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Seminario “Confidencialidad en la relación médico paciente”
Coordinador: Dr. Emilio Henry
14 de septiembre de 2011
Dr. Florentino Sanguinetti
El Consejo Académico de Ética en Medicina está cumpliendo su décimo aniversario de
actividades y realmente ha sido muy elocuente el producto de estos años de trabajo.
Muchos han colaborado en las disertaciones, discusiones y publicaciones del boletín,
cuyo último número estamos distribuyendo hoy. En este, se reúne una verdadera
biblioteca que reúne la mayor parte de los temas de la bioética, interesante colección
que vale la pena conservar y difundir. Mientras tanto, seguimos trabajando en el
Consejo y los dos grupos de trabajo continúan su actividad. Se ha planificado para el
año que viene abrir otros dos grupos de trabajo con lo cual, serán cuatro los que estarían
elaborando sus conclusiones. Tendremos un grupo que se ocupará de la situación
bioética en el tratamiento de menores de 18 años y otro que se dedicará a observar la
cuestión de la justicia y la equidad en la distribución de recursos sanitarios.
Dedicaremos la jornada a analizar la confidencialidad, cuestión compleja y que merece
ser considerada desde diversos ángulos. Coordina esta reunión el Dr. Emilio Henry,
miembro del Comité Ejecutivo del CAEEM, distinguido clínico, docente de medicina
interna desde hace muchos años y de largo desempeño director asociado del Hospital de
Clínicas. ¡Señores, a ustedes!.
INTRODUCCIÓN
Dr. Emilio Henry
Nos convoca la confidencialidad, el secreto médico. Efectuaré una presentación,
considerando algunas generalidades. Luego, distinguidos profesionales se referirán a
temas específicos.
En una época relativista en la que el constructivismo de las palabras parece ser moda, en
la que se cambia el significado de las palabras y se le otorga muchas veces, un
significado opuesto al real, sea por razones políticas o ideológicas, debemos precisar
qué significa confidencialidad médica.
Definimos a la confidencialidad como aquello que se hace o se dice en confianza entre
dos o más personas. Confianza es la esperanza firme, que se tiene de alguien o de algo.
Ambos términos provienen del latín, fides¸ que significa lealtad. De fides derivan
también fe y vocablos tales como fidelidad, fiar, confiar, todas de alto valor moral. Es
interesante destacar que otra palabra derivada es perfidia, que significa quebrantamiento
de la fe.
Las personas confían a los profesionales de la salud, aspectos y condiciones de su
cuerpo y de su espíritu que pertenecen a su mayor intimidad. En épocas pasadas era más
fácil preservar la confidencialidad entre el médico y el enfermo. La relación era más
directa, menos burocrática y contaba con menos intermediarios. En la actualidad, los
sistemas médicos prepagos, las obras sociales, las necesidades administrativas más
complejas de la medicina actual, requiere en muchas circunstancias la actuación de
equipos numerosos de médicos, enfermeras y administrativos. Muchos detalles de la
atención médica, son conocidos por mayor número de personas. Por otra parte, se exige
al médico registrar el diagnóstico en recetas, solicitudes de exámenes complementarios
o formularios varios. En oportunidades, se pide el resumen de historia clínica, que
incluye detalles diagnósticos específicos y que será visto vaya uno a saber por cuántas
personas. Todo esto, de puño y letra, sin cambiar la lapicera y otra serie de exigencias
absurdas que todos conocemos y que tanto los médicos cuanto las asociaciones
profesionales que nos representan aceptamos con pasividad. Comprendo las necesidades
de auditoría del acto médico y de control económico de las entidades financiadoras de la
salud, pero todo esto se hace con una liviandad en la que sólo por excepción están
presentes los conceptos de privacidad y de confidencialidad. Esto ocurre también con
los certificados de ausentismo donde se exige que no sólo se indiquen los días de
licencia médica sino también el o los diagnósticos por los que se otorgan y quien recibe
estos significados es el personal administrativo de las instituciones o empresas donde
desempeña sus tareas el paciente.
Por el momento, todos soportan esta situación que consideran un mal necesario e
inevitable. El panorama es desolador. ¿Una labor educativa a largo plazo podrá mejorar
estos defectos consuetudinarios, muchas veces ilegales y que progresivamente se
introdujeron entre el médico y el paciente?
Es de destacar que existe el riesgo de violar el capítulo 3 del Código Penal, que en su
artículo 156 dispone: “Será reprimido con multa de pesos mil quinientos a pesos
noventa mil e inhabilitación especial, en su caso, por seis meses a tres años, el que
teniendo noticia, por razón de su estado, oficio, empleo, profesión o arte, de un secreto
cuya divulgación pueda causar daño, lo revelare sin justa causa”. Es cierto que la
obligación de confidencialidad, se extiende a todas las personas involucradas en el acto
médico, profesionales o no profesionales. Sin embargo, cuando tantos son los enterados
es difícil en la práctica conservar el secreto de una confidencia delicada comunicada
por el paciente a su médico. Existió el intento de conservar la privacidad, por ejemplo,
en la ley 23.798, llamada vulgarmente Ley de sida, en su artículo 2 inc. e, dispone:
“Individualizar a las personas a través de fichas, registros o almacenamiento de datos,
los cuales, a tales efectos, deberán llevarse en forma codificada”. Asume una posición
reglamentarista y a mi entender detallista en exceso, cuando establece que: “Se utilizará
exclusivamente, un sistema que combine las iniciales del nombre y apellido día, mes y
año de nacimiento, los días y meses en un solo dígito, serán antepuestos del número
cero …”y siguen reglamentando la codificación que no detallo para no aburrirlos. El
efecto obtenido es contraproducente con respecto a la privacidad, dado que la única
enfermedad en la que se exigen estos requisitos es ésta y por tanto, cualquier empleado
sabe que todo paciente codificado de este modo, padece la enfermedad o al menos está
infectado por el virus del inmunodeficiencia humana. Dejando de lado los aspectos
legales de responsabilidad penal o civil, subsiste la visión ética y deontológica de la
conducta médica frente al paciente. El proceder queda principalmente librado a la
conciencia del galeno. No es posible reglamentar dentro de un código o una ley
infinidad de situaciones que se pueden plantear en la delicada, particular y multifacética
relación que se establece entre el profesional médico y el paciente.
No está claramente definido qué corresponde hacer, cómo actuar en diversas
situaciones. Recuerdo que 400 años a.C., el juramento hipocrático, comprometía a los
médicos y les hacía prometer: “callaré todo cuanto vea y oiga dentro o fuera de mi
actuación profesional, que se refiera a la intimidad humana y no deba divulgarse,
convencido de que todas estas cosas deben mantenerse en secreto”. Como vemos, ya
esta primera definición deja una puerta abierta donde debe actuar la conciencia del
médico. Dice “y no deba divulgarse”, dejando sentado, básicamente entonces que algo
podría divulgarse. Desde esta fórmula de juramento en adelante, prácticamente, todas
las leyes, reglamentos, códigos éticos, declaraciones de principios, dejan abierta esta
puerta en la que debe actuar el médico sólo con su conciencia. Los comités de ética
pueden ayudar en la toma de decisiones, pero no les corresponde protagonizar
decisiones, sino sólo sugerir senderos para resolver asuntos puntuales. La decisión
queda, en última instancia, librada a la responsabilidad del médico en la que el paciente
depositó su confianza.
La ley 17.132 regula el ejercicio profesional y dice en su artículo 11: “Todo aquello que
llegare a conocimiento de las personas cuya actividad se reglamenta en la presente ley,
con motivo o en razón de su ejercicio, no podrá darse a conocer -salvo los casos que
otras leyes así lo determinen o cuando se trate de evitar un mal mayor y sin perjuicio de
lo previsto en el Código Penal sino a instituciones, sociedades, revistas o publicaciones
científicas, prohibiéndose facilitarlo o utilizarlo con fines de propaganda, publicidad,
lucro o beneficio personal”. ¿Quién decide que es un mal mayor? La conciencia del
médico. Existen, sin embargo, algunos casos en los que hay consenso de relevar al
médico de la obligación del secreto profesional. Por ejemplo, cuando expide el
certificado de nacimiento, cuando expide el certificado de defunción, cuando el médico
es acusado o demandado bajo imputación de daño culposo o doloso en el ejercicio de su
profesión. Cuando en su calidad de médico tratante denuncia enfermedades
infectocontagiosas ante autoridades sanitarias. Cuando ha sido designado para practicar
autopsias o pericias médicos legales de cualquier género, así en lo civil como en lo
criminal. La lista de excepciones a la confidencialidad no pretende ser exhaustiva, no
figura en las respuestas a las preguntas de los periodistas televisivos y de otros medios
de comunicación, a lo que se referirá más adelante el Dr. Madero. Esta respuesta
muchas veces detalla padecimientos de determinadas personas, famosas, o no famosas.
Esta divulgación de la intimidad solo podría hacerse con expresa autorización del
paciente.
¿Cómo podría revertirse la crítica situación en la que se encuentra la confidencialidad
médica? Seguramente no con la rapidez, que sería de desear. La solución pasa como
muchos problemas de nuestro país por la educación y formación personal. Creo que las
Facultades de Medicina, debieran comenzar desde el pregrado con el análisis de los
temas de la bioética. Estimo que en muchas facultades éste es un aspecto curricular
descuidado. También existe la imperiosa necesidad de que las distintas instituciones y
asociaciones médicas, ya sean docentes, científicas o gremiales insistan
permanentemente por todos los medios a su alcance en difundir los aspectos éticos y
deontológicos de la actuación médica. Es decir, ¿cuál debe ser el correcto
comportamiento del médico frente al paciente, sus colegas y a la sociedad toda? El
secreto médico es un derecho y una obligación jurídica, pero fundamentalmente es un
deber moral de los profesionales del arte de curar. Fue y es uno de los valores éticos
más trascendentes de nuestra actividad. Se fundamenta en el respeto a la dignidad de la
persona. No tiene sentido hablar del secreto del médico, de la salud del perro o del gato.
Cuando se viola el secreto médico, se deshonra la dignidad del paciente, pero sobre todo
la dignidad del médico y a través de él, la de toda la profesión médica. Nada más.
A continuación nos ocuparemos de la ética del médico frente a los medios
comunicación. Desarrollará el tema el Dr. Raúl Madero, médico graduado en
Facultad de Medicina de la UBA, Especialista en Ortopedia y Traumatología y
Medicina del Deporte, Profesor Titular de la UCA y Profesor de Pregrado en
Universidad Favaloro,
de
la
en
la
ÉTICA DEL MÉDICO ANTE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN
Dr. Raúl Madero
Agradezco la invitación que me permite desarrollar aspectos básicos de la
confidencialidad, tales como los principios deontológicos tradicionales y los derechos
adquiridos por las profesiones sanitarias, como auténtico baluarte del tratado de los
deberes que se han de cumplir.
Debo citar, en primer lugar, el juramento hipocrático, la relación médico paciente,
considerando entre las obligaciones médicas, la confiabilidad y el compromiso con el
secreto médico en relación con la atención de su salud. En última instancia,
subrayaremos algunas facetas propias de la relación con los medios de comunicación e
información y las relaciones con la prensa.
La privacidad y la intimidad son derechos del paciente que deben ser respetados por el
equipo médico, profesional y no profesional en la medida en que participan de la
atención de la salud de un sujeto al que le deben indispensable discreción en el
desempeño.
El secreto médico es uno de los pilares que sustentan la relación médico paciente y que
merece respeto aún después de la muerte del paciente.
La medicina no podría ejercerse sin la valiosa información proporcionada por la
anamnesis, que revela aspectos íntimos de la persona y que han de ser mantenidos en el
más profundo silencio del deber profesional. El paciente deposita confianza en
nosotros, convencido que guía nuestro interés científico y humano recuperar o mejorar
su estado de salud. El médico intentará generar confianza, a fin de que el paciente se
sienta seguro y desee revelar o compartir su secreto. En caso que esto no fuera así, el
médico evitará divulgarlo. Las infidencias profesionales de cualquier motivo sólo
conducen al daño, deterioro o, en última instancia, a la destrucción física y psicológica
de la salud del paciente y vulneran derechos. Resulta necesario establecer una relación
razonable de la información suministrada, por ejemplo, manejar cifras, códigos, pero
nunca mencionar nombres.
El estado tiene la obligación de establecer sistemas de educación sanitaria, para advertir
a la población de los riesgos de enfermarse, es decir buscar un equilibro al dilema
individuo - sociedad. En el caso de enfermedades peligrosas la autoridad, Salud Pública,
regula y maneja la información para luchar y controlar la enfermedad y proteger de su
daño a terceros. La instrumentación legal ha de fundamentarse en base científicas,
ponderando la necesidad real o verdadera amenaza versus la confidencialidad de la
información clínica.
Es indiscutible el valor del secreto médico, que obliga a conservar o salvaguardar lo
declarado y respetar, el secreto de lo conocido en el ejercicio de su profesión o fuera del
mismo.
Silenciar lo que jamás debe divulgarse, es un deber establecido en los artículos 20, 21 y
22 del Código de Ética Médica. Toda ruptura injustificada debe penalizarse sin
contemplaciones.
Los médicos acceden a través de la anamnesis al examen físico, los exámenes
complementarios y a un banco de datos ingresados por vía informática. Esto facilita la
labor pero implica un severo riesgo a la confidencialidad, que debe ser preservada tanto
por el médico como por todos aquellos que participen del equipo terapéutico.
El secreto médico es una tradición en la profesión médica. Su origen vincula con la
casta secreta de los Asclepíades, que realizaban sanación de enfermos. Fue tan
importante su trascendencia que el juramento hipocrático, hace una clara referencia a la
discreción que debían mantener los médicos en el ejercicio de su ciencia y arte. El
secretum es lo que debe ser guardado en reserva, es para el paciente un derecho legal y
para los profesionales un deber moral enmarcado por obligaciones jurídicas.
Hablemos un poco del derecho del paciente, que afortunadamente está renaciendo. La
intimidad es un valor ético y jurídico amparado por el artículo 2 de la Ley 26.529. Allí,
el principio de la confidencialidad se asume como derecho del paciente, en relación con
el derecho a la intimidad, a la autonomía de la voluntad, a la titularidad de la
información sanitaria y a los datos que ésta contenga. Lo asume como valor, sugiere
demandarlo como tal e invita a protegerlo. Esta norma se relaciona también con el
artículo 11 de la Ley 17.132, con las normas especiales del Código Penal y el artículo
19 de la Constitución Nacional, que se refiere a los derechos de la personalidad, sus
actos, su obrar y su vida, a los cuales estima inviolables. (“Las acciones privadas de los
hombres que de ningún modo ofendan al orden y a la moral pública, ni perjudiquen a un
tercero, están sólo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados.
Ningún habitante de la Nación será obligado a hacer lo que no manda la ley, ni privado
de lo que ella no prohíbe “.)
Los registros o documentos privados quedan sujetos, también, al deber de confiabilidad.
El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o
manipulación de la documentación clínica o acceda a su contenido guarde debida
reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial
competente o autorización del propio paciente, cosa que muy pocas veces ocurre.
Existen factores de riesgo que conspiran contra el secreto médico. Me refiero, entre
ellos a los medios digitales de comunicación, a las investigaciones que se realizan y se
publican, al acceso a las historias clínicas informatizadas y a los informes de estudios y
como ya se citara al trabajo en equipo. Parece ser que las “filtraciones” se originan más
frecuentemente entre quienes se ocupan de efectuar estudios diagnósticos que entre
profesionales.
Normas, códigos, límites, exceso y violación a las leyes.
Las normas internas impuestas por las obras sociales, obligan al médico a registrar datos
confidenciales, edad, sexo, diagnóstico, tratamientos prolongados, etc. La mediatización
descontrolada genera situaciones, de las cuales todos somos testigos. Profesionales que
desempeñan cargos gerenciales en hospitales o sanatorios, en obras sociales solidarias o
en prepagos, describen las condiciones clínicas o quirúrgicas de pacientes asistidos con
detalles innecesarios e inadecuados. Asumen un protagonismo enfrentado con la
discreción y el necesario bajo perfil que el médico y su equipo deben adoptar para un
tratamiento respetuoso de los seres humanos. Detallan niveles enzimáticos o resultados
de pruebas de laboratorio, comentan pronósticos por confirmar horas más tarde y se
prestan a actuaciones absurdas y reñidas con lo correcto. Me ha tocado atender a
deportistas famosos, seres humanos tan sanos o enfermos como cualquier otro, cuyo
estudio ha dado lugar a exposiciones públicas inadecuadas. Hablo de esto con
conocimiento de causa: ¡lo he padecido!
El médico debe elaborar un breve informe, que un encargado de informar difundirá a los
medios de comunicación. La declaración debe ser concisa y describir la situación del
paciente evitando exhibir, exponer y promover al paciente y a los profesionales. Las
preguntas no correspondientes no deben ser respondidas. Así lo hicimos siempre.
. Los datos médicos son tan relevantes que su develación viola la intimidad, es decir, la
privacidad amparada por la constitución y por la legislación. Los derechos
fundamentales del paciente al trabajo, la educación, y la atención de la salud se
acompañan de otros que exigen confiabilidad por parte del médico y respeto por el
secreto profesional, que adquiere nivel superlativo en la práctica médica. La fijación
concreta de límites registrados en Códigos de Ética y normas de procedimientos que
protejan la privacidad e intimidad, asociado con la aplicación rigurosa de medidas
punitorias, obligaría a meditar sobre la conveniencia de violar el secreto médico a la vez
que aumentaría el respeto por la salud del paciente
Finalmente, los derechos del paciente y el derecho a estar informados son derechos a
conciliar procurando no violar la confidencialidad ni invadir la intimidad de las
personas evitando deshonrar la ética de los propios profesionales.
Concluimos diciendo que la violación innecesaria del secreto profesional desvirtúa la
obligación jurídica, el derecho legal, el deber moral y salvo las excepciones
mencionadas, desconoce la ética y el juramento hipocrático.
Dr. Emilio Henry
A continuación nos asomaremos a una visión crítica sobre aspectos de la
confidencialidad médica y que expondrá el Dr. Jorge Luis Manrique. Se desempeña
como Jefe de Cirugía y Consultor del Comité de Bioética del Hospital Interzonal
General de Agudos (HIGA) Eva Perón de la Provincia de Buenos Aires y es miembro
de la Comisión Directiva del Comité Académico de Ética en Medicina (CAEEM).
CONFIDENCIALIDAD MÉDICA: UNA VISIÓN CRÍTICA
Dr. Jorge Luis Manrique
Los médicos somos orgullosos herederos de una tradición que, entre otros votos,
incluye a la confidencialidad. Esta promesa se declama y reclama a nivel universal. El
respeto de la confidencialidad es una obligación contraída por los médicos al efectuar el
juramento hipocrático. Las corporaciones profesionales suscriben tal voto y lo asumen
como precepto deontológico, la sociedad civil lo acepta bajo la denominación de secreto
médico e instituye normas legales que establecen enmarcan el deber galénico al
respecto. En consecuencia, los pacientes reclaman el respeto de la obligación
profesional y del derecho que les asiste.
Coincido con observadores realistas e informados 1,2 que estiman que la
confidencialidad está muy amenazada o en vías de extinción 3,4,5 y reiteraré aquí
posturas que he planteado en otros foros6 surgidas del análisis crítico de la situación.
Analizar implica descomponer, disecar o separar las partes un algo. Examinar de
manera crítica supone observar hechos y emitir juicios fundados en argumentos. El
resultado puede diferir y aún oponerse a interpretaciones en vigencia. La detección de
medias verdades en el relato en boga, expone a interpretaciones basadas en medias
mentiras (como diría Sabina7) y plantea dilemas cuya solución reclama modificar
posturas y cambiar criterios. En cualquier campo del saber, los paradigmas que
enmarcan la realidad evolucionan de esta manera, según postula Kuhn8.
Examinaremos cuestiones tradicionales, legales, reales y éticas. A partir de los bornes
de anclaje descriptos explicitaremos la propuesta que estimamos más adecuada para
enfrentar la realidad.
La consulta médica acontece cuando alguna situación de salud molesta, preocupa o
atemoriza a un individuo que, en procura de soluciones, busca la ayuda de un
profesional. La cuestión le resulta importante y por ello sacrifica secretos e intimidades,
se desnuda en cuerpo y alma.
Desde Hipócrates la confidencialidad se incluyó como condición ínsita de la relación
médico paciente y se lo registró en el juramento hipocrático bajo la fórmula que reza:
“Consideraré como secreto sagrado y no divulgaré jamás cuanto escuche o vea en el
ejercicio de mi profesión”. El voto figura en distintas versiones de los compromisos
exigidos al profesional que se gradúa en las escuelas médicas.
Aceptados los valores como características de algo por lo cual resulta apreciable, útil o
merecedor de interés, se hace evidente la categoría de valor que se asigna a la
confidencialidad. El valor muestra tal peso moral que determina la creación de leyes en
las cuales asume la figura de secreto médico (SM). Las normas jurídicas establecen que
1
Confidentiality: Ethical topic in Medicine‐ University of Washington School of Medicine bioethx@u.washington.edu 2
Nathanson P. Betraying trust or providing good care? When it is okay to break confidentiality? JAMA Feb 24, 2000.
3
Allen A Exposed The Washington Post Magazine, Sunday, Feb 8, 1998.
4
Appelbaum P S Threats to the confidentiality in medical records: no place to hide ‐ JAMA 2000; 283(6) 5
Rind DM Kohane IS, Szolovits P, Safran C et al Maintaining the confidentiality of medical records shared over the world wide web. Ann Int Med 1997;127:138‐141. 6
Manrique JL,Pelisch AM, Manrique J. Confidencialidad y secreto médico: un secreto a voces Rev Argent Cirug 2005: 88:25‐29.
7
De Joaquín Sabina, Es Mentira: “yo solo te conté media verdad al revés (que no es igual que media mentira)”. 8
Kuhn TS. La estructura de las revoluciones científicas. Ed. Fondo de Cultura Económica, México, 1971 “…será cuestión secreta lo que en el ejercicio de la profesión, viera u oyera, salvo que
otras leyes lo determinen, o que se trate de evitar un mal mayor” 9. Los preceptos
legales consideran que la vida, la integridad física, psíquica y estética, la propiedad y la
intimidad son bienes a tutelar. El Código Civil acepta que la violación de la
confidencialidad puede provocar daño y agravio moral10. El Código Penal establece
para el hecho penas pecuniarias y de inhabilitación11.
Las leyes 17.132 de ejercicio profesional, 23.798 de sida, 26.529 de derechos del
paciente y 25.326 de protección de datos personales (hábeas data), custodian “datos
sensibles...e información referente a la salud o a la vida sexual” incluidos o incluibles en
una historia clínica e incluye al SM. Tales normas se enmarcan en las condiciones
establecidas en el artículo 43 de la Constitución Nacional Argentina (CNA). Según
nuestras costumbres el paciente es el único que puede autorizar el desvelamiento del
secreto médico, a menos que sea incompetente, que el respeto de la confidencialidad
implique riesgo para terceros o que exista legislación específica. El criterio moral se
modifica ante compromisos legales que obligan al médico a obviar opinión en contrario
del paciente12 cuando se trata de denunciar nacimientos y defunciones13, enfermedades
infecciosas14, lesiones causadas por violencias externas (accidentes, intentos de
homicidio o autoagresión) o de origen dudoso15. También cede el SM ante la obligación
de decir cuanto sepa cuando actúa como perito, testigo, o empleado de compañías de
seguros, pensiones o empresas16. Puede resumirse la postura del médico, y como
recordó el Dr. Henry, asumiendo que la ley obliga a hablar cuando hay justa causa y a
callar cuando ésta no exista. Ninguno de estos datos conforma el secreto médico:
cuando el médico incumple las normas citadas puede ser demandado por
incumplimiento de obligaciones profesionales, ocultación de información, obstrucción a
la justicia, complicidad o encubrimiento17.
Pero… ¿Qué pasa en el escenario real? La consulta médica establece una relación
íntima entre dos personas, pero el escenario ha cambiado desde la antigüedad griega
9
Leyes Nacionales 17.132, que rige el ejercicio de la medicina,23.798 sobre SIDA y Ley 11.044 de la Provincia de Buenos Aires). 10
Código Civil . Artículo 1068: “Habrá daño siempre que se causare a otro un perjuicio susceptible de apreciación pecuniaria”. Artículo 1078: “
11
Código Penal, artículo 156 “Será reprimido con multa de 1500$ a 90.000$ e inhabilitación especial en su caso por seis meses a tres años, el que teniendo noticia por razón de su estado, oficio, empleo profesión o arte, de un secreto, cuya divulgación pueda causar daño, lo revelare sin justa causa”. 12
Ley 23.984, artículo 177 del Código Procesal Penal: denuncia obligatoria de los delitos contra la vida y la integridad física del paciente “Tendrán obligación de denunciar los delitos perseguibles de oficio:1. Los funcionarios o empleados públicos que los conozcan en el ejercicio de sus funciones.2. Los médicos, parteras, farmacéuticos y demás personas que ejerzan cualquier rama del arte de curar, en cuanto a los delitos contra la vida y la integridad física que conozcan al prestar los auxilios de su profesión, salvo que los hechos conocidos estén bajo el amparo del secreto profesional. 13
Ley Nacional 14.568. 14
Leyes Nacionales 11.359 (Lepra), 11.843 (Peste), 12.231 (Enfermedades venéreas), 15.465 (enfermedades contagiosas o transmisibles del grupo A: cólera, fiebre amarilla, peste, viruela, tifus, fiebre recurrente y del grupo B: botulismo, encefalitis, Chagas, fiebre tifoidea, hidatidosis, lepra, paludismo, poliomielitis, TBC, tétanos, triquinosis y SIDA).
15
Artículo 72 del Código Penal.
16
Ley 23.984, artículo 240 del Código Procesal Penal de la Nación. Toda persona tendrá la obligación de concurrir al llamamiento judicial y declarar la verdad de cuánto supiere y le fuere preguntado, salvo las excepciones establecidas por la ley. 17
Código Penal de la República Argentina, art 277: será reprimido con prisión de 15 días a dos años el que sin promesa anterior al delito, cometiere después de su ejecución algunos de los hechos siguientes ...(inc. 6) dejar de comunicar a la autoridad las noticias que tuviere acerca de la comisión de algún delito cuando estuviere obligado a hacerlo por su profesión u empleo hasta nuestros días. Los datos personales circulan en prescripciones, solicitudes, pedidos
de internación y facturas y acceden a ellos consultores y auditores, médicos y personal
administrativo. La intimidad de una relación entre dos, se desenvuelve ante una
multitud de observadores, de voyeurs potenciales pero reales que observan la acción
desde su lugar de trabajo y por donde transcurra la historia, la prestación o incluso por
cualquier farmacia que satisfaga la prescripción. El relato legendario de la
confidencialidad tradicional, choca con las prácticas corrientes y habituales instaladas
en el contexto actual.
A partir de esta demostración cabe declarar que el secreto médico obliga al médico a
prometer imposibles y a negar realidades que los hechos comprueban y certifican. Así,
la confidencialidad hace misterio de lo que no es secreto, porque es público o porque se
ha dicho a mucha gente y se convierte en un secreto a voces. La postura se condice con
lo que los españoles llaman irónicamente secreto de Anchuelo, donde se trata extrema
reserva algo que es del dominio público.
Si los argumentos anteriores aún no alcanzaran acerquemos algún otro dato que abonará
el escepticismo con que considero la aplicación del SM. Pregunto al auditorio.¿Existe
un registro de egresos hospitalarios que asocie diagnóstico, DNI y dirección de los
pacientes atendidos? Si existiera,¿no debieran estar informados los médicos con labor
asistencial que producen los datos y los pacientes cuya información de salud se
recolecta e informa? Desde 1991 esto existe en nuestro país, en la provincia de Buenos
Aires. Se denomina Sistema Único de Información en Salud (SUIS) y reúne la
información relacionada con todas las instituciones provinciales. El sistema es muy útil
como registro epidemiológico para la salud pública, porque hay una sola historia, en
teoría y si los datos son accesibles la base de datos es muy valiosa. Esto es fantástico,
pero aún en plena aplicación, nadie preguntó si violaba la confidencialidad de los
bonaerenses. Y esto ocurre desde hace 20 años. Además, a partir de 2007, hay una ley o
resolución de Salud Pública (la 883), que crea el mismo sistema para todo el país. ¿Esto
es de dominio públic?¿Alguno de nosotros está en conocimiento de estas realidades?.
Coincido con Edmund Pellegrino que insiste en que la confidencialidad es exigible por
respeto a la autonomía del paciente, sinónimo de integridad, asunto de existencia,
atributo propio del ser humano y que no admite grado. Pero, me pregunto ¿Debo
exponer en la prescripción el diagnóstico del paciente, o inscribir en ese casillero SM
(por secreto médico)? Ignoro cómo asignan las prestadoras la asignación de
medicamentos, cómo autorizan y facturan la atención o la solución quirúrgica de un
“SM” (por secreto médico). ¿Alguien me lo puede explicar? La realidad exige elegir
entre guardar un secreto y privar al paciente de lo que necesita o violar la obligación y
lograr lo que el paciente requiere para ser atendido. ¿Cómo resolver este dilema?
Por respeto a la autonomía, todo sujeto competente tiene derecho de saber que otras
personas pueden acceder a sus datos personales y que dentro de las normas de trabajo
habituales, sin duda, lo harán. Esto forma parte de un deber hacer, pero está prohibido.
Si no se informa sobre el tema, el médico desoye obligaciones éticas y abusa del
paciente. La violación del secreto deshonra la veracidad, desestima la beneficencia de la
confianza, atenta contra la autonomía para decidir sobre lo íntimo, vulnera la justicia
porque niega lo prometido o lo esperado, pervierte la relación y se transforma en un
hecho maleficente. Por eso considero que la confidencialidad es una promesa moral, una
obligación legal y un compromiso ético que no se respeta y que daña principios éticos
tradicionales.
La confidencialidad y el secreto médico reconocen nuevas fronteras. La situación me
parece irreversible y en este momento debemos combinar obligaciones aún no
prescriptas referidas a un algo inexistente.
La conciencia moral, es la capacidad de juzgar sobre la bondad o maldad de las acciones
y comprender la obligación incondicional que impone el deber. Esto es muy kantiano y
es lindísimo para decir. Dice Aristóteles que “el hombre es causa de cuantas acciones
esté en poder de hacer o no hacer y está en su poder actuar sobre las cosas de las que él
sea causa”. El hombre manda sobre sí mismo, no está mandado por nada externo y
cuando actúa por propia decisión, con discernimiento y libre de coacción es responsable
de sus actos, ante su conciencia y ante la realidad. La ley, la filosofía y la ética
coinciden al respecto.
Los médicos nos exigimos y la sociedad nos demanda veracidad para informar al
paciente y pactar el consentimiento. La veracidad es un valor, una virtud y un deber.
¿Por qué el médico no ha de sincerar la violación consuetudinaria del secreto médico? A
mi juicio la confidencialidad tradicional es un concepto utópico, ucrónico, improcedente
e inaplicable. La realidad muestra un escenario que no admite cambios y continuar
como hasta ahora, asegurando lo que no se hace y haciendo lo que no se dice es
perpetuar un engaño.
Las normas legales de los Estados Unidos exigen a las autoridades del orden aplicar la
Ley Miranda. Esta establece que "antes del interrogatorio, debe informarse claramente a
quien se indaga que le asiste el derecho de permanecer callado y que cualquier cosa que
diga puede usarse en su contra en un juicio''. A diario podemos ver su aplicación en
películas que se desarrollan en el país del norte. Proponemos “mirandizar” la
confidencialidad: informar al paciente qué datos de la historia clínica se van a dar a
conocer, con qué finalidad y quienes podrán recibir esta información. El consentimiento
informado debiera, en consecuencia, agregar un párrafo que dijera “lo que se registre en
esta historia puede ser conocido por terceros que comparten la fuente de datos
(empleados administrativos, farmacéuticos, enfermeras…)”.
El sinceramiento reconoce el rol del paciente como agente moral, sujeto activo y
protagonista de su autonomía y al mismo tiempo reintegra al médico el papel de
custodio de una fe encomendada. La franqueza honra el carácter fiduciario de la
relación terapéutica, factor cardinal y ultra ético que transparenta la extensión de la
confidencialidad y del secreto médico. La opción legitima el rol del médico y satisface
requisitos éticos y legales en la medida en que aclara la responsabilidad de terceros. El
artículo 512 del Código Civil habla de circunstancias de persona, tiempo y lugar,
respecto a las obligaciones y la forma de cumplirlas. Interpreto esta norma como
favorable a la idea expuesta dentro del contexto de la situación observada.
La iniciativa armoniza el ser con el deber ser y lo ajusta a la realidad. Impresiona como
iconoclasta, pero a mi juicio no es más que una variedad de directiva anticipada,
ajustada a nuevas situaciones.
Bob Dylan18 pide, en una de sus canciones “…que los escritores y críticos abran bien
los ojos, que gobernantes y legisladores escuchen los llamados, que madres y padres no
reprueben sin comprender cuanto ocurre,… porque afuera hay una batalla en curso, el
alboroto es grande,… y los tiempos están cambiando”.
Quedo a disposición para responder preguntas. ¡Gracias por su tiempo!.
Dr. Emilio Henry: Esperamos comentarios y preguntas del público.
PREGUNTAS DEL PÚBLICO
Miembro del público: Desearía comentar algo que dijo el Dr. Madero respecto de la
inexistencia de la confidencialidad en el área de la salud mental, una de las más
complicadas, sobre todo cuando en muchos ámbitos se pierde el respeto por los
pacientes. El consentimiento informado prácticamente no existe y si se analizan
algunos, avergüenzan. En general se consulta al padre o al representante legal y se
ignora la opinión del paciente. No todos los enfermos mentales están incapacitados para
comprender el tratamiento que se propone y no son consultados. En nuestra sociedad, la
enfermedad mental es estigmatizante. En pleno siglo XXI, para acceder a los
medicamentos y como comentara el Dr. Manrique, el médico escribe en la prescripción
el diagnóstico del paciente. El documento termina en el escritorio de empleados del
sistema de cobertura, que comparten lectura con otros encargados del área hasta
autorizar la medicación o la prestación. A los menores, por ejemplo, pocas veces se les
pregunta, excepto, tal vez, para participar de algún protocolo de investigación. Allí, a
veces, son más explícitos los consentimientos informados y los asentimientos para
mayores de determinada edad. En general, no se explica a los pacientes lo que les van a
hacer o éstos no lo tiene en claro. Esta es un área que creo muy desatendida por la
bioética.
Dr. Jorge Luís Manrique: Es interesante la postura de muchos psicólogos y
psiquiatras. Quienes desempeñan labores clínicas tradicionales, suelen registrar en la
Historia Clínica (HC) signos y síntomas, informes de estudios auxiliares, planes de
acción y estimaciones diagnósticas y pronósticas. Comparten información con colegas
que atienden al paciente y que acceden a la HC. El conocimiento de estos datos permite
sugerir u obliga a descartar o a considera la posibilidad de lesiones asociadas más
tempranas o tardías, cambiar terapéuticas o proponer modificaciones en intensidad de
las intervenciones para adecuarse a la necesidad real del paciente y asus posibilidades
físicas. Expertos coordinadores de centros de importancia sugieren a sus subordinados
psicólogos y psiquiatras evitar en la HC el registro, por ejemplo, de ideación suicida. Lo
consideran material que no debe incluirse siquiera como secreto compartido. Temen que
otros profesionales que concurren para tratar al paciente intervengan de manera
imprudente. Creo que esta conducta, daña al paciente. La cuestión referida al paciente y
conocida por el profesional de salud mental debiera ser compartida por el equipo
terapéutico a cargo del tratamiento integral del paciente.
Supongamos un escenario: un señor consulta un lunes a un profesional de salud mental.
Efectuada la entrevista, se considera que no merece internación, aunque se detectan
ideas suicidas, que no se registran en la HC. Al día siguiente el paciente es traído por su
18
Bob Dylan . The times are a´changing, 1968 familia en razón de haber sufrido una fractura importante, tal vez ocurrida en situación
dudosa. ¿Creen ustedes que merece la misma atención y cuidado que alguien que ayer
estaba en condiciones normales? Creo que el caso del paciente que ayer estaba ”triste”
merece más atención, más cuidado. No es que está loco, está enfermo. Entonces, ¿cuál
es el secreto de la enfermedad? ¿Hasta dónde el secreto de la enfermedad tiene que
implicar a los que lo atienden? Si al completar el tratamiento de la fractura o incluso
durante el mismo “hace un paso al acto” ¿el resguardo de su deseo suicida lo
benefició?¿Hasta dónde restringir información implica respetar lo que no se debe decir?
Si tuviera conocimiento de la ideación suicida en un paciente que debo tratar intentaría
disminuir el riesgo: proveería condiciones de seguridad en la internación y exigiría
apoyo psicológico y psiquiátrico. No me guiaría la intención de violar su intimidad,
pero compartiría con los colegas la información buscando beneficiar al paciente. Si
ignoramos hasta dónde llega la confidencialidad y cómo enfrentar las áreas grises,
prometemos lo que no debemos y corremos el riesgo de dañar severamente a quienes se
confían a nuestra atención.
Dr. Raúl Madero: Debemos rescatar el rol del paciente. Hace pocas décadas, los
médicos empleábamos un lenguaje muy particular, teníamos que hacer caso al médico.
“Tiene que hacer caso de lo que yo digo” es una expresión que hace un par de décadas
se fue postergando. Yo me he dedicado a ver los medios y para mí, es un error ver que
dicen públicamente lo que le pasa a un paciente, ya sea psiquiátrico, un chico, una chica
o un aborto, lo que fuere, que lo hablan con una absoluta libertad. Para no decir más lo
que está mal, yo ofrezco una solución, lo primero que tenemos que hacer los médicos o
los profesionales o los empleados que están vinculados con la sanidad, es educarnos
nosotros y respetar al paciente. Sea cual fuera la enfermedad, sea cual fuere la situación.
Segundo, deberíamos educar dentro de las posibilidades nuestras a los medios de
difusión. Jamás tuve un problema con los medios de difusión, luego de muchos años de
tener una alta exposición pública, porque consensué con ellos. “Mirá, por favor, no me
hagas más preguntas, porque no te las voy a contestar o lo que es peor, por radio o por
televisión, te voy a decir un disparate. Cambiemos el micrófono, dámelo a mí y yo me
dedico al periodismo y vos estudiás lo que son las enzimas o cuál es la densidad de la
orina. Pero si tu papel es informar, tomá acá tenés un papel. Informá brevemente que el
enfermo está internado y que lo estamos atendiendo y punto, se acabó”. Eso es la
relación que tiene que tener el médico, una distancia con lo que es el periodismo pero
no nos olvidemos, que hay un exhibicionismo como mencioné altísimo, altísimo.
Dr. Omar Pivetta: Primero quiero felicitar a los expositores. Lograron una excelente
síntesis que puso en evidencia las dificultades en materia de la confidencialidad. Quería
volver a la invitación del Dr. Manrique, con respecto a lo expuesto. Uno no sabe hasta
qué punto, y la solución me parece positiva de adaptarse a las circunstancias y ya que no
hay otra solución, a través del consentimiento informado, pactar con el paciente lo que
le va a ocurrir con la confidencialidad. Me pregunto y les pregunto. ¿Hasta qué punto
esa adaptación al peso abrumador de la no confidencialidad no constituye una
abdicación, una renuncia? O sea, dado, como dice la jerga popular, ya que hay tantos
delincuentes, ¿por qué no adaptarse y legalizar la delincuencia? Esto es un desafío para
el Dr. Manrique.
Dr. Emilio Henry: Gracias. Realmente pienso que la confidencialidad es un valor y es
un valor muy trascendente. El concepto de confidencialidad tiene valor para el médico y
para el paciente. Le conceden importancia a la cuestión pero de una manera u otra la
idea de secreto médico se está diluyendo. Nadie piensa en las necesidades de las
organizaciones médicas, de los hospitales, de las prepagas, de las obras sociales sino en
el poder que concede para controlar la economía de las instituciones. Nadie piensa en la
confidencialidad. Creo que los médicos asistenciales, los sanitaristas, los que tenemos la
responsabilidad de defender este valor, debiéramos machacar y ponernos firmes en que
una serie de cosas. Vale remarcar que es inútil poner el diagnóstico en una receta si el
farmacéutico lo único que hace es sacar del estante un producto y entregarlo al paciente.
Si se pide un análisis, al laboratorista no le importa saber el diagnóstico, excepto en
algunos casos y en ese caso, seguramente el médico se va a comunicar con el
laboratorista. Lo mismo ocurre con los radiólogos. Así, se muestra que esto sirve a las
necesidades de las instituciones, no a las necesidades de las personas (el médico y el
enfermo). Aunque no hay nada perfecto en las relaciones humanas, debemos tener una
orientación y creo importante tender a la defensa de este valor.
Dr. Jorge Luis Manrique: Aunque mi rol me obliga a escuchar las opiniones del
auditorio, me siento obligado a responder, tal vez para aclarar lo dicho. Insisto en la
necesidad de confrontar y medir valor contra valor. Si la confidencialidad es un valor, la
veracidad no lo es menos. No puedo separar la veracidad relacionada con el concepto de
evaluación científica de un dicho de la veracidad en cuanto a su ajuste, a su correlato
con los hechos. Veracidad y confidencialidad, ¿están reñidas? En una palabra: si las
obligaciones derivadas del voto de confidencialidad no se respetan o no se pueden
honrar, el hecho debe reconocerse. No deseo visitar ningún juzgado para explicar al juez
que el mentado secreto médico hace años que se incumple por…. Aquí debería citar
todo lo antes comentado. Apuesto que la respuesta sería “¡Doctor, usted es un
embustero! ¡Ha engañado al paciente y ha divulgado sus secretos!”. Comparto la
dualidad que expresó Henry. Me gustaría que fuera distinto, pero no lo es. Las cosas son
como son. La salud que antes era un mano a mano con el paciente, hoy es un conflicto
de intereses que compromete a muchos. No estamos dando un poquito de polvo de algo,
estamos dando algo que tiene mucho valor, que va para muchas millones de personas.
El registro epidemiológico sirve. No es posible, no es cierto y no acepto los datos sirvan
en horario matutino para posiciones sanitarias hospitalarias y que en la actividad
vespertina del consultorio pierdan su valor. Todo debiera ir de la mano. Sé que esto es
muy difícil. Señores, hoy no existe confidencialidad ni en nuestros gastos. El
cruzamiento de nuestros movimientos económicos dice exactamente cómo, dónde, qué,
para quien gastamos, cómo vivimos, y con quién lo compartimos. El rastreo de nuestros
teléfonos puede informar aaquien lo desee dónde estamos en cada momento. ¿De qué
confidencialidad hablamos? Hay que examinar la realidad actual, la que no se conocía
en la época de Hipócrates, porque los tiempos están cambiando.
Dr. Eduardo Saad: Los felicito. Soy cirujano e interpreto que ante todo, la relación
médico paciente es el punto fundamental del que nos tenemos que ocupar. Voy a dar un
ejemplo vivido hace poco, que se reitera a diario. Informo a una familia“…su padre se
tiene que operar” y alguno me contesta “si usted lo opera y lo mata, yo lo mato a usted”.
Contesto:“…estudié medicina para ayudar y estoy tratando de ofrecer mejoría para el
paciente, para disminuir el riesgo; si su padre no se opera, el peligro es mayor”. Los
hijos discutieron y no lograban ponerse de acuerdo “….a mi me parece que si, a mi me
parece que no”. Allí comienza a perderse confidencialidad, cuando se socializa la
discusión aún fuera de la consulta. En situaciones como ésta, no recibo mandato de
nadie. No tengo relación con el paciente pues es un paciente mayor y en grave estado y
no puedo compartir con la familia la toma de decisiones pues tienen dudas. En este
caso, y gracias a Dios, la familia entendió la propuesta como una instancia de ayuda y
aceptó la intervención que permitió mejorar al paciente. Fíjense lo difícil que es y cómo
se puede ver que el enfermo ya no protagoniza la relación médico paciente, pues es la
familia quien ocupa el lugar del primer actor. No es infrecuente escuchar de algún
familiar “doctor, le prohíbo decir a mi familiar lo que tiene, le hará mucho daño”.
Entiendo que el paciente tiene derecho a saber que tiene. Sin embargo, nos vemos
cercados por posturas que exigen comunicar al paciente su dolencia con veracidad y me
pregunto cómo seguir. Hay circunstancias personales que desnudan la soledad del
paciente, como cuando algún familiar asegura al médico que no cuentan con ningún
pariente o amigo que pueda acompañar o alimentar al paciente y que obligan a recurrir
al equipo de asistencia social y a socializar este hecho, penoso pero aún así, confidencial
del propio paciente. Aquí también me pregunto si existe otra manera de resolver la
cuestión.
Dr. Raúl Madero: Dr. Saad, si usted no puede hablar con el paciente, no hay diálogo.
Seguramente la confianza se rompió. Me parece que los médicos, debemos aprender a
utilizar un lenguaje menos importante y no decir “usted se tiene que operar”. Soy
cirujano y aprendí del Dr. Carlos Ottolenghi a decir “le puedo sugerir lo que tiene y
usted decidirá lo que debe hacer con ello”. Puedo detallar complicaciones y secuelas
que podrían acontecer si no siguiera esta indicación, pero sólo sugiero. Si los hijos
preguntan “¿usted qué decidiría?”, contesto “si fuera el paciente, aceptaría la
sugerencia del médico y me dejaría operar, pero eso lo deciden ustedes”. El paciente es
el sujeto principal de las acciones. El debería decidir y por eso insisto en que su rol ganó
importancia. Si no está en condiciones, es una persona mayor y no tiene capacidad para
decidir, discuto con los hijos y solicito que decidan qué hacer. Así, no tengo que
soportar amenazas pues sólo estoy sugiriendo conductas. Siempre aclaro que la
medicina no es una matemática y si las cosas no salieran bien, habría que adoptar alguna
posición que dependería de cada uno. Repito que estimo muy importante valorar el rol
del paciente. Debemos aprender y aplicar esta conducta.
Dr. Emilio Henry: Si decimos a los pacientes, “lo que usted me cuente lo puedo
ventilar por todos lados…aunque yo no quiera se va a ventilar igual por todos lados,
etc.”, los pacientes callarán muchos detalles, disminuirá la posibilidad de ofrecer
adecuada atención y aumentará seguramente, la posibilidad de errores médicos. No se
trata de portadores de bronquitis o resfriados, hablamos del paciente que tiene algún
problema delicado y que puede sentir vergüenza social por su dolencia. Aquí adquiere
importancia sustantiva la confidencialidad médica.
Dr. Jorge Luís Manrique: Respondo al Dr. Saad en relación con la información por
ofrecer. El paciente tiene derecho a tener información pero no tiene obligación de saber
lo que no desea. La familia es quien está más cerca, quien más conoce al individuo, la
opinión más digna de escuchar. Suelen considerar que no convendría al paciente saber
la verdad con argumentos tales como “…finalmente soy quien le cambiará el pañal. No
le diga lo que tiene, ,… arréglelo conmigo y veré cómo enfrentarlo”. Insisto en las
ventajas de la veracidad. Suelo decir: “si estamos ante una neoplasia, lo más posible es
que el paciente deba atenderse en oncología. ¿Cómo justificar entonces que se trata allí
(en oncología)? ¿Porque tiene,… tos? El paciente se enterará de la verdad de alguna
manera. Será más tarde, pero lo va a saber. Si quiere lo retrasamos, pero piense lo
dicho”. Personalmente, estoy convencido de que el silencio es muy amargo para
compartir. Construye un muro terrible, definido pro expertos como el muro del silencio:
Separa al paciente de quienes le rodean y les impide compartir hasta la pena. Si la
familia sigue insistiendo que para el paciente es pésimo saberlo, ¿cómo voy a ser tan
soberbio de conocerlo más que la familia? En resumen creo que favorece al paciente
conocer la verdad pero dejo la decisión de informar en manos de la familia y respeto su
decisión. Creo conveniente registrar en la historia clínica que se actúa acatando pedidos
familiares. La “latinización” de la atención está aceptada en publicaciones
estadounidenses. Los estadounidenses “nativos” se autodenominan WASP (white,
anglo- sajon & protestant) y consideran que responden a normas de comportamiento
diferentes a las que utilizan judíos, italianos, negros o hispano parlantes (para ellos
latinos o mediterráneos), grupos que incluyen en lo propio de la persona a lo propio de
la familia, el grupo o el clan y que modifica el concepto sajón de la autonomía. Esta es
la visión que prima en la Argentina. Cuando en mi práctica informo, siempre lo hago
primero a la familia y con ellos decido cómo comunicar al paciente.
Respecto de la amenaza de “… o lo saca vivo o a usted le va a ir muy mal” que
comentaba el Dr. Saad, vale remarcar que es frecuente en los servicios de urgencia.
Ante la emergencia, vale insistir en que no se pueden prometer efectos o consecuencias,
que se hará todo lo posible y registrar en la historia todo lo actuado y las potenciales
amenazas recibidas. La posibilidad de derivación está invalidada por el estado de
necesidad. Si no es una urgencia, cabe al médico inhibirse de tratar al paciente. No creo
prudente ni digno actuar bajo amenaza. Si el paciente tiene derecho de elegir al médico,
el galeno puede elegir al paciente. El médico no puede comprometerse a cumplir lo que
no puede cumplir pues la incertidumbre siempre existe. La institución puede ofrecer al
paciente el cambio de médico de cabecera si algún profesional de la entidad estuviera
dispuesto a ello. Si tampoco se logra acuerdo de esta manera, sólo cabe la derivación a
otro centro de salud. En el Hospital ha ocurrido alguna vez. Se redactó un documento
que contenía la amenaza recibida y la negativa de los profesionales a actuar bajo
intimidación y a asumir compromiso de resultados. El paciente fue atendido en otro
establecimiento. Creo que esta es la solución más clara y directa de la cuestión.
Dr. Jorge Yansenson: Presido el Comité de Bioética de la Asociación Médica
Argentina y soy docente de Bioética en la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires. A mi juicio, la falta de educación médica es responsable de lo que
estamos viendo. La bioética es obligatoria desde el año 1998. Forma parte de la
currícula y hoy se dicta en dos materias. Como ustedes saben, los menores tienen
derecho subrogado en los padres. La cuestión se reitera con pacientes que son incapaces
jurídicos como ocurre con portadores de enfermedades mentales descompensadas en las
que el sujeto no está en condiciones de comprender los riesgos. El Dr. Manrique, como
cirujano, habrá visto que muchas veces los pacientes firman consentimientos
informados en blanco que luego se rellenan. Aquí, es dudoso aceptar qué y a quién se
ha informado. Si desnudamos hipocresías, no ocultemos ninguna, porque realmente esto
daña a la medicina. Los médicos no están preparados. Hoy la facultad, cuando tiene
docentes y cuanto tiene materias, tiene la obligación tiene la obligación de hacer aprobar
al alumno esa materia.
Valga el caso de una niña, llamada Camila. Cuando Camila nació, su cordón umbilical
quedó aprisionado en el canal del parto y produjo anoxia cerebral. Nació con un
sufrimiento severo, fue reanimada y se le colocó en respirador. Han pasado dos años y
la niña nunca respiró, nunca desarrolló su sistema neurológico y sigue teniendo ondas
cerebrales. La madre piensa que no debe seguirse con el tratamiento pues no tiene
solución. Le ofrecimos consultar a una fiscalía respecto de la conducta por adoptar y
aceptar la decisión judicial. La ley no aceptará la muerte cerebral porque hay un aspecto
legal que considera que la muerte cerebral es más que la irreversibilidad del cuadro
vegetativo persistente y por tanto, la niña no está muerta. Por lo tanto, desconectarla
constituye un homicidio. Esto lo debe saber todo médico que atiende a pacientes desde
el primer día de su práctica porque su responsabilidad profesional es indelegable. Todo
esto tiene que formar parte de nuestro acervo cultural. La madre prefirió ir a los medios
que invadieron la institución donde la nena está internada. Se efectuaron debates
teológicos, con diputados y se discutió la ley de muerte digna, etc. El debate terminó, de
repente cuando la diputada Hotton dijo “…entré y vi vida”. Vuelvo a la única cuestión
personal. Las cosas están escritas, están tabuladas. En la Asociación Médica Argentina
hemos presentado en el año 2001 un Código de Ética redactado por más de noventa
colegas cuyas propuestas hemos coordinado con los Dres. Hurtado Hoyo y Dolcini.
Defendemos la confidencialidad, la veracidad y luchamos por obtener equidad y justicia
en la forma de dar las cosas. No banalizamos la cuestión. El Código Penal sanciona al
médico que viola el secreto médico. Las modificaciones por emprender para modificar
el concepto de confidencialidad son más importantes de lo que se cree: habría que
modificar, por ejemplo, las leyes de obras sociales. El Dr. Eneas Pampliega, que ha
dirigido obras sociales
importantes, sabe que para facturar medicamentos y
prestaciones existen infinidad de normas y que allí una de las soluciones que
respondería a las propuestas del Dr. Manrique sería codificar cada enfermedad según,
por ejemplo el ICDE 10 y en las enfermedades mentales tomar el DCM5. Todo esto
requiere educación médica y en definitiva, retornamos al principio: necesitamos
educación. Gracias.
Dr. Daniel Chaves: Quería señalar que creo que hay un movimiento inverso desde la
sociedad y no sólo desde los médicos, respecto de la pérdida de la intimidad. Digamos,
que la relación médico paciente y la medicina se inscriben en un modelo cultural donde
se acepta la pérdida de la intimidad. No se piensa que nosotros violamos la intimidad de
los pacientes sino que la intimidad está violada permanentemente por los medios de
comunicación, por los celulares. Sirva el ejemplo cotidiano de lo que sucede cuando
cualquiera de nosotros comparte un medio de transporte y nos agreden cuando, en voz
alta, nos obligan a compartir su intimidad al escuchar lo que no deseamos escuchar. Si
se ingresa a facebook y otras redes sociales, uno conoce la intimidad de otros sin
quererlo ni pedirlo. En ese contexto creo que también se pierde la noción de secreto en
la relación médico paciente. A la sociedad le importa mucho menos el secreto que antes.
En reuniones de amigos, puede ocurrir que nos hagan preguntas sobre la salud de
alguno de ellos al cual atendemos Todos saben y opinan, menos uno que se mantiene
como una isla desierta, atrincherado en el secreto médico, cuando en realidad,… ¡a
nadie le importa el secreto médico!!. Creo que en ese contexto es donde el debe ser
reformulado como dijo el Dr. Manrique. Con respecto a lo que dijo el Dr. Yansenson,
voy a manifestar algunos desacuerdos. Si la madre salió en los medios diciendo lo que
dijo es porque encontró un vacío, una falta de respuesta a sus requerimientos y buscó
apoyo en los medios para apoyar y dar más impacto a su reclamo. Las facetas médicas
del caso Camila merece, creo, una discusión aparte. En resumen, estimo que el secreto
médico se inscribe en un nuevo modelo cultural y por lo tanto requiere una
reformulación.
Dr. Emilio Henry: Tal vez sea porque soy clínico, pero cuando atiendo a un paciente,
lo atiendo a él y no a la sociedad. Aunque la sociedad cambia, muchas personas siguen
pensando que la confidencialidad es un valor. El hecho de la curiosidad del público y
todo ese tipo de cosas, frente al caso individual, personal, no tiene que tener injerencia.
Dr. Jorge Luis Manrique: Respondo al Dr. Yansenson. La confidencialidad se viola,
aunque se utilicen códigos, en la medida en que hay que informar el diagnóstico para
autorizar tratamientos o procedimientos,. No existe forma de transmitir, retransmitir y
en general compartir información sin socializar el lenguaje entre quienes deben manejar
los datos en cuestión. La información encriptada según algún código, sólo se hace
inteligible si se conoce el código. Si esto falta, los datos son “indescifrables” y por
inaccesible e inaparentes, son inútiles. Si tengo que comunicarme con usted y le digo
“bracs ep endrepqui”, en un código que acabo de inventar y que usted desconoce, ni
usted ni nadie sabrá jamás lo que quise decir. Quien desconozca el lenguaje utilizado no
lo podrá descifrar. El mensaje estará muy bien guardado y será absolutamente secreto,
pero allí finaliza la comunicación. Cuando utilizo un código que ambos compartimos y
sabemos cómo utilizar, cualquier secreto puede ser violado. Para mí, la confidencialidad
debe concebirse como un secreto compartido y esto no tiene remedio. Vivimos en una
sociedad que solicita y demanda atención. Ante esta necesidad, se resigna la
confidencialidad o mejor y tal vez menos doloroso, se incluye a un grupo mayor de
personas que, por necesidad, comparten datos reservados. No se me ocurre cómo
resolver el tema sino como lo planteé en la presentación. Salud pública es información,
epidemiología es información, decisión sobre bienes de salud es información y todo lo
que necesitamos requiere algo menos de secreto y algo más de realidad. El Dr. Henry y
yo pertenecemos a la misma generación pero asumo posturas más escépticas y críticas.
Me ubico en el lugar que ya definí, obligado a la reflexión que compartí en busca de
dialogar, de intercambiar ideas sobre la cuestión.
Dra. Alejandra Rabadán: Interpreto lo que dice el Dr. Manrique. Lo que ha cambiado
es el modelo de la relación médico paciente, aquí pensada en un uno a uno. Esto no es
real en el actual ejercicio de la medicina. El modelo de atención médica en boga
pretende beneficiar al paciente a través de la asistencia que brinda un equipo
multidisciplinario. Así ocurre en especialidades como la mía, neurocirugía y en
muchísimas otras. Si no pensamos en relación con la práctica real, estamos hablando de
algo utópico, tal vez imposible. Podrá ser posible en un consultorio, en una consulta
única, tal vez clínica y hasta cierto punto. La medicina de hoy es tarea de equipo y esta
viola, sin quererlo y buenamente, toda intención de confidencialidad. Los mejores
propósitos no pueden vencer a la cruda realidad. La información se puede usar para
bien o para mal. Lo sabemos y esto debe volcarse en la relación médico paciente.
Puestos en el lugar del paciente, que en algún momento nos corresponderá, quisiera que
mis médicos de diferentes especialidades pusieran su trabajo mental y su esfuerzo para
ofrecerme la mejor atención. Si no entendemos y aceptamos que el cambio de modelo
médico asistencial alteró el modelo de relación médico paciente, es difícil hallar
soluciones valederas. Es necesario estudiar muy bien y regular cómo se va a utilizar la
información provista. No corresponde buscar una norma legal, a la cual muchas veces
uno llega por el camino de la ética. Eso es lo que hay que buscar, pues ni todo es sexo,
como decía Freud ni todo es dinero, como decía Marx y tal vez todo sea relativo, como
decía Einstein. Debemos buscar la respuesta adecuada para cada caso.
Dr. Emilio Henry: Ya habíamos comentado al respecto. El secreto médico, comprende
a todo el grupo de profesionales de salud que actúan de la mano del médico.
Miembro del público: Creo que el eje de la situación atraviesa el principio de
confidencialidad. Las excepciones que marca la normativa vigente así como otras
variables se relacionan con evitar un mal mayor o la justa causa. El Código Penal y el
Código Civil marcan excepciones para el respeto de la confidencialidad y establecen
obligaciones de circunstancias de persona, de tiempo y de lugar. Mi pregunta concreta
para los panelistas es diremos, ¿qué es lo que implica evitar un mal mayor, justa causa y
estas obligaciones de circunstancias de persona, de tiempo y de lugar? Gracias.
Dr. Emilio Henry: Como dijera en mi presentación, muchas cosas relacionadas con la
confidencialidad médica, quedan reservadas al espíritu, a la conciencia y a la formación
del médico. Cada uno debe elegir lo que a su juicio permita evitar un mal mayor. Lo
decidirá el médico, responsable de guardar el secreto o los que participen del equipo
médico cuando esto sea una actividad en equipo. Cada caso merece trato diferente.
Admite cantidad de variables relacionadas con persona, tiempo y lugar. No se puede
generalizar la respuesta.
Miembro del público: La idea es trabajar y desarrollar estándares objetivos de
valoración para que la decisión del médico sea menos discrecional y genere seguridad
en la decisión del equipo, por eso preguntaba.
Dr. Emilio Henry: Sería ideal tener un reglamento que permitiera al médico saber
cómo actuar en cada oportunidad. La cuestión no se ha resuelto desde Hipócrates.
Todavía no hay nada que libere al médico de la responsabilidad de decidir respecto de la
confidencialidad en cada caso. Gracias a todos.
En el siguiente segmento incorporaremos aportes basados en los aspectos legales de la
confidencialidad. Se ocupará de ello la Dra. María Susana Ciruzzi, abogada, especialista
en Derecho Penal, Instructora sumariante, miembro del Observatorio de Salud de la
Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires, Encargada del área de Bioética
y miembro del Comité de Ética del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C Prof. Dr. Juan
Garrahan. ¡La escuchamos!
ASPECTOS LEGALES DE LA CONFIDENCIALIDAD
Dra. María Susana Ciruzzi
Agradezco la invitación que posibilita mi participación en esta reunión, aún siendo
miembro de otra disciplina. Dado mi tamaño pediátrico dudo que me vean desde el
lugar que ocupo en el podio. Lo importante es que me escuchen, cuestión de niña de
conducta. Creo haber sido convocada más por mi tamaño que por mi conocimiento.
Trabajo en un hospital pediátrico y creo que es el la única institución pública en la que
un abogado se integra al equipo de salud. La situación permite desmitificar ciertas
cuestiones. Soy una muy rara avis. Vengo de una familia de médicos y me negué a
estudiar medicina. Sin embargo, terminé trabajando con médicos, en un hospital, sobre
temas de salud y de bioética. En este terreno se reclama sobre la ausencia de leyes,
sobre lo que se entiende como seguridad jurídica. En realidad, la praxis médica es la ley
de leyes cuando hablamos de relaciones asistencias. Es imposible aprehender toda la
dimensión de la praxis médica en una ley. La complejidad de la relación médico
paciente y los cambios tecnológicos constantes impiden la existencia de leyes que
establezcan de manera puntual qué y cómo hacer las cosas y quién se debe ocupar de
ello. No son cuestiones matemáticas, sino médico - biológicas.
El tema de hoy es el secreto profesional. Voltaire dijo: “El que revela secreto de otro,
pasa por traidor, el que revela secreto propio pasa por imbécil”. El dicho se aplica con
justeza a la confidencialidad de la que se trata en la relación médico paciente. El
paciente entrega su vida y su salud al médico en la seguridad de que este médico va a
hacer lo mejor para él. Tanto le confía que, muchas veces dice “hago lo que usted me
diga” o “decida usted, doctor”. ¿Por qué? Porque en realidad el consentimiento
informado es una ficción, una ficción jurídica. Los abogados fuimos quienes
empezamos a exigir la presencia de un documento en el cual quedara asentada la
voluntad del paciente respetando determinados requisitos. En la actualidad, el
consentimiento informado es considerado por los pacientes, más que expresión de su
voluntad, como un documento destinado a proteger al médico de posibles demandas
judiciales. O sea y como alguien mencionara anteriormente, como una hipocresía más
que se incluye en la relación asistencial.
Se habló de la confidencialidad y también del secreto. Me quiero detener en la cuestión
de la intimidad y de la autonomía. Intimidad o privacidad no es lo que pasa dentro de
cuatro paredes, no es lo que queda en el ámbito de conciencia de la persona sino que
inclusive, toda conducta que se exteriorice, pero que no tenga trascendencia a terceros,
forma parte del concepto de intimidad. Podemos hablar autonomía en cuanto a un
concepto bioético pero también existe un concepto jurídico de autonomía. La bioética
cuestiona las estructuras rígidas que tiene el derecho frente a la capacidad jurídica. La
bioética comienza a referirse a la competencia y sugiere que no todo incapaz jurídico
como los menores de edad o incluso algunos enfermos mentales, son necesariamente
incompetentes desde el punto de vista bioético. Así, la bioética derriba también algunas
estructuras del derecho penal. El derecho penal considera homicida al acto que priva a
un ser humano de la vida y lo pena con severidad, en consecuencia. La meta es proteger
el bien jurídico “vida”, al que se concede valor e importancia cardinal. Hoy la vida es
adjetivada: va a ser vida digna y esta será la que el propio paciente considere como tal.
Se modifica la figura del homicidio y se plantean otras cuestiones como la limitación
del esfuerzo terapéutico, la sedación continua profunda, la eutanasia y el suicidio
asistido, categorías que el derecho penal tiene registradas de una forma terriblemente
acotada y que empiezan a enturbiar la relación médico paciente. Decía que el principio
de autonomía bioético todos ustedes lo conocen, pero que hay un principio de
autonomía jurídico que constituye el único adelanto del derecho respecto de la
medicina. Figura en la Constitución Nacional desde 1853. En el artículo 19. El Dr.
Bidart Campos, gran constitucionalista y uno de mis maestros habla de las conductas
autorreferentes, conductas humanas cuya única limitación es la afectación de derechos
de terceros. Cuando nuestra decisión afecta derechos de terceros aparece el concepto de
justa causa como limitación para el derecho de confidencialidad. ¡Este es el quid de la
cuestión: los derechos de terceros!
Por ejemplo, ¿hasta cuándo se debe guardar el secreto acerca de la enfermedad de un
paciente enfermo de HIV, Sida, que mantiene relaciones sexuales con su pareja y se
niega a utilizar preservativo? ¿No debería informarse a la pareja que esa persona tiene
una enfermedad transmisible sexualmente? ¿Cuál es el límite? Es cierto que el límite
solamente puede ser fijado circunstanciadamente en un aquí y ahora, relacionado con
particularidades, idiosincrasia y situación propias de cada paciente en particular y que es
intransferible a cualquier otra persona. Yo redefiniría un poco la convocatoria y hablaría
un poco de los aspectos legales del derecho a la intimidad en la relación médico
paciente. Esto se da tanto cuando hablamos del paciente como sujeto de investigación
cuanto en la relación asistencial. Haré hincapié en mi experiencia de trabajo en un
hospital pediátrico. ¿Qué le pasa al paciente? Los ámbitos de aplicación en los que
vamos a ver el tema de la confidencialidad obligarán a considerarla como secreto
profesional, derecho a la imagen y derecho a la privacidad. Debemos también tener en
cuenta, que nuestra realidad no es la del momento de creación del juramento
hipocrático. Los avances tecnológicos superan a la medicina y son superlativos en la
comunicación. Hoy en día, la privacidad y la intimidad, sobre todo en los más jóvenes
no se condicen con la concepción que compartimos los adultos. Los más jóvenes suben
a Facebook o cualquiera de las redes sociales, fotografías, cuentan sus actividades, de
una manera que para nosotros, no hace mucho tiempo atrás, era totalmente impensable.
Cuando hablamos de secreto profesional, y esto es solo un ejemplo de la cuestión,
debemos considerar todo esto, y observar que asume gran complejidad pues muestra
facetas médicas, bioéticas y jurídicas. Siempre insisto en que la medicina y el derecho
son como esos matrimonios de muchos años que mutuamente se reclaman, interpelan
porque no son lo que uno esperaba que el otro fuera. A la medicina, a los médicos, les
reclamamos certeza en el diagnóstico y peor aún en el pronóstico: exigimos algo así
como que sean adivinadores de lo que pueda ocurrir al paciente. Los médicos, por su
lado, pretenden indemnidad legal pero sólo acerca de la posibilidad eventual de un
resultado en un juicio, sino inmunidad ante cualquier juicio. Ambas posturas son
imposibles.
El paciente tiene distintas esferas en las cuales que debemos trabajar la cuestión de la
intimidad del secreto profesional. Primero el paciente en su interrelación personal con
terceros, y en pediatría esto es muy importante. Se citó aquí que la relación asistencial
deja de ser una relación estrictamente privada, de a dos, y en ella empieza a terciar la
familia. En pediatría siempre es de a tres o más, porque a veces aparecen abuelos,
miembros de otra familia ampliada, el vecino que consulta por una descompensación
ocurrida mientras cuidan al paciente en ausencia de padres que trabajan. En todas estas
situaciones, el secreto que uno debe mantener, es obligadamente compartido, divulgado.
¿Por qué? Hay un principio constitucional que establece que el mejor interés del chico
es que manejen la información adecuada los padres, tutores, subrogantes naturales del
chico y quienes lo representan y ejercen la patria potestad. Luego, se habla con el chico.
En el hospital donde trabajo se reconoce que el niño tiene capacidad para llevar a cabo
una serie de decisiones diarias y en eso nos apoyamos para hablar de la autonomía del
paciente pediátrico.
La cuestión es diferente cuando consulta al hospital un menor portador de lesiones
derivadas de hechos que atentan contra la vida y la integridad física, casos en los que
sabemos que existe la obligación de denuncia pues sabemos de tales lesiones en el
ejercicio de nuestra profesión. La ley, expresamente dice, que salvo la obligación de
denuncia existe salvo que exista secreto profesional. O sea, el principio es la existencia
de secreto profesional y esto es muy importante. Les cuento, por ejemplo un caso.
Recibimos en el hospital a una chiquita de doce años con un aborto en curso,
literalmente abandonada en la puerta de la Guardia por algún alma caritativa que se
apiadó de ella. Si tiene doce años quiere decir que no tenía desde el punto de vista legal,
consentimiento para prestar para relaciones sexuales, por lo tanto estamos frente a un
abuso sexual. Allí se detecta un primer delito. Pero además había un aborto en curso,
segundo delito. Ambos y fundamentalmente porque involucran a una menor de edad,
son delitos de acción pública: tenemos obligación de denunciarlos. Como ustedes saben,
las emergencias hospitalarias nunca ocurren en horario de planta ni en días de semana.
Esto aconteció un sábado o un domingo a la madrugada. Estoy de guardia pasiva, las
veinticuatro horas con el celular abierto. Se me convoca por cualquier problema que
haya fuera de mi horario de planta y que se relacione con cuestiones legales o bioéticas.
Los médicos que me consultan aún por teléfono tienen que dejar asentado en la historia
clínica el hecho y el comentario que yo aporté. Si voy al hospital, yo misma evoluciono
la historia clínica con mi actuación. Cuando me comentan de esta chica, lo primero que
me preguntan es, “¿hacemos la denuncia?”, y yo pregunté “¿para qué?”. Entonces
remarcaron que obedecerían obligaciones legales. Para comenzar, debemos destacar el
fallo Natividad Frías registrado en 1966, como fallo plenario, o sea de todas las Salas
en lo Criminal. En él, se establece que la mujer que acude a un centro asistencial para
hacerse atender por un aborto en curso, ya sea auto-provocado o que haya permitido que
un tercero se lo provocara, queda amparada por el secreto profesional. ¿Por qué se toma
esta conducta? Porque no se puede poner al paciente en la disyuntiva, en el dilema, de
elegir entre atenderse y auto-incriminarse o no atenderse y morir. ¿Por qué digo autoincriminarse? Porque el propio cuerpo de la paciente, en un caso de aborto, es prueba de
cargo. Ni siquiera es necesario que manifieste absolutamente nada: como médicos,
ustedes saben perfectamente cómo distinguir un aborto en curso. ¿Qué se hizo? Se dejó
asentado la situación en la historia clínica, la indicación de ampararse en el secreto
profesional, no hacer la denuncia y se dio intervención al Consejo de Derechos del Niño
para protección del paciente, no se la judicializó. Esto es algo muy importante.
Lo mismo pasa con quienes transportan drogas y que llegan al hospital con
intoxicaciones agudas por ruptura de los envases. Cuando ustedes los atienden, también
y por jurisprudencia prácticamente unánime de la Justicia Criminal, estos pacientes
quedan amparados por el secreto profesional. El maltrato intrafamiliar resulta la causa
de mayor incidencia de menores víctimas de delito registrados en hospitales pediátricos.
Sabemos que la ley exige la denuncia; esta no se sustancia en el fuero penal, porque el
derecho penal no protege a la víctima y sólo se ocupa de estudiar si existe delito, probar
quién es el autor y aplicarle el castigo correspondiente. La denuncia de maltraryo debe
ser hecha en el fuero civil y participar tanto al Servicio Social cuanto a la Oficina de
Asistencia a la Víctima de la cuestión. Con eso protegemos al paciente. También se
deben tomar medidas institucionales internas para brindar protección y seguridad a la
presunta víctima. Hasta que un juez no lo ordene, no podemos prohibir que el padre o
alguien de la familia, presuntos abusadores o perpetradores, permanezcan al lado del
paciente. Podemos limitar las visitas y exigir que siempre esté presente personal del
hospital y personal de seguridad.
¿Qué le pasa al médico, a los profesionales de la salud? Por un lado deben guardar el
secreto profesional que como bien se dijo es una obligación jurídica y ética. Por otra
parte, tienen obligación de denunciar. Sus deberes entran en colisión.
La obligación de denuncia, más allá de la excepción del secreto profesional se
acompaña de el deber de abstención, otra figura trascendente y que figura en el Código
Procesal Penal. Se aplica al momento en que el galeno es convocado como testigo en
una causa y actuan como testigos de terceros. Entonces tienen obligación de abstenerse
de declarar. Cuando son citados en función de testigos del propio paciente y a su
requerimiento, se sobreentiende que el interesado mismo los releva del secreto
profesional. Solamente puede declarar si es el propio paciente quien autoriza a develar
el secreto. Ni siquiera el juez los puede autorizar a develar el secreto. Es muy
importante tener en cuenta esto.
Preguntaban recién qué se considera justa causa de revelación. Esto está regulado
jurídicamente, porque el principio general, como yo les dije, es el consentimiento del
paciente. En el derecho penal, la justa causa es lo que se conoce como estado de
necesidad justificante. Una causa de justificación, es un permiso que la ley otorga para
realizar una conducta que de otra manera, no solamente sería ilícita sino que además
sería antijurídica. El estado de necesidad justificante está regulado en el artículo 34 del
Código Penal Argentino y es aquel que se da cuando para proteger un bien jurídico de
mayor jerarquía, produzco un daño de menor jerarquía. El estado de necesidad
justificante requiere que el daño pueda ser inminente y que no dependa de condiciones
creadas por uno mismo. Supongamos que estando en la vía pública observamos que una
persona tiene una muerte súbita; Lo reanimamos y efectuamos masaje cardíaco a tórax
cerrado. El paciente sobrevive pero demuestra fractura de varias costillas. Le provoqué
una lesión, pero esto ocurrió en razón del masaje efectuado, medio a través del cual
salvó la vida, y se carecía de otro medio para proteger ese bien jurídico. ¿Cuándo un
bien jurídico es de mayor o menor jerarquía? No existe plasmado en ninguna ley una
escala de valores. Lo que sí tienen que tener en cuenta es que derecho no es solamente
la ley positiva. Son fuentes de derecho los valores, los principios, las costumbres, los
comportamientos y las conductas de las personas. Los médicos ocupan, en definición
del derecho, la posición de garante, esto es decir que tienen que garantizar los bienes
jurídicos: vida y salud. No se les exigen conductas heroicas. Y lo principal cuando
estamos frente al secreto profesional y cuándo revelarlo o no revelarlo es muchas veces
cuestión a resolver dentro del equipo médico o incluso dentro del Comité de Ética.
Hemos atendido a una jovencita de trece años que consultó por cefalea, síntoma
totalmente inespecífico y que después de larga conversación comenta que su hermano
de catorce años abusa de ella. La paciente manifestó su deseo de mantener la cuestión
en secreto, diciendo “no le digan nada a mis papás porque van a retar a mi hermano y se
van a enojar conmigo”. ¿Cómo proceder? Garantizamos a la paciente que nos íbamos a
ocupar de cuidarla, pero que era necesario que los papás estuvieran enterados, aunque
para tomar esta conducta necesitábamos de su consentimiento. Trabajamos con la
paciente, con sus temores y con las causas que esgrimía para no decirlo. Finalmente,
logramos que nos permitiera informar a la familia. Citamos para una entrevista a los
padres y al hermano y a pedido de la paciente estuvimos presentes la médica de
cabecera y quien suscribe como representante del Comité de Ética. No se judicializó la
situación, se la derivó a un centro asistencial especializado en violencia intrafamiliar.
Cuando se toman estas decisiones uno está muy preocupado, pero este es el riesgo
propio de toda tarea asistencial. La justa causa tiene que ser, obviamente, de
interpretación restrictiva tiene que ser taxativa y estar expresamente prevista en la ley.
Alguien mencionó la ley de sida, la ley de sida, expresamente dispone la obligación de
denuncia, en esos casos. Pero vuelvo a repetir, nunca, pasando por sobre el paciente. Y
el paciente pediátrico tiene el derecho a que su confidencialidad y su intimidad sean
protegidas. Sino como muy bien dijeron, anteriormente, ningún paciente revelaría
absolutamente nada.
Se preguntarán qué pasa si denuncian creyendo que existe justa causa y luego resulta
que les dicen “que esto estaba amparado por el secreto profesional”. Desde el punto de
vista jurídico hay una solución que técnicamente se denomina error de prohibición y
que quita culpabilidad al acto. No lo voy a tratar pues es asunto muy complicado. En
síntesis, no se les va a reprochar jurídicamente el haber revelado el secreto profesional,
aún cuando no existiera justa causa.
Hay un interés social que es la protección de todos estos bienes y que todo esto hay que
armonizarlo, esto es principio constitucional fundamental. Los derechos se armonizan,
no se limitan. Sólo se restringen cuando no pueden ser armonizados y restringen al que
goce de menor jerarquía. En la mayoría de los casos, la vida es el bien de mayor
jerarquía, aunque puedo decir que desde el punto de vista bioético, no es así. Para
algunos pacientes la dignidad y la libertad ocupan el primer plano y postergan a un
segundo nivel la propia vida. El tema del derecho a la imagen, habló alguien de las
fotografías que se sacan a los pacientes, del tema de los celulares. Nosotros tuvimos un
problema bastante en el hospital: a unos residentes que compartían un grupo en
Facebook y se les ocurrió subir a la red fotografías y diagnósticos de pacientes
compartidos. Cuando se les preguntó porque actuaron así, aceptaron creer estar llevando
a cabo una travesura. No lo vislumbraron como violación a la confidencialidad y a la
intimidad. Retomo lo dicho anteriormente por quien se refiriera a la necesidad de
educación. Es necesario introyectar estos valores que no se imponen por norma. Por
más que se cuente con una ley, que de hecho existe, si no se ha formado a los
profesionales en lo que significa respetar al otro, honrar la intimidad y confidencialidad
del paciente, la ley es totalmente inocua.
Para tomar y publicar una foto del paciente se requiere el consentimiento expreso. El
paciente puede consentir la toma de la imagen pero negar permiso para la publicación,
aún siendo menor de edad. El derecho a la imagen, desde el punto de vista jurídico, es lo
que se conoce como un derecho personalísimo y solamente puede ser ejercible, en
principio por el propio titular. Y los menores de edad, aun cuando sean incapaces
jurídicos tienen competencia para decidir que se va a hacer con su propia imagen. Si el
paciente se niega aún cuando los padres acepten, impera la negativa del niño. Todo
registro fotográfico por publicar debe disimular cualquier rasgo físico que permita
identificar al paciente a menos que tengan relación directa con la patología se desea
mostrar.
Si la persona ha fallecido o se encuentra inconsciente, el consentimiento debe pactarse
con los familiares en orden cónyuge e hijos, descendientes directos de éstos o sino padre
o madre. No es necesario el consentimiento de ambos padres aunque es bueno tenerlo.
El consentimiento es revocable en cualquier momento. Se puede haber dado un
consentimiento para la toma de una fotografía y no para la operación siguiente. Cada
vez que se vaya a tomar una fotografía debe requerirse autorización. La publicación del
retrato es libre cuando la persona ha muerto y no cuenta con familiares y cuando se hace
con fines científicos, didácticos y culturales. El consentimiento y el asentimiento
informado del paciente pediátrico para protocolos de investigación deben registrar estos
datos. Aún frente a hechos o acontecimientos que comprometan el interés público es
exigible el consentimiento específico para registrar y publicar imágenes.
Respecto de los registros fotográficos, debe recordarse que los hospitales públicos son
espacios públicos de acceso restringido. El derecho a la imagen también está protegido
por el artículo 1071 bis del Código Civil que habla de la intromisión arbitraria en la vida
ajena. Sanciona la publicación de retratos, la difusión de correspondencia, la
mortificación en sus costumbres o sentimientos y la perturbación de la intimidad. La
norma pretende que se acaben esas conductas, otorga una indemnización por el daño
ocasionado y exige la publicación de la sentencia. El Dr. Madero habló hoy de los
medios de comunicación y esto es muy importante. Nosotros tuvimos un caso que fue
muy comentado. Melina era una niña que desde los tres años se atendía en el hospital
por una neurofibromatosis 1. Llegada su mayoría de edad y superada por dolores que no
se podían controlar con la medicación existente, pedía sedación continúa profunda y
una muerte digna. La sedación profunda salvo en la etapa de terminalidad, de agonía, es
un método que en las legislaciones que está prevista se registra como método
eutanásico. En Holanda, es el método más utilizado, porque es indoloro, permite al
paciente que duerma y muera tranquilo, en estado totalmente inconsciente. La madre
recurrió alos medios para ganar apoyo. Los medios publicaban el caso de Melina como
ejemplo de encarnizamiento terapéutico, pues la joven no tenía ningún soporte vital y
había desarrollado tal tolerancia a la sedación paliativa que debía recibir dosis supra
terapéuticas para lograr algún resultado. Los medios bombardearon al hospital y al
Comité de Ética hasta el punto que llamaban a los celulares de los terapeutas, a la
facultad para pedir a la Decana y a mis padres para hablar conmigo y la decisión del
hospital, aún cuestionando la conducta profesional fue el silencio. Se explicó que no
íbamos a debatir públicamente con ningún paciente en esa situación y que estábamos
abiertos a que el paciente discutiera con nosotros pero que no lo íbamos a hacer
públicamente. Fue bueno, fue malo, fue una decisión donde nos peleamos muchísimo
pero fue, creo, la decisión más sabia.
Las interconsultas y la propia revisación clínica son dos puntos donde también cabe
destacar el derecho a la privacidad. Las interconsultas típicas de cualquier centro de
salud, desarrolladas en encuentros ocasionales, en pasillos o aún en ascensores (si estos
funcionan)registran diálogos tales como “…che, tengo un paciente que tiene tal cosa,
¿te lo puedo mandar?”. Los circundantes oyen y se enteran de cuestiones propias de la
intimidad de un tercero y que no les corresponde saber. Pocos nos damos cuenta de que
procedemos de manera errada. En cuanto a los exámenes físicos propios de la revisación
clínica, acontecen algunos hechos que son más frecuentes donde hay médicos en
formación. El médico a cargo se presenta ante el paciente acompañado de un batallón
de alumnos (a veces varias decenas) que vienen a hacer su formación. A veces, el
paciente está literalmente desnudo ante estos desconocidos a los que ve por primera vez.
Nadie le preguntó si autoriza ser visto, interrogado o revisado, ser objeto de estudio de
futuros médicos y tampoco si desea escuchar opiniones sobre su enfermedad. Si toda
persona que se siente enferma es vulnerable, pensemos la situación en relación con la
gravedad de la enfermedad y la capacidad de defensa del paciente. ¡Ni que hablar del
niño enfermo! La misma enfermedad vulnera al paciente y lo pone en situación de
dependencia. El respeto por la figura del médico se suma a lo que desde el punto de
vista legal denominamos temor reverencial y entonces es muy difícil que el paciente se
atreva a negarse a ser examinado por los médicos en entrenamiento (estudiantes
residentes).
¿Qué pasa con el sujeto de investigación? En Argentina tenemos un montón de leyes
internacionales, nacionales y locales que han creado un desbarajuste notable. Muchas
veces se contradicen y exigen armonización para cada situación en particular.
Fundamentalmente, debemos tener en cuenta la confidencialidad cuando creamos
bancos de tejidos, de tumores, de sangre, de semen y de células. Las muestras que
contienen datos genéticos son datos sensibles, conforme a nuestra ley. ¿Quién es dueño
de las muestras? El propietario es el paciente que les dio origen. A partir de la
anonimización de las muestras no se puede ligar el material con ningún paciente. La
situación suscita problemas. ¿Qué tipo de consentimiento informado debe pedirse al
paciente que da su muestra de tejido o sangre? Hay dos corrientes, pedir un
consentimiento informado general cuando el paciente dona su muestra y después, a
resultas de la aprobación de un Comité de Ética se da una autorización particular a
través del Comité de Ética para investigar en determinada cuestión. Si se convoca al
paciente en forma constante para pedir consentimiento para distintas cuestiones, el
paciente se cansa. Se debe considerar también la finalidad de la información: si se trata
de investigación básica o de ensayo clínico, si es una investigación terapéutica o no
terapéutica, si hay beneficio directo, si son estudios retrospectivos o estudios
prospectivos, si son estudios sobre historias clínicas, nada más y voy a hacer un estudio
epidemiológico o si se pretende intervenir sobre el paciente. Si el paciente va a ser nada
más que fuente de muestra o además para diagnóstico de terapia y si la muestra va a ser
utilizada por la propia institución o va a haber requerimiento de terceros para el uso de
esa muestra. Y, fundamentalmente, a nivel de la confidencialidad lo que vamos a tener
que tener en cuenta con la muestra es que tenemos estas cinco posibilidades, una
muestra identificable, o sea la muestra está directamente asociada con el número del
servicio social o el nombre y los datos o documentos del paciente, tenemos una muestra
que puede ser rastreable o codificada, esto es, la muestra que nosotros sabemos que es
del paciente le adjudicamos un determinado código y ese código solamente lo conoce,
generalmente, el investigador y otra persona más. También puede ser doblemente
codificada, el código se divide en dos secciones, una es conocida por un investigador y
otra por el otro y para poder hacer la identificación se requiere que ambos aporten el
código. Encriptada o sea codificada gana seguridad cuando se la transforma a través de
una serie de caracteres. Se denomina muestra anonimizada a aquella que se toma de un
paciente determinado y a la que se le priva de datos que la liguen a su propietario. Se
conoce como muestra anónima que a aquella que nunca supe a que paciente pertenece.
El problema de manejar la confidencialidad de las muestras en investigación, se
relaciona con los inconvenientes derivados de la anonimización. ¿Cómo informar al
paciente si futuras investigaciones descubrieran cura o tratamiento efectivo para la
enfermedad bajo investigación? Creo que el paciente debe estar informado del caso y se
le debe preguntar si quiere ser contactado cuando se logren nuevos conocimientos. La
información se debe asentar en el consentimiento informado y en caso de pacientes
pediátricos en el asentimiento informado. Así, se hace partícipe a toda la población de
los beneficios de los descubrimientos científicos al tiempo que se respeta la Declaración
de Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO. Muchas gracias.
Dr. Emilio Henry: Gracias, Dra. Ciruzzi. A continuación, el Dr. Eneas Pampliega se
referirá al secreto médico y a los sistemas de financiación de la salud. El Dr. Pampliega
es médico sanitarista, Diplomado en salud pública, fundador y presidente actual de la
Organización Medicina y Sociedad. Dirigió durante muchísimos años la prepaga Luis
Pasteur y actualmente es director de Diagnóstico Maipú, Compañía de Servicios
Farmacéuticos y de Vínculo Médico. Esta compañía es proveedora de servicios de
historia clínica electrónica, tema del cual no nos hemos ocupado hoy y tal vez el doctor
aporte algunas precisiones al respecto.
SECRETO MÉDICO Y SISTEMAS DE FINANCIACIÓN DE LA SALUD
(PREPAGAS Y OBRAS SOCIALES)
Dr. Eneas Pampliega
Agradezco al Dr. Henry la invitación. Se me pidió hablar de dos aspectos vinculados
con el manejo de los datos médicos. Uno, es el uso de la información para el
funcionamiento del proceso de atención. El otro, se relaciona con las necesidades
vinculadas a la financiación de la atención por terceros. Preocupa a todos los
profesionales cuando los sistemas de financiación de la atención, las obras sociales, los
sistemas de medicina prepaga exigen una cantidad de información vinculada a la
atención de los pacientes como condición para financiar la cobertura. En cualquier lugar
del mundo los sistemas de seguridad social, públicos o privados, requieren información
para decidir si corresponde o no satisfacer la cobertura solicitada. Valga esta
observación como consideración general del tema.
Tenemos un problema ético central, que hemos discutido muchas veces en Medicina y
Sociedad: la mayor falla ética que la medicina puede cometer es que uno o muchos
pacientes no sean atendidos a pesar de existir medios, porque éstos medios han sido
consumidos de forma inapropiada por distintos sectores de la población o han sido
dispendiados por conductas inadecuadas. ¿Cómo trabajar estos hechos para que los
recursos alcancen y puedan ser adecuadamente distribuidos? Este dilema ético excede al
tema de hoy. Sin ninguna duda, para resolver la situación es necesario contar con
información y su logro puede, en ocasiones, plantear conflictos con la confidencialidad.
Me toca a mí entrar hoy en el barro de esta discusión.
La discusión de los principios de confidencialidad se relaciona, como definió el Dr.
Henry al principio, con la fe conjunta entre el médico y el paciente. Esta fe cimenta el
acto médico y a ella le es propia la confidencialidad. Sin relación médico paciente no se
concibe la asistencia médica. ¿Cómo respetar la confidencialidad sin impedir la labor de
los sistemas de financiación y de asistencia? Debo dar una opinión que no compartirán
todos los que actúan en la conducción de sistemas médicos. Usos y costumbres de los
sistemas, no buscan mayor eficiencia en el uso de recursos, ni mejor distribución de los
mismos en pro de la equidad sino que limitan la atención con el fin de impedir excesos
aunque, a veces, también limitan derechos. Cuando las medidas no se desarrollan de
manera racional, sólo generan el dispendio de otros recursos y resultan inútiles para los
fines perseguidos. En la realidad de nuestra medicina hoy, es como querer parar el
viento con la mano. Se ha hablado de la cuestión de las recetas. He sido y soy miembro
de una empresa que controla las prestaciones farmacéuticas de obras sociales, prepagas
y mutuales y que busca que se las pueda brindar de la forma más equitativa. Registrar el
diagnóstico en cada receta no parece una medida útil para nada. Sin embargo, un
sistema médico dependientes de una entidad de profesionales de el Gran Buenos Aires
Norte, pegado a la Capital, exige a sus socios el diagnóstico en cada receta. Vemos,
entonces que estas obligaciones no dependen de decisiones de la burocracia sindical o
de las entidades con fines de lucro sino que incluso las entidades sujetas a los propios
profesionales las exigen. ¿Que podemos esperar de esta irracionalidad? Pedimos
acciones inútiles. Si no se las controla no deben ser exigidas; si se las controla, generan
gastos de control. Como este, podríamos citar muchos ejemplos. Mejorar la eficiencia
de la atención, requiere usar mecanismos más imaginativos. Algunos han sido
implementados en nuestro país y luego abandonados, mientras en otros lugares del
mundo se avanza con su uso. Entre ellos, citemos la evaluación de los profesionales y
sobre todo del funcionamiento de las instituciones. Algunos grupos tratan de seguir
trabajando en relación con la calidad y demás pero en general, en términos regulatorios,
el Estado, el sistema de obras sociales y demás, prácticamente no hacen nada al
respecto. Esto es asombroso.
Cuando apareció el primer nomenclador nacional de obras sociales, en el año 1970,
existían requisitos mínimos para contratar con el sistema de obras sociales. Las normas
podían ser discutibles, pero surgían de resoluciones de salud pública destinadas a
controlar y categorizar a las instituciones. Se otorgaban plazos para cumplir los
requisitos no satisfechos. Cumplidos éstos, se aplicaban sanciones. A partir del periodo
1973 - 1975 las instituciones asistenciales, los representantes de las obras sociales y de
las CGT coincidieron en suspender la aplicación de aquellos requisitos. Han pasado 35
años y nadie ha planteado, siquiera, retomar la cuestión. Los intereses que nada tienen
que ver con el desarrollo de la medicina persisten y ensombrecen la cuestión. No quiero
alejarme del tema que nos ocupa, pero debo insistir que si bien es legítimo que la
seguridad social pida el cumplimiento de determinados requisitos para dar cobertura,
muchos de estos exceden la legitimidad, no tienen racionalidad y pretender parar el
viento con las manos. La exigencia de cosas irracionales, no merece, siquiera
calificativo. Creo que todos, como sociedad y los profesionales en primer lugar, están
comprometidos por el reglamentarismo que la Dra. Ciruzzi mencionara. Se multiplican
leyes, reglamentos y requisitos que nadie cumple. Analicemos el sistema en que
estamos y tratemos de encaminarnos a la racionalidad en los procedimientos porque si
no, nada es posible.
Creo que hay insuficiente preocupación y fuerza en los profesionales para mejorar
procedimientos y eliminar los que no son útiles. La laxitud de los hábitos hace que
ocurra esto y que estas conductas se expandan como mancha de aceite, sin encontrar
sanción social y legal.
En el contexto de este tema, se me pidió también hablar de los sistemas computarizados.
Más allá de la atención particular de los pacientes, la medicina social, la salud pública y
la administración de cualquier entidad sanitaria pública o privada, requiere cierto flujo
de información. Esta, siempre existió y circuló, permitiendo administrar y medir la
eficiencia de los esfuerzos. El desafío es lograr registro y movimiento de datos que
respeten al máximo la confidencialidad y se apliquen sólo a acciones conducentes a
proteger el bien común. Los circuitos de recolección y circulación de información deben
dirigirse a satisfacer objetivos que justifiquen su existencia. La acumulación de
información que se utilizará no justifica reducir la confidencialidad para nada. En este
sentido, creo que el manejo de la información sanitaria global está mucho peor de lo que
estaba hace cuarenta años ingresé a la salud pública. Entonces, estaba en vigencia un
plan nacional de estadísticas de salud, que iba mejorando progresivamente. Hemos
retrocedido en forma notable. El tiempo pasa y en un mundo donde la informática
facilita muchísimo el logro de de información sanitaria, los avances están lejos de
ocurrir e incluso creo que hemos retrocedido muchísimo. No hemos mejorado la
distribución ni la eficiencia de la atención y entonces, fallamos desde el punto de vista
ético. Esto contrasta con lo ocurrido en países que estaban más atrasados que nosotros
desde lo sanitario y equitativo, como Brasil y que han introducido disposiciones que se
cumplen y que hacen que la información con que cuentan sea cada vez más completa y
aplicada a mejorar los servicios. Hemos desaprendido y ni siquiera nos fijamos lo que
sucede a nuestro alrededor.
La historia clínica registra la información referida al paciente y constituye el registro
médico por excelencia. Es obligatoria, de acuerdo con las leyes vigentes. Su contenido
constituye el soporte que asegura la continuidad del cuidado y sin continuidad de labor
no hay medicina eficaz ni eficiente. Cuando se habla del tema aparece de inmediato la
fragmentación del cuidado que se demuestra como fragmentación, divorcio y dispersión
de la información médica. Se multiplican costos por duplicación de cosas, aumentan los
errores médicos y se transforma en un problema grave. Hace unos años, este reto reunió
a un grupo de profesionales decididos a atender a un grupo de población, asumiendo
una cápita o un riesgo parcial financiado por entidades interesadas en intermediar en la
cuestión. Esto requería manejar un instrumento informático. Se consultó con muchas
instituciones y se concluyó que no existía herramienta ajustable a nuestras culturas
médica, social e institucional. Por fin, y entre 54 médicos, inscriptos en el programa
inicial, se desarrolló una historia clínica electrónica. El primer prototipo se logró en
noviembre de 2001. La economía de entonces impidió seguir invirtiendo y entonces se
lo probó en Brasil. Allí tuvo bastante éxito y desde entonces se expande. Ahora hay un
grupo de usuarios que lo están utilizando.
Quiero comentar algunos aspectos vinculados con los temas tratados hoy. Este sistema
de historia clínica utiliza Internet. Puede acceder a ella desde cualquier lugar del mundo
el médico que tenga clave de acceso y conexión con Internet. No hay otros requisitos.
La clave de acceso la tiene el paciente y se la facilita al médico que lo asiste. Cuando se
efectúa una interconsulta, el profesional accede al sistema a través de la misma clave y
registra su opinión en la historia. Está previsto que el paciente pueda acceder a los
datos, si bien, en distintos temas de asentamiento del sistema esto aún no se está
utilizando. Aquí hay opiniones divididas. En resguardo de la confidencialidad muchas
veces se olvidan temas importantes. Cuando el médico tiene su historia clínica y el
paciente la pide, él no tiene el derecho de dejar al médico sin sus registros. El médico,
aunque la justicia pida copia de la historia, tiene derecho a reservar algunos aspectos
subjetivos y particulares de sus observaciones y que no hacen a la historia del paciente.
La historia desarrolló el concepto de que el médico puede registrar la información que
compartirá con otros médicos y con el paciente y definir qué porción no comparte con
otros médicos y qué segmento no comparte con el paciente. Esto lo establece el sistema
por default. En casos particulares, puede establecer otras restricciones. El concepto
sustantivo es que la información pueda circular entre los distintos miembros del equipo
de salud que necesitan interactuar entre sí, con el paciente y el entorno del paciente y a
veces, también con la comunidad. Los instrumentos digitales, la historia clínica
electrónica y en particular, el manejo por Internet, eran temas nuevos hace algunos años.
Hoy esto ha cambiado. El Servicio Nacional Británico ha comprado un sistema de estas
características y todos los médicos generales de ese país, más de 100.000, tienen que
utilizarlo. El plan de Obama en los EE.UU. demostró no ser factible en cuanto el
sistema de salud de las distintas instituciones se comportaran como compartimentos
estancos. Se está intentando crear un sistema que integre los datos de atención y permita
integrar la atención de la salud y lograr una medicina más eficaz y menos costosa. Uno
de los requisitos es que la información sea inviolable y al mismo tiempo que sea
recuperable y auditable. Si un médico registra datos y después los modifica, queda
asentado en el sistema lo que se había declarado, quién y cuándo lo habían hecho. Se
pueden corregir errores pero no se puede borrar nada sin que quede registro. Quien
audite, puede advertir si hubo falsificación o alteración inapropiada de datos. Es obvio
que esto permite que todos los profesionales que cuenten con la clave puedan acceder a
la historia clínica. Sin embargo, la información guardada en una computadora, es sólo
accesible con la clave del médico autorizado y viaja encriptada por lo cual no es
susceptible de ser hackeada, Esta información resulta más segura que una historia
clínica que está en un gabinete al alcance de muchos y que puede desaparecer o ser
destruida por inundaciones, incendios u otros azares. El tema da para mucho más. No
quiero exceder el tiempo asignado. Agradezco la atención prestada.
Dr. Emilio Henry: Si alguien desea hacer alguna pregunta, el panel le responderá.
Dra. Beatriz Shand: Soy neuróloga y bioeticista. Quisiera agradecer las interesantes
presentaciones. Poco tengo que decir respecto del secreto médico y de la ley. Quisiera
comentar algunas expresiones de la Dra. Ciruzzi cuando afirmaba que la vida, desde la
bioética decía la vida no tenía el mismo valor que tradicionalmente se ha entendido.
Como bioeticista y con mucha humildad quiero decir que esta perspectiva no es
compartida por todas las escuelas bioéticas. Hay personas para las cuales la vida sigue
teniendo un valor en toda circunstancia. Para ellas, la dignidad es un valor objetivo, real
y presente para todo ser humano. Esta visión no es sólo mía, como pensadora excéntrica
sino que la comparto con muchas personas, incluso en países donde conductas como la
eutanasia están legalizadas. Perdonen por el comentario que excede la confidencialidad
pero me chocó que se planteara este tema desde una sola bioética.
Dra. María Susana Ciruzzi: En realidad esto escapa totalmente al tema de la
confidencialidad. Tal vez no me haya expresado con corrección. La vida tiene un valor.
La vida meramente biológica no es un valor ontológicamente absoluto y esto si es así.
En la dignidad, hay un concepto, si se quiere objetivo, pero justamente el concepto de
dignidad es polisémico. Eesto ha llevado a muchos bioeticistas a asegurar puede existir
acuerdo respecto de lo que es indigno pero que es mucho más complejo acordar acerca
de lo que es digno. Cuando hablamos, sobre todo del final de la vida, entra a tallar la
autonomía jurídica, valores y principios estrictamente personales que hacen que
tengamos que ponernos en el lugar del otro y asumir sus valores tal como sugiere la
ética del cuidado. Por eso, no son sencillas ni la soluciones bioéticas, ni las jurídicas y
deben ser tomadas caso por caso. Es un tema largo y que excede al de la propia
confidencialidad. Quería aclararlo pues no dije que la vida no tuviera valor, sino que si
el derecho penal protege la vida, vida definida desde el punto de vista médico. Cuando
buscamos definir qué se entiende por vida, comienzan a terciar cuestiones
absolutamente subjetivas de cada persona en particular y por los que considera que esa
manera de vivir la vida carece de valor para ella. Allí, se complica la situación.
Dr. Emilio Henry: Este campo es un tembladeral. Merecería ser tratado en otra
jornada.
Dra. Beatriz Shand: Sí, solamente eso que en el fondo el concepto de vida, también es
un tema que no todos estamos viendo de la misma manera y que no todos estamos
viviendo de la misma manera. Yo soy neuróloga y me toca ver pacientes en condiciones
muy precarias. Sin embargo, nunca podría decir que alguno de ellos, por más precarias
que sean sus condiciones de vida dejen de ser humanos. Entiendo que cada percibe de
manera subjetiva su vida, pero hay temas profundos y que exceden la subjetividad.
Respeto su posición pero quiero hacerle saber que no nos representa, por lo menos a mí
y no soy tan excéntrica en ese sentido. Gracias
Dr. Emilio Henry: Muy bien, muchas gracias Doctora.
Dr. Jorge Luís Manrique: Creo que se redondearon una serie de cosas muy
interesantes. Se insistió con amplitud sobre el peso de la ley y sobre la experiencia
sanitaria que demostró que algunas cosas hacen que nuestra confidencialidad tenga que
responder cuestionamientos. Me gustaría que confirmaran si a alguien consta que el
Sistema Único de Información NO se aplica. Lo veo funcionar diariamente en la
Provincia de Buenos Aires y pienso que deber ser una importante fuente de
información. Nunca pude recuperar datos de interés científico sobre la observación
clínica de los enfermos. Antes, recurríamos al archivo institucional, que nos permitía
acceder a las historias de los pacientes que nos interesaban para estudiar alguna
patología. Hoy, con datos centralizados en La Plata, es casi imposible lograr
devoluciones confiables. Dr. Pampliega: mi duda es si le consta la existencia de un
Sistema Único de Información Nacional según norma 883/2007. La aplicación, sólo en
la provincia implicaría la violación de confidencialidad que comentáramos en al menos
el 50% de la población nacional.
Dr. Eneas Pampliega: Lamentablemente no puedo contestar la pregunta. Hace muchos
años me he alejado de los organismos públicos de salud e ignoro la situación actual de
estos registros. Tal vez haya algo así en la provincia, pero creo que no lo hay a nivel
nacional. La mera observación del sistema de salud de la Provincia de Buenos Aires, me
hace dudar mucho de que tenga algún sistema coherente en funcionamiento. No afirmo
lo contrario, simplemente es lo que veo.
Dr. Omar Pivetta: Una pregunta sencilla, ¿cada cuánto tiempo cree que debe
cambiarse la clave para que ésta sea realmente confidencial?. Se que hay lugares donde
esto han tenido que hacerlo.
Dr. Eneas Pampliega: no tengo juicio específico al respecto. Me ocurre, y seguramente
a muchos de los presentes que algunos sistemas bancarios piden el cambio periódico de
clave. Así, uno termina ignorando donde está parado, perdiendo la clave. Dice “la tenía,
sí, la tengo anotada, ah pero se cumplió el plazo, esa clave ya cambió”, e imposibilita el
funcionamiento. Lo mejor es enemigo de lo bueno. Creo que esto depende mucho del
cuidado que cada uno tenga. Imponer a un profesional el cambio de clave en plazos
determinados, obliga a pensar que no se va acordar y que se le puede vencer. Es un tema
de educación del usuario y quien usa sistemas con codificaciones debe tomar recaudos
de acuerdo al manejo que haga de los datos. Así como hay médicos que entregan su
recetario firmado a la secretaria, puede haber quienes abran su sistema y permitan el
acceso a otros o les “presten” su clave. Son deformaciones del sistema. Quien es
cuidadoso no debería tener inconvenientes. Quien usa un sistema como el que describí
tiene la codificación en su computadora. Debe entrar con una clave si entra desde otro
lado, pero si entra desde su computadora, ésta está configurada y es reconocible por el
sistema. Debe tener su computadora cerrada para que cuando otro la abra no pueda
ingresar a las historias. Creo que la pregunta vale: todas las facilidades informáticas,
requieren un uso cuidadoso y el descuido puede generar problemas.
Miembro del auditorio: Tengo una duda. Existe un Registro de Firma Digital, que
depende de la Jefatura de Gabinete, es decir, nadie puede dar por legítimo un asiento
virtual con una firma que no esté debidamente autorizada. Quiero preguntar si la historia
clínica virtual es de uso interno institucional o si su uso está extendido. Una cosa es que
se asienten los datos del paciente y se emitan impresiones y se firmen órdenes médicas
y otra cosa es la historia clínica como documento. La historia clínica requiere unicidad y
si el propio médico puede distinguir lo que emite otro profesional y lo que no y
alterarlo, violentaría un principio básico que es la unicidad de los asientos de la historia,
más allá de la cronicidad de los mismos. Esa es mi inquietud.
Dr. Eneas Pampliega: Hay tiene dos partes, uno cuando habla de unicidad, esto es un
concepto, el hecho de que el médico pueda reservar cosas que comparte y cosas que no
comparte, no implica que pueda disecar y alterar la historia y no poner las cosas
centrales que las normas generales exigen. El médico no puede no registrar la
medicación que está indicando, el diagnóstico o los antecedentes, por ejemplo. Hay
aspectos particulares que podría reservar. Si bien un sistema informático tiene que tener
prevista alguna flexibilidad, porque si no sería imposible el manejo, esto no implica que
el médico pueda obviar elementos esenciales que también deben figurar en una historia
electrónica. Creo que eso un poco aclara su duda en ese aspecto. En cuanto al tema de
firma digital, es un tema de otra naturaleza. Consideramos que así como el médico no
está firmando sus distintos accesos a una historia clínica, tampoco tiene porqué utilizar
la firma digital. La firma digital tal vez, en algún momento, se generalice en forma total.
Hoy, pretender que el médico utilice la firma digital para cada cosa, estaría fuera del
alcance práctico del momento. Tal vez en algún tiempo esto sea viable y llegaré el
momento de discutir si es necesario y conveniente. Hoy no sería posible que todo el
mundo utilizara la historia clínica digital. Creo que otras consideraciones excederían los
propósitos de esta reunión. Un tema importante que tenemos son las barreras
legislativas aún en discusión sobre el tema. Hemos hablado de historia clínica, pero no
sé si ustedes saben que la legislación de farmacia, exige recetas escritas de puño y letra.
Esto implica múltiples inconvenientes: la ilegibilidad, el tiempo que insume su
redacción, el registro… Nosotros tenemos la posibilidad de escribir la historia, escribir
la receta, con un sistema que lo facilita, que queden registrados los medicamentos
prescriptos, si son de usi circunstancial o crónico y también podemos imprimirla.
Siempre aparece algún hueco, y la ley permite que si la receta se imprime puede tener
validez si el médico pone una frase (no me acuerdo exactamente cual) donde dice que es
su voluntad fiel y lo firma. Los farmacéuticos no lo saben y entonces no se puede emitir
una receta así porque es rechazada en la farmacia. Tal vez, hasta la prepaga pondría
alguna dificultad. La receta impresa sería una enorme ventaja: permitiría una
prescripción legible, evitaría errores, ahorraría tiempo de interpretación y facilitaría la
dispensación, pero bueno, las realidades son las realidades. Los pedidos de estudios, en
cambio, pueden ser impresos y al respecto, no se reconocen restricciones legales.
Dr. Alejandro Barceló: Mi nombre es Alejandro Barceló, abogado y bioeticista.
Agradezco a los organizadores de la jornada y a los expositores el nivel exhibido. Me
quedó una duda y me agrada que se haya tocado la cuestión puntual del deber de
denunciar y su relación con el secreto médico. La Dra. Ciruzzi se refirió al deber de
denunciar en el tema de tráfico de estupefacientes o en el tema aborto. Mencionó el fallo
de Natividad Frías del año 1966, bien conocido por los juristas, aunque hay otros fallos
en los años, 2007, 2009 y sobre todo el fallo de la Corte Suprema Santa Fe del año ’98,
en la causa Insaurralde. Sugirió taxativamente que no hay que hacer una denuncia
basada en el secreto médico. Hasta donde tengo entendido, hay fallos encontrados de
distintos jueces. La pregunta sincera es ¿cómo compatibilizar la propuesta legal?
Dra. María Susana Ciruzzi: Como abogado sabés que es imposible para otro abogado
compatibilizar fallos judiciales y también sabés que ésta no es función de ningún
abogado. De todas maneras, aclaro que cité el caso de Natividad Frías porque allí se
registró un fallo plenario, lo cual le concede una distinción. Entrar en ese punto con un
auditorio mayoritariamente médico, va a ser un poco difícil. Primero: goza de una
distinción particular frente a fallos que corresponden a una Sala en particular de una
Cámara. En segundo lugar, creo que la ley está muy clara. Tenemos por un lado el
artículo 156 del Código Penal. Habla de la protección del secreto profesional y establece
como un bien jurídico tutelado la intimidad o la intimidad, conforme a las distintas
legislaciones. Por otro lado, el artículo 177 del Código Procesal Penal establece la
obligación de denunciar los delitos perseguibles de oficio. En el inciso 1 lo exige a los
funcionarios o empleados públicos que los conozcan en el ejercicio de sus funciones y
en el inciso 2 incluye a médicos, parteras, farmacéuticos y demás personas que ejerzan
cualquier rama del arte de curar, en cuanto a los delitos contra la vida y la integridad
física que conozcan al prestar los auxilios de su profesión, salvo que los hechos
conocidos estén bajo el amparo del secreto profesional. La ley procesal, complementa la
ley penal y establece el secreto profesional como principio fundamental. No tengo duda
de que la persona que transpone el umbral del hospital, venga con droga en su
estómago, con un aborto en curso, con una herida de bala o de arma blanca, es un
paciente. No corresponde al médico analizar si es delincuente o si no lo es, si hizo algo
malo o si no lo hizo. Si el paciente con herida de bala me comenta que robó el Banco en
compañía de Ganzúa y de la Morsa y que el botín lo ocultaron en tal lugar, eso está
amparado por el secreto profesional. Si como abogada, me consulta el médico sobre el
proceder adecuado, le voy a sugerir que se ampare en el secreto profesional y que
asiente en la historia clínica, porque no hace la denuncia. Para mí, está claro, pero
sabemos que hay jurisprudencia en contra. Los abogados sabemos que el 50% de la
biblioteca está a favor y el 50% en contra. El derecho es interpretación, es la
singularización de una norma abstracta que se aplica al hecho concreto. Creo que el
plexo normativo, sumado al artículo 243 del Código Procesal que impone el deber de
abstención, entre ellos a los médicos, con respecto a los hechos que hayan conocido en
su profesión, creo que completa el panorama y para mí es muy claro. Que haya
jurisprudencia en contrario, es siempre una posibilidad.
Dr. Emilio Henry: Sí, a veces los médicos tenemos dificultades para decidir lo que
tenemos que hacer o lo que tenemos que decir. Creo que en estos casos deben primar el
sentido común y la defensa del bien común. Si llega un delincuente que ha recibido
algún balazo para atenderse al hospital, la denuncia debe hacerse y que después que la
justicia diga si está bien hecha o mal hecha. Valga el caso de esa chica cuyo nombre no
recuerdo y que consultó al hospital por un cuadro de abdomen agudo que luego se
demostró derivaba de la intoxicación producida por la ruptura de los envases que había
deglutido con el fin de transportar droga. Los médicos la trataron y efectuaron la
denuncia. La justicia dictaminó que la denuncia no correspondía pues la paciente estaba
cubierta por el secreto profesional. Todavía no se ha llegado a algo firme en este tema
pero estimo que debe primar el sentido común y recordar que el secreto médico puede
ser violado por el bien común. Por protección de una gran cantidad de gente, podemos
dejar de proteger a uno.
Miembro del público: Estoy de acuerdo con la Doctora. No importa qué hizo quien
consulta a mi hospital. Es un paciente y se lo atiende como tal. Esto no impide que
completada la labor asistencial quepa preguntar s si es necesario o no hacer una
denuncia. Como alguien planteó, los médicos enfrentamos cotidianamente la disyuntiva:
estamos obligados a denunciar las violencias a pesar del secreto médico. Aquí, creo que
la medicina y la ley nos deben una respuesta más clara. Cada hospital busca cómo
solucionar el asunto: normas, disposiciones internas, abogados, comités a veces
absolutamente sitematizados y otras veces no. Pero en realidad, quisiera preguntar al
Dr. Pampliega, cómo solucionar la cuestión de la confidencialidad con la historia clínica
electrónica a la cual accede el propio sistema prestador. El problema principal de la
historia clínica registrada en papel es que la ve mucha gente, entre ellos la gente que
factura, el que hace la fotocopia, el que lleva a la obra social, el auditor, el que paga…
¿Cómo interviene toda esta gente en la historia clínica electrónica?
Dr. Eneas Pampliega: La historia clínica es un documento comparten el paciente y su
médico o sus médicos. En principio, el financiador no interviene aunque no se excluye
la posibilidad de que pueda enviarse electrónicamente alguna parte de información de la
historia clínica. Haciendo algo de futurología, esto se podría llegar a hacer con el
consentimiento del paciente, que permitiría la remisión electrónica a la entidad
financiadora de ciertos datos. Corresponde guardar los recaudos necesarios para que
esta información llegue a quien corresponda y no esté en manos de cualquiera. Este
proceder aumenta la posibilidad de respetar la confidencialidad al participar del secreto
sólo al personal indispensable. Esto no agota la discusión respecto de lo Esto no exime
discutir los detalles que deben informarse al financiador.
Miembro del público: Porque si no, en realidad, uno, si lo limitamos a médico
paciente, estamos con el mismo problema que la del papel, dejamos fuera sobre todo el
que paga, el que pregunta qué se hizo, porqué se pidió tal estudio, todo el tema de
auditoría quedaría afuera.
Dr. Eneas Pampliega: En realidad, al recoger información pautada sobre una cantidad
de cosas, inclusive diagnóstico, el médico podría extraer información, enviarla a la
prepaga u obra social y éstas, eventualmente, a un organismo que la auditara. Dicha
organización podría entrevistar al médico, interrogarlo, revisar la historia clínica escrita
y entonces, el médico podría mostrar la ventaja de contar con una historia digitalizada,
observable en una pantalla, constituida por un registro inviolable, constituyendo un
material que no pudo ser armado sólo para conformar al auditor. El registro muestra
coherencia: tiene día y hora, fecha cierta, dirían los escribanos y permite aventar dudas
tales como si el paciente se atendió realmente y en esa fecha o se trata de un invento. Yo
diría que el gran avance para los financiadores es que un sistema coherente y no
violable, obliga al médico a seguir los pasos que debe seguir y éstos van a quedar
registrados. Así, el financiador se beneficia al contar con una mayor coherencia de la
atención aunque él no pueda estar mirando lo que hace cada prestador. Existe
instrumento válido que facilita a los médicos el intercambio de datos, evita duplicación
de estudios y seguramente ahorra estudios innecesarios. El médico prescribe, a veces,
con medicaciones incompatibles con otras porque ignora qué está tomando el paciente y
en otras porque desconoce la incompatibilidad. La ventaja de un instrumento conectable
con la red de redes, permite conocer incompatibilidades o al menos consultar esta
cuestión por línea directa. El manejo de prescripciones pagadas por terceros, se lleva a
cabo bajo control electrónico desde hace años, entre otros países, en los Estados Unidos
de Norteamérica. Los sistemas electrónicos utilizados tienen requisitos obligatorios
entre los que se incluye un proceso que se llama Revisión de Actualización de Drogas
(Drug Utilization Review ó DUR), El DUR es una base de datos que informa al
farmacéutico de las interacciones reales o probables de la medicación prescripta y así
éste puede advertir al médico de la cuestión y posibilitar el cambio adecuado y oportuno
de medicamento. Su buen uso evita interacciones desconocidas o indeseadas que
producen miles de millones de dólares de dispendio, decenas de miles de internaciones
en EE.UU. e incluso muertes. En alguna empresa aplicamos esta herramienta y
demostramos que el 20% de las medicaciones tenían interacciones que el médico no
conocía. Algunas no eran graves pero otras sí. Eran particularmente importantes en
embarazadas y mostraban riesgos para el feto. Lamentablemente, se dejó de usar en
nuestro medio. El tema de las interacciones es obligatorio en EE. UU. Aquí no sólo no
se lo atiende sino que, como sabemos, la información médica al respecto depende de las
declaraciones efectuadas por los laboratorios incluidas dentro de una nebulosa cuya
única luz son los folletos que permiten a la industria farmacéutica cubrir los riesgos
derivados de alguna demanda al respecto de alguna interacción. No importa demasiado
a la industria que el médico sea consciente de las interacciones y de su gravedad. La
literatura médica en la Argentina muestra que el problema de las interacciones despierta
escaso interés. En EE.UU. país de origen de la mayor parte de los laboratorios de
productos medicinales, la cuestión es diferente.
Me permito una brevísima acotación, a alguna expresión de la Dra. Ciruzzi cuando
mencionó que a veces algún integrante del equipo de salud abusa de los derechos del
paciente, de su intimidad. Me pregunto desde hace mucho tiempo y al respecto he
escrito en medicina y sociedad, si hablar con términos altisonantes y en voz alta a un
paciente, en relación con su enfermedad, sus costumbres y conductas o a su color de tez,
no constituye un maltrato, desprecio o violación de derechos del paciente.
Dr. Emilio Henry: Dado lo avanzado de la hora, damos por terminada la reunión. Se
han planteado diversas dudas que sugerirán reuniones posteriores. Agradezco la
presencia de todos, los aportes de los expositores e invito a encontrarnos en el próximo
Seminario de CAEEM. Muchas gracias.