LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA Definición Incidencia Cuadro Clínico Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Proliferación neoplásica de cualquier célula del tejido hematopoyético Niños menores de 15 años (3.3 por 100 000 hab.) Adultos mayores de 50 años, con una máxima a los 80 años Fatiga Esplenomegalia Debilidad Adenomegalia Dolor óseo ó articular Hepatomegalia Fiebre Dolor a la presión esternal Pérdida de peso Infección Infiltración a SNC Hemorragia BH L3.- Grandes células, Anemia indiferenciadas con núcleos evidentes Trombocitopenia Traslocación Leucocitosis (blastos) 9;22 (Cromosoma Filadelfia) Aspirado de Médula 12;21 (Mejor pronóstico) Mínimo de 25 % de Citoquímica linfoblástos Clasificación La MPO es negativa Citofluorometría L1.- Más uniforme y menos diferenciada Anticuerpos monoclonales marcados con enzimas para L2.- Linfoblástos de tamaño identificar antígenos variable, núcleos más celulares. evidentes y menos diferenciada Etapa I.- Inducción a la remisión El tratamiento consiste en quimioterapia múltiple combinada; se utilizan de 4 a 8 medicamentos de modo secuencial, con el fin de destruir la mayor parte de los linfoblástos Niños.- Prednisona, vincristina y L-asparaginasa Adultos.- Prednisona, vincristina y antraciclinas Etapa II.- Profilaxis al SNC Destruir las células que potencialmente se pueden o pudieron introducir al SNC Hay que administrar la quimioterapia intratecal a partir de la 1ª ó 2ª semana después del dx; se utilizan fármacos como: dexamentasona, hidrocortisona, metotrexato ó ARA – C Se recomienda quimioterapia intratecal cada 7 a 15 días de 4 a 5 ocasiones. Etapa III.- Intensificación posinducción Una vez que el paciente está en remisión, erradicar totalmente las células leucémicas residuales que hayan sobrevivido Etapa IV.- Mantenimiento Administrar a diario la 6 – mercaptopurina VO, una vez a la semana metotrexato VO, además de terapia intratecal, por 2 o 3 años Erina Flores Página 1 LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA Definición Incidencia Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento Pronóstico Otros Erina Flores Mutación de la célula madre hematopoyética o de su progenie inmediata. 80% de los casos de leucemia aguda en adultos 15 a 20% de las diagnosticadas en niños La mediana de edad diagnóstica es de 68 años Debilidad Infiltración a sitios caprichosos como encías, Sd. Anémico senos paranasales, órbitas ó Fenómenos hemorrágicos columna vertebral Fiebre BH Bicitopenia Leucocitosis Presencia de blastos con granulación citoplásmica y cuerpos de Auer Aspirado de MO Citoquímica M0.- Negativa M1, 2 y 3.- SN, MPO y EC M4.- SN, MPO, EC y EN M5.- PAS y EN M6.- PAS M7.- PP y EN Citofluorometría y Biología Molecular Destruir las células leucémicas de manera rápida y radical, aún a costa de destruir la MO normal residual. Combinación de 2 o 3 de los siguientes medicamentos: Daunorrubicina ó mitoxantrona ARA – C, etopósido y tioguanina ó 6 mercaptopurina El trasplante alogénico de células hematoprogenitoras constituye el mejor tratamiento curativo Las mejores respuestas se obtienen en pacientes jóvenes y en niños mayores de 2 años; los mayores de 55 años tienen complicaciones más graves y peor pronóstico La leucocitosis <50 000 y la ausencia de complicaciones, se relaciona con una mejor respuesta al tratamiento Si bien el ATRA no es un tratamiento, sí ofrece nuevas perspectivas en el de la LMA – M3 La LMA – M3 es la más común en los mexicanos. Diferencias entre la LMA en los niños Traslocación 8;21 – LMA-M1 Inversión 16 – LMA-M4 Trisomía 21 – LMA-M7 Klinefelter y Turner Página 2 LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA Definición Incidencia Cuadro Clínico Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Erina Flores Es una enfermedad que se caracteriza por la proliferación y acumulación de linfocitos de aspecto maduro en la médula ósea, la sangre, los ganglio linfáticos y el bazo Se presenta en adultos, después de los 40 años y su incidencia aumenta progresivamente con la edad. Astenia Esplenomegalia Hepatomegalia Adenomegalia cervical Fenómenos autoinmunes Segundas neoplasias Transformación de la Infecciones enfermedad Recuento absoluto de linfocitos >5000 de manera sostenida Morfología típica, con menos de 10% de células de aspecto inmaduro. Inmunofenotipo compatible con LLC, con expresión de los siguientes antígenos: CD5, CD19, CD20 débil y CD23, establecidos por citometría de flujo Infiltración de la médula ósea con más de 30% de linfocitos maduros. Clasificación Sistema de Rai modificado Riesgo bajo.- linfocitos en sangre y MO Riesgo intermedio.- Linfocitosis + linfadenopatía, con o sin esplenomegalia. Riesgo alto.- Linfocitosis + anemia ó Trombocitopenia <100000 Binet Etapa A.- Linfocitosis y < de 3 áreas ganglionares afectadas Etapa B.- Linfocitosis y > de 3 áreas ganglionares afectadas Etapa C.- Igual que B + anemia La anormalidad aislada más frecuente es la eliminación 13q14 La indicación de inicio de tratamiento citotóxico es cuando aparecen síntomas, evidencia de progresión o el desarrollo de complicaciones. Fludarabina + Ciclofosfamida + Rituximab c/mes x 6 meses Nuevos medicamentos El monofosfato de fludarabina, la desoxicoformicina 2 y clorodesoxiadenosina 2 han demostrado una potente actividad antitumoral en la LLC y enfermedades relacionadas; se llega a obtener 25 a 45% de remisión completa. Página 3 LEUCEMIA DE CÉLULAS PILOSAS Definición Incidencia Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento Erina Flores Enfermedad linfoproliferativa de células B que se caracteriza desde el punto de vista morfológico por tener prolongaciones citoplásmicas irregulares que semejan vellosidades. Género masculino La mediana de la edad de presentación es de 50 años Molestias abdominales con Debilidad sensación de distensión y Pérdida de peso saciedad temprana Hemorragias Fatiga Infecciones Pancitopenia Esplenomegalia Demostración de los linfocitos típicos los cuales resultan positivos para la tinción de fosfatasa ácida resistente al tartrato Citofluorometría positiva para CD19, CD20, CD22, CD79 y CD123 El tratamiento está indicado para px que tienen esplenomegalia sintomática, Hb < 10, PLT <100000, Neutropenia <1000 y complicaciones autoinmunes, infiltración hística o infecciones Clorodesoxiadenosina, que tiene tasas de respuesta de 98% Desoxicoformicina, con una tasa de respuesta del 90% Página 4 LEUCEMIA GRANULOCÍTICA CRÓNICA Definición Incidencia Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento Erina Flores Es una enfermedad mieloproliferativa de carácter clonal que se caracteriza por la presencia del cromosoma filadelfia (CrPh) 15 a 20% de los casos de la leucemia en adultos Menos del 5% de los casos en niños Mediana de edad diagnóstica 50 años Más frecuente en hombres Debilidad y Fatiga Sangrado anormal Pérdida de Peso 40% asintomático al dx Febrícula Palidez Diaforesis Esplenomegalia 80 a 90% Plenitud abdominal Púrpura Anemia Normocítica Normocrómica Leucocitosis (50 a 300 mil) Blastos y células blancas inmaduras Trombocitopenia o trombocitosis Actividad de la Fosfatasa alcalina leucocitaria de 0 MO hipercelular con poco tejido graso y una relación mieloideeritroide alta de modo notable Estadificación Fase crónica Fase acelerada.- Anemia, Trombocitopenia o trombosis, Leucocitosis y basofília. Crisis blástica.- Blastos >30%, Trombocitopenia y Anemia Agentes Mielosupresores Busulfán Hidroxiurea Interferón alfa Imatinib Inhibidor de la transaminasa de 1ra generación Dasatinib y Nilotinib Página 5 ANEMIA FERROPÉNICA Definición Etiología Cuadro Clínico Diagnóstico Disminución en el contenido del hierro total en el organismo Disminución en la ingesta de Hemorragias uterinas hierro Hemorragias urinarias Hemorragias Requerimientos elevados gastrointestinales Sd. Anémico Queilosis Pica Estomatitis Glositis Coiloniquia BH Anemia microcítica hipocrómica RDW aumentado Reticulocitos disminuidos Ferritina Sérica.- Disminuida Normal.Hombre 15-300mcg/L >< Mujer 15-200mcg/L><Niños 30-140mcg/L Anemia de la enfermedad crónica Anemia normocítica normocrómica Hb entre 7 y 11 g/dL Hierro sérico y capacidad total de fijación de hierro reducidas Ferritina sérica normal o elevada Prueba Terapéutica Se administra una dosis terapéutica oral, después de 10 días se repite la determinación de porcentaje de reticulocitos, si este incrementa significativamente, confirma el diagnóstico, y se continúa con el tratamiento hasta que se logre la reposición total del déficit, incluido el de los depósitos,por lo menos de 3 a 6 meses después de normalizar la cifra de hb. Tratamiento Erina Flores Página 6 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Definición Etiología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento Dx Diferencial Erina Flores Anemia macrocítica Deficiencia de vitamina B12 ( 3-4 Años) Anemia perniciosa (Gastritis crónica, aclorhidria, def. FI) Gastrectomía Resección de íleo terminal Infestación por la tenia de pescado Familiar Hipomotilidad Intestinal Deficiencia de ácido fólico (Reservas 3-6 semanas) Exceso en la demanda o Hemólisis crónica, Embarazo, Crecimiento Mala absorción o Medicamentos, Alcoholismo, Enteritis crónica Debilidad Queilosis angular Mareos Glositis Cefalea Hiperpigmentación cutánea Pérdida de Peso BH QS Pancitopenia Hiperbilirrubinemia <3mg total VGM elevada (Macrocitosis) DHL aumentada MO Pruebas Confirmatorias Hipercelularidad Aspirado de MO Hiperplasia eritroide Determinación sérica de AF y B12 Maduración Megaloblástica Endoscopia con biopsia Disolución núcleo citoplasma Prueba terapéutica Folatos.- 3 a 5 mg/día/4 – 6 meses Vitamina B12.- 100 mg/día hasta normalizar BH Anemia Perniciosa.- 100 mg/mes/de x vida Anemia Megaloblástica Anemia Aplásica Leucemia Aguda Página 7 ANEMIA APLÁSICA Definición Etiología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento Erina Flores Disminución de los precursores hematopoyéticos en la MO, en el cual el tejido hematopoyético es sustituido por tejido graso. Idiopática 80% Virus Secundaria Enfermedades Autoinmunes Radiaciones Ionizantes LES Medicamentos Enfermedad injerto & huésped Tóxicos Industriales Aplasia medular congénita Insecticidas Sd. Anémico Petequias y Equimosis Infecciones Palidez en piel y mucosas Sangrado Pancitopenia o Normocítica normocrómica o Leucopenia con neutropenia o Trombocitopenia MO hipocelular (celularidad inferior al 30%) Prueba de HAM negativa Ausencia de esplenomegalia, hepatomegalia y adenomegalias Evolución Anemia aplásica grave o Neutrófilos <500 o PLT < 20 000 o Reticulocitos < 0.1 % Tratamiento de sostén Uso de productos sanguíneos para sensibilizas Ag HLA Antibióticos Laxantes Inmunosupresión o GAT y ciclosporina Trasplante de progenitores hematopoyéticos Página 8 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA Definición Cuadro Clínico Incidencia Diagnóstico Tratamiento Erina Flores Trastorno hemolítico familiar anemia ictericia intermitente esplenomegalia y respuesta a la esplenectomía Por lo general la enfermedad se descubre en la infancia; en ocasiones el px refiere haber recibido el dx de hepatitis de repetición, que corresponde en realidad a los ataques hemolíticos con ictericia. Historia Clínica Exploración física Prueba de Coombs directa – CMHG incrementada VGM normal o bajo Policromatofilia Poiquilocitosis Anisocitosis Hiperbilirribinemia indirecta Prueba de fragilidad osmótica (0.8 g/L) EMA (Mejor prueba diagnóstica + costosa) Ácido Fólico Esplenectomía Página 9 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE Definición El término hemólisis describe cualquier situación en la que la vida del eritrocito es menor de 120 días; La anemia hemolítica autoinmune es la destrucción de los eritrocitos por anticuerpos producidos por el propio paciente. Por anticuerpos calientes Cuadro Clínico Incidencia Etiología Diagnóstico Tratamiento Sd. Anémico Anorexia Febrícula Molestias Gastrointestinales Pérdida de peso Paso de orina oscura Angina Esplenomegalia Disnea Hepatomegalia Mujeres entre 20 y 40 años 80% tiene anticuerpos calientes De clase IgG Hb y Hcto disminuidos Microesferocitos VCM elevado Hiperbilirrubinemia ind Policromatosis Coombs + Anisocitosis Transfusión (solo cuando sea Inmunosupresores estrictamente necesario) Ciclofosfamida Esteroides Otros Prednisona Plasmaferesis Esplenectomía Danazol Por anticuerpos fríos Cuadro Clínico Incidencia Etiología Diagnóstico Tratamiento Acrocianosis Livido reticularis Ancianos en la 7ma y 8va decada De clase IgM Anemia moderada Reticulocitosis Autoaglutinación Bilirrubina de 3 a 5 mg Sd de Hiperviscosidad Polineuropatía Hemoglobinuria Hemosiderinuria Coombs directo + Aglutininas frías a 4ºC, título de 1000 a 100000 Inmunosupresores Ciclofosfamida Clorambucilo Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Anticuerpo de Donath – Landsteiner Hemólisis bifásica IgG se fija a 15ºC Prueba de Coombs + en frío Haptoglobulina baja Erina Flores Reticulocitosis FSP: Esferocitos, Esquistocitos, Policromatofilia Bilirrubina indirecta <5mg/dL DHL elevada Página 10 DEFICIENCIA DE LA DESHIDROGENASA DE GLUCOSA-6-FOSFATO Definición Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento Envejecimiento metabólico prematuro del eritrocito Anemia hemolítica adquirida Anemia hemolítica no aguda esferocítica congénita Hemólisis aguda Anemia e Ictericia neonatal Fabismo Ictericia Hemólisis Palidez Cefalea Hemoglobinuria Náuseas Anemia Hemólisis inducida por Dolor de espalda infección Escalofríos Salmonella Fiebre E. coli Estreptococo Rickettsias Prueba de la mancha fluorescente Prueba de la reducción de la metahemoglobina Prueba de cianuro ascorbato Evitar la exposición a fármacos que precipiten la hemólisis Exanguinotransfusión durante la primera semana de vida para evitar la aparición de kernicterus. DREPANOCITOSIS Definición Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento Erina Flores Producción de una hemoglobina mutante (Hb S) Crisis de infarto Provocado por la obstrucción de los vasos sanguíneos a causa de los drepanocitos rigidos Crisis aplásica Infecciones virales (Parvovirus humano B19) Crisis megaloblástica Agotamiento de folatos al final del embarazo Crisis de secuestro esplénico Atrapamiento masivo de eritrocitos en el bazo Crisis hemolítica La esplenomegalia se manifiesta antes que la autoesplenectomía La ictericia y hepatomagalia son comúnes Frotis Dianocitos Drepanocitos Cuerpos de Howell-Jolly Anemia normocítica normocrómica Hiperbilirruninemia indirecta Reticulocitosis Aumento de la IgA No existe un tx específico y la atención depende del cuadro clínico Evitar factores desencadenantes Penicilina profiláctica Hidroxiurea Página 11 TALASEMIA Definición Anomalías cuantitativas en la síntesis de las diferentes cadenas que integran la hemoglobina Talasemia A Etiología Cuadro Clínico Diagnóstico Resulta de la eliminación de uno o más de los 4 genes alfa heredados por los padres. 0 genes Hemoglobina “Bart” No existe liberación de oxígeno Hidropesía fetal 1 gen “Enfermedad por Hb H” Anemia hemolítica crónica moderadamete grave 2 genes Anemia microcítica moderada 3 genes No detecta anormalidad clínicamente detectable Se debe sospechar en pacientes con anemia microcítica hipocrómica, con parámetros de hierro normales. Talasemia B Etiología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento Erina Flores Reducción en la síntesis de cadenas beta de la hemoglobina Hepatomegalia Retraso en el crecimiento Esplenomegalia Hemocromatosis Alteraciones óseas en el Citopenias cráneo Hb A2 elevada BH.- Eritrocitos de forma y tamaño muy diversos Electroforesis de Hb.- Aumentos en Hb F. Transfusión de concentrados de glóbulos rojos Sustancias quelantes de hierro Página 12 SINDROMES MIELODISPLÁSICOS Definición Incidencia Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento Erina Flores Mala producción de células hematopoyéticas Tienen en común 1. Presencia de citopenias 2. Dismorfogénesis de todas las estirpes celulares Mediana de edad en el adulto 65 años Mediana de edad en el niño 6 años Sd anémico Se instala de maneta lenta y gradual El bazo puede ser palpable en los tipos 3, 4 y 5 BIOPSIA DE MÉDULA Displásica con celularidad normal (a diferencia de la aplásica que es hipocelular) Pancitopenia moderada sin blastos circulantes Frotis Ovalomacrocitosis Poiquilocitosis Anisocitosis Anisocromía Punteado basófilo Casos graves Eliptocitos Esquistocitos Estomatocitos Sideroblastos Monosomia 7 Aumendo de LDH Andrógenos.- Oximetolona, Mesterolona y Danazol ARA-C TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS Página 13