FORMA DE INFORMACIÓN Y ALTA MÉDICA PARA PROGRAMA DE MENORES DE EDAD NOMBRE DEL CAMPAMENTO PARA MENORES DE EDAD: 2015 UNT LMAS PROGRAM STUDENT CONFERENCE NOMBRE DEL PARTICIPANTE EN EL CAMPAMENTO:________________________________ DIRECCIÓN:_________________________________________________________________ CIUDAD:___________________________ ESTADO___________________ZIP____________ FECHA DE NACIMIENTO____________________ SEXO:_______ESTATURA______PESO____ NOMBRE DEL UNOS DE LOS PADRES (OR GUARDIANS LEGALES)_______________________ CIUDAD:______________________________ ESTADO______________ZIP_______________ TELÉFONO CELLULAR________________________TELÉFONO DE EMERGENCIA___________ NOMBRE DE CONTACTO DE EMERGENCIA___________________ RELACIÓN______________ TELÉFONO CELLULAR______________________TELÉFONO DE EMERGENCIA_______________ DOCTOR DE CUIDADO MÉDICO BÁSICO_____________________________________________ TIENE PÓLIZA DE SEGUROS MÉDICA? SI:_____________ NO:_____________ NOMBRE DE PÓLIZA DE SEGUROS ____________________________NUMERO DE PÓLIZA POLICY_____________________________ NOMBRE DEL PRIMARIO EN EL SEGURO____________________________________________ UNA COPIA DEL FRENTE Y ATRAS DE LA TARJETA DE LA PÓLIZA DE SEGUROS DEBE SER ADJUNTADA. TIENE EL PARTICIPANTE DEL CAMPAMENTO UNA ENFERMEDAD CHRONICA OR PROBLEMAS MÉDICOS AGUDOS? SI:_________________ NO________________ POR FAVOR EXPLIQUE: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ DESCRIBA TODA POSSIBLE ALERGIAS A LA COMIDA, POLEN OR A MEDICINA:______________________ _____________________________________________________________________________________ DESCRIBA TODA MEDICACIÓN QUE ESTA TOMANDO PRESENTEMENTE.__________________________ _____________________________________________________________________________________ DESCRIBA CUALQUIER OTRA CONDICION QUE DEBEMOS NOSOTROS SABER:______________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ MI HIJO(A) TIENE PERMISO PARA ATTENDER EL CAMPAMENTO DE MENORES DE EDAD PATROCINADO POR LA UNIVERSIDAD DE NORTH TEXAS. YO RECONOSCO COMPLETAMENTE QUE LESIONES O ENFERMEDADES A MI HIJO(A) PUEDEN RESULTAR A TRAVES DE O DURANTE LA PARTICIPACION EN EL CAMPAMENTO PARA MENORES DE EDAD. EN EL CASO DE LESIONES O ENFERMEDADES, YO DOY PERMISO PARA QUE MI HIJO(A) RECIBA TRATAMIENTO MÉDICO QUE SE RECONOCIDO COMO APPROPRIADO. ADEMAS, YO DOY PERMISO PARA QUE LA INFORMACION PREVISTA EN ESTA FORMA SEA COMPARTIDA CON EL PERSONAL MÉDICO APPROPRIADO. ADEMAS,YO DOY PERMISO Y DOY AUTORIDAD PARA QUE LOS REPRESENTATIVOS DEL CAMPAMENTO FIRMEN POR MI LA NOTICIA DEL LA PRACTICA PRIVADA (NOTICE OF PRIVACY PRACTICE) QUE LOS PACIENTES SON REQUERIDO QUE RECIVAN DE ACUERDO CON LA LEY FEDERAL. YO COMPRENDO Y RECONOSCO QUE YO SERE RESPONSIBLE POR CUALQUIER FACTURA MÉDICA INCURRIDA POR MI HIJO(A) EN EL UNT CENTRO DE SALUD Y BIENESTAR (UNIVERSITY OF NORTH TEXAS STUDENT HEALTH CENTER), EN UN HOSPITAL LOCAL O EN CUALQUIER OTRA PARTE. FIRMA:_____________________________________________FECHA:____________________