DSM-IV-TR desaparece este trastorno. Rook36 establece una serie de características de la compra impulsiva: el impulso a comprar es súbito, inmediato (“compra ahora”), generalmente dependiente de la estimulación visual; existe un fuerte deseo que ocupa todo su pensamiento (“una vez que lo tengo en mi mente, no puedo quitármelo hasta que no lo compro”); se acompaña de excitación, estremecimiento, conmoción, que a veces son tan intensos que se vive con miedo o con sensación de pérdida de control; tiene un carácter sincrónico, se siente que el objeto a comprar está en el sitio adecuado y en el tiempo adecuado (“si no lo compro ahora, no podré comprarlo nunca”); con frecuencia el objeto a comprar es investido de “animación” o de propiedades hipnóticas (“parecía que los zapatos me decían: cómprame”); se acompaña de elementos hedónicos, el impulso a comprar les hace sentirse felices, satisfechos. Con menos frecuencia pueden aparecer sentimientos de inquietud, nerviosismo, impotencia, desamparo; suele acompañarse de un conflicto entre lo Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Gómez-Feria Prieto I. Formas clínicas de las conductas acumuladoras TABLA 6. Conducta acumuladora como consecuencia de la compra incontrolada (oniomanía) Puede darse cuatro tipos de compra incontrolada: Como un trastorno obsesivo (compra compulsiva) Como un mecanismo de escape de sentimientos depresivos (equivalente depresivo) Como una adicción Como un trastorno del control de impulsos (compra impulsiva) bueno y lo malo, el control o la indulgencia, comprar o no comprar, y por último, aparece una indiferencia a las consecuencias negativas que puede traer la compra. En la tabla 6 aparecen las características de esta conducta acumuladora. CONDUCTA ACUMULADORA COMO UNA CONDUCTA RITUALISTA, ESTEREOTIPADA (COLECCIONISMO FORZOSO) Esta conducta es similar a la que puede aparecer en los tics y movimientos estereotipados. Es decir, se trata de una conducta repetitiva, variable y que aparece en respuesta a un estrés emocional y sobre la que se ejerce un cierto control voluntario. Suele aparecer en pacientes neurológicos y puede acompañarse de síntomas obsesivos. Algunos casos de síndrome de Diógenes que hemos señalado como secundario a una demencia senil con afectación frontal podrían encajar también en este tipo de conducta acumuladora. Hahm et al37 describieron a un paciente de 46 años que presentó una conducta patológica de coleccionismo después de una lesión en el córtex izquierdo orbitofrontal y en el caudado producida por la rotura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior y que afectó al núcleo caudado y el lóbulo frontal inferior. El paciente desarrolló una conducta de coleccionismo de balas de juguete que encontraba en las calles o en los parques, y llegó a coleccionar 5.000 de ellas en 2 años. Volle et al38 describieron la conducta de coleccionar electrodomésticos que desarrolló un paciente de 40 años tras la resección quirúrgica de un meningioma que afectaba al córtex prefrontral. Los autores prefieren utilizar en este caso el término coleccionismo forzado. Se trataba de una conducta selectiva dirigida hacia un objetivo, que es distinta de la conducta de utilización, de necesidad imperiosa de apoderarse de los objetos que están a su alrededor, es decir la adherencia física a los objetos del entorno y la falta de autonomía del sujeto sobre el entorno, que se puede presentar en pacientes con lesiones frontales. An et al39 corroboran en su estudio la presencia de un sustrato neurológico prefrontal en la conducta acumuladora, tal y como aparece en los estudios señalados con anterioridad. Un total de 29 pacientes con TOC participaron en este estudio, 13 con conductas de acumulación y 16 sin ellas, además de 21 controles sanos. Se practicó a los sujetos una resonancia magnética funcional (RMf) mientras se sometían a tres experimentos: 1. Experimento de conductas de acumulación. En él los sujetos veían 50 fotografías de objetos que normalmente se utilizan en conductas de acumulación (periódicos, revistas, zapatos, contenedores de alimentos, etc.). Durante este experimento los sujetos oían, a través de unos auriculares, un discurso similar a éste: “Imagine que estos objetos le pertenecen y debe desprenderse de ellos para siempre”. 2. Experimento de control aversivo. En él los sujetos veían 50 fotografías con escenas que se considera que producen ansiedad en la mayoría de las personas (visión de cuerpos mutilados, visión de animales como ratas, arañas, etc.). A través de los auriculares oían un discurso similar a éste: “Imagine que usted debe entrar en contacto con las escenas que muestran las fotografías”. 3. Experimento de control. En él los sujetos veían 50 fotografías de escenas neutrales (animales de compañía, paisajes de la naturaleza o urbanos, etc.). Después de cada presentación los sujetos debían puntuar en una escala tipo Likert su grado de ansiedad. Pues bien, durante la presentación de escenas de ansiedad o aversivas, los tres grupos demostraron una amplia activación de las mismas regiones cerebrales. En el experimento de conductas de acumulación los sujetos que las presentaban (n = 13) tenían una mayor activación en el córtex prefrontal ventromedial (CPFVM) que los no acumuladores (n = 16) y los sanos (n = 21). El grupo entero de pacientes con TOC (n = 29) confirmó y extendió este hallazgo; durante el experimento de conductas de acumulación los sujetos presentaban una activación en el anterior CPFVM que se extendía, además, a estructuras mediales temporales, tálamo y córtex sensoriomotor. El CPFVM, según estos autores y otros40, está relacionado con tareas de tomas de decisiones. Es posible que la firme correlación entre la activación de esta región, durante el experimento de acumular objetos, esté reflejando dificultades en las tareas de decidir sobre qué objetos es preciso guardar y qué objetos es preciso tirar. El síndrome de Prader-Willi es un trastorno causado por una deleción en el cromosoma 15 que da lugar a retraso mental, baja estatura, pies y manos pequeños, hipogonadismo e hiperfagia. Pues bien, en estos pacientes también se ha encontrado una alta frecuencia de síntomas obsesivos y, entre ellos, la conducta acumuladora. Psiq Biol. 2009;16(3):122-30 127 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Gómez-Feria Prieto I. Formas clínicas de las conductas acumuladoras Dikens et al41, en una muestra de pacientes con este síndrome, encontraron síntomas obsesivos prominentes en el 37-58% de la muestra y, entre éstos, los más frecuentes fueron los de acumulación de objetos inservibles (79%). Moll et al42 estudiaron, en tres grupos de niños, uno de ellos de 41 niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), un grupo de 31 con trastornos por tics y otro de 38 niños sanos, las conductas obsesivas mediante una versión infantil del Inventario Obsesivo de Leyton. Inesperadamente los niños con TDAH mostraban tasas más altas de síntomas obsesivos, sobre todo en los ítems relacionados con suciedad y contaminación, repetición, escrupulosidad y acúmulo de objetos. Por último, esta conducta de acumular objetos también se ha encontrado, en adultos autistas, junto con conductas repetitivas de preguntar, tocar y autolesionarse43. En la tabla 7 aparecen las características de esta conducta acumuladora. CONDUCTA ACUMULADORA FETICHISTA Conducta acumuladora de la que no he encontrado referencias bibliográficas. Sin embargo, determinados sujetos almacenan miles de fetiches en sus casas. A este propósito, recuerdo a un paciente que tenía almacenados en su casa unos 2.000 pares de zapatos nuevos de mujer y otras tantas prendas, tipo pantis. Como respuesta a la pregunta de por qué compraba y almacenaba estos objetos contestó: “Si no puedo tener a estas mujeres, a menos tengo sus zapatos y pantis”. CONDUCTA ACUMULADORA DE ANIMALES (SÍNDROME DE NOÉ O SÍNDROME DE DIÓGENES CON ANIMALES) Han sido Petronek44 y Petronek y Nathanson45 los autores que más han estudiado este tema y a los datos aportados por ellos nos vamos a referir. Se trata de una conducta poco estudiada, menos aún tratada y que parece ir en aumento en los últimos años. Se define como el acúmulo de animales domésticos, principalmente perros y gatos, en el domicilio propio, junto con intentos obsesivos de mantener e incrementar su número, acompañado del fracaso en mantener el mínimo cuidado de éstos y de la nula conciencia de la anomalía de esta conducta y de sus consecuencias para los animales (desnutrición, enfermedad y muerte). 128 Psiq Biol. 2009;16(3):122-30 TABLA 7. Conducta acumuladora estereotipada, ritualista, coleccionismo forzoso Esta conducta tiene la característica de los tics o de los movimientos estereotipados, es decir se trata de una conducta repetitiva, variable, sin finalidad, que aparece como respuesta a un estrés emocional y sobre la que se ejerce un cierto control voluntario Puede aparecer en pacientes con lesiones neurológicas, en enfermos con síndrome de Gilles de la Tourette, en niños con déficit de atención con hiperactividad, en adultos autistas y en pacientes con síndrome de Prader-Willi Puede acompañarse, en algunos de estos pacientes, de síntomas propiamente obsesivos-compulsivos Aparte de la nula conciencia de la anomalía de esta conducta, el acúmulo de animales comparte con la acumulación de objetos o síndrome de Diógenes las siguientes características: aislamiento social, rechazo de la ayuda externa y a veces hostilidad ante esta ayuda, la existencia de factores estresantes desencadenantes y la ausencia aparente de enfermedad mental, aunque se acompañe de un gran comorbilidad de trastornos de la personalidad. A diferencia del síndrome de Diógenes, el objeto acumulado no es inservible, carente de valor, es un animal, protegido por la ley y que, a veces, tiene un notable valor monetario (perros y gatos de raza, pájaros exóticos, etc.). Cuando se acompaña de acúmulo de objetos, suelen ser aquellos que son o fueron útiles en la alimentación de los animales, los excrementos o incluso sus cadáveres. Los acumuladores de animales pueden adquirirlos de forma pasiva o de forma activa. A veces reciben los animales de otras personas con buena intención, porque ellos han adquirido la reputación de cuidadores de animales abandonados. Otras veces, el número de animales aumenta porque no han puesto los medios para evitar la reproducción de éstos. También, con frecuencia, el acumulador realiza una búsqueda activa de los animales, incluso llega a poner anuncios donde se ofrecen como adoptadores de animales abandonados. Con los animales, a diferencia de los objetos, se establece una relación recíproca, y esto es, quizá, la causa del origen de esta conducta anómala. Se percibe al animal como seguro, digno de confianza, accesible y con el cual podemos llegar a salir, de una forma patológica, de situaciones estresantes, traumáticas, como puede ser un duelo. Ya Rynearson46 había sugerido que los niños criados en familias desestructuradas podían usar el animal doméstico como un sustituto de apego a una figura humana. Se sabe también que las historias de abuso, negligencia o abandono de las figuras paternas son muy frecuentes en los acumuladores de animales. En la tabla 8 aparecen las características de esta conducta acumuladora. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Gómez-Feria Prieto I. Formas clínicas de las conductas acumuladoras TABLA 8. Conducta acumuladora de animales (síndrome de Noé o síndrome de Diógenes con animales) Acúmulo de animales domésticos, junto con el intento de mantener o incrementar el número de éstos Fracaso en mantener el mínimo cuidado de estos animales Se acompaña de acumulación de objetos como aquellos que son o fueron útiles para la alimentación de los animales, sus excrementos o incluso los animales muertos Se incrementa el número de animales de forma activa o pasiva Nula conciencia de la anomalía de esta conducta Rechazo de la ayuda externa. A veces son hostiles a esta ayuda Ausencia aparente de enfermedad mental Aislamiento social CONCLUSIONES La revisión de la literatura y nuestra propia experiencia clínica nos conduce a concluir que la conducta acumuladora es tremendamente ubicua y puede presentarse formando parte de muchas enfermedades. Hemos establecido los siguientes tipos de conductas acumuladoras: el coleccionismo, la conducta acumuladora falsa o pasiva, el síndrome de Diógenes, la conducta acumuladora compulsiva, la conducta acumuladora como consecuencia de la compra incontrolada, la conducta acumuladora estereotipada, ritualista, propia de los trastornos neurológicos, la conducta coleccionista de determinados pacientes con fetichismo y, por último, la conducta acumuladora de animales. BIBLIOGRAFÍA 1. Frost RO, Hartl TL. A cognitive-behavioral model of compulsive hoarding. Behav Res Ther. 1996;34:341-50. 2. Lahera C, Saiz-González D, Martín-Ballesteros, Pérez-Rodríguez, MM, Baca-García E. Diagnóstico diferencial de la conducta acumuladora. Actas Esp Psiquiatr. 2006;34:403-7. 3. Ferrater Mora J. Diccionario de Filosofia de bolsillo. Madrid: Alianza editorial; 1992. 4. Clark AN, Mankikar GD, Gray I. Diogenes syndrome. A clinical study of gross neglect in old age. Lancet. 1975;15:366-8. 5. Beatson AW. 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