Certificado de salarios (mod. 3AT23)

Esta certificación debe ser cumplimentada, firmada y sellada por la empresa en la que se hayan prestado servicios dentro del periodo indicado.
Debe imprimir un único ejemplar y presentarlo en un centro de atención e información de la Seguridad Social.
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
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MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL.
CERTIFICADO DE SALARIOS PARA
CONTINGENCIAS PROFESIONALES
ENTIDAD DE COBERTURA: INSS / MUTUA
DATOS DE LA EMPRESA
Código cuenta cotización
Nombre o razón social
Domicilio (calle o plaza y número)
C. postal
Localidad
Provincia
Núm. de teléfono
Nombre y apellidos de la persona que certifica
Actividad
Núm. DNI o NIE
Cargo en la empresa
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
Nombre y apellidos
Núm. DNI o NIE Núm. de la Seguridad Social
Lugar del accidente
Fecha del accidente
Profesión
Fecha de la baja
Fecha ingreso en la empresa
Tareas realizadas
DATOS LABORALES
Tipo de contrato:
Fijo
Fijo discontinuo
{
Por unidad de tiempo
Por unidad de obra
Mixta
Normativa sectorial o Convenio colectivo aplicable
C-028 cas
(3 AT 23)
20130205
Modalidad de remuneración
Eventual
Tiempo parcial
Pluriempleo
diaria
semanal
mensual
DATOS SALARIALES
Cuantías percibidas el día del accidente:
– Casa habitación … … … … … … … … … …
– Alimentos … … … … … … … … … … …
• Sueldo o jornal por unidad de tiempo … … … … …
€
• Remuneración por tarea o unidad de obra … … …
€
– Antigüedad … … … … … … … … … … …
Pagas extraordinarias anuales:
Julio
Diciembre
Otras
€
€
Cuantías referidas a los 365 días inmediatamente anteriores al del accidente:
• Beneficios o participación en ingresos computables …
€
• Pluses y retribuciones complementarias:
€
– Primas de asistencia … … … … … … … …
– Comisiones … … … … … … … … … … … …
€
– Primas de producción … … … … … … … …
– Horas extraordinarias … … … … … … … … …
€
– Trabajos nocturnos, penosos, tóxicos y peligrosos …
– Incentivos por unidad de obra … … … … …
€
– Otros … … … … … … … … … … … … … … …
– Otros … … … … … … … … … … … … …
Días laborables según Convenio:
Días laborables efectivamente trabajados:
€
€
€
€
€
€
€
€
DATOS TIEMPO PARCIAL
Número de horas efectivamente trabajadas en los 365 días anteriores:
Jornada habitual en la actividad
Jornada contratada
Y para que conste ante la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social / Mutua de Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales, se expide la presente certificación
,a
de
de 20
Conforme el trabajador
Firma y sello de la empresa
www.seg-social.es
https://sede.seg-social.gob.es/