Evaluación clínica del bloqueo regional intravenoso con

Evaluación clínica del bloqueo regional intravenoso con clonidina en el
tratamiento del dolor crónico no oncológico: resultados preliminares
Dres. Víctor Bouchacourt 1, Miguel Dutra 1
Introducción
El bloqueo regional intravenoso ha sido ampliamente estudiado en el tratamiento del dolor crónico neuropático con
diferentes fármacos, que incluyen anestésicos locales, corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, así como
aquellos específicos de bloqueo simpático (1,2). Dentro de los fármacos simpaticolíticos, los más utilizados han
sido la guanetidina (3), la reserpina y el bretilio (4) con resultados y eficacia variable. La clonidina, un alfa-2agonista, también ha mostrado tener propiedades analgésicas en pacientes portadores de distrofia simpática
refleja utilizándola por diferentes vías: peridural (5), subaracnoidea (6), tópica y también con esta técnica (7). En los
últimos dos años hemos evaluado la efectividad y los efectos colaterales de la clonidina administrada por vía
regional intravenosa en el tratamiento del dolor crónico en pacientes con diagnóstico compatible con dolor
mantenido por el simpático.
Material y método
Los casos reportados incluyen doce pacientes con dolor, ocho en miembro superior y cuatro en miembro inferior,
con el diagnóstico consistente de dolor mantenido por el simpático (tabla 1). Todos tenían sufrimiento de más de
tres meses de evolución y ya habían recibido algún tipo de tratamiento farmacológico sin mejoría evidente. La
causa determinante se relacionaba frecuentemente a una injuria traumática accidental o quirúrgica de la
extremidad de uno de los miembros.
Tabla 1
Paciente Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Sexo
F
M
M
F
M
F
F
M
F
F
F
M
Edad
63
56
61
67
47
26
50
39
35
37
42
25
Miembro
INF
SUP
SUP
INF
INF
INF
SUP
SUP
SUP
SUP
SUP
SUP
T
T
T
T
T
T
T
T
Patología:
Postraumática
Posquirúrgica
Q
Q
Q
Q
Dolor espontáneo
+
-
+
+
+
—
+
+
+
+
+
+
Aloidinia
+
+
+
+
+
+
+
—
+
+
+
+
Hiperalgesia
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Trastorno vasomotor
+
+
+
—
+
+
—
—
+
+
—
—
Nº de bloqueos
6
6
6
6
3
6
6
5
8
6
6
6
T: traumático; Q: quirúrgico; INF: inferior; SUP: superior
Fueron excluidos pacientes con historia previa de coronariopatía, arritmias, signos de hipovolemia e hipotensión o
falla cardíaca, así mismo aquellos pacientes que estuvieran en tratamiento con fármacos con efectos
cardiovasculales conocidos (agentes simpaticolíticos, bloqueantes alfa o beta adrenérgicos o calcio antagonistas).
El diagnóstico fue realizado en base al antecedente clínico y a la presencia de la siguiente sintomatología:
alodinia, hiperalgesia, dolor quemante, edema, cambios en la sudoración, color o temperatura de la piel. Además
la mayoría de ellos (nueve pacientes) tuvo alivio del dolor luego de realizado un bloqueo simpático diagnóstico.
Este consistió para la extremidad superior en bloqueo del ganglio cervicotorácico (estrellado) del lado ipsolateral, y
para la extremidad inferior una peridural; en ambas regiones se utilizó el anestésico local bupivacaína al 0,25%.
Luego de obtener en cada caso el consentimiento informado del paciente, se colocó un catéter de teflón Nº 22 en
la periferia de la extremidad afectada. Se realizó la exanguinación elevando la extremidad y expresión con banda
de Esmarch. Se colocó un manguito neumático superando la presión arterial del miembro y se inyectó lentamente
la solución de clonidina (1 µ g/kg de peso) mezclada con 20 ml de lidocaína al 0,5%. Luego de 30 minutos se
liberó la banda.
Los pacientes se mantuvieron monitorizados por el término de una hora con electrocardioscopio, oximetría y
controles seriados de presión arterial cada cinco minutos durante los primeros treinta minutos, luego cada diez
minutos hasta el alta, otorgada a la segunda hora. Se registraron los posibles efectos secundarios: modificaciones
cardiovasculares, depresión del sensorio, mareos, náuseas, vómitos, etcétera.
La evaluación del dolor se realizó por medio de una escala análoga visual (0=sin dolor, 10=máximo dolor sufrido)
aplicada en cada visita previo a la realización del bloqueo. El paciente indicaba en una escala lineal entre ambos
valores el sufrimiento de ese momento y el anestesiólogo cuantificaba numéricamente en el reverso de la escala la
intensidad del mismo. A todos se le consideró el dolor al inicio del tratamiento como sufrimiento máximo, valor 10.
Se observaron además y se anotaron las modificaciones clínicas de las característica de la piel: color, calor,
humedad en la región.
A cada paciente se le realizó bloqueo con una frecuencia entre cinco y siete días. En total se programó a cada uno
un mínimo de tres y un máximo de ocho sesiones. Se observó la evolución clínica con controles semanales en un
período total de tres meses como mínimo.
Resultados
Lo más notorio fue, en once de los doce pacientes, la desaparición de la alodinia y la hiperalgesia luego de los
primeros bloqueos (tablas 2 y 3).
Tabla 2
Paciente Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
EVA Inicial
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
EVA 2º bloqueo
7
7
8
5
10
7
5
5
8
7
5
7
EVA 3º bloqueo
3
5
7
5
10
4
3
3
7
3
3
5
EVA 4º bloqueo
3
5
7
3
—
4
3
2
5
3
3
3
EVA 5º bloqueo
2
3
3
3
—
3
1
0
5
1
1
3
EVA 6º bloqueo
0
3
3
0
—
3
0
—
5
0
0
0
EVA 8º bloqueo
—
—
—
—
—
—
—
—
5
—
—
—
EVA: escala visual análoga
Tabla 3.
Efectos secundarios
Paciente Nº
Hipotensión
—
Bradicardia
3, 7
Sedación
2, 6, 9
Mareos
3, 6, 10
Sed
Vasodilatación local
2, 6, 9, 10
Todos
Siete de ellos tuvieron regresión absoluta de su sintomatología con un máximo de seis bloqueos (pacientes nº
1,4,7,8,10,11,12). Tres meses después del último bloqueo se mantenían asintomáticos, sin recibir ningún tipo de
medicación.
En tres casos se observó desaparición de la alodinia e hiperalgesia con disminución de la intensidad del dolor al
movilizar el miembro y recuperación de la textura de la piel. Finalizada la serie de seis bloqueos, permanecieron
con dolor residual leve cuantificado en la escala con valor 3 (nº 2,3,6).
Un paciente relató desaparición de la alodinia e hiperalgesia, pese a mantener dolor a la movilización, con un valor
de 5; textura de piel normal con sensación de frialdad periférica. Recibió en total ocho bloqueos y a un año de
concluir la serie mantiene la sintomatología (nº 9).
Un único paciente mantuvo sus síntomas luego de tres bloqueos con clonidina, a pesar de haber manifestado
alivio luego de realizado el bloqueo simpático lumbar como prueba diagnóstica (nº 5), abandonando el tratamiento.
Respecto a los efectos indeseables, ningún paciente presentó hipotensión arterial (considerada como descenso a
menos de 20% de los valores basales), o hipoxemia (SpO2 menor de 90%).
Dos pacientes (nº 3,7) presentaron bradicardia (frecuencia menor de 60 ciclos/min) en una oportunidad cada uno,
inmediatamente después de la liberación de la banda neumática, que fue de rápida reversión sin tratamiento.
La liberación de la banda desencadenó acentuación del dolor en la región en cuatro pacientes. Tres de ellos (nº
3,6,10) presentaron mareos coincidiendo con el dolor transitorio.
Tres pacientes (nº 2,6,9) presentaron sedación, manifestada como apatía, relajación muscular con necesidad de
descansar. Uno de ellos, el nº 2, relató que esta sensación permaneció durante las primeras 12 horas.
Cuatro pacientes (nº 2,6,9,10) manifestaron sed con sequedad de boca, dos de ellos relataron abundante ingesta
de líquidos las 24 horas consecutivas a los bloqueos realizados.
Clínicamente se observó en todos los pacientes una vasodilatación intensa en la región, inmediatamente a la
liberación del manguito, manifestada por calor y enrojecimiento de la piel con una duración aproximada de 10
minutos.
Discusión
En los síndromes de dolor regional complejo tipo I, antiguamente denominados distrofia simpática refleja (8), el
sistema nervioso simpático parece tener una participación importante en el mantenimiento del dolor. En estos
casos, el bloqueo seriado del simpático puede llevar a la resolución completa de este componente doloroso. Para
ello se han empleado distintos fármacos en la técnica regional intravenosa con la finalidad de bloquear
periféricamente el simpático, como los estudios realizados con guanetidina, reserpina y bretilio, como fármacos
simpaticolíticos (3,4). Estos serían captados por las vesículas noradrenérgicas de axones simpáticos
posganglionares y agotarían los depósitos de noradrenalina, impidiendo la liberación de ésta en respuesta a la
estimulación nerviosa (1). Estos fármacos usados como antihipertensivos, o el bretilio como antiarrítmico, tienen el
inconveniente que aplicado con esta técnica alivia el dolor por un corto período de tiempo (3,4). En la búsqueda de
un nuevo fármaco con acción sobre el sistema nervioso simpático periférico, cortando el ciclo de dolor, se ha
comenzado a emplear la clonidina, un alfa 2 agonista sintetizado en 1960 (9), utilizado primariamente como
fármaco antihipertensivo despertando un renovado interés en anestesiología dada su extensa gama de usos
potenciales.
Al identificarse los dos subtipos de receptores alfa 1 y 2 en la terminación nerviosa adrenérgica pos y presináptica
respectivamente, se vio que estos receptores son responsables por el control de la liberación del neurotrasmisor
noradrenalina. La estimulación de los receptores alfa 2 adrenérgicos por la clonidina inhibe la liberación de
noradrenalina por un mecanismo de retroalimentación negativo (9,10). Este mecanismo explicaría las
modificaciones en el sistema adrenérgico periférico que podrían tener influencia en la modulación del dolor.
La acción analgésica periférica de la clonidina se ha demostrado en estudios que evalúan la aplicación tópica, al
eliminar la hiperalgesia solamente en el sitio de aplicación del fármaco (7). Pero la clonidina tiene otras acciones
que no podemos descartar en su participación en el alivio del dolor.
Primero, tiene una acción sobre el sistema nervioso central. El neurotrasmisor noradrenalina induce analgesia
activando los receptores vía descendentes noradrenérgicos (VDNA), y los agonistas alfa-2-adrenérgicos como la
clonidina promueven analgesia por mimetizar la acción de la noradrenalina en esos receptores (10). La evidencia
de esta respuesta se respalda en la acción del antagonista alfa-adrenérgico (ioimbina) que revierte la analgesia
inducida por los agonistas (9). Esta acción central no podemos descartarla en esta observación desde que una vez
liberada la banda el fármaco alcanzará el torrente circulatorio. En cambio, la observación de Reuben y
colaboradores (7) nos aleja de esta hipótesis. Estos autores (7) manifestaron que los efectos simpaticolíticos
centrales de la clonidina se producen con concentraciones plamáticas entre 1,5 y 2,0 ng/ml, muy por encima de los
valores obtenidos en un estudio similar a éste. Ellos determinaron la concentración de clonidina en plasma por el
método de radioinmunoensayo en el brazo contralateral luego de realizar el bloqueo regional intravenoso con
dosis de (1 µ g/kg de peso) y obtuvieron concentraciones de (0,12±0,05 ng/ml), significativamente más baja que
aquella requerida para un efecto simpaticolítico central.
Segundo, algunos estudios le atribuyen a la clonidina una propiedad anestésico-local símil comprobada a través
de estudios electrofisiológicos con sofisticados modelos de nervio aislado (9). Si bien estas investigaciones no
fueron capaces de establecer el mecanismo de acción molecular, se ha determinado que existe una
potencialización del anestésico local sobre la fibra sensitiva cuando se adiciona clonidina. Comprobamos que en
nuestros pacientes la acción analgésica despertada por la clonidina va más alla de la acción del anestésico local,
pues este mecanismo puede jugar un papel importante en las primeras horas y no deberíamos esperar una acción
tan duradera como la obtenida.
Independientemente del mecanismo íntimo, podemos afirmar que ya sea por acción periférica local
exclusivamente o con cierta participación sobre el sistema nervioso central, la clonidina posee propiedades
analgésicas de larga duración en pacientes que poseen dolor mantenido por el simpático.
Los efectos secundarios encontrados se explican por la acción sobre el sistema nervioso central de la clonidina.
Los efectos hipotensivos y sedativos se manifiestan corrientemente con concentraciones de clonidina en plasma
entre 1,5 y 2,0 ng/ml (7). La hipotensión, que no fue encontrada en nuestra serie, se debe a la acción sobre el
centro cardiovascular, lo que nos descarta esas concentraciones plasmática a la dosis empleada. Por otro lado,
tres pacientes tuvieron sedación, lo que no excluye una acción central aunque con mínima repercusión
hemodinámica. La bradicardia registrada en dos de nuestros pacientes también se debería al mismo mecanismo,
aunque se le atribuye además una acción sobre el núcleo dorsal del vago y el núcleo reticular lateral (10).
Se le reconoce una acción sobre el sistema renal y gastrointestinal, induciendo diuresis y una inhibición de la
secreción salival (10), lo que explicaría los efectos secundarios encontrados en nuestros pacientes, sed y aumento
de la ingesta líquida en las primeras 24 horas.
En conclusión, la clonidina parece ser un fármaco útil en el tratamiento del dolor mantenido por el simpático. A la
dosis utilizada tiene una acción simpaticolítica manifiesta, que permitió obtener en la mayoría de los pacientes
algún tipo de alivio con escasos efectos secundarios. Es de esperar que una casuística más amplia nos permitirá
conocer en mayor profundidad las ventajas o desventajas de un fármaco al que se le están encontrando múltiples
aplicaciones en anestesiología.
Summary
The efectivity and side effects of the clonidine were evaluated being administrated in the intravenous regional block
for the treatment of the cronic pain. For that reason twelve patients were observed and whose diagnosis was
consistent with sympathetically manteined pain; which were blocked with (1 µ g/kg) clonidine. Most of them had
some kind of relief, the most notorious was the complete relief of allodynia and hyperalgesia. The chosen dose
seems to be enough to obtain a total sympathetic block with few side effects.
Bibliografía
1.
Reis (Jr) A. Anestesia Regional Intravenosa. So Paulo: Atheneu, 1996: 285-95.
2.
Vanos DN, Ramamurthy S, Hoffman J. Intravenous regional block using ketorolac: preliminary results in
the treatment of reflex sympathetic dystrophy. Case report. Anesth Analg 1992; 74: 139-41.
3.
Ramamurthy S, Hoffman J. Intravenous regional guanethidine in the treatment of reflex sympathetic
dystrophy/causalgia: A randomized, double blind study. Anesth Analg 1995; 81: 718-23.
4.
Hord AH, Rooks MD, Stephens BO, Rogers HG, Fleming LL. Intravenus regional bretylium and
lidocaine for treatment of reflex sympathetic dystrophy: A randomized, double-blind study. Anesth Analg 1992; 74:
818-24.
5.
Rauck R, Eisenach J, Jackson K, Young L, Southern J. Epidural clonidine treatment for refractory reflex
simpathectic dystrophy. Clinical investigation. Anesthesiology 1993; 79: 1163-7.
6.
Kabeer AA, Hardy AJ. Long-term use of subarachnoid clonidine for analgesia in refractory reflex
sympathetic dystrophy. Reg Anesth 1996; 21: 249-52.
7.
Reuben SS, Steinberg RB, Madabhushi L, Rosenthal E. Intravenous regional clonidine in the
management of sympathetically maintained pain. Anesthesiology 1998; 89: 527-30.
8.
Boas RA. Simpathetic nerve block: In search of a role. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 292-305.
9.
Simonetti MPB, Valinetti EA, Ferreira FMC. Clonidina: de descongestionante nasal a analgésico potente.
Consideraçoes histórica e farmacológicas. Rev Bras Anestesiol 1997; 47(1): 37-47.
10.
Hayashi Y, Maze M. Alpha 2 adrenoceptor agonist and anesthesia. Symposium on cellular and molecular
aspects of anaesthesia. Br J Anaesth 1993 71(1): 108-19.
1. Anestesióloga de la Asistencia Médica Rivera.
Servicio de Anestesiología Asistencial Médica Rivera.
Correspondencia: Dr. Víctor Bouchacourt. Faustino Carámbula 1554. Rivera, Uruguay.
E-mail: boucha@adinet.com.uy.