El desarrollo y la aplicación de la terapia focalizada en la compasión para los trastornos alimentarios (TFC-TA) Kenneth Goss1 , Steven Allan2 1 Coventry & Warwickshire Partnership Trust, Coventry Eating Disorder Service, Coventry, UK 2 Clinical Psychology Unit, University of Leicester, UK Objetivos. En este artículo se describen los desarrollos específicos de la terapia focalizada en la compasión (TFC) para el tratamiento de los pacientes con un trastorno alimentario. Métodos. El artículo ofrece una revisión narrativa basada en la literatura existente y en las prácticas actuales de TFC para trastornos alimentarios (TFC-TA). Resultados. Se destaca el papel de la vergüenza, la autocrítica, la hostilidad auto dirigida y las dificultades para generar y experimentar la emoción afiliativa en pacientes con un trastorno alimentario. El artículo describe cómo únicamente la TFC-TA aborda estas cuestiones y analiza la base de la evidencia actual para la TFC-TA. También proporciona un resumen de los desarrollos recientes y de los futuros desarrollos potenciales de la TFC-TA. Conclusiones. La TFC-TA ofrece un tratamiento prometedor para pacientes ambulatorios adultos que acuden a servicios especializados en trastornos alimentarios con trastornos alimentarios restrictivos y de atracón/purga. Los desarrollos recientes incluyen protocolos de tratamiento para pacientes que tienen bajo peso y tienen un trastorno alimentario y para aquellos que acuden por obesidad. Notas del Facultativo • La TFC-TA es un tratamiento basado en el grupo para pacientes ambulatorios adultos con trastornos alimentarios restrictivos y atracón/purga, que acuden a servicios especializados. • La TFC-TA tiene un protocolo e intervenciones específicas para abordar los desafíos biológicos, psicológicos y sociales de la recuperación de un trastorno alimentario. • La TFC-TA aborda específicamente los altos niveles de vergüenza y autocrítica comúnmente experimentados por pacientes con un trastorno alimentario. La terapia focalizada en la compasión (TFC) fue desarrollada específicamente para abordar la vergüenRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016 za, la autocrítica y la hostilidad auto dirigida ayudando, a las personas a cultivar emociones afiliativas y la compasión (Gilbert, 2000, 2009, 2010; Gilbert & Irons, 2005). Estas son vistas como importantes problemas trans diagnósticos para las personas con dificultades de salud mental (Gilbert, 2014), incluidas las personas con trastornos de la alimentación (Allan y Goss, 2011; Goss y Allan, 2009; Goss y Gilbert, 2002). Se han identificado como factores potenciales etiológicos, de mantenimiento y de recaída en diversos problemas psicológicos y dificultan que las personas busquen y utilicen ayuda. Hay evidencia de que ayudar a las personas a desarrollar compasión por ellos mismos y por los otros puede aliviar significativamente una amplia gama de problemas de salud mental (Hoffmann, Grossman, y Hinton, 2011). Se ha comprobado que la TFC reduce 3 la depresión y la ansiedad en las personas que acuden a un equipo comunitario de salud mental (Judge, Cleghorn, McEwan, y Gilbert, 2012), en los pacientes con problemas de salud mental de larga duración (Gilbert & Proctor, 2006) y en los ingresados en un establecimiento psiquiátrico de alta seguridad (Laithwaite et al., 2009). También se ha demostrado que la TFC es eficaz en personas con psicosis (Braehler, Harper, y Gilbert, 2013; Braehler, Gumley, et al, 2013.; Mayhew y Gilbert, 2008) y puede reducir significativamente la ideación paranoide (Lincoln, Hohenhaus, y Hartmann, 2013). La TFC también ha demostrado su eficacia en personas diagnosticadas con un trastorno de la personalidad (Lucre y Corten, 2013). Ashworth, Gracey, y Gilbert (2011) encontraron que la TFC es una adición valiosa para el tratamiento de las personas con daño cerebral adquirido. Por lo tanto, hay una base de evidencia creciente sobre la TFC que confirma su valor para ayudar a las personas a desarrollar emociones y competencias afiliativas y prosociales (incluyendo el desarrollo de la compasión por uno mismo y por los otros) para ayudar a mejorar la salud mental. En la parte 1 de este artículo se analiza el papel de la vergüenza, la autocrítica, la hostilidad auto dirigida y la compasión por uno mismo y por los demás en pacientes con un trastorno de la alimentación. Luego se describe el desarrollo de la TFC para los trastornos alimentarios (TFC-TA) para abordar estas cuestiones. La Parte 2 describe cómo se aplica la TFC-TA a los retos específicos de recuperarse de una trastorno alimentario. La Parte 3 revisa la base de la evidencia actual para la TFC-TA y destaca algunos desarrollo recientes y los desarrollos potenciales seguida por una sección de conclusiones. Parte 1: Los problemas a abordar para los que fue diseñada la TFC-TA La vergüenza, la autocrítica, la hostilidad auto dirigida, la auto-compasión y la compasión por los otros en personas con un trastorno alimentario La vergüenza es una experiencia poderosa y multifacética (Kim, Thibodeau, y Jorgensen, 2011). La TFC 4 distingue entre la vergüenza interna y la externa. La vergüenza externa es donde la atención de uno se centra en la mente del otro y las estrategias de afrontamiento se organizan en torno a la regulación de la interacción social. La vergüenza interna es donde la atención de uno se centra hacia el interior de uno mismo y las estrategias de afrontamiento se centran en la regulación interna del afecto (Allan, Gilbert y Goss, 1994; Gilbert, 1998, 2002, 2007; Goss, Gilbert, y Allan, 1994). La vergüenza puede estar matizada por diferentes emociones (tales como sentimientos de ansiedad, la ira, el asco y el desprecio), por respuestas conductuales (como la inhibición de la conducta, la sumisión y / o escapada) y por perfiles fisiológicos específicos, especialmente cortisol elevado (Dickerson y Kemeny, 2004). A menudo implica la comparación social con diferentes focos, por ejemplo la apariencia física, los comportamientos o las emociones de otras personas (Gilbert, 1998,2.002; Power y Dalgleish, 1997). El reconocimiento inicial de la posible importancia de la vergüenza en los trastornos de la alimentación se puede encontrar en la descripción del caso de Karol realizada por Bruch (1973). Bruch describió los sentimientos de Karol de ser un fracaso, su deseo de no convertirse en una “persona horrible, una nada” y el uso de la auto-inanición para evitar ese destino. Desde entonces, ha habido un creciente interés por la relación entre la vergüenza y los trastornos de la alimentación. Los estudios sugieren que los pacientes con trastorno alimentario experimentan niveles de vergüenza significativamente mayores que otros grupos clínicos (Cook, 1994; Frank, 1991; Masheb, Grilo, y Brondolo, 1999) y que los focos de la vergüenza también pueden ser diferentes, estando más relacionado con el comer (Frank, 1991) y las conductas de trastorno alimentario (Sanftner y Crowther, 1998). Otros estudios han encontrado que el estado y el rasgo vergüenza son altos en mujeres que tienen actualmente o que están en remisión de un trastorno alimentario, incluso cuando se controlan por los niveles de depresión (Gee y Troop, 2003; Troop, Allan, Serpall, y Treasure, 2008). Independientemente del diagnóstico es probable que los pacientes con un trastorno alimentario sean altamente autocríticos (Goss, 2007) y experimenten altos niveles de hostiRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016 lidad auto dirigida (Williams et al., 1993, 1994). Gilbert, Clarke, Kempel, Miles y Irons (2004) identificaron dos formas de autocrítica: una centrada en los errores y en una sensación de insuficiencia y la otra centrada en querer dañarse uno mismo y experimentar sentimientos de disgusto/odio. También identificaron dos funciones de autocrítica: auto-superación y auto-lesión/ auto-persecución. Barrow (2007) observó que los pacientes con un trastorno alimentario se autocriticaban más por el efecto de auto-lesión/auto-persecución y reportaban niveles significativamente más bajos de autocompasión que un grupo comparación de estudiantes. Fennig et al. (2008) encontraron que la autocrítica es un predictor fuerte, independiente, y robusto de síntomas del trastorno alimentario. En un estudio cualitativo, Tierney y Fox (2010) encontraron que las personas con anorexia nerviosa (AN) pueden ser particularmente hostiles en sus autocríticas. Más recientemente, Kelly y Carter (2012) encontraron que la vergüenza mediaba la relación entre la autocrítica y los niveles superiores de patología de trastorno alimentario. Para una revisión más detallada de la relación entre vergüenza y trastornos de la alimentación véase Goss y Allan (2009) y Allan y Goss (2011). En contraste con la vergüenza y la autocrítica está la capacidad de estar abierto a la compasión por los demás y por uno mismo. Kelly, Carter, Zuroff, y Borairi (2013) observaron que una baja auto-compasión y el miedo a la compasión se asociaban con mayores niveles de vergüenza, patología de trastorno alimentario y con respuestas más pobres al tratamiento. Ferreira, Pinto-Gouveia, y Duarte (2013) reportaron que la autocompasión se asociaba negativamente con la vergüenza externa y tanto con la psicopatología general como con la alimentaria en mujeres con un trastorno de la alimentación. El desarrollo de la terapia focalizada en la compasión para los trastornos de la alimentación (TFC-TA) La terapia focalizada en la compasión se desarrolló originalmente como un tratamiento para abordar la vergüenza, la autocrítica, y la hostilidad auto dirigida. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016 Estos eran vistos como procesos para ser abordados a través del desarrollo y la práctica de la compasión. Esto implica tres procesos: estar abierto a la amabilidad y la compasión de los demás, ser útil y compasivo hacia los demás, y desarrollar un alentador, solidario y compasivo acercamiento a uno mismo (véase Gilbert, 2014). Estos aspectos del cultivo de la compasión pueden implementarse en el contexto de terapia individual o grupal (véase Gilbert, 2012). La TFC es una terapia centrada en la compasión, no la terapia de la compasión. Esto significa que las intervenciones estándar basadas en la evidencia que son útiles para cualquier problema concreto es probable que sean utilizadas por los terapeutas de la TFC. Sin embargo, las intervenciones se utilizarán en combinación con permitir que las personas puedan acceder a su sistema afiliativo y de bienestar. Sin esto, las intervenciones pueden entenderse lógicamente pero las personas tendrán que esforzarse para experimentar las intervenciones como útiles porque el sistema emocional que da lugar a la reducción de la amenaza no está disponible. El uso inicial de la TFC en pacientes con un trastorno de la alimentación añadió algunas prácticas específicas de la TFC al tratamiento recomendado por el NICE (2005) para los trastornos de la alimentación (terapia cognitivo conductual; TCC) en un formato de grupo (Goss y Allan, 2010). Fue diseñada para mejorar la eficacia de los enfoques de tratamiento existentes mediante la adición de intervenciones para estimular y cultivar el procesamiento afiliativo. Incluye intervenciones utilizadas en otras terapias para ayudar a los pacientes a controlar la alimentación (por ejemplo, la planificación de comidas), abordaje de los cambios de peso (como el pesaje terapéutico regular), experimentos conductuales y la exposición y reestructuración cognitiva. Con el tiempo esto se convirtió en un enfoque de tratamiento más integral, con un protocolo de tratamiento específico y un modelo teórico que pone el cultivo de la compasión en el centro del programa de tratamiento. La TFC-TA propone que, al menos en parte, la eficacia del tratamiento de las terapias existentes para los trastornos de la alimentación está siendo limitada por la incapacidad del paciente para utilizar el sistema de bienestar afiliativo. Si las habilidades (como la planifi- 5 cación de las comidas), la reestructuración cognitiva o los experimentos conductuales no están incrustadas en el sistema de bienestar afiliativo, en el mejor de los casos se experimentan como inútiles, y en el peor pueden experimentarse como una amenaza. La TFC-TA amplía el modelo original de TFC para abordar los factores biopsicosociales que se han identificado como posibles agentes etiológicos y de mantenimiento en los trastornos de la alimentación. Estos incluyen los efectos biológicos de la inanición y la alimentación caótica, abordando las implicaciones del cambio de peso y la teoría del punto fijo, (Harris, 1990), la función de las conductas de los trastornos alimentarios en la regulación de los sistemas de amenaza y de activación y las dificultades de vivir en una cultura que está preocupada por la dieta. La TFC-TA presta especial atención a desarrollar la capacidad de acercarse y trabajar con el propio trastorno de la alimentación desde una orientación compasiva. Utiliza intervenciones adaptadas de la TFC para satisfacer los desafíos específicos de la recuperación, para pacientes ambulatorios adultos que sufren trastornos de la alimentación restrictivo y/o atracón y purga. Habiéndose desarrollado a partir de un protocolo de trastorno de la alimentación basado en la TCC grupal, la TFC-TA conserva diversas intervenciones de la TCC. Estas incluyen el uso del diálogo socrático, el descubrimiento dirigido, el encadenamiento de la inferencia, la monitorización consciente de los pensamientos, las emociones y conductas durante las sesiones, el mantenimiento de un diario, la exposición gradual a situaciones difíciles, los experimentos conductuales, la resolución de problemas, el aprendizaje de estrategias de regulación emocional, el entrenamiento en la inoculación de estrés y las tareas fuera de la sesión. También conserva elementos de protocolos específicos de TCC para trastornos de la alimentación, incluyendo la alimentación estructurada y la planificación de las comidas, la exposición a alimentos concretos y a situaciones que incitan a comer y un enfoque para trabajar en temas relacionados con el peso y la figura. La TFC-TA es única por varias razones. En particular enfatiza un modelo evolutivo que pone de relie- 6 ve la forma en que el cerebro y el cuerpo humano han evolucionado, dificultando la regulación de la emoción y la regulación de la alimentación y el peso. También se centra específicamente en ayudar a los pacientes a fomentar la capacidad de experimentar y utilizar emociones placenteras ayudándoles así a gestionar los sentimientos de ansiedad, ira, dolor y disgusto. La terapia focalizada en la compasión deriva de un modelo evolutivo y de neurociencia de la regulación del afecto, el cual sostiene que los diferentes sistemas de regulación del afecto evolucionaron para funciones diferentes (Gilbert, 2010; 2014). Se centra en tres sistemas específicos de regulación del afecto: • El sistema de detección y protección contra las amenazas: Esto se asocia con emociones rápidamente activadas como la ansiedad, la ira y la repugnancia y con las conductas defensivas de lucha/huida/evitación y sumisión. • El sistema de activación, vitalidad y logros: Esto se asocia con emociones de placer y emoción y con conductas de acercamiento y compromiso. • El sistema de satisfacción y de bienestar afiliativo: esto se asocia con la experiencia del bienestar pacífico y con dar y recibir afecto y afiliación. Permite experimentar la conexión social y el bienestar de los demás o de nosotros mismos. Estos sistemas se regulan mutuamente y al sistema de bienestar se le otorga un papel crucial en la regulación afectiva. Como derivadas de la Teoría del Apego (Bowlby, 1969), las de apoyo y afiliativas pueden funcionar como una base segura desde la cual los individuos pueden lanzarse a explorar el mundo externo, el mundo interior de sus propias emociones y actuar como un refugio seguro para calmar la angustia. La TFC se centra en el equilibrio de la regulación afectiva a través del desarrollo de los procesos de afiliación y de cuidado (véase también Gumley, Braehler, y Macbeth, 2014). Esto sugiere que los individuos que son incapaces de regular las emociones, especialmente las emociones basadas en la amenaza y las emociones basadas en la RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016 vergüenza, a través de procesos de afiliación, tienden a llegar a ser sobre dependientes del sistema de activación (donde tienen que llegar y hacer cosas) o a llegar a estar atrapados en respuestas del sistema de amenaza (Gilbert, 2009, 2010; Gilbert y Irons, 2005). La TFC-TA propone que las conductas de los trastornos de la alimentación sirven al propósito funcional de intentar regular la amenaza. En primer lugar, sugiere que las personas con trastornos de la alimentación, especialmente AN, están muy centradas en dinámicas competitivas en los que la vergüenza y el orgullo (en lugar del afecto o la amistad) son los motivos más destacados de la auto-organización (Goss y Gilbert, 2002). En esta (competitiva y clasista) mentalidad social, la formación de un papel cooperativo y compasivo está o poco desarrollada o inhibida (véase Gilbert, 2014). La TFC-TA se desarrolla sobre el modelo “de tres círculos” de regulación afectiva (Gilbert, 2009, 2010; Gilbert & Irons, 2005). Sugiere que, para los pacientes con un trastorno de la alimentación, el sistema de activación juega un papel importante en la regulación del sistema de amenaza a través del desarrollo del orgullo en las conductas de los trastornos de la alimentación (como el orgullo de la pérdida de peso). También sugiere que para regular el sistema de amenaza pueden utilizarse una serie de estrategias (como tratar de encajar con las expectativas de otros sobre la talla y la figura, evitar desencadenar información relacionada con el peso, o atracones/purga y autolesión) (Goss y Allan, 2009). Se argumenta que, sin acceso al sistema afiliativo, los sistemas de activación/orgullo y de amenaza a menudo llegan a interrelacionarse lo que conlleva muchas consecuencias no deseadas que conducen a más angustia. Esto puede llevar a un círculo vicioso de mantenimiento, lo que puede impedir o prevenir aún más el desarrollo de estrategias de regulación afiliativas o de auto-bienestar. El desarrollo de la TFC-TA precisó una serie de modificaciones y adaptaciones de la TFC estándar. Estas incluyeron el reconocimiento de las diferentes formas en que la vergüenza y la autocrítica actúan en diferentes tipos de trastornos de la alimentación, el desarrollo de una mayor comprensión de la funciones en lo que pueden servir estos procesos y el abordaje de los RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016 desafíos biológicos, psicológicos y sociales específicos que puede implicar la recuperación de un trastorno alimentario. Esto condujo a la evolución hacia nuevos modelos analíticos funcionales para entender en qué manera están relacionados la vergüenza y el orgullo en los trastornos de la alimentación y para entender la forma de ayudar a los pacientes a desarrollar y usar procesos de compasión, para así cumplir con los desafíos de la recuperación (Goss y Allan, 2010, 2011). Uno de los aspectos clave de la TFC-TA es ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad de gestionar sus sistemas de amenaza. La TFC-TA se centra en ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad de activar el bienestar y a desarrollar su sistema afiliativo para que los utilicen para regular la amenaza y la activación. También se enseña a los pacientes diversas estrategias de regulación del afecto antes de embarcarse en cambios de conducta. La TFC-TA también enfatiza el uso de prácticas sensoriales y de imágenes para estimular el sistema afiliativo. Una de las prácticas centrales es el desarrollo de la auto compasión, que se convierte en el punto focal para la participación en conductas problemáticas y emociones en nombre de uno mismo y de otros miembros del grupo. Esto puede incluir el uso del método de actuación y técnicas de psicodrama. Esto implica con frecuencia trabajar en los miedos y los bloqueos a recibir compasión de los demás y de uno mismo. El objetivo fundamental es que los pacientes armonicen y utilicen una “mentalidad” compasiva para afrontar todas las tareas terapéuticas. Estos sistemas, técnicas y protocolos de tratamiento se describen con más detalle a continuación. Parte 2: El abordaje de los problemas del trastorno de la alimentación con la TFC-TA La TFC-TA precisó un mayor desarrollo de la TFC estándar para ayudar a los pacientes a manejar los desafíos de la recuperación de su trastorno alimentario. Por lo tanto, además de abordar la vergüenza, la autocrítica, el desarrollo de la capacidad de ofrecer y recibir com- 7 pasión de otros y ser más auto-compasivo; la TFC-TA también se centra en lo siguiente: • Desarrollar un análisis funcional del trastorno de la alimentación. • Trabajar con las creencias y las conductas de los trastornos de la alimentación asociadas con los sistemas de amenaza, activación y bienestar. • Gestionar los retos biológicos de la recuperación. • Gestionar las consecuencias sociales de la recuperación. • Vivir en una cultura de la dieta. La TFC-TA tiene un proceso de tratamiento de tres etapas: psico-educación, construcción de capacidades y recuperación. Los pacientes con un trastorno de la alimentación, en común con otros pacientes que experimentan altos niveles de vergüenza y autocrítica, tienden a estar socialmente aislados o encuentran difícil acceder o usar el apoyo social (Norman, Herzog, y Chauncey, 1986). Para abordar esto la TFC-TA se imparte en formato de grupo y se proporciona apoyo telefónico individual fuera de la sesión. La TFC-TA realiza un acercamiento incremental a la experiencia de trabajar en grupo. La fase de psicoeducación utiliza un enfoque de aprendizaje didáctico/ individual en el que a los pacientes no se les pide que expongan información personal. Más tarde, durante las fases de creación de capacidades y de recuperación del tratamiento, se utiliza al grupo para desarrollar un propósito común para la recuperación y para la práctica de dar y recibir compasión. Esto ayuda a los pacientes a abordar directamente “temores de compasión” dentro del grupo y ayuda con el aislamiento social y los sentimientos de vergüenza compartidos por muchos pacientes con un trastorno alimentario. Los objetivos, el contenido y la estructura de estas fases los tratan con más detalle Goss y Allan (2010, 2011). Desarrollo de un análisis funcional de un trastorno alimentario La TFC-TA tiene un modelo y una filosofía específica. Propone que los seres humanos tienen un cuerpo 8 complejo, que no evolucionó para regular la alimentación si no que evolucionó para la conservación de la energía y la ganancia de peso en un contexto de escasez de alimentos. Además, los seres humanos tienen que gestionar su complejo y evolucionado sistema de regulación del afecto. La TFC-TA ve los trastornos de la alimentación como el intento de las personas de manejar sus cuerpos y sus sistemas de regulación del afecto, en el contexto de experiencias personales y sociales que han acentuado el procesamiento del sistema de amenaza. Por ejemplo, los pacientes a menudo experimentan vergüenza y otras complejas mezclas de emociones y utilizan la alimentación, el peso y el mantenimiento de la figura para regular estas experiencias. Esto da lugar a ciertos tipos de modos de pensar (por ejemplo, mentalidades “comer desordenadamente” o “alimentación como diversión”) y a estrategias de seguridad (por ejemplo, restricción, atracones y purgas) que proporcionan un alivio temporal y una distracción para las dificultades. Sin embargo, esto también pueden dar lugar a consecuencias biológicas, psicológicas y sociales involuntarias que dejan a las personas atrapadas en círculos viciosos. La TFC-TA propone que estos modos de pensar y estas estrategias no son culpa del individuo sino que son las consecuencias de: sus complejamente evolucionados cerebro y cuerpo, su historia personal, su contexto cultural y su entorno actual. Dedicamos tiempo a ayudar al paciente a aceptar esto intelectual y emocionalmente. Sin embargo, hacemos hincapié en que la gestión de estas cuestiones es obra de la terapia y, por lo tanto, nuestro objetivo es permitir al paciente que asuma la responsabilidad personal de hacer los cambios necesarios para recuperarse de su trastorno de la alimentación y utilizar la terapia y el apoyo social para lograrlo. Uno de los cambios fundamentales para el paciente es comer de forma regular y suficiente (comer normalizado) y desarrollar formas alternativas de gestionar los sistemas de amenaza, activación y bienestar (Goss y Allan, 2010, 2011). La TFC-TA puede ser un modelo retador, especialmente para los pacientes que creen que sus dificultades lo son por su culpa, o que son un signo de debilidad personal y son muy auto-atacantes. Se les pide a los paRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016 cientes que exploren el desarrollo de su trastorno alimentario, sus mentalidades y conductas, y como estas les han ayudado a gestionar experiencias difíciles tanto ahora como en el pasado. La TFC-TA también les obliga a cambiar su conducta alimentaria y es muy altamente probable que esto active su sistema de amenaza. El modelo de TFC-TA se expone inicialmente durante la fase de psicoeducación y se elabora durante la fase de creación de capacidad. En la última fase hay oportunidades para discutir cómo funcionan las mentalidades, identificar los factores desencadenantes de las mentalidades de los trastornos alimentarios, identificar y etiquetar los sentimientos y comenzar a trabajar en la gestión de los recuerdos dolorosos. Los terapeutas ayudan y guían al paciente a desarrollar su propia formulación de TFC-TA que luego es compartida tanto con el equipo de terapia como con el grupo. Los pacientes pueden caer a menudo en una autocrítica o mentalidad de auto-ataque, por lo tanto, la formulación de colaboración tiene lugar una vez que los pacientes han practicado y pueden mantener, en algún grado, una “Mentalidad Compasiva”. Estas formulaciones iniciales se desarrollan aún más durante la fase de recuperación y son la base del trabajo de recuperación. Trabajar con las creencias y conductas de los trastornos alimentarios asociadas con los sistemas de amenaza, activación y bienestar La TFC-TA está diseñado para abordar cómo el modelo de los “tres círculos” de regulación del afecto parece expresarse únicamente en pacientes con un trastorno alimentario. Esto incluye lo siguiente: 1. Cómo se activa el sistema de amenaza en torno a temas de talla, figura, peso y control de la alimentación y las sensaciones sensoriales internas de hambre o saciedad. 2. Cómo las emociones positivas asociadas con el sistema de activación pueden estar asociadas con cuestiones de peso, figura y control alimentario. Por ejemplo, sentido de orgullo y logro por la pérdida de peso o por resistir al hambre. 3. Cómo el sistema de bienestar puede ser activado RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016 por determinados alimentos y / o por la experiencia de comer. El sistema de amenaza Las principales dificultades para las personas con un trastorno de la alimentación son las emociones negativas y las cogniciones sobre el peso y la forma; el temor a aumentar de peso o estar en un peso concreto; la evaluación de la autoestima casi exclusivamente en términos de figura y peso; y las alteraciones de la imagen corporal impactando en el funcionamiento psicosocial (Fairburn y Cooper, 1989; Fairburn, Cooper, y Shafran, 2003; Fairburn et al, 2009;. Garner y Garfinkel, 1982; Waller, 1993). Estas dificultades principales y las mentalidades y las conductas asociadas con ellas, se les explican a los pacientes durante la fase de psicoeducación. Durante la fase de creación de capacidad, se exploran enlaces más específicos entre estas mentalidades y el sistema de amenaza, cuando los pacientes desarrollan habilidades en el reconocimiento de la mentalidad para ayudar a informar de sus formulaciones TFC-TA. Durante la fase de recuperación, los pacientes exploran formas compasivas de gestión tanto de trastorno alimentario como de su modo de pensar autocrítico. Esto implica el uso de la distracción, el desarrollo de afecto a la tolerancia, la práctica del auto-bienestar y el estar abierto a recibir compasión de los demás. También practican las habilidades de auto-compasión incluyendo imaginería compasiva (imaginando bondad, ánimo y apoyo de otro), el escrito de Cartas Compasivas y Pensamiento Compasivo Equilibrado (Goss, 2011). También se enseña a los pacientes cómo preparar y participar en experimentos conductuales y a manejar sus respuestas de miedo y de aversión mediante una exposición gradual. En esta población también encontramos que muchos pacientes luchan con recuerdos traumáticos. Tales experiencias son exploradas durante el desarrollo de su formulación personal. Se trabajan con el uso de imágenes e identificando formas en las que pueden manejar estas experiencias en el presente (Goss, 2011). Para una visión general de las intervenciones TFC para trauma véase Lee (2012). 9 El sistema de activación y el orgullo Las personas con un trastorno de la alimentación desarrollan a menudo un sentimiento de orgullo en función de sus conductas de trastorno alimentario. El orgullo en los trastornos de la alimentación fue reconocido por primera vez por Bruch (1973), quien señaló que una de sus pacientes experimentó “una sensación de gloria y orgullo en la abnegación y sensación de hambre” (pág. 268). Dos estudios cualitativos (Elsworthy, 2006; Skårderud, 2007) han sugerido que el orgullo está implicado en el mantenimiento de los trastornos de la alimentación, en particular en la restricción de la comida. Skårderud (2007) reportó que las diversas formas de orgullo eran temas comunes en las narrativas de 13 participantes con AN. Estos temas incluían: orgullo en el autocontrol, el orgullo de ser extraordinaria (por ejemplo, ser capaz de restringir cuando otras no pueden), el orgullo en el aspecto y también orgullo en el uso de la delgadez como señal de rebelión y protesta. Estos hallazgos fueron reproducidos exactamente por Elsworthy (2006) en pacientes con AN y bulimia nerviosa (BN). La relación entre orgullo y trastornos de la alimentación se introduce durante la fase de psicoeducación. Durante las fases de creación de capacidad y de recuperación se apoya a los pacientes en el desarrollo de focos alternativos al orgullo y la rebelión. Durante la fase de recuperación, los pacientes pueden comenzar a afligirse por la manera en que las consecuencias no deseadas de su orgullo en torno a su trastorno alimentario pueden haberles afectado a ellos y a los demás. De hecho, en la TFC la capacidad de afligirse por diversas pérdidas afiliativas puede ser importante para el proceso de cambio (Gilbert & Irons, 2005). Por ejemplo, los pacientes pueden comenzar a reconocer y procesar simplemente lo solos que se han sentido encerrados en su trastorno de la alimentación, cómo se sienten no queridos o indignos de ser amados y puede emerger un anhelo de validación, aceptación y conexión. El sistema de bienestar Goss (2011) propone que el sistema de bienestar y el comer están estrechamente relacionados, ya que es- 10 tar alimentado y el comer suelen experimentarse como reconfortantes por los seres humanos. Durante la mayor parte de la historia de la humanidad la comida era escasa, a menudo baja en energía y obtenerla requería una cantidad significativa de esfuerzo. Por lo tanto, los seres humanos evolucionaron desde un “ver la comida y comerla” y se sienten especialmente atraídos por alimentos dulces y con alto contenido energético. Los humanos desarrollaron relativamente pocos mecanismos para autocontrol alrededor del comer ya que no se necesitaban. En cambio, estamos predispuestos a comer en exceso y aumentar de peso para gestionar la hambruna. Además, la caza y la agricultura implican altos niveles de cooperación social y afiliación humana mediante la compartición de los alimentos. Esto está ligado a sentirse atendido por otros o al cuidado de los demás y, por tanto, está asociado con el sistema de bienestar. Goss (2011) argumentó que estas respuestas desarrolladas a la alimentación y al comer, pueden convertirse en un problema si son las únicas formas en que un paciente puede tener acceso al sistema de bienestar, sobre todo si están preocupados por el aumento de peso. Se enseña a los pacientes el papel que juegan la alimentación y el comer en la regulación normal de las emociones durante la fase de psicoeducación del programa y a explorar sus experiencias personales durante las fases de creación de capacidad y de recuperación. Esto está dirigido a ayudarles a desarrollar la compasión por su manera de comer y como ello llega a estar estrechamente vinculado con sus emociones. Otro objetivo es generar formas alternativas de pensar y sentir sobre el yo en lugar de con la autocrítica y la vergüenza, y que pueden asociarse con la necesidad normal del cuerpo de comer o con el uso de alimentos como una estrategia de bienestar. A medida que los pacientes se recuperan de su trastorno de alimentación, se les anima a la práctica de la comida social y a disfrutar de “comidas caseras”. La gestión de los retos biológicos de la recuperación La TFC-TA propone que hay una serie de desafíos RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016 relacionados con los cambios biológicos que los pacientes experimentarán durante la recuperación. Esto se basa en la teoría de punto fijo de la regulación del peso, e incluye lo siguiente: timientos acerca de la teoría del punto fijo, utilizando actividades de tarea doméstica durante la fase de psicoeducación, durante su posterior revisión a la psicoeducación y durante la fase de recuperación. • Comprender y aceptar las necesidades del cuerpo para la nutrición, la actividad y el descanso. Durante la fase de psicoeducación se instruye a los pacientes sobre los principios de una alimentación “normalizada”. Durante la fase de creación de capacidad se lleva a cabo una exposición con comida de verdad, lo que proporciona un ejemplo de un patrón de alimentación regular y una cantidad promedio de comida que se come en un día. Se anima a los pacientes a explorar la ansiedades que pueden tener al cambiar la alimentación durante su revisión individual al final de la fase de creación de capacidad. A continuación, desarrollan un plan personal de comidas en su revisión dietética individual, antes de comenzar la fase de recuperación. • Entender y gestionar los impactos de la inanición biológica. • Comer con regularidad. • Comer suficiente. • Gestionar los cambios biológicos que son una consecuencia de comer suficiente y regularmente. Las personas con un trastorno de la alimentación atracón/purga o restrictivo anulan deliberadamente su necesidad de comer. Esto conduce con frecuencia a la inanición biológica dado que su cuerpo consume constantemente menos energía de la que necesita. La inanición biológica conduce a una serie de dificultades. Estas incluyen: preocupación por la comida y la alimentación, episodios de comer en exceso, estado de ánimo depresivo e irritabilidad, síntomas obsesivos, deficiencias de concentración, intereses externos reducidos, pérdida de apetito sexual, abstinencia social y dificultades de relación (Keys, Broze, y Henschel, 1950). Al igual que otros tratamientos, como la TCC, la TFC-TA aborda la inanición biológica cómo un necesario (pero no suficiente) primer paso para la recuperación. Por lo tanto, el desarrollo de “comer normalizado” es un objetivo precoz e importante de la fase de recuperación. Esto implica la restauración regular de los patrones de alimentación, el comer suficientemente para satisfacer las necesidades energéticas del cuerpo y el logro de un peso corporal saludable. En la fase de psicoeducación se instruye a los pacientes en la teoría del punto fijo. Uno de los objetivos de la recuperación es la aceptación compasiva de la necesidad del cuerpo de la comida, la actividad y el descanso y aceptar el punto fijo de peso propio y la figura. Esto puede ser muy molesto para los pacientes que pueden haber pasado muchos años tratando de cambiar su punto fijo. Se anima a los pacientes a explorar sus senRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016 El primer paso en la fase de recuperación es gestionar un plan de alimentación y hacer frente al impacto que esto tiene en sus sistemas de amenaza, activación y bienestar. Es probable que cambiar la alimentación active las amenazas relacionadas con la talla y el cambio de peso. Por lo tanto, los pacientes se pesan antes del inicio de cada grupo de recuperación. Los bloques para la planificación de comidas incluyen: los efectos secundarios biológicos de empezar a comer regularmente (por ejemplo, hinchazón y urgencia de hacer ejercicio); preocupaciones sobre el peso y la figura; miedo de perder el control del peso, la comida o las emociones y, finalmente, la pérdida de orgullo que se ganó previamente a sus conductas de trastornos alimentarios. Un objetivo principal de la fase de recuperación es ayudar a los pacientes a desarrollar compasión por estas experiencias. Otros objetivos incluyen: ayudar a los pacientes a manejar los sentimientos de vergüenza y autocrítica que pueden estar asociados con la evitación de tareas del tratamiento, las dificultades de la gestión de los desafíos de la recuperación y el sentimiento de aflicción por los años que pasó tratando de luchar contra sus necesidades corporales. Con frecuencia, la motivación del paciente para el cambio flaquea en este momento. Una vez más son importantes la validación compasiva, normalizar la no vergüenza, el apoyo y el aliento. Los miembros del grupo pueden ser especialmente importantes y 11 útiles. La fase de psicoeducación explora específicamente las consecuencias no deseadas de tener un trastorno de la alimentación y las razones positivas para el cambio utilizando una estrategia de entrevista motivacional. La fase de la creación de capacidad tiene como objetivo mejorar aún más la motivación. Esto se hace a través de la discusión explicita de los objetivos del paciente para la recuperación y el desarrollo de formas de recordarse a ellos mismos el por qué desean recuperarse. En la fase de recuperación, los pacientes utilizan sus ‘Mentes Compasivas” y recurren a la “Mente Compasiva” del grupo y del equipo de terapia para entender y manejar sus fluctuaciones en la motivación. Más tarde, en la fase de recuperación, el enfoque cambia para abordar las conductas de trastornos alimentarios trabajando en un enfoque de “jerarquía de daño”, empezando por acabar con la vida hasta conductas que limitan la vida. Por supuesto, los pacientes pueden necesitar hacer frente a diversos niveles de la jerarquía de una sola vez, o pueden tener que bajar varios escalones si sus conductas se convierten en más arriesgadas. Esta jerarquía se dirige inicialmente a conductas que representan un riesgo para la autolesión o el daño a los demás antes de comenzar el tratamiento grupal. En las primeras etapas de recuperación, los pacientes trabajan en el establecimiento de una alimentación suficiente y regular. Una vez que se establece una alimentación regular y un equilibrio energético más saludable, las conductas que pueden tener efectos físicos perjudiciales se convierten en el foco de la recuperación. Esto incluye los atracones, el abuso de laxantes, los vómitos, las drogas utilizadas para la perdida de peso y la hiperactividad. A medida que estos mejoran, se abordan los factores propensos a mantener o disparar conductas de trastornos alimentarios. Estos pueden incluir: pesaje no supervisado, espejo y comprobación del cuerpo y las comparaciones sociales negativas. A continuación se abordan conductas “que limitan la vida”. Estas conductas pueden incluir la comida social, comer con “temor” o comida “casera” y afrontar situaciones en las que el cuerpo propio puede ser visto por otros. La etapa final de este trabajo es desarrollar la aceptación del cuerpo y 12 la apreciación del cuerpo, reconocer los sentimientos de hambre y saciedad, pasando de la planificación de comidas al comer intuitivo y a disfrutar de la comida. Gestión de las consecuencias sociales de la recuperación Para algunos pacientes la recuperación implicará cambios físicos evidentes en su talla y figura. Para otros, los cambios pueden ser más sutiles, tales como comer más a menudo, comer con otros y ser cada vez más asertivo, alegre y confiado. Estos cambios son propensos a producir reacciones de la red social del paciente. Estas reacciones pueden incluir comentarios positivos acerca de la nueva figura del paciente o la mejoría de la salud. También pueden alentar a comer más cantidad que con la que se sienten seguros o a comer socialmente antes de estar preparados. Para algunos pacientes su aumentada asertividad o felicidad puede exacerbar las dificultades de relación o pueden incluso experimentar comentarios negativos directos sobre su alimentación o peso. Las posibles reacciones de otras personas son exploradas como posibles obstáculos para la recuperación durante la fase de psicoeducación y pueden ser un foco del trabajo en grupo durante la fase de recuperación. Aquí el objetivo es ayudar a los pacientes a discriminar entre los comentarios bien intencionados y las conductas de otros que pueden desencadenar accidentalmente su sistema de amenaza y otros actos más deliberados de crítica e intimidación (bullying). Durante la fase de recuperación, los miembros del grupo se ofrecen a menudo apoyo mutuo y aliento en la gestión de esas interacciones perjudiciales. Pueden explorar maneras de ser compasivos con aquellos que quieren ayudar y encontrar maneras para que amigos y familiares expresen su apoyo y estímulo. Vivir en una cultura de la dieta Uno de los principales desafíos que afrontan los pacientes que se recuperan de un trastorno alimentario, es la gestión de los complejos mensajes sociales de una cultura que está preocupada por la dieta y al mismo tiempo anima a altos niveles de consumo de alimentos. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016 La fase de psicoeducación destaca estos mensajes contradictorios, discute la alta tasa de fracaso y los efectos secundarios de la dieta y explora el impacto de los poderosos mensajes culturales sobre la talla, la figura y el peso de las personas que tratan de recuperarse de un trastorno alimentario. La TFC-TA promueve una alternativa a estos mensajes culturales generalizados. Su objetivo es ayudar a los pacientes a distanciarse de las presiones sociales y los juicios acerca de su talla, figura y alimentación, y hace hincapié en la aceptación compasiva del propio cuerpo y de sus necesidades. Parte 3: resultados y desarrollos Resultados de la TFC-TA La evidencia preliminar de la eficacia de introducir la TFC en un programa estándar de TCC ha sido alentadora. Gale, Gilbert, Read y Goss (2012) reportaron un análisis retrospectivo de datos de auditoría recopilados de forma rutinaria. Estos datos indicaron mejoras significativas en una amplia gama de síntomas de trastorno de la alimentación, auto reportados a lo largo del curso del programa de tratamiento. Las personas diagnosticadas de BN se beneficiaron más, con tres cuartas partes considerándose «recuperados» (en términos de avances clínicamente fiables y mejoras significativas) al final del tratamiento. Los pacientes diagnosticados de trastornos de alimentación no especificados de otra manera, parecieron beneficiarse del programa con porcentajes de recuperación algo más bajos que los que experimentaron los pacientes con BN, pero superiores al de las personas con AN. Los diagnosticados con AN se beneficiaron menos. Sin embargo, un tercio de los diagnosticados con AN fueron considerados “recuperados” y otro cuarto estaba en el rango no clínico al final del tratamiento. Los resultados relativamente más pobres reportados para los pacientes con AN en comparación con BN deben considerarse en el contexto de una falta de pruebas para cualquier otro grupo de tratamiento eficaz para la AN (Leung, Waller y Thomas, 1999). Un estudio realizado por Holtom-Viesel, Allan y Goss (2014) ha investigado el impacto de la TFC-TA en la auto-compasión, la autocrítica y la vergüenza en el transcurso de una versión particular del programa RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016 de tratamiento. En esta versión del programa, el componente TFC fue introducido sólo una vez que se habían completado un componente psicoeducativo general y un componente de TCC. Se observó que cuando se habían completado los dos componentes anteriores del tratamiento, los niveles de vergüenza y autocrítica habían aumentado significativamente. Ocurría sólo cuando se había introducido el componente TFC que los niveles de auto-compasión aumentaban y los niveles de autocrítica y vergüenza se reducían significativamente. Además, únicamente ocurría una vez que se había introducido el componente el TFC que los niveles de síntomas de trastornos alimentarios auto-reportados empezaban a reducirse. Esta investigación tiene diversas limitaciones y se precisa más investigación sobre el resultado del tratamiento. Sin embargo, parece claro que la introducción del componente TFC no había sido perjudicial y fue bien recibido y valorado. Esto sugiere que la TFC-TA tiene un papel potencialmente significativo en la mejora del resultado del tratamiento para las personas con trastornos de la alimentación. Desarrollo reciente de la TFC-TA Pacientes con un trastorno de la alimentación con bajo peso Actualmente se están desarrollando modificaciones y adaptaciones del programa de tratamiento estándar TFC-TA para pacientes con trastornos de la alimentación con bajo peso. El estudio de Gale et al. (2012) señaló que los (relativamente) peores resultados para las personas con AN, comparados con los de aquellos con BN en TFC-TA, podrían estar relacionados con el comparativamente pequeño cambio en la hostilidad auto dirigida que los pacientes con AN reportaron al final del tratamiento. Tierney y Fox (2010) también han destacado que las personas con AN tienen una voz crítica interna particularmente fuerte que se experimenta como potente y como parte necesaria del ser. Así, se ha desarrollado recientemente un grupo basado en TFCTA extendida (40 semanas) para aquellos con bajo peso (IMC 14,5-17,5), para permitir emplear más tiempo en 13 el desarrollo de habilidades mentales y compasivas y abordar las inquietudes clave acerca de llegar a ser menos autocrítico. Actualmente se está evaluando el primer grupo TFC-TA para pacientes de bajo peso. Los resultados hasta la fecha parecen prometedores y para los pacientes el tratamiento fue aceptable. Pacientes con obesidad Los pacientes adultos que buscan tratamiento para la obesidad comparten muchas creencias y conductas en común con los pacientes adultos que buscan tratamiento para un trastorno de la alimentación, incluidos los altos niveles de autocrítica y vergüenza (Franks, 2011). También se han desarrollado modificaciones al programa TFC-TA para pacientes adultos que buscan tratamiento para la obesidad y asimismo se ha publicado un libro de autoayuda (Goss, 2011). Actualmente está en curso un estudio para determinar si hay ventajas en ofrecer autoayuda guiada por un especialista al usar este libro, en adición al tratamiento habitual por un servicio de dietética para controlar el peso. Está previsto otro estudio para investigar las posibles ventajas de la TFC-TA basado en el grupo para aquellos que buscan tratamiento para la obesidad. dencia en los trastornos alimentarios. A lo largo del programa se enseña a los pacientes a cómo tratarse a sí mismos y a otros con sabiduría, validación, apoyo y amabilidad (en contraposición a la decepción y la hostilidad). En su formato actual la TFC-TA ofrece un tratamiento prometedor para los pacientes adultos ambulatorios que acuden a servicios especializados en trastornos alimentarios, con trastornos de restricción y atracón/purga. Los desarrollos recientes de la TFC-TA han incluido protocolos de tratamiento para pacientes con bajo peso con trastornos alimentarios y para aquello que acuden para tratamiento de su obesidad. Los futuros avances incluyen la evaluación de estos nuevos protocolos, la exploración de si la TFC-TA se puede implementar en un formato individual y si puede ser implementada por servicios no especializados en trastornos alimentarios. La Bibliografía se la pueden pedir a: avellanedaguri@gmail.com. Conclusión La TFC-TA se basa en otras intervenciones basadas en la evidencia y se ha desarrollado específicamente para hacer frente a los problemas biológicos, psicológicos y sociales de recuperarse de un trastorno de la alimentación. En particular, se pretende hacer frente a la vergüenza y la autocrítica para ayudar a los pacientes a desarrollar una mayor auto-compasión. Por otra parte, tiene sus raíces en un modelo contextual neurofisiológico, evolutivo y social de la regulación de las emociones y de autoconstrucción en lugar de en un modelo cognitivo. Se sugiere explícitamente que las personas que se esfuerzan en acceder a sistemas de procesamiento de afiliación también se esforzarán para regular las amenazas y quedarán atrapadas en “bucles activaciónamenaza”. En la TFC-TA, los componentes básicos de la TFC están integrados con intervenciones basadas en la evi- 14 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 76 - 2016