(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 21-28) HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGÍA Robert R. Macintosh y España: una relación fecunda M.C. Unzueta Merino*,a, C. Hervás Puyal**,b y J. Villar Landeira*,c Servicio de Anestesiología y Reanimación. *Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y **Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona. Resumen Robert R. Macintosh and Spain: a fruitfut relationship Robert R. Macintosh, primer catedrático de anestesiología de Europa, desempeñó una importante influencia en la introducción y desarrollo de la anestesia moderna en nuestro país, a raíz de su viaje de 1946. Se revisan los avances técnicos que introdujo así como la trascendencia de esta estancia, que constituyó uno de los principales desencadenantes del desarrollo de la anestesiología en nuestro país. Se repasan sus otros viajes a lo largo de su carrera profesional, de menor trascendencia, salvo el de 1937 que le inspiró el diseño del vaporizador de Oxford, y el concepto de una técnica anestésica basada en la sencillez, seguridad, y experiencia del anestesiólogo. Summary Palabras clave: Robert R. Macintosh. España. Anestesia moderna. Key words: Robert R. Macintosh. Spain. Modern anesthesia. Introducción Primer viaje de Macintosh a España Robert Reynolds Macintosh fue el primer Catedrático de Anestesiología de Europa, y contribuyó a elevar el nivel científico y el estatus académico de dicha especialidad en muchos países1-3. Este hecho fue consecuencia de su gran actividad docente e investigadora, que ejerció desde el Nuffield Department of Anaesthetics de Oxford, cuya jefatura ostentó desde 1937 hasta 1965. Otro factor que contribuyó a esta labor fueron sus múltiples viajes al extranjero, en los que hizo demostraciones de su avanzada técnica anestésica4. Macintosh estuvo en España en varias ocasiones. Hasta la fecha no se había valorado adecuadamente sus consecuencias sobre la anestesiología española. De todos estos viajes, el que tuvo mayor trascendencia fue el que realizó en 1946, ya que actuó como catalizador en la introducción de la anestesia moderna en nuestro país, precursora de la actual anestesiología. Los viajes posteriores prueban la fluida relación que se estableció entre Macintosh y sus discípulos españoles, así como el interés del profesor hacia la evolución y desarrollo de la especialidad en nuestro país. Macintosh vino a España por primera vez a finales del verano de 1937, en plena guerra civil española, invitado por el gobierno del general Franco, para anestesiar a los pacientes que su amigo, el cirujano plástico americano Eastman Sheehan debía operar de las terribles heridas faciales ocasionadas por la metralla5,6. Durante su recorrido por los hospitales españoles, Sheehan se percató del atraso de la anestesia española, y de que resultaba totalmente inadecuada para su técnica quirúrgica. Prueba de ello es el relato del primer caso que operó, que resultó caótico, tal como explicó Macintosh en el II Simposium Internacional de Historia de la Anestesia7: a Médico adjunto. bJefe de Sección. cDirector del Servicio. Correspondencia: Dra. M.C. Unzueta Merino. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. San Antonio M.ª Claret, 167. 08025 Barcelona. Aceptado para su publicación en septiembre del 2000. Through his visit to Spain in 1946, Robert R. Macintosh exercised considerable influence on the introduction and development of modern anesthesia in this country. This paper reviews the technical advances Mackintosh introduced and considers how his visit was one of the most important factors in unleashing the development of the profession here. Also reviewed are the other visits Mackintosh made in the course of his career. Those trips were less important, with the exception of a 1937 visit that inspired the design of the Oxford vaporizer, a technical concept based on simplicity, safety and the anesthesiologist’s experience. “Las dificultades idiomáticas no fueron nada en comparación con las anestésicas. Como era de esperar le asignaron el mejor anestesista que tenían, que resultó ser una monja, que había sido preparada profesionalmente por otras monjas. Sheehan sugirió que intubara al paciente, pero la monja ni siquiera sabía de qué le estaba hablando. La anestesista insistió en mantener la mascarilla firmemente aplicada en la zona que Sheehan debía reparar, por lo que la situación resultó ser un callejón sin salida. Por ello, Sheehan se puso en contacto conmigo, que acababa de tomar posesión de mi cátedra en Oxford, me comentó la situación, y me aseguró que todas las dificultades se resolverían si yo pudiera venir con un laringoscopio, y unos cuantos tubos endotraqueales.” 21 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 1, 2001 Siguiendo la sugerencia de Sheehan, las autoridades españolas tramitaron la invitación de Macintosh a través del Duque de Alba, que le envió una carta, hasta ahora inédita, fechada el 28 de septiembre de 1937, invitándole a visitar España y los Servicios Médicos del Ejército Nacional8. Resultado de esta colaboración con el gobierno de Franco lo constituye la concesión de la Cruz blanca de segunda clase del Mérito Militar que, en agradecimiento a sus servicios prestados, le concedió dicho gobierno el 14 de febrero de 1939, tal como consta en la carta que le envió Tomás de Larrosa8. Durante su estancia en España, Macintosh realizó anestesias en los hospitales militares de San Sebastián, Vitoria, Salamanca y Zaragoza9. Pese a que hablaba correctamente español, a causa de su estancia en Argentina durante un largo período, decidió ocultar que lo sabía correctamente, tal como hizo constar y justificó posteriormente: “Con la intención de obtener la máxima información posible, decidí no comunicar que sabía hablar español. Al principio me resultó un poco incómodo, y en ocasiones tuve que oír algún comentario personal poco halagüeño. Parecía que no me podía inmiscuir en temas políticos, tal como hice9. (...) Sería revelador oír lo que decían los médicos españoles sobre la guerra, sobre política y sobre la intervención de los alemanes, al hablar libremente entre ellos.”4. No sería aventurado suponer que el motivo de esta extraña conducta fuera el poder recoger información para algún organismo oficial inglés, sobre el estado político en la España nacional, ya que no debemos olvidar que para poder venir a España en aquella época, tuvo que pedir permiso a las autoridades de su país, que probablemente le pidieron este servicio. En ese momento, el Gobierno británico seguía manteniendo la política de “no intervención” en relación con el conflicto español, y no había tomado oficialmente partido por ninguno de los dos bandos. Durante su estancia, el Dr. Soler-Roig, que hasta el inicio de la guerra trabajaba como cirujano en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, actuó como intérprete. En el Hospital Musulmán de Zaragoza tuvo el primer contacto con la cirugía de guerra, y quedó impresionado por la gravedad de las lesiones, así como por la ausencia de material anestésico9. Al llegar a España, se encontró con la inesperada sorpresa de que el único aparato de anestesia disponible era el inhalador de Ombredanne, al que posteriormente describió como una copia descarada del inhalador de Clover4. La necesidad de mantener la mascarilla anestésica aplicada a la cara durante toda la intervención, imposibilitaba el uso de este inhaladador para la cirugía facial reparadora. Los únicos fármacos disponibles eran el éter, el cloruro de etilo, el cloroformo, y el evipán. No había atropina, cocaína, ni aparatos de aspiración, y la salivación profusa era aceptada como una característica inevitable de la anestesia etérea. Los médicos españoles no habían oído hablar del protóxido de nitrógeno. Durante toda su estancia no encontró a un sólo médico que hubiera visto una bombona de oxígeno, y en una ocasión en que se lo pidió a una monja, ésta apareció al cabo de media hora con una especie de maleta de goma, que aparentemente estaba llena de oxígeno9. Tal 22 como comentó, las dificultades anestésicas eran francamente considerables. Para poder administrar la anestesia tuvo que idear un sencillo aparato, consistente en una lata de éter a la que practicó tres orificios, en uno de los cuales introdujo un tubo de goma que conectado al tubo endotraqueal, le permitió administrar éter al paciente, manteniéndose alejado del campo quirúrgico, tal como había visto realizar a Paluel J. Flagg, famoso anestesista del St. Vincent’s Hospital de Nueva York7,10. Macintosh comentó que si no hubiera visto previamente la demostración de Flagg no hubiera sabido qué técnica anestésica emplear en la guerra civil española. Dicha técnica despertó gran sorpresa: “La monja católica que habitualmente administraba la anestesia, se asustó al ver la intubación.”9. A finales de 1937, Sheehan volvió a requerir los servicios de Macintosh, y éste envió en su lugar a Kenneth Boston que, cuando Macintosh tomó posesión de la Cátedra, ya estaba en el Radcliffe Infirmary practicando anestesias. Boston estuvo en España desde el 10 de enero al 15 de febrero realizando un total de 27 anestesias para Sheehan11. Los cirujanos que tuvieron la ocasión de presenciar la técnica anestésica de Macintosh y Boston quedaron favorablemente sorprendidos, especialmente por la intubación endotraqueal. Sin embargo, fueron muy pocos los que la incorporaron. Tan sólo el cirujano militar José Sánchez Galindo quien, a instancias de Sheehan, acudió a Estados Unidos a especializarse en cirugía plástica en 1938, la siguió practicando a su regreso a España12. También el Dr. José Soler-Roig, uno de los médicos españoles que tuvo relación más directa con Macintosh durante este viaje en el Hospital Militar General Mola de San Sebastián, aprendió la técnica y la transmitió posteriormente a sus colaboradores de Barcelona13,14. Comparando las técnicas anestésicas empleadas antes y durante la guerra civil española con las de la posguerra, se observa que no hay diferencias, por lo que podemos concluir que no se incorporó a la práctica clínica ninguno de los avances anestésicos que Macintosh utilizó durante su estancia. En los años siguientes a esta visita, no se publicó ningún libro nuevo de anestesia escrito por médicos españoles en que se notara la influencia de Macintosh. Tampoco se despertó el interés de éstos hacia la anestesia, por lo que no hubo médicos que se dedicaran de lleno a esta especialidad. Creemos que esta falta de difusión de sus técnicas anestésicas se debió a que Macintosh estableció contactos puntuales sólo con algunos cirujanos, y a que no trabó relación con ningún anestesista español, ya que en aquella época no había tales especialistas en nuestro país. Creemos que los viajes de Macintosh y de Boston a España en 1937, en plena guerra civil, no tuvieron prácticamente influencia en el desarrollo de la anestesiología española de la época, ya que no se incorporaron sus novedosas técnicas anestésicas. Otros autores, como A. Franco, no obstante consideran que Sheehan y Macintosh habrían ejercido una tangible influencia en la modernización de la anestesia en España, a raíz de su estancia en nuestro país en 193715. M.C. UNZUETA MERINO ET AL.– Robert R. Macintosh y España: una relación fecunda Lo que sí parece cierto es que esta experiencia durante la guerra civil española le causó un gran impacto a Macintosh, ya que le permitió reflexionar sobre cómo podían abordarse situaciones extremas con escasos recursos, e hizo referencia a este viaje en múltiples conferencias y artículos16,17. Esta experiencia influyó de forma decisiva en su enfoque de la especialidad, determinando que basara su concepto de la anestesiología en la seguridad y en la sencillez, así como en la destreza y correcta formación del anestesiólogo. Otra consecuencia de gran trascendencia de este viaje a España en 1937 fue la idea de Macintosh de diseñar un inhalador de éter portátil que pudiera ser empleado en circunstancias poco favorables, como las propias de una guerra, donde difícilmente se podían obtener bombonas de oxígeno y de gases anestésicos. Macintosh estaba convencido de que en las guerras se requería un aparato de anestesia que permitiera administrarla con seguridad, incluso en manos de un anestesista inexperto4,17. Lo que pretendía era diseñar una versión más científica de la lata de Flagg, a la que consideró como la semilla del vaporizador de Oxford. Por ello, de regreso a Oxford, y ante la amenaza de una contienda internacional, Macintosh se puso a diseñar un vaporizador que pudiera ser empleado en situaciones de emergencia. Las características técnicas y su funcionamiento fueron publicados en Lancet de julio de 1941, en una serie de cuatro artículos18-21. El vaporizador de Oxford se difundió rápidamente por todo el mundo gracias a su sencillez, su seguridad y la posibilidad de ser empleado en situaciones poco favorables, como era habitual en los países tecnológicamente subdesarrollados. noviembre de 1948). El segundo motivo de este viaje fue anestesiar a Luis Viñas, esposo de Julia, la hermana mayor del traumatólogo Josep Trueta. Macintosh y Trueta trabajaban en el mismo hospital de Oxford, estableciéndose entre ambos una fluida relación. Prueba de ello es que Trueta le pidió a Macintosh que corrigiera el capítulo dedicado al manejo anestésico de los heridos de guerra, de su libro The principles and practice of war surgery25. Trueta decidió que fuera René Leriche, famoso cirujano vascular francés, el que operara a su cuñado, y consciente de lo atrasada que estaba la anestesia española, le pidió a Macintosh que realizara la anestesia26,27. Finalmente, el último motivo de este viaje fue el de disfrutar de unos días de vacaciones, ya que, como él mismo comentó en las conferencias que dio en nuestro país, hacía más de 7 años que no tenía vacaciones28. En este viaje de 1946, Macintosh hizo demostraciones de su técnica anestésica en los hospitales más importantes de la época, y dio varias conferencias. Durante su estancia trabó relación con muchas personalidades del mundo médico y científico español, y especialmente con algunos que empezaban a orientarse y a destacar en el naciente campo de la anestesiología, como los Dres. José Miguel, pionero autodidacta de la anestesia española, que rápidamente incorporó todos los avances que vio realizar a Macintosh, Dionisio Montón y María Oliveras, que acudieron a Oxford a especializarse en anestesiología, y en Madrid con Luis de la Vega. Por ello, este viaje tuvo una amplia difusión en el ámbito médico e importantes consecuencias en el desarrollo de la anestesiología española29. Cronología de su estancia en España Segundo viaje de Macintosh a España, en 1946 En 1946 el nivel de la anestesiología española era muy bajo, y estaba considerada como una rama subdesarrollada de la medicina que no atraía a los médicos, pues no gozaba de alicientes científicos ni económicos. Este precario estado era también consecuencia del ambiente social de un país sumergido en las lacras de la posguerra, con el consiguiente bloqueo internacional, que imposibilitaba la importación de material quirúrgico, así como la recepción de libros y revistas extranjeras. A pesar de todo, algunos médicos ya habían detectado la necesidad de formar anestesiólogos que permitieran realizar las intervenciones quirúrgicas con la adecuada seguridad22. Fruto de este interés fue la creación del Servicio de Anestesia del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, en 1941, el primero que se inauguró en España. Lo dirigió desde su inicio el Dr. José Miguel Martínez. No obstante, y conscientes de las deficiencias existentes, las autoridades sanitarias españolas decidieron invitar a Macintosh, a través del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), para que viniera a demostrar sus avanzadas técnicas anestésicas. El viaje que Macintosh realizó a España en septiembre de 1946 tuvo tres finalidades: científica, profesional y personal. En primer lugar, aceptar la invitación del CSIC23,24 (en agradecimiento a la labor realizada en nuestro país, la Cruz Roja Española le concedió la Medalla de Oro y Diploma, en Macintosh llegó a Madrid el 17 de septiembre de 1946, acompañado de su esposa Marjorie, donde contactó con el Dr. Luis de la Vega Gutiérrez, que acababa de regresar de Inglaterra, adonde se había trasladado en noviembre de 1945 para especializarse en anestesiología, realizando una estancia en el servicio de Macintosh30. Durante los 3 días iniciales que permaneció en Madrid, realizó visitas protocolarias y conoció a algunos de los más prestigiosos cirujanos de la época. Primera estancia en Barcelona El viernes 20 de septiembre por la tarde emprendió el viaje a Barcelona, donde le estaba esperando el Dr. José SolerRoig, al que conocía de su anterior estancia en nuestro país, ya que éste había actuado como intérprete. Realizaron una visita al Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, en el que este último desempeñaba el cargo de jefe de uno de los servicios de cirugía, así como a su clínica privada. Al día siguiente de su llegada, fue a visitar a Luis Viñas, que era el cuñado de Trueta al que tenían que operar, y ofreció sus servicios como anestesista, coincidiendo en la casa de éste con Dionisio Montón, primo y ahijado de Trueta y que, a instancias de éste estaba a punto de partir a Oxford para especializarse en anestesiología. (Comunicación personal de la viuda del Dr. Montón.) 23 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 1, 2001 Macintosh pasó unos días de vacaciones en la casa que Soler-Roig poseía en la Costa Brava, desde el domingo 22 de septiembre hasta el martes 1 de octubre de 1946. Ese día regresó a Barcelona, y tuvo su primer encuentro con el Dr. José Miguel, ya que Soler-Roig le invitó a cenar y llegó acompañado de Miguel, que era su anestesista. Posteriormente, tuvo la ocasión de observar las técnicas anestésicas empleadas por Miguel, con el que trabó relación, y sobre el que comentó: “Miguel es un hombre agradable, con gafas, que hace unas pulidas gráficas de presiones arteriales, y es muy primoroso en todo lo que hace. Lleva un registro extenso de sus casos hospitalarios y privados. (…) Miguel, graduado en 1930, está muy interesado en la anestesia, y desde 1939 sólo se dedica a esto, pero es totalmente autodidacta. Obviamente ha hecho bastante, pero mejoraría muchísimo viajando.”30. En agradecimiento a la ayuda que Miguel le prestó en la traducción de la conferencia que debía pronunciar, le regaló un laringoscopio y, en contrapartida, Miguel le regaló el libro que acababa de escribir Tratado de Anestesia, y que apareció publicado ese mismo año31. Segunda estancia en Madrid El lunes 7 de octubre por la noche, Macintosh emprendió viaje a Madrid. Durante su segunda estancia en Madrid, que duró 12 días, realizó demostraciones de su técnica anestésica en varios hospitales, iniciándolas en el Hospital de la Cruz Roja, donde anestesió a un paciente del neurocirujano Adolfo Ley, que ostentaba la jefatura del servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico de Barcelona. Macintosh hizo referencia a esta anestesia general con intubación endotraqueal en una intervención de neurocirugía, la primera en nuestro país, para la cual utilizó el vaporizador de Oxford que Luis de la Vega había adquirido en Inglaterra, en su artículo “An anaesthetist abroad”, y en el que relató las dificultades que tuvo durante la intervención17. El lunes 14 de octubre, Macintosh realizó demostraciones de su técnica anestésica en 2 pacientes del famoso cirujano digestivo Pablo Sala. En el segundo caso que anestesió, Macintosh refiere que hizo la primera administración de curare en España durante una anestesia general32. En su diario anotó el impacto que ello ocasionó entre los asistentes a la demostración: “El segundo caso era un hombre con un gran tumor abdominal, que resultó ser un quiste hidatídico múltiple. Le administré pentotal, éter ligero y 15 mg de tubarine. La relajación resultante ocasionó risas y sorpresa, y el cirujano levantó en repetidas ocasiones la musculatura para demostrar la flaccidez. Me recordaron a los indígenas con un juguete nuevo. Al terminar, el paciente respiraba bien, pero le administré 5 mg de prostigmina. Al final de la sesión, los dos pacientes estaban en buen estado.”30. También realizó anestesias en el Instituto del Cáncer, a pacientes del cirujano Die y Mas, que era el director de los 24 servicios de Cirugía de dicho centro, realizando una demostración de la ventilación controlada y de la intubación endotraqueal. Durante 2 días consecutivos realizó demostraciones en el Hospital Provincial, para los Dres. González Bueno y Pulido. El quirófano estuvo lleno a rebosar de médicos visitantes y estudiantes, hecho que Macintosh atribuyó a la aparición de una nota en la prensa, que anunciaba que un distinguido y famoso anestesista visitaba la clínica de González Bueno33. Le sorprendió que los pacientes llegaran vestidos con la ropa de calle al quirófano, y comentó: “Previamente, le había explicado al cirujano que tendría al paciente en un plano superficial hasta que llegara al peritoneo. Pero, de repente, de un tajo abrió el peritoneo, con el paciente todavía muy superficial, aunque afortunadamente no tanto como para moverse, pero sí como para aguantar la respiración. Le administré 20 mg de curare que inmediatamente solucionaron la situación, y se produjo un grito sofocado entre los cirujanos y los espectadores. Al final de la intervención le administré 7,5 mg de prostigmina”30. Al finalizar la sesión quirúrgica dio una conferencia en el anfiteatro de la Facultad de Medicina, a la que asistió mucha gente, durante la cual proyectó la película de Pask, en la que se mostraba la eficacia de los chalecos salvavidas que habían diseñado para evitar que los pilotos de la RAF murieran ahogados al caer al mar, por sumersión de la cara dentro del agua, al perder la conciencia. Segunda estancia en Barcelona Macintosh regresó a Barcelona el lunes 21, y durante esta segunda estancia, hizo varias demostraciones de su técnica anestésica. Ese mismo día, realizó en el Hospital de San Pablo la primera administración de curare en una anestesia general en Barcelona, a Daniel Pascual Melide, a quien el Dr. Puig-Sureda practicó una gastrectomía. Al día siguiente, martes 22, volvió a administrarlo a una paciente del Dr. Soler-Roig, Silvina Barceló, a la que éste operó de una acalasia esofágica30,34. Al cabo de unos días realizó nuevas anestesias en dicho hospital para el Dr. Soler-Roig, durante las cuales hizo una demostración de la ventilación controlada, proyectó la película de Pask y dio una conferencia. En el Hospital Clínico también realizó varias demostraciones, la primera de las cuales tuvo lugar el jueves 24, para el Dr. Conill, catedrático de Ginecología. Al día siguiente acudió nuevamente al Hospital Clínico, donde anestesió a un paciente del neurocirujano Adolfo Ley. Unos días después, justo al finalizar una intervención de neurocirugía, el paciente ya hablaba en la mesa de operaciones, lo que ocasionó sorpresa entre los asistentes, que exclamaron: “¡Parece imposible!”. El tercer día que estuvo en el Hospital Clínico, pronunció una conferencia y proyectó una película a un nutrido grupo de espectadores entre los que se encontraba el catedrático de Cirugía, profesor Pedro Piulachs, para el cual realizó una anestesia el martes 29 de octubre. M.C. UNZUETA MERINO ET AL.– Robert R. Macintosh y España: una relación fecunda También estuvo en la Policlínica Platón, donde vio operar al cirujano cardiotorácico Caralps, y donde proyectó la película de Pask. Macintosh regresó a Madrid el jueves 31 de octubre, y el sábado 2 de noviembre estuvo en el Hospital Militar de Cuatro Caminos, donde anestesió a tres pacientes Tercera estancia en Barcelona Ante el anuncio de que Leriche ya había llegado a Barcelona para operar al cuñado de Trueta, Macintosh se trasladó de nuevo a esa ciudad. Finalmente, la intervención tuvo lugar el 4 de noviembre de 1946, en la Clínica Corachán27,30. Con respecto a la técnica anestésica empleada por Macintosh, sabemos por su diario de viaje que lo premedicó con avertina, hipnótico que se administraba por vía rectal. Posteriormente realizó toda la intervención con éter y el vaporizador de Oxford, ante el asombro de todos, tal como relató posteriormente Montón: “El profesor Macintosh vino con su vaporizador de Oxford y, ante el asombro de todo el mundo, ¡administró éter! (¡el único anestésico general empleado en España durante décadas!)”2. Al día siguiente realizó una demostración en el Hospital de la Cruz Roja, tras la cual dio una conferencia a un grupo de médicos y enfermeras. Otro día estuvo de nuevo en la Policlínica Platón, donde anestesió a un niño al que el Dr. Roviralta debía operar de paladar hendido. Éste quedó muy impresionado con su primera anestesia endotraqueal. Finalmente, el jueves 7 de noviembre salió en tren hacia Madrid, iniciando el viaje de regreso a Inglaterra el sábado 9 de noviembre. Durante su estancia en España, Macintosh pronunció varias conferencias, de carácter doctrinal, en las que expuso sus conceptos sobre lo que debía ser la anestesia moderna, que según él debía basarse fundamentalmente en la especialización de las personas que la administraban28. Para mejorar el nivel de la anestesiología española, consideraba que era imprescindible que los anestesistas recibieran una correcta formación. Para ello, proponía enviar a algunos médicos a un buen departamento de anestesia de Inglaterra o Estados Unidos, para que recibieran una adecuada enseñanza, en primer lugar teórica, y posteriormente práctica, como agregados a un hospital, donde se verían obligados a poner en práctica los conocimientos adquiridos. Consecuencias del viaje de Macintosh a España en 1946 Este segundo viaje de Macintosh a España en 1946 tuvo una gran influencia en el desarrollo de la anestesiología española, que se ejerció a través de varios procedimientos complementarios. En primer lugar, sus innovadoras técnicas anestésicas fueron incorporadas por algunos médicos de la época que tuvieron la ocasión de presenciar sus demostraciones. Entre ellos, el Dr. José Miguel incorporó todos los avances técnicos que le vio realizar, ya que éste le regaló un laringoscopio, le dejó muestras de curare y pentotal, y le vendió un vaporizador de Oxford. El Dr. Luis de la Vega, de Madrid, que acababa de especializarse en anestesia en Inglaterra, ya había empezado a practicar estas novedosas técnicas. En segundo lugar, Macintosh inspiró a Miguel el diseño de un nuevo aparato de anestesia, el OMO, que vino a ocupar un gran vacío, pues prácticamente sólo se utilizaba el Ombredanne, con todas las limitaciones que este aparato comportaba35. Si bien el vaporizador de Oxford no gozó de gran difusión en nuestro país por los problemas de importación, sirvió de modelo para que Miguel diseñara su propio vaporizador, el OMO, en cuyas siglas se recordaba la importante contribución del vaporizador de Oxford, así como la del Ombredanne y la del inventor (Oxford, Miguel, Ombredanne). El OMO actuó en España como alternativa al vaporizador de Oxford, y durante muchos años fue el único inhalador disponible en nuestro país. En tercer lugar, y como consecuencia directa de este viaje de Macintosh, la Dra. María Oliveras, que ejercía las funciones de anestesista del neurocirujano Adolfo Ley, acudió al Nuffield Department of Anaesthetics para recibir una completa formación en anestesiología, pasando a formar parte del grupo de discípulos españoles de Macintosh36. Ese grupo estaba constituido por los Dres. Luis de la Vega, Francisco Javier de Elío, Ricardo Vela, Dionisio Montón y María Oliveras. Fue necesario el regreso de éstos y que las autoridades sanitarias se hicieran eco de la importancia de formar especialistas, para que la anestesia moderna se fuera implantando en todo el país. Por tanto, todos ellos contribuyeron a la difusión de la anestesia moderna en España, y al cabo de los años pasaron a desempeñar importantes cargos: Francisco Javier de Elío fue el primer Catedrático de Anestesiología de España, Ricardo Vela fue Jefe del Departamento de Anestesiología del Hospital La Paz de Madrid, Luis de la Vega contribuyó a difundir la anestesia en la medicina militar, Dionisio Montón fue Director del Servicio de Anestesia del Hospital de Sant Pau de Barcelona, y María Oliveras fue la introductora de la anestesia general con intubación endotraqueal en neurocirugía en Cataluña29. Avances técnicos introducidos en España a consecuencia del viaje de Macintosh Introducción del curare en la anestesia general Sin lugar a dudas, la utilización de curare en la anestesia general fue el hecho más llamativo, y el que despertó más admiración entre la clase médica española, tal como comentó Macintosh: “El impacto del curare en España fue mucho más dramático que en Inglaterra.”4. La introducción del curare en anestesia se debe a Griffith y Johnson, de Canadá, a raíz de la publicación de su estudio “El uso del curare en la anestesia general”, en julio de 194237. Por sugerencia de L.H. Wright, desde enero de 1942 habían empezado a administrar Intocostrín®, un extracto pu25 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 1, 2001 “Una mañana, durante una amigdalectomía, al abrir la boca del paciente con una pinza de Boyle-Davis, observé que las cuerdas quedaban perfectamente expuestas. Richard Salt (un chico realmente excelente) estaba en el quirófano conmigo: antes de que acabara la mañana había soldado la pala de Davis al mango del laringoscopio, y funcionaba muy adecuadamente. El punto más importante radicaba en que la punta terminaba proximalmente a la epiglotis.” Fig. 1. Robert Macintosh con el vaporizador de Oxford. (Cortesía de la Sra. viuda del Dr. Montón.) rificado del curare preparado por la firma Squibb, a 25 pacientes del Homeopathic Hospital de Montreal, sometidos a anestesia general superficial con ciclopropano. La utilización del curare en la anestesia general proporcionó la adecuada relajación de la musculatura abdominal, de forma independiente de la profundidad de la anestesia. Muchos años después, Macintosh hizo una reflexión sobre la verdadera trascendencia de la introducción del curare en la anestesia: “El curare hizo que la intubación fuera un juego de niños. Algo para lo cual las generaciones previas de anestesistas necesitaban años de experiencia, podían conseguirlo ahora los estudiantes de medicina tras algunas simples lecciones.”38. Laringoscopio de Macintosh. Intubación endotraqueal La intubación endotraqueal, además de salvaguardar la vía aérea, permitió que el anestesista se alejara de la cabecera del paciente, por lo que se pudieron realizar bajo anestesia general todos los procedimientos craneofaciales que hasta entonces debían practicarse bajo anestesia local. Sin embargo, su práctica antes de la aparición del curare resultaba muy difícil, tal como hizo constar Macintosh en varias ocasiones: “Hace 50 años, o mejor dicho, antes de la introducción del curare, que abolía los reflejos, introducir un tubo endotraqueal era un tour de force.(...) La habilidad de introducir un tubo endotraqueal bajo visión directa, era el sello del anestesista con éxito.”39. Macintosh intentó mejorar la técnica de intubación endotraqueal, pues consideraba que cualquier anestesista que se preciara de serlo, debía saber realizarla con holgura. En 1943, diseñó un nuevo laringoscopio, basado en exhaustivos estudios anatómicos y técnicos, que mejoró en gran medida la visibilidad de la glotis40. La idea de diseñar este nuevo laringoscopio nació en el quirófano de otorrinolaringología, tal como relató Jephcott39: 26 Esta técnica de elevar indirectamente la epiglotis, colocando la punta del nuevo laringoscopio, en su base, representó un gran avance en la intubación endotraqueal, pues el estímulo era menor y podía ser empleado en un plano anestésico más superficial que los otros modelos. En España, la técnica de la intubación endotraqueal estaba muy poco extendida antes del viaje de Macintosh de 1946, pero a partir de entonces fue adoptada con gran entusiasmo por los anestesistas españoles. Queda constancia de ello en la crónica que sobre el primer Congreso Nacional de Cirugía, que tuvo lugar en Barcelona en 1949, escribió el Dr. Monfort para el Instituto Médico Valenciano41. Sin embargo, Miguel afirmó que desde 1935, fecha en la que realizó la primera intubación endotraqueal, él ya las realizaba ocasionalmente42. Han transcurrido más de 50 años desde que este laringoscopio fue diseñado, y sigue siendo de uso habitual en la práctica anestesiológica. Por ello, es probablemente uno de los instrumentos médicos de uso habitual que ha perdurado activo más tiempo en la historia de la medicina. Vaporizador de Oxford En 1946, el vaporizador que se empleaba habitualmente en España era el de Ombredanne. Éste tenía el inconveniente de que el anestesista debía estar en la cabecera del paciente para poder usarlo, por lo que no podía emplearse en la cirugía de cabeza y cuello. En el otro extremo estaban los aparatos de circuito cerrado que requerían pesadas bombonas de oxígeno, protóxido de nitrógeno y cal sodada. Dado lo aparatosos que resultaban, y que era necesario importar el protóxido y la cal sodada, sólo estaban disponibles en algún gran hospital. Por ello, el vaporizador de Oxford, concebido para utilizar la mezcla éter-aire, causó gran sensación por su sencillez, seguridad y facilidad de empleo18-21 (fig. 1). La presencia de la concertina permitía asistir la respiración del paciente siempre que fuera necesario y, observando sus movimientos, se podía controlar el ritmo respiratorio de éste. Además, sus válvulas unidireccionales aseguraban la no reinhalación de CO2. El impacto que produjo el vaporizador de Oxford en nuestro país fue tal, que Macintosh anotó en su diario: “En este momento podría vender vaporizadores como si fueran pasteles, pero probablemente podría volver a comprarlos a precio sorprendente.”30. Este comentario denota la desconfianza que sentía Macintosh con respecto a la capacidad de sus colegas españoles para captar y asumir correctamente las novedades científicas. M.C. UNZUETA MERINO ET AL.– Robert R. Macintosh y España: una relación fecunda Practicamente todos los médicos españoles que se especializaron en el Nuffield Department, trajeron un vaporizador de Oxford al regresar a España, que utilizaron en su práctica médica. Pero debido a las dificultades de importación que había por aquel entonces en España, y a la posterior aparición en el mercado nacional del OMO, de fabricación española, el vaporizador de Oxford no alcanzó gran difusión en España. Sin embargo, no debe olvidarse que sirvió de modelo en el diseño del OMO, al que se le incorporaron algunas de sus válvulas. de 1947, en la Clínica Corachán de Barcelona. En esta ocasión, Macintosh llegó acompañado de su esposa, y de Lady Nuffield, que era conocida por su gran labor filantrópica en beneficio de hospitales e instituciones benéficas45. En septiembre de 1947, Macintosh acudió de nuevo a Barcelona invitado al Curso de Cirugía Digestiva que organizaba el Dr. Soler-Roig. El curso tuvo lugar en el hospital de Sant Pau, del 29 de septiembre al 7 de octubre. Macintosh pronunció la conferencia inaugural del curso sobre el tema “Anestesia en la cirugía abdominal”46. Diseño del OMO Estancia de Macintosh en España en 1951 Cuando Miguel conoció a Macintosh en el año 1946, quedó muy impresionado por el vaporizador de Oxford que éste utilizó en sus anestesias. Por aquella época, Miguel estaba trabajando en el diseño de un aparato de anestesia, y aprovechó la ocasión para mostrárselo y pedirle su opinión. Macintosh lo encontró excesivamente complicado, por lo que Miguel abandonó el proyecto y decidió diseñar otro nuevo inhalador, inspirado en la sencillez y seguridad del vaporizador de Oxford35,43. A este inhalador lo denominó OMO, que, como se ha mencionado, resulta de la combinación de las tres iniciales de Oxford, Miguel y Ombredanne, que eran las partes que habían influido en el esquema de este nuevo aparato. Del inhalador de Ombredanne conservó el depósito de éter, y del de Oxford, la válvula de doble paso, la válvula acodada de Salt, la válvula reservorio para el cloruro de etilo, y la bolsa-fuelle de gases inspiratorios. Debido a las dificultades que había en aquella época para realizar importaciones, el OMO ocupó el gran vacío que había en la anestesiología española, y gozó de gran difusión en todo el país. Por tanto, podemos concluir que la estancia de Macintosh en España en 1946, y la labor posterior de sus discípulos españoles, determinaron un cambio importante en el nivel de la anestesiología. Al cabo de unos años, se impuso la especialización de los anestesistas, con lo que el nivel de la especialidad aumentó considerablemente, y la anestesia española pasó de ser una labor infravalorada a ser una rama de la medicina tan respetable como las demás29. En 1953 se creó la Sociedad Española de Anestesiología, y se inició la celebración de congresos y la publicación de revistas científicas. Con motivo del II Congreso Nacional de Cirugía, celebrado en Madrid del 24 al 27 de septiembre de 1951, Macintosh regresó de nuevo a nuestro país. Durante su estancia visitó el Museo del Prado en compañía de Miguel y otros anestesiólogos, y puso especial interés en ver la estatua de Hypnos, el Dios del Sueño. Este hecho dio lugar a que el contorno de Hypnos fuera adoptado como emblema de la revista Hypnos, publicada por la Associació Catalana d’Anestesiologia, y que posteriormente fue adoptado como el escudo de la Asociación Española de Anestesiología47. Estancia de Macintosh en España en 1953 Macintosh volvió a España en septiembre de 1953, para asistir a la I Reunión Nacional de Anestesiología, con sede en Granada, que coincidía con el III Congreso Nacional de Cirugía. Este viaje tiene interés ya que le permitió asistir al nacimiento oficial de la Sociedad Española de Anestesiología48. El jueves 24 de septiembre asistió al Congreso, y fue nombrado Miembro de Honor de la Asociación Española de Anestesia. El sábado 26 dio una conferencia a los asistentes al Congreso, en la que volvió a hacer constar que la anestesia sin complicaciones sólo podía conseguirse con una adecuada formación de los anestesiólogos49. Finalmente, el 2 de octubre Macintosh inició el viaje de regreso a Inglaterra, tras haber visitado Gibraltar, Sevilla, Burgos y San Sebastián. Viaje de Macintosh en 1961 Relaciones posteriores de Macintosh con España Macintosh mantuvo la relación con España a lo largo de los años, realizando múltiples viajes a nuestro país, de carácter oficial y privado. A través de estos viajes se aprecia la continuidad de las relaciones entre Macintosh y los anestesiólogos españoles, así como la impresión que en el profesor inglés producía la evolución y desarrollo de la anestesiología de nuestro país. Viajes de Macintosh en 1947 Macintosh volvió el 31 de diciembre de 1946, para anestesiar por segunda vez a Luis Viñas, tal como había quedado con Leriche44. La intervención tuvo lugar el 7 de enero El 5 de marzo de 1961, Macintosh volvió a nuestro país en un viaje organizado por el British Council50. En Barcelona volvió a reencontrarse con dos de sus discípulos, los Dres. Dionisio Montón y María Oliveras. Al día siguiente de su llegada, el Dr. Miguel le llevó a la Residencia Sanitaria Francisco Franco, actual Hospital de la Vall d’Hebron. También estuvo en el Departamento de Farmacología, donde asistió a una mesa redonda con el Profesor Valdecasas, Catedrático de Farmacología de la Facultad de Medicina, y con el Dr. Montón. Posteriormente fue a la Clínica privada del Dr. Llauradó. El 7 de marzo realizó una visita al Hospital de Sant Pau, donde dio una charla sobre anestesia a un grupo de médicos. Por la noche dio una conferencia en la Academia de Cien27 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 1, 2001 cias Médicas, presidida por el Dr. Gibert, que era el presidente de dicha entidad, y al final de la misma fue nombrado Miembro de Honor de la Academia51. Los días siguientes realizó visitas al hospital del Sagrado Corazón, la Clínica Corachán, el Hospital Clínico y la Clínica San José. Este viaje también incluyó una estancia en Madrid, donde visitó el Instituto de Investigaciones Clínicas y Médicas, y el Gran Hospital del Estado. El 15 de marzo realizó una demostración en el Hospital del Cáncer, y por la tarde visitó la Clínica La Paloma. El 16 de marzo acudió a la Residencia Sanitaria de Sevilla, donde realizó una anestesia y después dio una conferencia. El 18 de marzo emprendió el viaje de regreso a Inglaterra. Posteriormente, Macintosh estuvo en nuestro país todavía en varias ocasiones más, una vez retirado de su labor en la cátedra, aunque sus aportaciones tuvieron menor trascendencia. Conclusiones El primer viaje de Macintosh a España en 1937 inspiró a Macintosh la búsqueda de un inhalador de éter portátil, sencillo y seguro, que dio por resultado el diseño del vaporizador de Oxford. También determinó que basara su técnica anestésica en la sencillez y en la seguridad. Por contra, la presencia de Macintosh en nuestro país apenas determinó leves avances en la anestesia española. Por otro lado, el viaje que realizó en 1946 determinó la introducción en nuestro país de los últimos avances técnicos de la época, tales como la intubación endotraqueal, el curare y la ventilación controlada, así como el concepto de lo que debía ser la anestesiología. Todo ello impulsó y estimuló la formación de futuros especialistas, con el consiguiente desarrollo de la anestesia española, que no ha cesado hasta nuestros días. BIBLIOGRAFÍA 1. Boulton T. Professor Sir Robert Macintosh, 1897-1989: personal reflections on a remarkable man and his career. Reg Anesth 1993; 18: 145-154. 2. Bryce-Smith R, Mitchell JV, Parkhouse J. The Nuffield Department of Anaesthetics. Oxford 1937-1962. Oxford: University Press, 1963. 3. Obituary. Robert Reynolds Macintosh. Lancet 1989; 2: 816. 4. Beinart J. A history of the Nuffield Department of Anaesthetics, Oxford 1937-1987. 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