Planes de salud de atención administrada de Medi

Sistema de protección y defensa de California
Teléfono gratuito (800) 776-5746
Planes de salud de atención
administrada de Medi-Cal
¿Qué son?
¿Qué necesito saber sobre ellos?
Enero de 2014, Pub. núm. 5495.02
1. ¿Qué es la atención administrada?
La atención administrada es un sistema para prestar y pagar por los
servicios de atención médica. La atención administrada significa que
usted recibe la atención médica de un plan de atención administrada.
Un plan de atención administrada es una red organizada de
proveedores de servicios de atención médica que hace hincapié en la
atención primaria y la medicina preventiva. Hospitales, médicos y otros
proveedores de servicios de atención médica forman parte de esta red.
Un plan de atención administrada puede ser público o privado.
Muchas compañías bien conocidas, tales como Kaiser Permanente o
Anthem Blue Cross, ofrecen planes de atención administrada. Otros
planes de atención administrada se ofrecen a través de sistemas de
atención médica de condados individuales o de un grupo de ellos.
Existe una amplia gama de planes. El 85% de los californianos con
cobertura médica (que no sea la de Medi-Cal) reciben atención a través
de planes de atención administrada.
2. ¿En qué difiere la atención administrada de la atención
médica tradicional?
Página 2 de 21
Hubo un tiempo en el que la mayoría de las compañías de seguros
médicos privados y muchos de los programas gubernamentales, tales
como Medi-Cal y Medicare, pagaban a los proveedores “por servicio
prestado” (FFS, fee-for-service). Esto significa que después de que un
proveedor médico prestara un servicio, éste facturaba a alguien por
dicho servicio. Por ejemplo, si su médico cobraba $40 por una consulta
médica y usted acudía a él, el médico facturaba $40 a alguien después
de la visita. Esta factura podía recibirla usted, una compañía de
seguros privada o un programa gubernamental de atención médica, tal
como Medi-Cal o Medicare, dependiendo de quien fuera responsable
del pago de los servicios. La única limitación es que un proveedor que
esté dispuesto a facturar a un programa como Medi-Cal o Medicare por
su atención debe pertenecer al programa en calidad de proveedor.
La atención administrada es diferente. Las personas que reciben
atención médica a través de planes de atención administrada deben
inscribirse en un plan. Las personas que hacen esto se conocen como
“miembros” o “afiliados” del plan. La situación más común en la
atención administrada es que el plan de atención administrada pague a
los proveedores, tales como los médicos de atención primaria, una
cuota fija por adelantado para que presten atención a cada miembro del
plan que la necesite. Esto se conoce como prima del igualatorio o
iguala. No obstante, este modelo tiene muchas variaciones. Por
ejemplo, un plan de atención administrada puede pagar una iguala a
algunos de los proveedores pertenecientes a la red, mientras que otros
proveedores reciben pago por servicio prestado (fee-for-service), de
acuerdo con las tarifas acordadas de antemano.
Todo esto significa que los planes de atención administrada deben tener
redes de proveedores adecuadas para ofrecer servicios a todos sus
miembros cuando sea necesario. Esto implica contar con un número
suficiente de hospitales, médicos de atención primaria, especialistas y
otros proveedores de atención primaria en el área geográfica donde el
plan de atención administrada presta servicios y donde residen los
afiliados al plan. También significa que los proveedores deben estar
ubicados en distintos lugares dentro de dicha área geográfica para que
los miembros no tengan que desplazarse grandes distancias para recibir
servicios. Por norma, los proveedores no deben estar situados a más
de 30 minutos de distancia. Por último, también significa que los
Página 3 de 21
proveedores deben poder prestar servicios a todos los miembros sin
discriminar. Esto implica contar con instalaciones que sean físicamente
accesibles a las personas con discapacidades tales como problemas de
movilidad, ofrecer servicios culturalmente competentes y garantizar el
acceso a estos independientemente del idioma de los pacientes,
incluido el acceso a las personas con un dominio limitado del inglés, o a
aquellas que necesiten un intérprete de lenguaje de señas o materiales
en formatos alternativos.
3. ¿Hay ventajas a la atención administrada?
Sí. Los planes de atención administrada pueden ofrecerle lo siguiente:
- Ayuda para coordinar la atención que recibe
- Ayuda para encontrar médicos de atención primaria y
especialistas
- Ayuda para encontrar una farmacia
- Derivaciones continuadas a especialistas
- Teléfono para consultas de enfermería
- Centros de atención al cliente
- Grupos de apoyo
- Programas de educación sobre la salud para ayudarle a:
--Dejar de fumar
--Prevenir y tratar los problemas de drogadicción y
alcoholismo
--Controlar el dolor crónico
--Comer bien y hacer ejercicio con seguridad
- Ayuda para desplazarse a las citas médicas (transporte no
médico)
4. ¿Hay desventajas a la atención administrada?
Sí. La principal es que los planes de atención administrada
normalmente exigen que usted reciba atención de la red de proveedores
de atención administrada. No todos los médicos, hospitales u otros
proveedores pertenecen a la red. Si usted se inscribe en un plan de
atención administrada por primera vez, o si cambia de planes, quizá
tenga que cambiar de médicos u otros proveedores.
Página 4 de 21
Otra desventaja de la atención administrada es que quizá no haya
proveedores suficientes en la red para prestarle todos los servicios que
necesita en un lugar conveniente o cercano a usted. En teoría, los
planes de atención administrada deben contar con redes de
proveedores adecuadas, pero en ocasiones no es así. También debe
tenerse en cuenta que algunos planes de atención administrada pueden
tener redes en áreas geográficas relativamente pequeñas, tales como
un solo condado, por lo que en ocasiones puede ser difícil obtener
servicios de proveedores ubicados en un condado cercano. No
obstante, si la red no se adecua a sus necesidades, el plan de atención
administrada tiene la obligación de ampliar la red para satisfacerlas u
ofrecerle servicios fuera de la red, si fuera necesario, para atender sus
necesidades.
5. Bajo la atención administrada, ¿tengo derecho a tomar
mis propias decisiones de atención médica?
Sí. Usted tiene el mismo derecho a tomar decisiones informadas sobre
su atención médica a través de la atención administrada que bajo el
sistema de pago por servicio prestado (fee-for-service). Los planes de
atención administrada quizá requieran que usted reciba atención médica
de una cierta red de proveedores, pero estos no pueden negarle el
derecho a tomar sus propias decisiones sobre su atención médica.
Nadie puede negarle el derecho a tomar sus propias decisiones sobre
su atención médica, a menos que un tribunal haya decidido que usted
no tiene la capacidad de tomar decisiones por sí mismo.
6. ¿Es la atención administrada lo mismo que la gestión de
casos?
No. La atención administrada se refiere a cómo se prestan y pagan los
servicios de atención médica. En la atención administrada usted se
afilia a un plan de atención administrada para poder recibir servicios de
atención médica de la red de proveedores del plan de atención
administrada. En cambio, la gestión de casos se ocupa de ayudar a
acceder o utilizar los servicios. La mayoría de las personas que
participan en los planes de atención administrada no reciben servicios
de gestión de casos.
Página 5 de 21
7. ¿Qué tipos de planes de atención administrada hay
disponibles a través de Medi-Cal?
En la actualidad, todos los condados cuentan con planes de atención
administrada (MCPs, managed care plans) de Medi-Cal. En ocasiones,
estos planes de atención administrada de Medi-Cal también reciben el
nombre de planes de atención médica de Medi-Cal (HCPs, health care
plans). Un MCP es lo mismo que un HCP. Además, estos tipos de
planes de atención administrada de Medi-Cal están cubiertos por el
marco más amplio de las organizaciones de atención administrada
(MCO, Managed Care Organization). Algunos de estos planes de
atención administrada también entran dentro de la definición de
organización para el mantenimiento de la salud (HMO, Health
Maintenance Organization). Es posible que se encuentre con estos
términos en distintos lugares. En este memorando se usará el término
plan de atención administrada de Medi-Cal o MCO para describir los
tipos de planes enumerados a continuación.
Hay dos tipos básicos de MCP de Medi-Cal: Planes que siguen el
modelo de Sistemas de Salud Organizados por los Condados (COHS,
County-Organized Health Systems) y planes que no obedecen el
modelo COHS. Puede obtener información general sobre la atención
administrada de Medi-Cal en la página web del Departamento de
Servicios de Atención Médica de California (California Department of
Health Care Services), en:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalManagedCare.aspx.
Bajo el modelo COHS, sólo hay un plan de atención administrada
disponible en el condado donde vive el beneficiario, y casi todos los
beneficiarios de Medi-Cal en dichos condados deben inscribirse. Por lo
general, los condados que siguen el modelo COHS no tienen un sistema
de pago por servicio prestado (fee-for-service) de Medi-Cal. A
continuación se presenta una lista de los planes COHS y los condados
en los que dan servicio. Casi todos los beneficiarios de Medi-Cal que
viven en uno de estos condados deben inscribirse en el plan COHS y
recibir muchos, aunque no todos, de sus servicios de Medi-Cal del plan.
Página 6 de 21
Planes y condados COHS
CalOptima: Orange
CenCal Health: Santa Barbara, San Luis Obispo
Central California Alliance for Health: Santa Cruz, Monterey, Merced
Gold Coast Health Plan: Ventura
Health Plan of San Mateo: San Mateo
Partnership HealthPlan of California: Solano, Napa, Yolo, Sonoma,
Mendocino, Marin, Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Modoc, Shasta,
Siskiyou, Trinity
Los condados que no siguen el modelo COHS cuentan con al menos
dos planes (excepto el condado de San Benito, que sólo cuenta con un
plan). Los planes que no siguen el modelo COHS entran dentro de las
tres categorías siguientes:
1. Modelo de dos planes
2. Modelo de atención administrada geográfica (GMC,
Geographic Managed Care)
3. Modelo regional
Los condados con el modelo de atención administrada de dos planes
sólo ofrecen la opción de dos planes. Uno de ellos es un plan comercial
(CP, commercial plan), tal como Anthem Blue Cross, Health Net o
Molina Healthcare. El otro plan es una iniciativa local (LI, local initiative)
establecida por la junta de supervisores del condado. Las iniciativas
locales son sociedades operadas públicamente que incluyen sistemas
de salud de los condados, otros proveedores de la red de seguridad y
proveedores privados (excepto en el condado de Tulare, donde la LI
corre a manos de un plan comercial, Anthem Blue Cross).
El modelo GMC sólo se utiliza en los condados de Sacramento y San
Diego. Funciona de manera muy parecida al modelo de dos planes.
Existen dos diferencias principales. En primer lugar, no existe una
iniciativa local (LI, local initiative) bajo el modelo GMC; todos los planes
son comerciales. En segundo lugar, es posible elegir entre más de dos
Página 7 de 21
planes comerciales (CP, commercial plans); cuatro en el condado de
Sacramento y cinco en el condado de San Diego.
A continuación se presenta una lista de los 16 condados que siguen el
modelo de dos planes o el modelo GMC de atención administrada. La
lista incluye tanto los planes de iniciativa local (LI, local initiative) como
los comerciales (CP, commercial plans) disponibles en cada condado.
Además, los planes de iniciativa local a menudo subcontratan planes
comerciales, tales como Kaiser Permanente, Health Net, Anthem Blue
Cross o Molina Healthcare, para prestar servicios a algunos miembros.
Condados y planes que siguen el modelo de dos planes/GMC
Alameda: Alameda Alliance for Health (LI), Anthem Blue Cross (CP):
Contra Costa: Contra Costa Health Plan (LI), Anthem Blue Cross (CP)
Fresno/Kings/Madera: CalViva Health (LI), Anthem Blue Cross (CP)
Kern: Kern Family Health Care (LI), Health Net (CP)
Los Angeles: LA Care (LI), Health Net (CP)
Riverside/San Bernardino: Inland Empire Health Plan (LI), Molina
Healthcare (CP)
Sacramento (GMC): Anthem Blue Cross (CP), Health Net (CP), Kaiser
Permanente (CP), Molina Healthcare (CP)
San Diego (GMC): Care 1st (CP), Community Health Group (CP), Health
Net (CP), Kaiser Permanente (CP), Molina Healthcare (CP)
San Francisco: San Francisco Health Plan (LI), Anthem Blue Cross (CP)
San Joaquin/Stanislaus: Health Plan of San Joaquin (LI), Health Net (CP)
Santa Clara: Santa Clara Family Health Plan (LI), Anthem Blue Cross (CP)
Tulare: Anthem Blue Cross (LI), Health Net (CP)
Página 8 de 21
El modelo regional se utiliza en condados que son mayoritariamente
rurales. Los beneficiarios de Medi-Cal residentes en los condados que
siguen el modelo regional pueden elegir entre dos planes comerciales
(excepto en el Condado de San Benito, donde existe la posibilidad de
elegir entre un plan y el pago por servicio prestado
[fee-for-service] por Medi-Cal). Los condados que siguen el modelo
regional no tienen planes de iniciativa local. Los planes que siguen el
modelo regional obedecen las reglas del modelo GMC.
Condados y planes que siguen el modelo de atención administrada
regional
Anthem Blue Cross (CP), California Health and Wellness (CP): Alpine,
Amador, Butte, Calaveras, Colusa, El Dorado, Glenn, Inyo, Mariposa,
Mono, Nevada, Placer, Plumas, Sierra, Sutter, Tehama, Tuolumne, Yuba.
Molina Healthcare (CP), California Health and Wellness (CP): Imperial
Anthem Blue Cross (CP), Medi-Cal fee-for-service (Regular Medi-Cal):
San Benito.
Asimismo, también existe un contrato entre el estado y Kaiser
Permanente para ofrecer atención administrada a ciertos antiguos
beneficiarios de Healthy Families (Familias Sanas) que han hecho la
transición al programa de Medi-Cal.
8. ¿Tengo que inscribirme en la atención administrada de
Medi-Cal?
Depende del condado en el que viva. Existen reglas diferentes para los
condados que siguen el modelo COHS y los que no.
Si usted vive en un condado que siga el modelo COHS, salvo contadas
excepciones, tiene que inscribirse en la atención administrada de MediCal.
Por lo general, si vive en un condado que sigue el modelo de dos
planes, el modelo GMC o el modelo regional, debe inscribirse en un plan
Página 9 de 21
de atención administrada de Medi-Cal, aunque existen algunas
excepciones. Usted no tiene que inscribirse en un plan de atención
administra de Medi-Cal si:
1. Tiene Medicare y Medi-Cal (“doble elegibilidad”)
Aviso: A partir de 2014, la mayoría de los beneficiarios con
doble elegibilidad en 8 condados tendrán que inscribirse en un
plan de atención administrada de Medi-Cal; estos condados son
San Mateo, San Diego, Orange, Riverside/San Bernardino, Los
Angeles, Alameda y Santa Clara
2. Recibe cuidados de crianza o beneficios de ayuda a la adopción
3. Está inscrito en un plan de atención médica privado (otra
cobertura médica [OHC, other health coverage])
4. Está en un establecimiento de cuidado a largo plazo (LTC, longterm care facility), tal como una casa de enfermería o un
establecimiento de cuidado intermedio
5. Comparte costos con Medi-Cal
6. Recibe servicios del Programa de Servicios para los Niños de
California (CSS, California Children’s Services) (excepto en los
condados de San Mateo, Santa Barbara, Solano, Yolo, Marin y
Napa)
7. Está inscrito en un Programa de todo incluido para ancianos
(PACE, Program of All-Inclusive Care for the Elderly)
8. Es una persona de la tercera edad o tiene una discapacidad y
vive en un condado que sigue el modelo regional
Puede consultar una lista completa de las categorías de beneficiarios
exentos de inscribirse en un plan de atención administrada de Medi-Cal
en la Tabla de códigos de ayuda de atención administrada, en:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/AidCodeChart.pdf.
La Tabla de códigos de ayuda también enumera las categorías de
beneficiarios de Medi-Cal que pueden inscribirse voluntariamente en un
plan de atención administrada de Medi-Cal.
Aviso: Aunque usted no tenga la obligación de inscribirse en un plan de
atención administrada de Medi-Cal, quizá deba hacerlo para recibir
servicios disponibles sólo a través de uno de estos planes. En muchos
condados, esto incluye los Servicios para Adultos Basados en la
Comunidad (CBAS, Community-Based Adult Services). En 8 condados,
Página 10 de 21
dentro de poco incluirá otros Servicios y Apoyos a Largo Plazo (LTSS,
Long-Term Services and Supports), tales como los Servicios de Apoyo
en el Hogar (IHSS, In-Home Supportive Services). Estos 8 condados
son San Mateo, San Diego, Orange, Riverside/San Bernardino, Los
Angeles, Alameda y Santa Clara.
9. ¿Los planes de atención administrada de Medi-Cal
ofrecen todos los servicios de Medi-Cal?
No. No todos los servicios de Medi-Cal se ofrecen a través de los planes
de atención administrada de Medi-Cal. Se dice que los servicios que no
se prestan a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal
se han “extirpado” de la atención administrada. La mayoría de estos
servicios extirpados se prestan mediante el sistema tradicional de pago
por servicio prestado (fee-for-service). No obstante, algunos de los
servicios extirpados se prestan mediante otros tipos de planes de
atención administrada de Medi-Cal. Por ejemplo, los servicios de salud
mental especializados de Medi-Cal se ofrecen a través de los “planes de
salud mental” de los condados —o “MHP”—, aunque los beneficios de
salud mental especializados se han extirpado de los cuatro tipos de
planes de atención administrada (MCPs, managed care plans) de MediCal indicados anteriormente. Algunos de los servicios extirpados se
indican a continuación.
Salud mental
Los servicios de salud mental especializados de Medi-Cal se ofrecen a
través de los planes de salud mental de los condados (MHPs, mental
health plans). Los beneficiarios de Medi-Cal que tienen derecho a
recibir servicios de salud mental especializados deben obtenerlos a
través de un MHP del condado. Esto significa que los beneficiarios de
Medi-Cal inscritos en uno de los cuatro tipos de planes de atención
administrada de Medi-Cal indicados anteriormente (MCP) recibirán
servicios de Medi-Cal a través de dos planes distintos de atención
administrada; un plan será un MCP y el otro será el MHP del condado.
El MCP y el MHP deben tener un memorando de entendimiento (MOU,
memorandum of understanding) para la coordinación de la atención.
Además, los medicamentos psiquiátricos se ofrecerán a través del plan
Página 11 de 21
de atención administrada de Medi-Cal aunque dichos fármacos se
receten a través del MHP.
Esto no quiere decir que todos los servicios de salud mental de MediCal vayan a prestarse a través de los MHP de los condados. En primer
lugar, los MHP de los condados no ofrecen los tratamientos basados en
la atención médica física adecuados para estos problemas de salud
mental. Esto permite, por ejemplo, que los médicos de atención
primaria receten medicamentos psiquiátricos, tales como fármacos
antidepresivos y ansiolíticos, si lo desean. En segundo lugar, los MCP
ofrecerán tratamiento para los problemas de salud mental leves y
moderados a partir de enero de 2014. Los MCP prestarán los
siguientes servicios de salud mental no especializados cuando sea
necesario:
1. Evaluación y tratamiento de salud mental individual y en
grupo (psicoterapia)
2. Pruebas psicológicas cuando estén indicadas clínicamente
para evaluar un problema de salud mental
3. Servicios ambulatorios con la finalidad de supervisar el
tratamiento con medicamentos
4. Medicamentos, suministros, suplementos y laboratorio
ambulatorios
5. Consultas psiquiátricas
Aviso: Si el beneficiario de Medi-Cal no está inscrito en un MCP, los
medicamentos psiquiátricos y los servicios de salud mental no
especializados indicados anteriormente se ofrecen a través del sistema
de pago por servicio prestado (fee-for-service) de Medi-Cal.
Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS, In-Home Supportive
Services)
Los Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS, In-Home Supportive
Services) no se ofrecen a través de los planes de atención administrada
de Medi-Cal. No obstante, se ofrecerán dentro de poco en los 8
condados que inscribirán a los beneficiarios que reciben Medicare y
Medi-Cal. IHSS se ofrecerá a través de los planes de atención
administrada de Medi-Cal a todos los beneficiarios de Medi-Cal en
dichos condados, independientemente de si reciben Medicare o no.
Página 12 de 21
Servicios de Exención Basados en el Hogar y la Comunidad
(HCBS, Home and Community-Based Waiver Services)
Los Servicios de Exención Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS,
Home and Community-Based Waiver Services) no se prestan a través
de los planes de atención administrada de Medi-Cal. No obstante, los
beneficiarios de Medi-Cal que reciban servicios gracias a una exención
de HCBS no están exentos obligatoriamente de participar en un plan de
atención administrada de Medi-Cal.
Servicios odontológicos
Ninguno de los cuatro planes de atención administrada de Medi-Cal
indicados anteriormente ofrece servicios odontológicos. Estos servicios
se ofrecen normalmente a través del sistema de pago por servicio
prestado (fee-for service) de Medical (normalmente conocido como
“Denti-Cal”). No obstante, existen planes de atención odontológica
administrada (DMC, dental managed care) distintos en los condados de
Sacramento y Los Ángeles. La inscripción en los planes de atención
odontológica administrada es obligatoria para algunos beneficiarios en
el condado de Sacramento. La inscripción no es obligatoria en el
condado de Los Ángeles. Además, algunos beneficiarios de Medi-Cal
que también reciben Medicare y están inscritos en planes de atención
administrada de Medicare (Medicare Advantage) quizá puedan obtener
algunos servicios odontológicos a través de su plan de atención
administrada de Medicare.
Servicios para los Niños de California (CSS, California
Children’s Services)
Los servicios prestados mediante el Programa de Servicios para los
Niños de California (CSS, California Children’s Services) no se ofrecen a
través de los planes de atención administrada de Medi-Cal (excepto en
los condados de San Mateo, Santa Barbara, Solano, Yolo, Marin y
Napa).
Página 13 de 21
Organismo de educación local (LEA, Local Education
Agency)
Los servicios prestados por los distritos escolares con el objetivo de que
los alumnos reciban una educación pública y gratuita adecuada, y que
están financiados por Medi-Cal, no se ofrecen a través del sistema de
atención administrada de Medi-Cal. No obstante, los distritos escolares
pueden contratar a distintas organizaciones de atención administrada
para que presten servicios. Esto es algo muy habitual en el caso de los
planes de salud mental de los condados.
Programas especiales
Algunos de los programas especiales de Medi-Cal no se ofrecen a
través de los planes de atención administrada de Medi-Cal. Entre ellos,
los de tratamiento de la tuberculosis, los servicios sólo para las
embarazadas, los servicios para menores sin necesidad de
consentimiento paterno, y la atención de emergencia o de alcance
limitado de Medi-Cal para residentes indocumentados.
10.
Si participo en un plan de atención administrada,
¿puedo seguir acudiendo a los mismos médicos que me
atienden actualmente?
Depende. Por lo general, su médico debe formar parte de la red de
atención administrada. No obstante, la red de atención administrada
debe ofrecerle “continuidad de la atención”. Esto quiere decir que si
actualmente usted acude a un médico que no forma parte de la red de
atención administrada, puede seguir acudiendo a él, pero sólo si el
médico acepta seguir viéndolo y acepta las tarifas de la red de atención
administrada o las tarifas de pago por servicio prestado (fee-for-service)
de Medi-Cal, cual sea mayor. El médico pasa entonces a formar parte
de la red de atención administrada con el fin de prestarle atención a
usted. El médico tendrá acceso a la red de proveedores con el fin de
hacer recomendaciones, etc.
Para obtener más información acerca de este importante derecho de
continuidad de la atención, visite la página web sobre atención
Página 14 de 21
administrada de Medi-Cal:
http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MMCDContOfCareFAQ.aspx.
11.
Si no tengo médicos que me gusten, ¿me ofrecerá
el plan unos que conozcan mi discapacidad?
El plan de atención administrada de Medi-Cal le ayudará a encontrar un
consultorio médico que satisfaga sus necesidades especiales. Su
médico y el plan de salud tendrán la responsabilidad de ayudarle a
coordinar su atención. Esto incluye ayudarle a encontrar los
especialistas que necesite. Además, el plan de atención administrada
cuenta con enfermeras que pueden responder sus preguntas de salud
por teléfono y centros de atención al cliente que responderán sus dudas
acerca de los beneficios. Si no le gusta su médico u otro proveedor,
puede cambiarlos si lo desea.
12.
¿Qué pasa si no me gusta el plan de atención
administrada?, ¿puedo dejarlo?
Quizás. Usted quizá pueda conseguir una “exención” para permanecer
en el sistema de pago por servicio prestado (fee-for-service) de MediCal para recibir toda la atención por hasta 12 meses inicialmente, si
tiene un problema de salud que exige supervisión médica continua o un
tratamiento que no puede interrumpirse. Esta exención tendrá que
renovarse al menos cada 12 meses. Usted no reúne los requisitos para
recibir una exención si su médico pertenece a un plan de atención
administrada de Medi-Cal.
Si desea conseguir una exención del requisito de inscripción en un plan
de atención administrada, usted y su médico deben llenar el Formulario
de solicitud de exención médica (MER, Medical Exemption Request).
Llame a Health Care Options (HCO) al 1-800-430-4263 para obtener
una copia del Formulario MER, o descárguelo e imprímalo aquí:
http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/HCOCSP/Enrollment/Exceptio
n_to_Plan_Enrollment_Forms.aspx Es importante que su médico
incluya información que describa la supervisión médica continua y/o el
tratamiento médico complejo que recibe, y por qué le impide ser
trasferido a un plan de atención administrada inmediatamente. Llame a
HCO si tiene alguna pregunta. Usted o su médico también pueden
Página 15 de 21
obtener ayuda con la solicitud de exención médica llamando al defensor
del pueblo de los planes de atención administrada de Medi-Cal al 1-888452-8609, o escribiendo un mensaje de correo electrónico a la siguiente
dirección: merhelp@dhcs.ca.gov. Si se deniega su solicitud, puede
presentar una solicitud de audiencia imparcial de Medi-Cal y continuar
recibiendo pago por servicio prestado (fee-for-service) a la espera de la
audiencia de Medi-Cal. Asegúrese de pedir permanecer en el modelo
de pago por servicio prestado (fee-for-service) cuando solicite la
audiencia.
13.
¿Cómo elijo un plan de atención médica?
Las reglas difieren en función de si vive en un condado con COHS o no.
En los condados sin COHS, las reglas difieren en función de si ciertas
categorías de beneficiarios de Medi-Cal están obligados actualmente a
inscribirse en un plan de atención administrada o si están en el proceso
de transición del sistema de pago por servicio prestado (fee-for-service)
de Medi-Cal a un plan de atención administrada por primera vez.
En los condados con COHS, se le inscribirá en el plan COHS al solicitar
Medi-Cal. Si se muda a un condado con COHS desde otro condado, se
le inscribirá en el plan COHS al notificar a la oficina del Medi-Cal del
condado de su cambio de dirección.
En los condados que siguen el modelo de los dos planes, el modelo
GMC y el modelo regional, debe enviar un formulario de elección para
inscribirse en un plan al agente de inscripciones de Health Care Options
(HCO). Si se muda a un condado que sigue el modelo de los dos
planes, el modelo GMC o el modelo regional desde otro condado,
necesitará enviar otro formulario de elección para inscribirse a HCO. Es
necesario que haga esto además de notificar a la oficina de Medi-Cal de
su cambio de dirección.
Si usted va a pasar del sistema de pago por servicio prestado (fee-forservice) de Medi-Cal a un plan obligatorio de atención administrada de
Medi-Cal, recibirá una notificación de HCO al menos 90 días antes de la
fecha en la que deba inscribirse en la que se le informará de que debe
elegir un plan de atención administrada y se le comunicará que recibirá
más información. Recibirá un paquete de inscripción al menos 60 días
Página 16 de 21
antes de que deba inscribirse. Llegado este momento, deberá elegir un
plan y enviar el formulario de elección a HCO. Recibirá un aviso
recordatorio al menos 30 días antes de que deba inscribirse. Si no se
inscribe, se le inscribirá automáticamente por defecto en uno de los
planes.
Puede obtener información general sobre la inscripción en el sitio web
de HCO, en:
http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/HCOCSP/Enrollment/default.a
spx. Puede obtener un formulario de elección para inscribirse en el sitio
web de HCO, en:
http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/HCOCSP/Enrollment/Choice_
Enrollment_Form.aspx. Puede consultar presentaciones en PowerPoint
en el sitio web de HCO en las que se describe el proceso de inscripción
para cada condado:
http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/HCOCSP/Presentation_Sites/
default.aspx.
14.
¿Puedo cambiarme a otro plan de atención
administrada de Medi-Cal? De ser así, ¿cómo?
Puede cambiarse a un plan de atención administrada de Medi-Cal
distinto en cualquier momento (excepto en condados con planes
COHS). Puede cambiar de plan enviando un formulario de elección a
HCO. El cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente al que
HCO reciba el formulario. Puede obtener información general sobre el
cambio de planes en el sitio web de HCO, en:
http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/HCOCSP/Enrollment/default.a
spx. Puede obtener un formulario de elección para inscribirse en el sitio
web de HCO, en:
http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/HCOCSP/Enrollment/Choice_
Enrollment_Form.aspx.
15.
No estoy satisfecho con una decisión del plan de
atención administrada. ¿Qué puedo hacer?
Tiene varias opciones. En primera instancia, siempre es mejor hablar
directamente con su proveedor o llamar al número de atención al cliente
Página 17 de 21
de su plan. Si esto no soluciona el problema, puede tomar una de las
medidas que se describen a continuación.
Puede presentar una queja verbal o por escrito ante el plan de atención
administrada. Si la resolución de la queja no le satisface, puede
presentar una apelación ante el plan de salud administrada. Si ha
agotado todas estas vías de solución internas, y si el problema consiste
en la cobertura o la necesidad médica, puede presentar una solicitud de
revisión médica independiente (IMR, Independent Medical Review) ante
el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC, Department
of Managed Healthcare) de California. Puede encontrar información
sobre el DMHC en:
http://dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/pc/pc_default.aspx.
Además, o en su lugar, si el problema consiste en si el servicio está
cubierto por Medi-Cal o si es médicamente necesario, puede presentar
una solicitud de audiencia imparcial de Medi-Cal ante el Departamento
de Servicios Sociales (CDSS, California Department of Social Services)
de California. Puede visitar el sitio web del CDSS en:
http://www.dss.cahwnet.gov/shd/default.htm. Para obtener información
sobre cómo solicitar una audiencia imparcial, visite:
http://www.dss.cahwnet.gov/shd/PG1104.htm. El proceso es el mismo
que para otras audiencias imparciales de Medi-Cal. Aviso: No puede
presentar una solicitud de audiencia imparcial mientras tenga una IMR
pendiente; debe esperar hasta que ésta se haya completado. Además,
no puede solicitar una IMR mientras tenga una solicitud de audiencia
imparcial de Medi-Cal pendiente. Por último, tampoco puede solicitar
una IMR después de que se haya tomado una decisión sobre la
audiencia imparcial de Medi-Cal. Esto quiere decir que si usted desea
tanto una IMR como una audiencia imparcial, primero debe solicitar una
IMR y esperar a que se tome una decisión sobre ésta antes de solicitar
la audiencia imparcial de Medi-Cal.
También puede reportar problemas o presentar quejas ante el defensor
del pueblo del Departamento de Servicios de Salud de California
(California Department of Health Services). Llame al 1-888-452-8609 de
lunes a viernes, entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. Puede visitar el sitio
web del defensor del pueblo en : http://www.dhcs.ca.gov/services/medical/Pages/MMCDOfficeoftheOmbudsman.aspx.
Página 18 de 21
También puede reportar problemas o presentar quejas ante la Oficina
del Defensor del Paciente (OPA, Office of the Patient Advocate) del
Departamento de Atención Médica Administrada de California (California
Department of Managed Health Care). Llame al 1-888-466-2219, las 24
horas del día, siete días a la semana. Puede visitar el sitio web de la
OPA en: http://www.opa.ca.gov/Pages/Home.aspx.
16.
¿Puedo percibir el pago de ayuda a la espera de mi
apelación?
Sí, pero sólo si solicita una audiencia imparcial de Medi-Cal antes de
que se reduzcan, suspendan o cancelen sus servicios. (Aviso:
También puede conseguir que se restablezcan sus servicios a la espera
de la audiencia si no recibió la debida notificación de la reducción,
suspensión o cancelación por escrito.)
Quizá desee presentar una queja y solicitar una audiencia imparcial al
mismo tiempo. Entonces podrá solicitar que se posponga la audiencia
imparcial mientras espera la resolución de la queja y de cualquier
apelación posterior. De esa manera, puede percibir el pago de ayuda
pendiente de la celebración de la audiencia.
Si desea una IMR y una audiencia imparcial de Medi-Cal con el pago de
ayuda mientras espera la celebración de la audiencia, la IMR deberá
completarse antes de que se reduzcan, suspendan o cancelen sus
servicios. La IMR debe completarse antes de solicitar la audiencia
porque usted sólo puede solicitar una audiencia imparcial de Medi-Cal
después de que se haya completado la IMR, y, para percibir el pago de
ayuda pendiente de la celebración de la audiencia, debe solicitar la
audiencia antes de que se produzca la reducción, suspensión o
cancelación de los servicios.
17.
No tengo que inscribirme en un plan de atención
administrada, pero quiero hacerlo. ¿Puedo inscribirme
voluntariamente?
Sí, la mayoría de los beneficiarios de Medi-Cal pueden inscribirse
voluntariamente en un plan de atención administrada de Medi-Cal.
Puede consultar una lista completa de las categorías de beneficiarios
Página 19 de 21
que pueden inscribirse voluntariamente en un plan de atención
administrada de Medi-Cal en la Tabla de códigos de ayuda de atención
administrada, en:
http://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MMCD/AidCodeChart.pdf.
18.
¿Cómo puedo obtener más información sobre los
planes de atención administrada en mi zona y elegir el
mejor para mí?
Puede obtener información sobre todos los planes de atención
administrada de Medi-Cal disponibles en cada condado en:
http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MMCDHealthPlanDir.aspx.
Puede obtener información general sobre los planes de atención
administrada de Medi-Cal que siguen el modelo de dos planes, el
modelo GMC y el modelo regional en el sitio web de Health Care
Options (Departamento de Servicios de Atención Médica de California),
en: http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/HCOCSP/Home/.
Puede comparar los planes en:
http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/HCOCSP/Enrollment/Plan_Co
mparison_Charts.aspx. Para consultar guías del consumidor que le
ayudarán a comparar, visite:
http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MMCDConsumerGuide.aspx.
Puede obtener información general acerca de la inscripción en los
planes de atención administrada de Medi-Cal que siguen el modelo de
dos planes, el modelo GMC y el modelo regional en:
http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/HCOCSP/Enrollment/default.a
spx.
Puede obtener información específica acerca de la inscripción en cada
plan, incluyendo avisos y documentos informativos concretos (tales
como comprobantes de cobertura), en:
http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MMCDSPDBeneInfCounty.as
px.
Puede obtener formularios de inscripción específicos para los planes de
atención administrada de Medi-Cal que siguen el modelo de dos planes,
Página 20 de 21
el modelo GMC y el modelo regional en:
http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/HCOCSP/Enrollment/Choice_
Enrollment_Form.aspx. Puede encontrar la información para completar
el formulario en:
http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/HCOCSP/Enrollment/content/
en/Medical_Enrollment.pdf.
También puede obtener información sobre los planes que siguen el
modelo de dos planes, el modelo GMC y el modelo regional poniéndose
en contacto con Health Care Options directamente. Puede llamar
directamente a Health Care Options al: 1-800-430-4263. Puede
encontrar información de contacto adicional en:
http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/HCOCSP/HCO_Program/Con
tact_Us.aspx. Puede llenar un formulario de contacto de Health Care
Options a través de Internet en:
http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/HCOCSP/HCO_Program/Con
tact_Form.aspx. Health Care Options también ofrece números de
contacto en otros idiomas además del inglés. Puede consultar la lista
de números de teléfono a continuación.
Health Care Options
(Departamento de Servicios de Atención Médica de California)
Números de contacto
Language
Phone Number
Árabe
1-800-576-6881
Armenio
1-800-840-5032
Camboyano
1-800-430-5005
Cantonés
1-800-430-6006
Inglés
1-800-430-4263
Persa
1-800-840-5034
Hmong
1-800-430-2022
Coreano
1-800-576-6883
Laosiano
1-800-430-4091
Página 21 de 21
Mandarín
1-800-576-6885
Ruso
1-800-430-7007
Español
1-800-430-3003
Tagalo
1-800-576-6890
Vietnamita
1-800-430-8008
Tél. de texto (TDD): 1-800-430-7077
El financiamiento de Disability Rights California proviene de diversas
fuentes; para obtener una lista completa de los donantes, visite
http://www.disabilityrightsca.org/
Documents/ListofGrantsAndContracts.html.