Manejo de vía aérea en paciente crítico

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Manejo de vía aérea en paciente
crítico
Curso Reanimación
Dra. Marcela Garrido
Residente Programa Medicina de Urgencia
Hoja de Ruta
• Fisiología respiratoria/ventilatoria
• VPP en PCR: perfusión coronaria, GC, flujo
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¿Cuándo VPP?
¿Cómo Ventilar?
¿Cuándo Intubar?
¿Cómo Intubar?
¿Cómo Ventilar?
MENSAJES
• En PCR primariamente cardíaco: VPP
inicial es mala  MASAJE!!
• ¿Cuándo VPP/intubar?  3º ciclo si es
primariamente cardíaco.
• < 10’’ = PREPARACIÓN!! Y
EVALUACIÓN!!!
MENSAJES
• Intubación CRASH  Succinicolina en
PCR.
• SIR.
• VC 600 ml. Expandir el tórax.
• C/V: 25:1. 4 en un minuto.30:2. 8 en un
minuto.
• OxÍgeno 100%  En el futuro titular.
Fisiología Respiratoria
Proveer intercambio gaseoso tisular y celular
Tres componentes funcionales:
• Ventilación: Atm  GAS  Alveolo
• Difusión O2 y CO2: Alveolo Sangre
• Circulación o transporte de gases Pulmón 
Cuatro componentes
estructurales:
• SNC
• Caja torácica
• Aire
Tejidos
Fisiología de la Ventilación en
Intercambio de gas como resultado del movimiento de aire
generado por los cambios de presión en el tórax.
• En el PCR se pierde presión intratorácica (PIT)
negativa .
• Fuerzas elásticas tienen al pulmón y pared torácica en
estado de reposo.
• Necesita ventilación a presión positiva (VPP) para
activar flujo gases.
VPP en PCR: Perfusión coronaria y
• VPP  ↑PIT  ↓RVv
•  ↓ Vol. fin de diástole VD y VI = ↓ precarga
•  Frank-Starling  ↓ GC en RCP = ↓ flujo
• ↓ PIT ↓ la reexpansión torácica  ↓ RV
•  ↓ GC = ↓ Efectividad del masaje
VPP en PCR: Perfusión cerebral
• ↑ PIT vía retrógrada venosa hasta el
cerebro ↑ PIC.
• Puede disminuir la Presión de Perfusión
Cerebral.
• Injuria anóxica cerebral.
VPP: Entonces…
Parece que no es tan buena en el PCR
¿Qué tan urgente es VPP en el PCR?... No por asfixia.
• El O2 en sangre es normal y permanece así por algunos
minutos (excepto en PCR por asfixia o paciente con poca
reserva).
• Etapa temprana ↓O2 cerebral y miocárdico por falta flujo
sanguíneo (GC), NO por falta de O2 en sangre.
1º, 2º y 3º MASAJE Cardíaco
… VPP
Resucitación Cardio-Cerebral
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•
Reduce las interrupciones en las compresiones
200 compresiones continuas por ciclo
Seguida de defibrilación si está indicada
VPP no se realiza hasta al menos el 3º ciclo
Se usa MAF. Oxigenación pasiva.
Mejor sobrevida y outcome neurológico
Ewy GA. Cardiocerebral resuscitacion: The new cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2005;111:2134-42
Kellum MJ, Kennedy KW, Ewy GA. Cardiocerebral resuscitation improves survival of patients with out of hospital
cardiac arrest. Am J Med 2006;119:335-40
¿Cuándo ventilar?
Al tercer ciclo
A menos que la causa del PCR sea
primariamente respiratoria
¿Cómo ventilar?
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Compresiones cardíacas (pasiva)
Bolsa mascarilla
Dispositivos Supraglóticos
Intubación oro traqueal
Compresiones como una forma de
• Reexpansión torácica pasiva.
• Mejor outcome neurológico que
Ventilación con Bolsa Mascarilla en FV s/
pulso.
• Extrahospitalario, retrospectivo.
• No es lo recomendado.
Bobrow BJ, Ewy GA, Clrak L, et al. Passive oxygen insuflation is superior to bag valve mask ventilation for
witnessed fibrillation out of hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 2009;54(5):656-62.
¿Cuándo intubar?
• Asegura vía aérea, optimiza ventilación y
previene aspiración.
• Se debe hacer EN MENOS de 10’’ (109’’)
• No hay recomendación AHA de cuándo.
• Sabemos que en los primeros ciclo es
deletéreo (PCR no respiratorio).
• Después del tercer ciclo.
¿Cómo intubar?
• CRASH.
• Secuencia de Intubación Rápida (SIR).
CRASH
¿A quiénes?
• Pacientes inconscientes que han perdido el
reflejo de protección de vía aérea.
• Sin respiración o circulación efectiva.
¿Cómo?
• 1. Preparación
• 2. Evaluación
• 3. Preoxigenación
CRASH
Preparación
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•
Sacar prótesis!
Laringoscopio probado
Aspiración
TOT adecuado
Conductor
Jeringa
Fijación
Ambú
CRASH
Evaluación
• ¿Es ventilable?
• ¿Es una vía aérea
difícil?
• 1-3% vía aérea
difícil
• ¿Vía aérea
quirúrgica?
¿Son estas vía aéreas
predeciblemente difíciles?
•
•
Ppt Dra Díaz
¿Y ésta?
3-3-2
CRASH
Preoxigenación
• Posicionamiento
• Oxígeno 10-15 litros MAF o VM
• Cánula mayo
CRASH
Intubación
Uso de paralizantes en intubación
• Espasmos musculares residuales
• Hipertonía
• 1ºs minutos post PCR pueden complicar la
Intubación.
• Prehospitalario 49% falla intubación por
inadecuada relajación.
• Si no está relajado al primer intento.
CRASH
Uso de paralizantes en intubación
• Intubación debe ser en 10’’, primer intento.
• Facilita el alineamiento de ejes y más éxito de
intubación.
• Rápido y precoz para evitar aspiración.
• Corta duración (ROSC con ventilación esp).
¿Qué bloqueador neuromuscular
Lo que hay: Succinilcolina
El ideal
• Rápido inicio de acción
• Corta duración
• Mínimos efectos adversos
•
•
•
•
30-60‘’(45’’)
3-5 minutos
Aumenta la Kalemia. SNM
1,5 mg/Kg
Opciones: Rocuronio
• 60’’
• >40 minutos mayor en tr
hepático
• También puede aumentar la
Kalemia pero en menor grado
Secuencia de Intubación
¿A quiénes?
• Requieren ser intubados: Falla o RIESGO
INMINENTE:
– Ventilación
– Oxigenación
– Protección vía aérea
• Ventilan espontáneamente
• Reflejos de protección de vía aérea
• Estómago lleno.
Secuencia de Intubación
¿Para qué?
• Previene el dolor, la ansiedad, y las
reacciones adversas de la laringoscopía y
la intubación endotraqueal
• Reduce el riesgo de aspiración.
• Mejora éxito de intubación
Secuencia de Intubación
¿Cómo?
• Preparar
• Evaluar
• Preoxigenar: maximiza el oxígeno alveolo
arterial. Barrer N2. No ambucear distensión
gástrica.
• Premedicación: Abolir el reflejo al manipular vía
aérea. (Aumento PIC).
• Inducción: sedación anestesia
• Parálisis: depolarizante o no.
Principios básicos de Ventilación en
• Disminución flujo sanguíneo pulmonar
• V/Q =1 con menos VC y FR.
• V excesiva aumenta PIT  disminuye RV y
GC  menos sobrevida.
¿Cuánto volumen corriente?
• Adultos sanos VC 8-10 ml/Kg para O2 y CO2 ok
• En PCR GC es 25-33% del normal
oxigenación y barrido de CO2 también
disminuidos.
• Una ventilación minuto baja mantiene
oxigenación y ventilación efectiva.
• VC 600 es lo recomendado por la AHA.
• Expandir tórax es suficiente.
¿A qué frecuencia y en qué relación
• Babbs and Kern: modelo matemático
¿Con cuánto oxígeno?
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•
•
100% inicial
Luego..
EROs, Radicales libres
Mucho oxígeno… vasoconstricción periférica y
coronaria … más injuria por isquemiareperfusión
• No sabemos si titularlo es beneficioso
MENSAJES
• En PCR primariamente cardíaco: VPP
inicial es mala  MASAJE!!
• ¿Cuándo VPP/intubar?  3º ciclo si es
primariamente cardíaco.
• < 10’’ = PREPARACIÓN!! Y
EVALUACIÓN!!!
MENSAJES
• Intubación CRASH  Succinicolina en
PCR.
• SIR.
• VC 600 ml. Expandir el tórax.
• C/V: 25:1. 4 en un minuto.30:2. 8 en un
minuto.
• OxÍgeno 100%  En el futuro titular.
FIN
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