Print Form SOLICITUD DE CUENTA PERSONAL DE SUNPASS® (no para cuentas comerciales) INFORMACION DEL CLIENTE Apellido NÚMERO DE IDENTIFICACION PERSONAL Nombre Dirección Número de apartamento Ciudad Condado Teléfono diurno Estado Código postal Marque esta casilla si usted NO DESEA disfrutar de la conveniencia de usar su dispositivo para pagar el estacionamiento en los aeropuertos de Miami, Orlando, Fort Lauderdale, Tampa Teléfono nocturno Número de licencia de conducir Estado SunPass Easy Pay usando una tarjeta de crédito. ACUERDO DEL CLIENTE Correo electrónico (Le ayudará a accesar su cuenta en línea) Por este medio me comprometo a usar el sistema SunPass en conformidad con los términos y condiciones del Acuerdo del Cliente de SunPass. Entiendo que mi transpondedor SunPass debe estar propiamente montado en el interior del parabrisas del auto. El transpondedor permitirá el paso por todas las localidades de peajes equipadas con SunPass y los cargos por peajes se deducirán de mi cuenta prepagada de SunPass. De no estar de acuerdo con los términos establecidos y las condiciones del Acuerdo, podré devolver mi SunPass en 45 días y obtener un reembolso. INFORMACION DEL VEHÍCULO Y PLACA Favor de enumerar todos los vehículos que aparecerán en esta cuenta. Para vehículos adicionales, use otra hoja. Licencia Número de placa Estado Marca y modelo Año Estado Marca y modelo Firma autorizada: Fecha: SOMETA SU SOLICITUD COMPLETA A: Color Licencia Número de placa ESTACIONAMIENTO EN EL AEROPUERTO SUNPASS PLUS Año Color New Enrollments SunPass Prepaid Toll Program PO Box 880029 Boca Raton, Florida 33488-0029 Fax: 1-888-265-1725 OPCIONES DE RECARGA DE CUENTA PREPAGADA COMPRA DEL TRANSPONDEDOR El SunPass PORTÁTIL tiene un costo de $19.99 más impuestos aplicables. El SunPass MINI tiene un costo de $4.99 más impuestos aplicables. SunPass PORTÁTILES ordenados ___________ $19.99 cada uno $0.00 SunPass MINI ordenados ___________ $4.99 cada uno $0.00 + IMPUESTO SUBTOTAL $0.00 AÑADA impuesto de la Florida para su condado* AÑADA el saldo inicial a la cuenta prepagada - se requiere un mínimo de $10.00. (Se recomienda añadir $10.00 por cada transpondedor.) $0.00 + $0.00 + CANTIDAD TOTAL INCLUIDA POR COMPRA DE TRANSPONDEDOR(ES) $0.00 * Las tasas de impuestos de ventas incluyen los impuestos del estado de la Florida de 6.0% además del impuesto discrecional del condado que aparece bajo “Información al Cliente”, vea arriba. Por favor El programa de SunPass ofrece varios convenientes métodos para recargar su cuenta prepagada. : OPCION A: EN PERSONA O POR CORREO (seleccione una) de los Wells Fargo Bank, o enviar mi pago por correo, usando un cheque o giro, a SunPass Service Center. [SunPass Prepaid Toll Program, P.O. Box 880049, Boca Raton, Florida 33488-0049] Entiendo que al seleccionar esta opción, los tickets de depósito de SunPass se me enviarán por correo en 2 a 3 semanas. autorizados de pago de SunPass. (visite SunPass.com/cash para localidades a través de la Florida). No necesita tarjeta de crédito o tickets de depósito de SunPass. OPCION B: WWW.SUNPASS.COM O POR TELÉFONO Esta opción le permite recargar su cuenta prepagada en línea usando una tarjeta de crédito en www.SunPass.com. Usted también puede recargar usando el sistema de teléfono automatizado o hablando con un representante de servicio al cliente en el 1-888-TOLL-FLA (888-865-5352). Favor de seleccionar opción A o B, indicando su método de pago. OPCION C: RECARGA AUTOMÁTICA CON TARJETA DE CRÉDITO/DÉBITO OPCION A: CHEQUE O GIRO Esta opción autoriza al programa SunPass el recargar automáticamente su cuenta prepagada usando su tarjeta cuando su cuenta baja a un mínimo de $10.00. $ Número de cheque/giro Cantidad de recarga automática (mínimo de $10.00): $ ___________________________________ Cantidad (Favor de hacer el cheque a nombre de Florida Department of Transportation) Autorización: Autorizo al programa SunPass a cargar mi tarjeta de crédito por la cantidad indicada arriba cuando mi cuenta prepagada baje a $10.00. Entiendo que esta autorización permanecerá OPCION B: TARJETA DE CRÉDITO/DÉBITO Favor de escoger una: VISA MASTERCARD DISCOVER AMEX Firma autorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha ................. . Número de tarjeta crédito/débito Fecha de expiración Favor de escoger unar: VISA MASTERCARD DISCOVER AMEX . Firma . . . autorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha ................ . Número de tarjeta de crédito/débito www.SunPass.com Fecha de expiración 10/2014