FORMULARIO MÉDICO Información del niño Apellidos: Nombre: Fecha de nacimiento (d/m/aa): Niño Alergias Sí Niña No En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen: ¿Toma su hijo alguna medicación para las alergias? Sí No En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen medicación y posología Alergia a alimentos Alergia a alimentos Si No En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen: El niño no puede comer, bajo ninguna circunstancia, los siguientes alimentos: Su hijo suele tener dolor de… ..oídos …garganta ..cabeza Otros ..estómago Diarrea Estreñimiento Nada en particular Sufre su hijo de… Asma ¿Sufre su hijo de alguna enfermedad crónica? En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen : Vacuna antitetánica Paperas Sarampión Varicela Vacuna FSME Tétanos Problemas de corazón Problemas neurológicos Gripe Hepatitis B Fecha en la que ha sido administrada la ultima vacuna antitetánica : Difteria Otros Si otros, se ruega que lo especifiquen: 1 ¿Se encuentra su hijo sometido a algún tratamiento medico actualmente? Sí No En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen ¿Tiene su hijo que Sí tomar alguna medicación especifica? No En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen nombre de la medicación y posología: ¿Es su hijo alérgico a alguna medicación? Sí No En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen: ¿Quiere hacer alguna En caso de respuesta afirmativa, se ruega especifiquen: recomendación específica, a parte de las anteriores, sobre la salud de su hijo? Datos médicos, autorización y uso Por la presente SI NO autorizo al equipo de la Maisonnette a llevar al alumno/a a urgencias en caso de ser necesario y de no poder ser localizados los padres o tutores. Por la presente SI NO autorizo a que los datos médicos consignados queden registrados en una base de datos de “MAISONNETTE” – Modèque Education Group SL, con el exclusivo fin de ser utilizados para la prestación de los servicios contratados a Modèque Educatio Group SL. Padre/Madre Representante legal Firma Date Fecha y lugar 2