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Rehabilitación (Madr). 2012;46(2):175---178
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
El síndrome Axillary-web: «frecuente, pero infradiagnosticado»
M. Pou Chaubron a,∗ , A. Almendáriz Juárez b , G. Peñalva Padial c
y J.M. Casermeiro Cortés d
a
Unidad de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital General de Granollers, Granollers, Barcelona, España
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital de Sant Celoni, Sant Celoni, Barcelona, España
c
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital General de Granollers, Granollers, Barcelona, España
d
Medicina de Familia y Comunitaria, ABS Les Franqueses-Granollers Nord, Granollers, Barcelona, España
b
PALABRAS CLAVE
Linfadenectomía;
Biopsia del ganglio
centinela;
Complicaciones
postoperatorias;
Vasos linfáticos;
Neoplasias de mama;
Rehabilitación
KEYWORDS
Lymphadenectomy;
Sentinel lymph node
biopsy;
Postoperative
complications;
Lymphatic vessels;
Breast neoplasm;
Physical therapy
(specialty)
∗
Resumen Presentamos un caso de síndrome Axillary-web (AWS) visitado en el Hospital de Granollers. El AWS es una de las complicaciones frecuentemente olvidadas tras una linfadenectomía
axilar.
Consiste en la aparición en el período postoperatorio precoz de unos cordones de tejido
subcutáneo que se extienden desde la axila hasta la parte medial del brazo, acompañándose
de dolor a nivel axilar y limitación en el balance articular del hombro.
Existen muy pocas publicaciones y revisiones de este síndrome en la literatura científica,
encontrándose una incidencia variable según si se trata de una linfadenectomía axilar (entre el
6-72%) o solo la técnica del ganglio centinela (0,5-20%).
Su desconocimiento puede conllevar a no realizar el diagnóstico diferencial con la limitación
del balance articular, el acortamiento muscular o el dolor al movimiento que pueden existir
tras una linfadenectomía axilar y, por ello, a proponer pruebas complementarias o tratamientos
erróneos o provocar retraso en el inicio de la radioterapia.
© 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
The Axillary-web syndrome: frequent, but underdiagnosed
Abstract We present one case of Axillary-web syndrome (AWS) seen in Granollers Hospital (Barcelona). AWS is one of the most frequently overlook complications following axillary
dissection.
AWS appears in the early postoperatory period. It consists of subcutaneous tissue cords extending from the axilla into the medial part of the arm, with axillary pain and limited mobility of
the shoulder.
There are very few articles and reviews in the scientific literature on this syndrome. In addition, the incidence found is variable, depending on whether it refers to axillary dissection (from
6-72%) or simply the sentinel node technique (0.5-20%).
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: marinapouchaubron@yahoo.es (M. Pou Chaubron).
0048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2011.07.002
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M. Pou Chaubron et al
Lack of knowledge about AWS may lead to confusion between limited mobility, muscle shortening or pain with movement that can appear after an axillary dissection. This could result
in the proposal of complementary tests or erroneous treatments or provoke delay in beginning
radiotherapy.
© 2011 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
En la literatura científica sobre los vaciamientos axilares y
de su morbilidad postoperatoria se habla de complicaciones como: linfedema crónico, infecciones del brazo o de
la herida, limitación del balance articular (BA) del brazo,
seroma, lesiones nerviosas, tromboflebitis de la vena axilar,
etc., todas ellas en rangos inferiores al 10% de incidencia,
excepto el linfedema crónico que varía entre el 2 y 37%1,2 . Es
poco frecuente ver descrito el síndrome Axillary-web (AWS),
cuya incidencia es variable: del 63 al 20%3 tras linfadenectomía axilar (LA); o bien del 0,54 , 48,35 o 72%3 tras la técnica
del ganglio centinela (GC).
El AWS consiste en la aparición en el período postoperatorio (en general, a partir de la primera semana y antes de
la octava semana postoperatoria3,4,6 ) de unos cordones en
el tejido subcutáneo que se extienden desde la axila hasta
la parte medial e interna del brazo en dirección al codo,
pudiendo llegar hasta la base del pulgar.
Estos cordones palpables y/o visibles, llamados «cuerdas
de guitarra», similares a la consistencia de un tendón, y
que serían el resultado de la trombosis de vasos linfáticos y
venosos4 , se hacen más notables con la abducción del brazo,
ya que estiran los vasos linfáticos inflamados provocando
dolor en su trayecto. Se suele acompañar de limitación en
el BA del hombro y/o codo y ocasionalmente de linfedema
(10%). No presenta eritema, calor local ni síntomas constitucionales ni fiebre. La mayoría de los signos y síntomas del
AWS desaparecen a los tres meses de la cirugía3,6 .
Al presentar este caso visitado en el Hospital de Granollers (Barcelona), nuestro objetivo es revisar la literatura
científica de esta complicación poco conocida, profundizar
en su etiopatogenia y averiguar si existe una pauta de tratamiento rehabilitador establecida para esta afección que se
haya demostrado eficaz.
la flexión anterior y abducción del hombro a 160◦ . Se inició
masoterapia mediante masaje suave transverso profundo de
las retracciones, enseñándole estiramientos suaves globales
(en abducción, extensión, rotación externa y supinación) y
ejercicios activos y activo-asistidos para mejorar el balance
articular (BA) tres veces por semana durante un mes.
En la visita sucesiva (16/6/09) se observó que había aparecido linfedema en el antebrazo (existía una diferencia de
2 cm en las dos medidas circunferenciales de dicha zona), y
que habían aumentado el número de cordones fibrosos palpables a cuatro. Éstos se extendían desde antebrazo hasta
la axila, provocando una retracción de la piel en la cara
interna de brazo (figs. 1 y 2) y limitando la extensión completa del codo (-5◦ ) y la flexión anterior del hombro (170◦ ).
Se orientó como un AWS e iniciamos tratamiento tres días por
semana con drenaje linfático manual (DLM) durante 30 min,
presoterapia tras el DLM durante 20 min para el linfedema y
autoestiramientos suaves para mejorar el BA.
Tres meses después del inicio del AWS (21/7/09) el BA del
hombro y codo eran completos (flexión anterior del hombro
a 180◦ , extensión del codo 0◦ ) y habían disminuido el número
de cordones subcutáneos (dos) y el linfedema solo aparecía
en una medida circunferencial.
Se continuó con DLM y presoterapia dos veces por semana
durante tres meses más, siempre que no aparecieran signos
inflamatorios. Mejoró progresivamente el linfedema y el trayecto de los cordones, manteniéndose una leve retracción
de la piel al realizar la abducción del brazo. El AWS desapareció por completo en diciembre 2009, superando el promedio
de tiempo referido en la bibliografía.
Caso clínico
Presentamos una paciente de 47 años con diagnóstico de
carcinoma en mama derecha a la cual se le practicó una
tumorectomía y GC que, al ser positivo, pasó a realizarse LA
el 24/4/09. Una semana después inició un progresivo déficit
en la extensión del codo y del hombro, junto con la aparición de un cordón palpable en antebrazo. Se le realizó
una ecografía del brazo derecho que objetivaba unas venas
permeables y describía el cordón como redondo e hipoecogénico y rodeado por un área heterogénea.
En la primera visita a rehabilitación (19/5/09) se palpaba un cordón fibroso no inflamatorio ni doloroso en la
fosa antecubital que limitaba a -15◦ la extensión del codo,
junto con retracción de la piel a nivel axilar, que limitaba
Figura 1 Se observan cordones palpables en cara interna de
brazo derecho.
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El síndrome Axillary-web: «frecuente, pero infradiagnosticado»
Figura 2
axilar.
Se observan cordones palpables y retracción a nivel
Discusión
Observamos que la incidencia del AWS tras cirugía axilar
aumenta con la complejidad de ésta3 .
En la etiología del AWS se hipotetiza que la interrupción
de los vasos linfáticos y sanguíneos subcutáneos juegan un
papel importante, dado que no se encuentran casos de AWS
cuando hay cirugía de mama aislada sin linfadenectomía, o
bien que existen casos de AWS debido a metástasis axilares,
sin existir cirugía.
La etiopatogenia propuesta a través de la examinación de
biopsias de cordones de algunos pacientes4 , sería la trombosis de vasos linfáticos y venosos, junto con el daño tisular
que daría lugar a una hipercoagulabilidad. Otros factores
que pueden contribuir son la disminución o retraso en el
reinicio de la actividad debido al dolor, la poca/inadecuada
explicación o pobre cumplimiento de los ejercicios de rehabilitación; esto podría dar tiempo a que el tejido cicatricial
se organizase y formase adhesiones8 . Y, al contrario, la
rehabilitación precoz demasiado intensa podría aumentar el
riesgo de estimular en exceso la producción de fibrosis8 .
El AWS compartiría etiopatogenia con la enfermedad de
Mondor, la cual es una tromboflebitis superficial de las venas
subcutáneas tóraco-epigástricas que ocurre ocasionalmente
tras un trauma, intervención quirúrgica de pecho, con el
cáncer de mama no diagnosticado o de manera idiopática.
En un 10% de los pacientes afectos de AWS3---5 existe aparición de linfedema o recurrencia de éste tras el inicio de
la terapia coadyuvante (quimioterapia o radioterapia). El
hecho que se asocie al linfedema, no sugiere predisposición
a éste, pues se acepta como frecuencia de linfedema tras
intervención de cáncer de mama desde 7 al 37%.
La radioterapia posterior a la intervención puede verse
retrasada por este síndrome, dada la imposibilidad de mantener el brazo a 90◦ de abducción con rotación externa.
La mayoría de estudios no consiguen demostrar que los
AINE ni la rehabilitación consigan reducir o cambiar el curso
de la enfermedad4,7,9 . El problema principal es que son estudios en los que no se explican los protocolos o técnicas
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empleados, como es el caso de Moskovitz4 , en el que trataron a los pacientes con AINE, ejercicios para mejorar el BA
y terapia física (que no especifican) sin conseguir demostrar
un cambio en el curso de la enfermedad.
Otra limitación se encuentra en artículos e informes de
casos11,12 que especifican el tratamiento que aplican, pero
no analizan su eficacia. Ponen en duda la resolución espontánea en todos los casos y proponen que la terapia se base
en analgesia oral, crioterapia, estiramientos suaves en la
diagonal de Kabat, tracción suave de la piel, técnicas para
deshacer adherencias (rodamiento con pulgares sobre las
cuerdas), DLM de la zona proximal del brazo, y ejercicios
pendulares suaves de hombro (Codman), ejercicios de flexión anterior activa-asistida, de rotación externa e interna
pasiva.
En Torres5,10 describen un protocolo que incluye DLM en
axila y en el brazo a nivel proximal, DLM específico con el
pulgar en los cordones para hacerlos gradualmente más flexibles y ejercicios progresivos activos y activo-asistidos de
hombro. A diferencia de otros, en el caso clínico que presentan en el 2008 consiguieron acortar el curso natural de
la enfermedad en 6-8 semanas10 .
En conclusión, es necesario realizar el diagnóstico diferencial entre la limitación de la movilidad, el acortamiento
muscular y el dolor al movimiento tras una disección de
ganglios linfáticos axilares; pues de lo contrario, se podrían
llevar a realizar pruebas complementarias y/o tratamientos
erróneos (corte de los cordones, inyección de analgésicos
locales, etc.). Es importante enfatizar sobre el hecho de
que es una afección benigna, no agresiva y, en la mayoría
de los casos, autolimitada.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Del Val JM, López MF, Rebollo FJ, Utrillas AC, González M.
Linfadenectomía axilar y ganglio centinela en el tratamiento
quirúrgico actual del cancer de mama. Cir Esp. 2000;68:53---6.
2. Leduc O, Sichere M, Moreau A, Tinlot A, Darc S, Wilputte F,
et al. Axillary web syndrome: nature and localization. Lymphology. 2009;42:176---81.
3. Leidenius M, Leppanen E, Krogerus L, von Smitten K. Motion
restriction and axillary web syndrome after sentinel node
biopsy and axillary clearance in breast cancer. Am J Surg.
2003;185:127---30.
4. Moskovitz AH, Anderson BO, Yeung RS, Byrd DR, Lawton TJ,
Moe RE. Axillary web syndrome after axillary dissection. Am J
Surg. 2001;181:434---9.
5. Torres M, Mayoral O, Coperias JL, Yuste MJ, Ferrández JC,
Zapico A. Axillary web syndrome after axillary dissection in
breast cancer: a prospective study. Breast Cancer Res Treat.
2009;117:625---30.
6. Reedijk M, Boerner S, Ghazarian D, McCready D. A case of
axillary web syndrome with subcutaneous nodules following
axillary surgery. Breast. 2006;15:411---3.
7. Beurskens CH, van Uden CJ, Strobbe LJ, Oostendorp RA,
Wobbes T. The efficacy of physiotherapy upon shoulder function following axillary dissection in breast cancer, a randomized
controlled study. BMC Cancer. 2007;7:166.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
178
8. Fourie WJ, Robb KA. Physiotherapy management of axillary
web syndrome following breast cancer treatment: discussing
the use of soft tissue techniques. Physiotherapy. 2009;95:
314---20.
9. Wyrick SL, Waltke LJ, Alexander V. Physical therapy may
promote resolution of lymphatic cording in breast cancer survivors. Rehab Oncol. 2006;24:29---34.
M. Pou Chaubron et al
10. Torres M, Cerezo E. Actuación fisioterapéutica en las trombosis
linfáticas superficiales tras cirugía mamaria con linfadenectomía. A propósito de un caso. Cuest Fisioter. 2009;38:34---8.
11. Cheville AL, Tchou J. Barriers to rehabilitation following surgery for primary breast cancer. J Surg Oncol. 2007;95:409---18.
12. Kepics JM. Physical therapy treatment of axillary web syndrome. Rehabil Oncol. 2004;22:21---2.