ACCIONES FRENTE A LA PROBLEMÁTICA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD EN LA DIRESA LORETO Dirección de Calidad en Salud Dirección General de Salud de las Personas – MINSA ABRIL 2015 CONTENIDO 1.- Antecedentes 2.- Acciones Desarrolladas (A y B) 3.- Resultados (A y B) 4.- Conclusiones 5.- Recomendaciones 1.- ANTECEDENTES Acciones de carácter preventivo DGSP-DCS Notificación de 06 casos de IIH en UCI Neonatal del HRL III-1 en Loreto (SE 9 -07-10 Marzo 2015) Problema 1 Contribuir a mejorar la calidad de atención en IPRESS del II y III nivel de atención priorizados en Lima y Regiones reduciendo el impacto negativo de las IIH. Visitas de Monitoreo del 23 al 31 de marzo del 2015 en Lima Metropolitana y Región Callao a cargo de equipo técnico de la DCS Acciones de carácter recuperativo DGSP-DCS 2 Fortalecimiento de competencias en el personal del HRL frente a las IIH. Visita de Asistencia Técnica por equipo técnico (02) de la DCS para los días 07 al 10 de abril del 2015 en el HRL. 2A.- ACCIONES DESARROLLADAS 1 Monitoreo para la Prevención y Control de IIH Objetivo General Contribuir a mejorar la calidad de atención en los establecimientos de salud del II y III nivel de atención priorizados, reduciendo el impacto negativo de las infecciones intrahospitalarias. Objetivos Específicos Identificar el cumplimiento de las disposiciones referidas a la Organización del Sistema de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias a nivel Lima Metropolitana y Región Callao en los establecimientos de salud priorizados. Diagnosticar el grado de avance con relación a las actividades de prevención y control de las IIH a nivel Lima Metropolitana y Región Callao en establecimientos de salud priorizados. 2.- ACCIONES DESARROLLADAS Monitoreo para la Prevención y Control de IIH Solicitud de información sobre los resultados de la supervisión de IPRESS realizado por SUSALUD General en los años 2013 y 2014 relacionado Objetivo al Componente de Bioseguridad. (pendiente a la fecha) Selección del instrumento de monitoreo a utilizar en las visitas de monitoreo (Anexo N° 10 de la NT N° 020-MINSA/DGSP-V.01) Conformación de los equipos de monitoreo DGSP para realizar las visitas Comunicación previa a los establecimientos de salud a monitorear en Lima Metropolitana y Callao. Ejecución de visitas de monitoreo a los Hospitales e Institutos Especializados priorizados en Lima Metropolitana y Callao. Elaboración y envío de informes de visitas de monitoreo a los Hospitales e Institutos Especializados priorizados en Lima Metropolitana y Callao con atención al IGSS y DIRESA Callao respectivamente. Tabulación y análisis de los resultados obtenidos por parte de los equipos de monitoreo de la DGSP Elaboración de Informe Consolidado a nivel de Lima Metropolitana y Callao hacia la DGSP. INSTRUMENTO APLICADO: GUIA DE MONITOREO PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LAS IIH MINSA APROBADO POR RM Nº 753-2004/MINSA (NT N° 020-MINSA/DGSP-V.01) Estructura Proceso Resultado 3A.- RESULTADOS Establecimientos de Salud monitoreados en Lima Metropolitana y Región Callao (25) Se visitaron 19 Hospitales y 6 Institutos en el ámbito de Lima Metropolitana y Región Callao El Hospital de Chosica no se visitó por el desastre natural ocurrido en el mes de marzo 2015 El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) no fue visitado a solicitud de dicho establecimiento comunicado a la DGSP un día antes de la visita programada (31-03-15). Fuente: DCS.31.03.15 3A.- RESULTADOS Comparativo del desempeño alcanzado según Calificación Global en 19 Hospitales Indicador Caracteríticas Evaluadas Estrutura Proceso Resultado 27 26 4 Total 57 Fuente: DCS.31.03.15 BUENO REGULAR REQUIERE MAYOR TRABAJO 45 A 55 32 A 43 Menor 32 3A.- RESULTADOS Comparativo del desempeño alcanzado según Calificación Global en 06 Institutos Nº INSTITUTO Estructura Proceso Result Total ado General 1 INMP 24 24 4 52 2 INN BREÑA 18 22 4 44 3 INO 18 22 2 42 4 INR 15 22 1 38 5 INCN 19 12 3 34 6 INSM 14 14 2 30 108 116 16 240 TOTAL Indicador Caracteríticas Evaluadas Estrutura Proceso Resultado 27 26 4 Total 57 BUENO REGULAR REQUIERE MAYOR TRABAJO 44 A 55 32 A 42 Menor 32 El Instituto Nacional de Salud Mental Hideyo Noguchi (III-2) alcanzó el puntaje más bajo comparativamente con el resto de Institutos visitados, debe precisarse que por ser un establecimiento de salud especializado en Salud Mental no aplicó ítems de los componentes de estructura y procesos, por lo que se reduzco la calificación global. Fuente: DCS.31.03.15 3A.- RESULTADOS Comparativo del desempeño alcanzado según Calificación Componente Estructura en 19 Hospitales vs 06 Institutos Hospitales Institutos BUENO REGULAR REQUIERE MAYOR TRABAJO 21 - 27 15 - 20 Menor de 15 En el caso del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Hospital de Ventanilla, Hospital Valdizán e Instituto Nacional de Salud Mental, dichos bajos puntajes reflejaron la no actualización de los documentos de gestión relacionados a la prevención y control de las IIH así como no contar con sus procedimientos debidamente documentados. Fuente: DCS.31.03.15 3A.- RESULTADOS Cumplimiento normativo según ítems del Componente Estructura en 19 Hospitales BUENO REGULAR REQUIERE MAYOR TRABAJO 45 A 55 32 A 42 Menor 32 Ningún Hospital visitado cumplió con todos los ítems solicitados en el componente estructura de la Guía de Monitoreo aplicada. El Hospital Santa Rosa no evidencio contar con los Informes de Vigilancia Epidemiológica de IIH mensuales. Sólo 11 Hospitales cumplieron con los ítems referidos a normas de procedimientos para IIH en Medicina y Cirugía General, Plan General de Prevención y Control de IIH y Disponibilidad de lavamanos e insumos en Cirugía General Fuente: DCS.31.03.15 3A.- RESULTADOS Cumplimiento normativo según ítems del Componente Estructura en 06 Institutos Sólo el Instituto Nacional Materno Perinatal cumple con la disponibilidad de lavamanos e insumos en Ginecoobstetricia. Todos los Institutos visitados evidenciaron contar con MOF de Laboratorio Clínico así como cuentan con Comité de Control de IIH constituidos. Fuente: DCS.31.03.15 3A.- RESULTADOS Comparativo del desempeño alcanzado según Calificación Componente Procesos en 19 Hospitales vs 06 Institutos Institutos Hospitales BUENO REGULAR REQUIERE MAYOR TRABAJO 21 - 26 15 - 20 Menor de 15 Los Hospital de Vitarte, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Hospital Ventanilla y Hospital Hermilio Valdizán alcanzaron los menores puntajes en el componente de Procesos en comparación al resto de Hospitales visitados. En el caso del Hospital de Ventanilla no han implementado los procedimientos asistenciales y administrativos para la prevención y control de infecciones intrahospitalarias. El Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas alcanzó el menor puntaje en el componente de Procesos en comparación al resto de Institutos visitados. Fuente: DCS.31.03.15 3A.- RESULTADOS Cumplimiento normativo según ítems del Componente Procesos en 19 Hospitales Ningún Hospital visitado cumplió con todos los ítems solicitados en el componente estructura de la Guía de Monitoreo aplicada. Sólo 9 Hospitales cumplen con los ítems: Vacuna contra la Hepatitis B en personal de salud, aplican Plan Específico de Prevención y Control de IIH y los procesos de esterilización están centralizados. En el caso del Hospital Daniel Alcides Carrión, sólo cuenta con un solo personal de salud para dicha labor requiriendo mínimo 03 para cumplir con el estándar de 01 enfermera para cada 200 camas hospitalarias Fuente: DCS.31.03.15 3A.- RESULTADOS Cumplimiento normativo según ítems del Componente Procesos en 06 Institutos Sólo el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas y el Instituto Nacional Materno Perinatal cumplen con las reuniones mensuales de sus Comités de Infecciones Intrahospitalarias, sin embargo en el caso de éste último establecimiento de salud, no cuentan con Plan General de Prevención y Control de IIH al igual que el Instituto Nacional de Salud del Niño, siendo establecimientos de referencia nacional en el país. Fuente: DCS.31.03.15 3A.- RESULTADOS Comparativo del desempeño alcanzado según Calificación Componente Resultados en 19 Hospitales vs 06 Institutos Hospitales Institutos BUENO REGULAR REQUIERE MAYOR TRABAJO 3a4 1a2 0 El Hospital San José y el Hospital de Ventanilla no cumplieron en el componente de Resultados en comparación al resto de Hospitales visitados, mientras que el HNDAC y el Hospital de Vitarte tienen más bajo puntaje. El Instituto Nacional de Rehabilitación y el Instituto Nacional de Salud Mental Hideyo Noguchi alcanzaron los menores puntajes en el componente de Resultados en comparación al resto de Institutos visitados. Fuente: DCS.31.03.15 3A.- RESULTADOS Cumplimiento normativo según ítems del Componente Resultados en 19 Hospitales y 06 Institutos Sólo 4 Hospitales cumplieron con disminuir la prevalencia de uso de antimicrobianos (Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, Hospital Nacional Sergio Bernales, Hospital de Emergencias Casimiro Ulloa y Hospital Santa Rosa). Los Hospitales que no disminuyen sus tasas de incidencia y prevalencia de IIH fueron: Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, Hospital de Ventanilla y Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Sólo el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas no disminuyó su prevalencia de uso de antimicrobianos. Fuente: DCS.31.03.15 2B.- ACCIONES DESARROLLADAS 2 Asistencia Técnica a la DIRESA Loreto Objetivo General Fortalecer las competencias técnicas del personal de salud responsable de la implementación de las acciones programadas en el Plan de Contingencia frente a las Infecciones Intrahospitalarias en el Hospital Regional de Loreto de Marzo a Mayo del 2015, relacionadas a las funciones de la Dirección de Calidad en Salud. Objetivos Específicos Identificar las brechas en el cumplimiento de los estándares y criterios de evaluación del Macroproceso 4: “Manejo del Riesgo de la Atención” en el Hospital Regional de Loreto correspondiente al año 2014. Brindar los aspectos conceptuales y metodológicos sobre Gestión de Riesgos y Análisis Causa-Raíz enmarcados en los objetivos y actividades del Hospital Regional de Loreto frente a las Infecciones Intrahospitalarias ACCIONES DE FISCALIZACIÓN Y CONTROL FRENTE A LOS CASOS DE INFECCIONES ASOCIADAS A ATENCIÓN EN SALUD DEL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO – MARZO 2015 SUSALUD CGR DIRESA LORETO 3B.- RESULTADOS Verificación de los criterios de evaluación del Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención* (08-04-15) N. de Criterios evaluados Puntaje obtenido por Macro proceso Total % Referencia y Contra referencia 10 16.09 94.12 Gestión de medicamentos 15 15.13 88.46 Atención quirúrgica 24 13.28 77.66 Gestión de la Calidad 22 36.79 76.83 Control de la gestión y prestación 15 33.15 69.23 Atención de emergencias 14 11.70 68.42 Gestión de la información 14 10.78 63.04 Atención de hospitalización 26 28.82 60.19 Direccionamiento 11 28.16 58.82 8 9.87 57.69 21 26.51 55.36 MACROPROCESO Gestión de insumos y materiales Gestión de seguridad ante desastres Manejo de Riesgo Social Se revisó en Gabinete los criterios de evaluación del Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención correspondiente a la Autoevaluación del Hospital Regional de Loreto del año 2014, donde el Hospital alcanzó 55% de puntaje global, siendo la calificación de 51% en el Macroproceso 4, siendo el Macroproceso “Gestión de Equipos e Infraestructura” el de menor puntaje obtenido (11.76%) Fuente: DCS.31.03.15 Cumplimiento X Macro proceso 6 9.33 54.55 Manejo del Riesgo de atención 50 24.47 51.10 Manejo de nutrición de pacientes 10 7.54 44.12 Atención ambulatoria 14 20.35 42.50 Admisión y Alta 16 7.08 41.43 Gestión de Recursos Humanos 11 18.31 38.24 Apoyo diagnóstico y tratamiento 11 6.22 36.36 Docencia e investigación 15 10.26 21.43 Descontaminación, limpieza, desinfección y Esterilización Gestión de equipos e infraestructura 17 7.08 20.69 12 2.01 11.76 * Contenido en la NTS N° 050-MINSA/DGSP-V.02” Norma Técnica de Salud para la acreditación de establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo” aprobada por RM N° 456-2007/MINSA 3B.- RESULTADOS Verificación de los criterios de evaluación del Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención (08-04-15) Con el acompañamiento del Evaluador Líder del Hospital Regional de Loreto y de personal de la Oficina de Calidad de la DIRESA Loreto y del Hospital Regional de Loreto se realizó la visita a los ambientes de Hospitalización Cirugía (cuarto piso) a fin de verificar la disponibilidad de Lavamanos y los insumos requeridos así como la segregación correcta de los Residuos Sólidos. Se evidencia que no hay conciencia de la importancia de la identificación de riesgos asistenciales en el servicio. 3B.- RESULTADOS Verificación de los criterios de evaluación del Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención (08-04-15) Durante la visita al Servicio de Hospitalización de Cirugía se evidenció reiterancia del incumplimiento en la calidad de registro de Historia Clínica acorde a normas vigentes, que incluye la firma y sello de internos de medicina en las evoluciones médicas. (aspecto tipificado como Infracción por SUSALUD) Fuente: DCS.31.03.15 3B.- RESULTADOS Verificación de los criterios de evaluación del Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención (08-04-15) Durante la visita a la UPSS Central de Esterilización se evidenció que dicho servicio sólo cuenta con un personal de enfermería programado de Lunes a Sábado de 7am a 1pm. No cuentan con controles biológicos debido a que el Hospital carece de área de Microbiología en la UPSS Patología Clínica. Limitaciones de espacio físico en la zona roja por lo que los servicios como UCI y Gastroenterología realizan el prelavado de sus dispositivos médicos. No centraliza todos los servicios. Fuente: DCS.31.03.15 Durante la visita al tercer piso donde se ubica Centro Obstétrico se evidenció que el mantenimiento y los materiales y acabados utilizados en las paredes de dicha área crítica no corresponden a lo señalado en la normatividad vigente, lo cual ha sido corroborado en la visita realizada por la DIGIEM los días 30, 31 de marzo y 01 de abril del 2015, el cual incluyó propuesta de adecuación de la UCI Neonatal y Centro Obstétrico que ocupan un ala del tercer piso. 3B.- RESULTADOS Verificación de los criterios de evaluación del Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención (08-04-15) En los ambientes de Puerperio se ha habilitado la Sala de Dilatación y la Sala de Expulsivos en dos ambientes no adecuados que no cumplen las precauciones estándar de bioseguridad, donde atienden partos de “BAJO RIESGO”, mientras que el resto es referido al Hospital de Apoyo Iquitos y a la Clínica Santa Anita (IAFAS SIS). Fuente: DCS.31.03.15 Los ambientes de UCI Neonatal y Centro Obstétrico se encuentran cerrados como Medida de Seguridad dispuesta por la DIRESA Loreto. Se constató que a la fecha la UCI Neonatal A y B permanece cerrado sin funcionamiento pero tampoco no se evidencia mantenimiento o mejora del servicio. 3B.- RESULTADOS Taller de análisis de causa raíz ante un evento adverso priorizado (08-04-15) Se desarrolló los 5 pasos : 1. Identificar que eventos deben ser investigados 2. Recabar información 3. Secuencia cronológica de los hechos 4. Análisis de la información 5. Desarrollo de recomendaciones El desarrollo implico exposiciones dialogadas, talleres con plenarios, lectura de articulo y video fórum. 3B.- RESULTADOS Asistencia Técnica sobre Gestión de Riesgos en Salud (09-04-15) Se desarrolló dos momentos en la Asistencia: 1. Expositiva: Elementos conceptuales sobre Gestión de Riesgos en Salud (aplicación de la ISO 31000:2009) 2.- Trabajo de Grupos para la identificación de riesgos (Tres grupos: HRL, Hospital de Apoyo Iquitos y Grupo Redes/Microredes de Salud- Primer Nivel) 3B.- RESULTADOS Asistencia Técnica sobre Gestión de Riesgos en Salud (09-04-15) Se desarrolló dos momentos en la Asistencia: 1. Expositiva: Elementos conceptuales sobre Gestión de Riesgos en Salud (aplicación de la ISO 31000:2009) 2.- Trabajo de Grupos para la identificación de riesgos (Tres grupos: HRL, Hospital de Apoyo Iquitos y Grupo Redes/ Microredes de Salud- Primer Nivel). Los resultados serán incluidos en los anexos del Informe. 3B.- RESULTADOS Asistencia Técnica a la Oficina de Calidad de la DIRESA Loreto y HRL (10-04-15) • Se realizó reunión de trabajo con los integrantes de la Oficina de Calidad de la DIRESA Loreto. • Se realizó reunión de cierre con el Director Regional de Salud Loreto a quien se le informó las actividades desarrolladas. • Se realizó reunión de trabajo con personal de la Oficina de Calidad del Hospital Regional de Loreto. • Durante la reunión de cierre el Director Regional de Loreto informó que la medida de seguridad de cierre temporal sigue vigente y que el Hospital Regional de Loreto frente a dicha medida no ha propuesto Plan de Contingencia para levantar la misma. • SUSALUD en la supervisión selectiva a la UCI Neonatal ha encontrado 9 infracciones de acuerdo al RIS vigente. A la fecha de cierre el Hospital Regional de Loreto no envió su Plan de Mitigación de Riesgos. 4.- CONCLUSIONES 1. Las observaciones comunes encontradas en los Hospitales e Institutos visitados recaen en la disponibilidad de personal de salud para realizar la vigilancia epidemiológica activa para las IIH, conformación y operatividad de los Comités de IIH, abastecimiento regular de insumos para bioseguridad y equipos de protección personal, disponibilidad de mapas microbiológicos, uso racional de antimicrobianos de amplio espectro, segregación adecuada de residuos sólidos y disponibilidad de ambientes para aislamiento hospitalario. 2. Algunos ítems de la Guía de Monitoreo (Anexo N° 10 de la NT N° 020-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Prevención y Control de IIH” aprobada por RM N° 753-2004/MINSA) utilizado en los 19 Hospitales y 06 Institutos no son aplicables en algunos por la naturaleza del mismo (caso Hospitales e Institutos Especializados) y por la característica de la demanda que atienden (psiquiátrico por ejemplo). 3. Se identificaron Hospitales como San Juan de Lurigancho, Hospital Carlos Lanfranco La Hoz de Puente Piedra y Hospital Nacional Dos de Mayo que adoptaron restricción de la atención en áreas críticas como Centro Obstétrico (Partos), Centro Quirúrgico (Cesáreas electivas) y UCI Neonatal (Neonatos de Alto Riesgo) por limitaciones en su infraestructura, demanda excesiva según su capacidad resolutiva y de oferta instalada y riesgos potenciales de brote de IIH en dichas áreas críticas, lo que ha condicionado referencias a otros Hospitales e Institutos dificultándose el sistema de referencias y contrareferencias. 4. Se cumplió con brindar la asistencia técnica focalizada al personal convocado del Hospital Regional de Loreto, Oficina de Calidad del Hospital de la DIRESA y de la UCI Neonatal (Análisis Causa Raíz) así como la asistencia técnica al personal de los Hospitales y Redes de la DIRESA convocados. Fuente: DCS.31.03.15 5.- RECOMENDACIONES 1. Los Hospitales e Institutos visitados a través de las Jefaturas y Oficinas correspondientes y en coordinación con el Instituto de Gestión de Servicios de Salud y DIRESA Callao, según el caso, deberán dar cumplimiento a las recomendaciones contenidas en los Informes individuales remitidos para tal fin por la Dirección General de Salud de las Personas. 2. Los Directores Generales y Ejecutivos de los Hospitales e Institutos visitados, en coordinación con el Instituto de Gestión de Servicios de Salud y DIRESA Callao, según el caso, y a través de los integrantes del Comité de Infecciones Intrahospitalarias, órganos de asesoramiento, apoyo y de línea que correspondan, deberán brindar las facilidades y gestionar los recursos financieros que se requieran, a fin de implementar las actividades orientadas a vigilar, prevenir y controlar las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, conforme a los lineamientos aprobados mediante RM N° 168-2015/MINSA. 3. Los Hospitales e Institutos visitados a través de sus órganos competentes, deberán cautelar el cumplimiento de las normas vigentes respecto a la Vigilancia Activa de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. 4. La Dirección General de Salud de las Personas, a través del órgano competente según ROF vigente, deberá gestionar la actualización de la NT N° 020-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Prevención y Control de IIH” aprobada por RM N° 753-2004/MINSA, en concordancia a los Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, aprobados mediante RM N° 1682015/MINSA. 5. Alcanzar la información al equipo de trabajo que realizará la capacitación en servicio una vez reaperturado la UCI Neonatal por la DIRESA Loreto. Fuente: DCS.31.03.15