heridas por mordeduras y picaduras
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ABCDE en urgencias extrahospitalarias Mordeduras y picaduras 459 HERIDAS POR MORDEDURAS Y PICADURAS Juan Luis Aguirre Sánchez INTRODUCCIÓN Es una patología frecuente en los Servicios de Urgencias. La verdadera incidencia de estas lesiones no puede conocerse con exactitud porque muchas de las víctimas no acuden al médico en un primer momento si la lesión es banal. Podemos dividir estos tipos de lesiones en dos grupos: lesiones producidas por animales venenosos o ponzoñosos y lesiones producidas por animales no venenosos. Los animales que pueden causar emponzoñamiento son: Serpientes, por mordedura con los colmillos venenosos. Insectos, por mordedura o picadura. Escorpiones, por picadura con la uña caudal. Arañas, por mordedura con el quelícero. Animales marinos, por mordedura, picadura o lesiones por contacto. Las mordeduras de animales no venenosos pueden ser: Mordeduras humanas. Mordeduras por animales domésticos: perros y gatos son las más frecuentes. Mordeduras por animales salvajes. Mordeduras por roedores. EPIDEMIOLOGÍA Las mordeduras de perro constituyen de un 60 a un 90% de las mordeduras de animales. La mayoría de las mordeduras de perros y gatos suelen ser producidas por un animal perteneciente al paciente o a alguna persona conocida. Son menos frecuentes en el caso de animales deportivos. En muchos casos, se provocan al invadir el territorio del animal. Las víctimas más numerosas son los niños. Las lesiones por mordedura de perro más frecuentes se localizan en los miembros, seguidos de las localizadas en la cabeza, cuello y tronco. Las lesiones por mordedura de gato, en su mayor parte, se localizan en brazo, antebrazo y manos. ACTITUD ANTE UNA MORDEDURA Consideraremos cuatro aspectos: Manejo de la herida y limpieza de la misma. Prevención del riesgo de infecciones.Prevención del tétanos. Prevención de la rabia. Medioambiental MORDEDURAS DE ANIMALES NO VENENOSOS En nuestro medio las más frecuentes son las producidas por perros y gatos y las humanas. Estas últimas, cuando son involuntarias, suelen producir pequeñas heridas penetrantes que pasan inadvertidas, por lo que no se aplica la terapéutica adecuada en el primer momento. La complicación más frecuente es la infección de la herida. Otras complicaciones menos frecuentes son: artritis séptica, tenosinovitis, osteomielitis y heridas antiestéticas. Las heridas serán variables según la especie, el tamaño del animal y de la localización de las mismas. 460 Patología medioambiental ABCDE en urgencias extrahospitalarias HERIDA POR MORDEDURA ¿PROFILAXIS ANTIBIÓTICA? (1) ¿PROFILAXIS ANTITETÁNICA? (2) ¿PROFILAXIS ANTIRRÁBICA? (3) EROSIONES Y ABRASIONES SUPERFICIALES (4a) HERIDAS PUNZANTES (4b) DESGARROS Y AVULSIONES (4c) 1. PREVENCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES La complicación más frecuente de una mordedura es la infección. Esta no suele deberse a la flora que coloniza la piel del paciente, sino a los microorganismos inoculados por los dientes del animal. Las bacterias aisladas en las infecciones de las heridas por mordedura son múltiples: microorganismos anaerobios, Acinetobacter sp. , Enterobacter cloacae, Enterococcus sp., Estreptococos beta y gamma, Neisseria sp, Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Estreptococos sp. y otros. En las infecciones por mordedura de gato, el germen más frecuente es la Pasteurella multocida. Causa infecciones que evolucionan rápidamente y con fuerte reacción inflamatoria, surgiendo pocas horas después de la mordedura, muy rara vez después de las primeras 24 horas. Cuando la infección se produce después de las 24 horas, lo más probable es que estén implicados Staphylococcus o Estreptococos. Amtibioterapia empírica. 1. Mordeduras humanas: Amoxicilina-clavulánico 500/125 cada 8 horas durante 5 días, si el tratamiento se inicia precozmente o con amoxicilina-clavulánico a dosis más elevadas (en ocasiones vía parenteral) cuando el inicio antibióticos es tardío. 2. Mordeduras de perros: Igual que en el caso de mordeduras humanas y, como alternativa se puede utilizar ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas vo + clindamicina 300 mg vo cada 8 horas durante 5 días. 3. Mordeduras de gato: Amoxicilina-calvulánico 500 mg cada 8 horas vo, si la administración del antibiótico es precoz o, si es más tardía, ceftriaxona 1gr cada 24 oras iv o im durante tiempo variable según la gravedad. Como alternativa puede utilizarse doxiciclina 100mg cada 12 horas iv o vo. 4. Mordeduras de rata: Amoxicilina-clavulánico 500mg cada 8 horas vo. ó doxiciclina 100mg cada 12 horas vo o iv. ABCDE en urgencias extrahospitalarias Mordeduras y picaduras 461 2. PREVENCIÓN DEL TÉTANOS No olvidaremos actualizar el estado vacunal siguiendo pautas generales para cualquier herida. Ver tema profilaxis antitetánica. 4. MANEJO DE LA HERIDA Dependerá del tipo de lesión, que según su extensión, clasificaremos en: a- Erosiones y abrasiones superficiales. b- Heridas punzantes. c- Desgarros y avulsiones. Veremos la actuación ante cada tipo de lesión, aunque las pautas suelen ser poco precisas y contradictorias, sobre todo en lo referente a la decisión de suturar y de usar tratamiento antibiótico profiláctico. 4a- Erosiones y abrasiones superficiales Se procederá a la limpieza meticulosa de la herida mediante cepillado con agua y jabón y abundante irrigación con suero fisiológico, aplicando posteriormente un antiséptico tipo povidona yodada en solución acuosa. 4b- Heridas punzantes La limpieza de estas heridas es difícil de realizar, porque las pequeñas aberturas en la piel impiden que el líquido empleado no drene lo suficiente. No se ha demostrado en ningún estudio que la excisión o incisión de una herida penetrante favorezca la irrigación. Como la limpieza no suele ser perfecta, es mejor no suturar. Se recomienda Medioambiental 3. PREVENCIÓN DE LA RABIA La rabia es una enfermedad causada por un agente del grupo de los rabdovirus que afecta al sistema nervioso central. El período de incubación es variable. Una vez que se manifiesta suele ser mortal. El diagnóstico se basa en la demostración del virus en la saliva o en el LCR, o en la evidencia serológica de la enfermedad en evolución. La medida más eficaz para prevenirla es la limpieza adecuada de la herida con agua y jabón y la irrigación con cloruro de benzalconio 1% o tintura acuosa de yodo. La inmunoprofilaxis comprende la inmunización pasiva y la vacuna activa. La inmunización pasiva se realiza con la inmunoglobulina rábica de origen humano. Se administran 20 UI/Kg. de peso. La mitad de la dosis se administra por vía intramuscular y la otra mitad infiltrándola alrededor de la herida. Aunque puede administrarse hasta el 7º día, es preferible utilizarla el primer día con la primera dosis de la vacuna. La vacuna activa se realiza con la vacuna rábica de células diploides humanas. Se administran 5 dosis de 1 ml en la región deltoidea en los días 1, 4, 8, 15 y 29. Las complicaciones de la vacunación antirrábica consisten en reacciones anafilácticas y neuroparalíticas. La necesidad de la profilaxis post-exposición dependerá de la zona geográfica. a) No se administrará en zonas de rabia desconocida o insospechada. b) En zonas endémicas se actuará de forma diferente según el animal esté o no disponible: Animal aparentemente sano y disponible para observación durante 10 días: no se iniciará tratamiento. Si durante la observación aparecieran síntomas, se iniciará el tratamiento y se sacrificará al animal para excluir o confirmar el diagnóstico. Animal disponible y supuestamente rabioso: se iniciará el tratamiento y se sacrificará el animal para confirmar o excluir el diagnóstico. Animal no disponible: iniciar el tratamiento y consultar con autoridades sanitarias. 462 Patología medioambiental ABCDE en urgencias extrahospitalarias una nueva exploración temprana. 4c- Desgarros y avulsiones Se realizará primero limpieza e irrigación abundante con suero fisiológico. A continuación se valorarán las estructuras profundas. Si hay edema y dolor importante alrededor de la herida o se sospecha penetración ósea o cuerpos extraños, se realizarán radiografías. Ocasionalmente puede apreciarse enfisema subcutáneo en la exploración física o radiológica que puede deberse a: una infección necrosante, al aire introducido al manipular la herida o a que el animal ha bufado dentro de la herida. El desbridamiento con bisturí está indicado en las heridas sucias, con destrucción tisular importante o de más de 8 horas de evolución. Así se elimina el tejido necrótico que puede contener microorganismos, cuerpos extraños o coágulos. Después del desbridamiento se hará nueva irrigación de la herida para eliminar cualquier nueva contaminación. Un punto en el que hay desacuerdo entre los diferentes autores es la sutura. Antes no se realizaba el cierre primario de estas heridas, pero en los últimos estudios se aconseja la sutura después de una preparación adecuada de la herida. Para efectuarla o no, se tendrá en cuenta la localización: - Cara: Los desgarros con repercusión estética significativa, deberán ser valorados por el cirujano plástico. Estos desgarros después de ser limpiados cuidadosamente, irrigados y desbridados (si es necesario), podrán ser suturados de forma inmediata por el cirujano plástico. - Tendones y porción distal de extremidades: Sobre todo cuando afectan a manos, dedos o tendones no deben ser suturados por el médico de urgencias; si sospecha de afectación de cualquiera de las estructuras mencionadas, se requiere evaluación a nivel hospitalario por especialista correspondiente (ver tema exploración mano); en los casos que no requieren derivación hospitalaria, después de una limpieza, irrigación y desbridamiento adecuados se recomienda inspección de la herida a las 12 horas y la sutura diferida. - Otras localizaciones: Desgarros importantes pero con poco significado estético podrán ser suturados de forma diferida. MORDEDURAS DE SERPIENTES Causan envenenamiento al inocular el veneno con sus colmillos. Estos venenos, según las sustancias que los forman y los efectos que provocan, se clasifican en: 1-Proteolíticos: Provocan lesiones en los capilares que producen pequeños focos hemorrágicos. Dan lugar a una reacción local muy intensa con dolor, rubor, flictenas y necrosis. Es frecuente la hipotensión. 2-Coagulantes: Algunos según la dosis, presentan propiedades coagulantes y anticoagulantes. A altas dosis producen CID. 3-Hemorrágicos, anticoagulantes: Causan extensa extravasación de sangre en el lugar de la mordedura, que en casos graves puede generalizarse afectando a diversos órganos. 4-Hemolíticos: Después de una hora provocan metahemoglobinuria y anuria. Posteriormente puede aparecer el síndrome de aplastamiento. 5-Neurotóxicos: Tienen difusión rápida y efecto inmediato. Provocan hipoestesia y anestesia que se extiende rápidamente por todo el cuerpo. La muerte sobreviene por parada cardiorrespiratoria. En España existen dos familias de serpientes venenosas: la de las víboras y la de las culebras. Las VÍBORAS son las siguientes: Víbora de Seoane: Se distribuye en Galicia y Cantabria. Víbora Aspis: Vive en el área pirenaica y prepirenaica. ABCDE en urgencias extrahospitalarias Mordeduras y picaduras 463 Víbora hocicuda o de Lataste: Ocupa toda la Península salvo la franja norte. V.Seoanei V.Aspis Se caracterizan por tener 2 colmillos anteriores acanalados por donde inyectan el veneno. La mordedura presenta 2 incisiones paralelas de unos 2 mm de longitud y separadas entre sí por 6-10 mm. Estas víboras rara vez causan accidentes mortales debido a que por su pequeño tamaño inoculan poca cantidad de veneno y además éste no es muy activo. El de mayor actividad es el de la v. Aspid. La mortalidad no llega al 1%. Según 2 series de Delfín González, la mortalidad anual en España es de 3 a 5 casos por año. Las CULEBRAS VENENOSAS españolas son: la culebra de Cogulla o de Capucha (que vive en el Sur de la Península) y la culebra Bastarda o de Montpellier. Estas especies tienen los colmillos venenosos en la parte posterior del maxilar superior, por lo que la culebra de Cogulla debido a su pequeño tamaño no es peligrosa para el hombre porque no puede morderle. La culebra de Montpellier aunque puede tener gran tamaño, sólo causa envenenamientos leves, el veneno es neurotóxico local y no produce efectos generales. C. de cogulla C. bastarda CLÍNICA A) LOCAL: 1-Dolor: Muy intenso e irradiado a toda la extremidad. 2-Edema: Va en aumento en las primeras 36-72 horas. Si no aparece después de las dos primeras horas es que no ha habido inoculación. Puede ser leve cuando es local, Medioambiental V. Hocicuda 464 Patología medioambiental ABCDE en urgencias extrahospitalarias moderado cuando afecta a toda la extremidad o severo si sobrepasa la raíz del miembro. Cuando el edema aparece a distancia (lengua, párpados o labios), hay que pensar en una inyección endovenosa del veneno o en una reacción de hipersensibilidad. El edema durante las primeras horas es de tipo inflamatorio, caliente, eritematoso, con linfangitis; más tarde es muy duro y frío apareciendo equímosis y zonas lívidas blancuzcas. 3-Necrosis: Limitada al punto de inoculación. Equímosis, cianosis, flictenas, linfangitis, adenopatías y tromboflebitis pueden aparecer inmediatamente o en las primeras 48 horas. B-GENERAL: Los síntomas generales son muy variables y no aparecen en las formas leves: 1-Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos y dolores cólicos abdominales. En casos graves, hematemesis. 2-Trastornos cardiovasculares: hipotensión y taquicardia, puede llegar al shock. 3-Trastornos neurológicos: vértigos y cefaleas en casos leves, y convulsiones y tristmus en los graves. 4-Trastornos de la coagulación: hemólisis y CID. 5-Trastornos renales: Fracaso renal. TRATAMIENTO 1- Tratar de identificar y conservar la serpiente si es posible. 2- Incisión y succión de la mordedura: Es un punto muy controvertido. No deberá hacerse después de pasados los 5 primeros minutos, ya que el veneno se difunde en minutos por la circulación sanguínea y linfática. Para realizarla: • Se utilizará una hoja de bisturí o cuchilla afilada y desinfectada. • Se efectuarán pequeñas incisiones lineales paralelas a las marcas de los colmillos. No serán mayores de 1 cm. de longitud y de 3-4mm. de profundidad. Nunca se efectuarán en X. • Se succionará durante 20 minutos. No hay peligro en la succión si está intacta la mucosa oral. Se realizarán enjuagues intercalados para no reinocular el veneno succionado. 3- Compresión: Muy discutida. No se realizará después de 15 minutos de la mordedura. Se pretende retardar la difusión del veneno deteniendo la circulación linfática, no la venosa ni la arterial. Se colocará entre la mordedura y la raíz del miembro un compresor plano y ancho o mejor en vendaje compresivo, de forma que se pueda introducir por debajo un dedo con pequeño esfuerzo. 4- Inmovilizar en elevación la extremidad. 5- Tranquilizar a la víctima. 6- Aliviar el dolor con paracetamol o AINES. La aspirina es útil además como antiagregante plaquetario para dificultar la CID, no se dará si hay manifestaciones de sangrado. No deben administrarse opiáceos sobre todo en cuadros de neurotoxicidad, se prefiere la pentazocina. 7- Se desinfectará la mordedura e incisión con agua y jabón. Se irrigará con suero salino. No se utilizarán antisépticos que tiñan la piel. 8- Evacuación cuanto antes al Hospital. PICADURAS POR HIMENÓPTEROS Las picaduras de abejas y avispas tienen una alta frecuencia y producen una elevada mortalidad por sus reacciones anafilácticas, debido a que en su veneno se encuentran, entre otros componentes, la histamina, la bradiquinina y la serotonina. En ABCDE en urgencias extrahospitalarias Mordeduras y picaduras 465 España la mortalidad anual es de 6-7 casos. Las formas clínicas que pueden ocasionar son de 2 tipos: reacciones inmediatas y tardías. Dentro de las reacciones inmediatas hay tres formas de presentación: - Forma leve: Dolor inmediato, prurito intenso local, eritema y edema. Pueden persistir desde unas horas hasta 2-3 días. - Forma moderada: Lipotimia en el momento de la lesión, eritema, urticaria y prurito generalizado. - Forma grave: Urticaria, angioedema, edema de glotis y laríngeo, broncoespasmo y shock anafiláctico. Las reacciones tardías se producen una o dos semanas después de la picadura. La más frecuente es la enfermedad del suero, pero también puede aparecer síndrome nefrótico, vasculitis y encefalopatía por microhemorragias cerebrales. TRATAMIENTO 1- Se extraerá el aguijón (avispa no deja aguijón), se lavará la picadura y se administrará un antiséptico local. 2- En casos leves se administrarán antihistamínicos, corticoides y tratamiento sintomático. 3- En caso de anafilaxia, adrenalina y medidas habituales. 4- Si hay broncoespasmo, betabloqueantes inhalados, corticoides y aminofilinas intravenosos. 5- Si hay obstrucción de la vía aérea, traqueotomía, intubación y respiración asistida. 6- Actualización del estado de inmunización antitetánica. PICADURAS POR ESCORPIÓN La especie más importante en España es el escorpión europeo, amarillo o alacrán, que se encuentra extensamente difundido en zonas secas y montañosas. Provocan alto número de accidentes, pero rara vez tienen consecuencias mortales, salvo en el caso de niños y ancianos. Su veneno es neurotóxico. La clínica que producen es local, con dolor intenso irradiado a toda la extremidad, edema y linfangitis. En niños pequeños puede provocar un cuadro catecolaminérgico con sudoración, hipotensión, taquicardia, alteraciones del ritmo cardíaco, midriasis y obnubilación. Las otras especies de escorpión presentes en España, producen el mismo efecto que una picadura de abeja, pudiendo dar lugar a reacciones anafilácticas. El tratamiento se realizará siguiendo las mismas pautas que para las mordeduras de serpiente incluyendo remisión hospitalaria ágil. Medioambiental Los pacientes que han sufrido picaduras de abejas y han tenido reacción aguda moderada o grave, deberán tener en cuenta una serie de recomendaciones: - Evitar los contactos. - Llevar consigo adrenalina al 1:1000, inyectándose 0,5 mg por vía subcutánea en el momento de ser picado, pudiendo repetir la dosis a los 15-20 minutos. - Acudir al alergólogo para someterse a tratamiento desensibilizante. 466 Patología medioambiental ABCDE en urgencias extrahospitalarias PICADURAS POR MIRIÁPODOS Dentro de este grupo de animales, a los que pertenece el conocido ciempiés, existe un único animal de verdadero interés desde el punto de vista toxicológico: la escolopendra .La escolopendra es un animal plano, alargado y dotado de múltiples patas a semejanza del ciempiés. En su extremo caudal posee dos especies de uñas o pinzas con las que inocula el veneno. Su picadura, realizada como hemos dicho a través de las pinzas situadas en la parte final del cuerpo provoca un gran dolor, enrojecimiento y edema de la zona de la inoculación del veneno. En ocasiones puede provocar la aparición de pequeñas vesículas cutáneas. Excepcionalmente provocaría síntomas generales, que en todo caso serían parecidos a los que produciría un pequeño escorpión. Ante la picadura de una escolopendra se debe inmovilizar la zona afectada y aplicar compresas frías sobre la misma. Puede utilizarse una pomada que contenga corticoides y antihistamínicos, así como analgésicos para calmar el dolor, tanto por vía tópica como por vía oral. Si los síntomas persistiesen, sería necesario acudir al médico para que éste administrase un tratamiento por vía general. PICADURAS POR ARAÑAS En general, las arañas españolas suelen producir picaduras con efecto tóxico local. Este es el caso de la especie de tarántula que existe en este país y de la única especie de araña reclusa (que no causa los aracnoidismos necrotizantes de las especies americanas). La especie de araña viuda (Latrodectus Tredecinguttatus) se distribuye en el Mediterráneo y Canarias. Tiene un veneno con sustancias neurotóxicas y catecolaminérgicas, que suele producir intenso dolor local y, a veces, adenopatías regionales. Son raros los síntomas sistémicos como cefalea, náuseas, dolor abdominal, espasmos musculares y rigidez muscular generalizada. El tratamiento es sintomático. Existe además un antídoto especifico para casos de picadura de araña viuda con signos de latrodectismo sistémico, indicado para pacientes de alto riesgo. Araña del rincón Lycosa Tarántula Viuda negra ABCDE en urgencias extrahospitalarias Mordeduras y picaduras 467 LESIONES POR ANIMALES MARINOS Medusas, Anémonas y Actinias Las medusas son animales gregarios que ocupan grandes extensiones de mar y se desplazan con las corrientes. Sus tentáculos poseen en sus extremos pequeñas cápsulas con un tubo enrollado en su interior, que contiene veneno y se inocula al entrar en contacto con otro ser. La clínica que producen suele ser local: lesiones cutáneas con edema, vesículas de aspecto violáceo, dolor intenso y sensación de quemadura. Peces Víbora También llamados escarapotes, fanecas bravas, peces araña o salvariegos. Están altamente difundidos en nuestras costas. Viven en playas y fondos de poca profundidad, causando un gran número de accidentes en los meses de verano, al pisarlos los bañistas de forma inadvertida. Tienen el veneno en las espinas de la aleta dorsal. La clínica consiste en dolor local muy intenso (urente o punzante) que se irradia a toda la extremidad, al igual que el edema. Puede aparecer linfangitis y linfadenitis. Tratamiento: - Extracción del cuerpo extraño, si existe. - Limpieza con agua y jabón, e irrigación con suero fisiológico - La aplicación de amoniaco diluido ó acido acético (vinagre) está indicada. Medioambiental Tratamiento: - No aplicar diluciones de Ácido Acético y/o Amoniaco para el lavado de la zona afecta. - Extraer los restos con guantes y pinzas. - Lavado con agua de mar y/o agua salada o suero fisiológico - Anestésicos y esteroides tópicos. - En caso de lesiones ulceradas, se hará limpieza diaria y curas con cremas con bacitracina. - Si se presentan síntomas generales, se hará tratamiento sintomático. - La utilización de antibioticos no estará indicada mientras las lesiones no presenten irrupción de la solución de continuidad. - Pueden ser manejadas a nivel ambulatorio. 468 Patología medioambiental ABCDE en urgencias extrahospitalarias - Aplicación de calor: Las toxinas de estos peces son termolábiles y se inactivan con el calor. Se sumergirá la extremidad afectada en agua a 45º durante 60 -90 minutos. - Tratar el dolor: Pentazocina, Paracetamol con codeína e infiltrados locales con Novocaína. - Actualización profilaxis antitetánica. - Profilaxis antibiótica: Aminoglucósidos o Ciprofloxacino. Cóngrios, Morenas y Tiburones Las lesiones que producen son por mordedura. La clínica es de desgarros, de diferente consideración. Tratamiento: Remisión hospitalaria para realizar tratamiento quirúrgico, profilaxis antitetánica y profilaxis antibiótica sistémica (oral o endovenosa según la gravedad de los casos).
