autorización para dar medicamentos

AUTORIZACIÓN PARA DAR MEDICAMENTOS
Lo siguiente debe ser llenado por el PADRE/APODERADO:
(favor de usar letra fácilmente legible)
Nombre del estudiante:__________________________Fecha de nacimiento:___________ Sexo: M __ F __
Escuela:
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Curso: ______
Información sobre su Proveedor de Servicios del Salud: (PSS) Nombre:______________________________
Dirección: _____________________________________Teléfono: _______________Fax: ______________
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Entiendo que mi firma en este formulario significa que reconozco completamente que en el caso de que hubiera reacciones
adversas cuando proporcionando medicamentos en la manera apropiada, quedan sin culpa ni peligro de reclamo Northshore
School District y sus supervisores del personal autorizados que administren los medicamentos.
Pido que a mi hijo le ayude personal autorizado para tomar sus medicamentos que abajo están notados mientras que está
dentro de la escuela, o que se le permita tomar sus medicamentos mientras que esté presente personal autorizado de acuerdo
a las instrucciones de su Proveedor de Servicios del Salud (PSS).
Como adjustes de horario y dosis pueden ser recurrentes, el personal autorizado seguirá los cambios recomendados por el
PSS cuando se le presente una notificación escrita por el padre/apoderado.
Una copia del Reglamento Sobre Medicamentos será concedido al ser solicitado. Entiendo que una dosis de medicación
podría ser postergada o saltada debido a cirucanstancias inesperadas o un cambio en el horario del estudiante. Si no puedo
aceptar esta condición el distrito no está obligado a aceptar la solicitud para la administración de medicamentos por personal
de la escuela.
Medicamentos deben ser entregados a la escuela en su envase original de la farmacia y rotulados apropiadamente.
Medicamentos que no requieren una receta deben ser entregados en su paquete original. Pídale al farmacéutico que le dé un
segundo recipiente para uso en la escuela.
Yo doy permiso para el intercanbio de información entre la escuela y el PSS
Favor de dar medicamentos rutinariamente dados al mediodía los “half days” (días en que hay clases solo hasta el mediodía):
Sí
No
Autorizo que este formulario se envíe por fax al consultorio de mi PSS y a la escuela indicada abajo: Sí
No
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_________________
Firma del padre/apoderado
Fecha
Telf. (Casa)
Telf. (Emergencias)
* Si pedido, y la enfermera escolar no se encuentra se usará el Epi-Pen para qualquier sintomas de alergias o si consumió
algo que provoca su esa alergia.
Los medicamentos Glucagon o Diastat no puede estar administrados de parte de un personal de la escuela que no sea la
enfermera. Si no esta presente tiene que llamar a 911.
Pido Permiso para que mi hijo/a puede administrar medicamento a si mismo/a por asma o anaphylaxis. Por ley mi firma
indica que entiendo que el distrito no tiene la responsibilidad resultando en una herida dibido al administración de
medicamento a si mismo/a por parte del estudiante o padre. Asi que el distrito, sus empleados, o agentes no son
responsables para el administración de medicamento que su hiho/a da a si mismo/a. (3419)__________________________
Firma
Lo siguiente debe ser llenado por el Proveedor de Servicios del Salud
The following section is to be completed by the HEALTH CARE PROVIDER: (please print)
Diagnosis for which medication is being given:____________________________________________
Name of Medication
Dose
Route
Time/Frequency
#1_______________________
___________
___________
____________
#2_______________________
___________
___________
____________
If medication is to be given AS NEEDED, describe instruction:_______________________________________
_________________________________________________________________________________________
List the significant side effects:________________________________________________________________
Is child authorized to carry and self-medicate?
Yes
No
If yes for asthma and anaphylaxis medication, I have trained this student in the proper administration and
frequency of use.
*If ordered, and the school nurse is NOT AVAILABLE (e.g. field trip, after school activity etc.):
*Epi-Pen WILL be given for ANY allergy symptoms or known ingestion.
*Glucagon and Diastat WILL NOT be administered by other school staff, 911 will be called.
Start Date:________________ Discontinue Date:________________ or ___end of school year
____________________________
Provider Signature
Return to
(Delvolver a):_
School ( Escuela )
_________________ _______________________
Date
Phone
Phone
(Teléfono): _(425) 408-
3416 F1 Revised 11/6/08-ST(KG) - Spanish 1/2006
_ Fax __(425) 408-
Health Care
__
Medicamentos en la Escuela
Si su hijo va a estar tomando cualquier medicamento en la escuela, debe comunicarse con la
enfermera de la escuela.
El Northshore School District recomienda que se tomen los medicamentos en casa cuando sea posible. Sin
embargo, reconocemos que en algunos casos es esencial que un medicamento se administre durante el día
escolar. Para la protección de todos los estudiantes y para acatar la ley del estado de Washington, el distrito
tiene una política y procedimientos en lugar para el manejo de TODOS los medicamentos en las escuelas.
Las siguientes condiciones deben ser cumplidas:
1. Todos los medicamentos, sea con receta o sin receta, necesitan un Formulario de Autorización Para
Dar Medicamentos actual y firmado por el médico/dentista del estudiante y padre/apoderado.
2. Los medicamentos deben ser entregados a la escuela en su envase original adecuadamente rotulado o
en su paquete original si es sin receta. El nombre del estudiante debe aparecer en el rótulo con una
identificación apropiada del medicamento, dosis e instrucciones de consumo.
3. Medicamentos que se den por más de quince (15) días escolares consecutivos requieren instrucciones
adicionales del médico/dentista.
4. Una cantidad suficiente como para durar sólo un mes puede ser enviada a la escuela.
5. La orden médica solamente tiene validez por el actual año escolar.
6. Si ocurre algún cambio en la orden médica, el padre es el que es responsable para notificar a la
escuela y proveer una verificación del médico/dentista.
Por favor no ponga ninguna clase de medicamento, incluyendo aspirina, vitaminas y pastillas para la
tos en la lonchera, mochila o bolsillo de su hijo. Medicamentos no identificados nunca pueden ser tomados
en la escuela.
Paseos: Para estudiantes con medicamentos diarios, pídale a su farmacéutico un recipiente vacío que pueda
ser utilizado para los paseos.
¿Cuándo puede el estudiante tomar sus medicamentos solo? En casos apropiados y con tal de que lo sepa
la enfermera de la escuela, el padre/apoderado puede asignar esta responsabilidad al estudiante. Pero en tal
caso el padre/apoderado libera a la escuela de toda responsabilidad de supervisar al estudiante y se asume toda
la responsabilidad en cuanto al uso del medicamento del estudiante.
• El estudiante puede tener en su posesión solamente lo suficiente para un solo día (de 1 a 2 dosis).
• El medicamento debe estar dentro de su envase original.
• El estudiante debe tener un permiso escrito firmado por el padre/apoderado dándole permiso para
tomar sus medicamentos sin supervisión.
Medicamentos que el alumno tome sin supervisión por un periodo de más de quince (15) días consecutivos
requieren una actual orden médica firmada por el médico y padre declarando que el alumno puede tomar sus
medicamentos sin supervisión.