solicitud de tratamiento por haz de electrones

SOLICITUD DE TRATAMIENTO
POR HAZ DE ELECTRONES
Pol. Ind. Tarancón Sur – C/ Rocinante, 50
Telf. 969 32 72 55
Fax.969 32 28 91
Pedido de Cliente:
Nº de ST (IONISOS):
.
Nombre de la empresa
C.I.F.
Dirección
Ciudad y C.P.
Persona de Contacto
Teléfono
Fax
E-mail
CLIENTE
(a facturar)
TIPO DE PRODUCTO
(marcar “X” en la
casilla)
Producto
Sanitario
Farmacéutico Veterinario
Envases
Alimentación
Cosmético
Alimentación*
Industrial
Otros
*Los alimentos irradiados están sujetos al Real Decreto 348/2001
Referencia - Descripción del Producto
Lote
*Tipo de Dosis Requerida
Por favor indicar el tipo de dosis utilizando las siguientes abreviaturas
FECHAS
L x A x H (cm) Peso (g)
Nº
Cajas
Dosis Mínima Solicitada: MIN; Dosis Media Solicitada: MED;
Dosis Mínima Superficial: SUP; Rango de Dosis: MIN-MAX
Fecha de Entrega en IONISOS
Fecha Requerida de Salida
Aprobado IONISOS:
Fecha Confirmada de Salida IONIOS
Transporte organizado por IONISOS (marcar con una X )
LOGISTICA
Dosis
Tipo *
(kGy)
SI
Destinatario
Dirección de Entrega
Ciudad y C.P.
Teléfono del destinatario
Compañía de Transportes
¿Autoriza la expedición del producto con anterioridad a su liberación dosimétrica?
(marcar con una X )
NO
SI
NO
OBSERVACIONES
Por favor, indique cualquier
requisito especial p.ej.
Servicio Express,
manipulación, sin etiquetas de
trazabilidad….
REQUISITOS DE SEGURIDAD
Si su producto se puede considerar como peligroso o requiere condiciones especiales de
manipulación, marque la siguiente casilla (marcar con una X )
Adjunte la ficha de seguridad del producto a la presente Solicitud de Tratamiento (solo en el primer
envío y siempre que se actualice la ficha de seguridad).
Fecha y Firma del Cliente
Las condiciones Generales de este documento son aplicables en todo momento y deberá tenerlas en su posesión: sí no dispone de ellas, las puede
conseguir a través del nuestra página web www.ionisos.es o contactando con el Servicio de Atención al Cliente de IONISOS IBERICA (Tel.: 969 32 72 55
/ 969 32 60 29, e-mail: pedidos@ionisos.es . Horario: Lunes a Jueves de 8:30 h a 14:00 h y de 15:30 h a 18:00 h – Viernes de 8:30 h a 14:00 h.)
IONISOS IBERICA es una instalación autorizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
Fecha de la autorización: 12/06/98 – Nº de Licencia: 94 p.s.
Nº Registro General Sanitario de Alimentos: 05.00001/CU
Form. IONM_009_09 (protegida)
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