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Cardiopatía Isquémica/Ischemic Heart Disease
Medicina Nuclear en el Diagnóstico de Enfermedad Coronaria
Fernando Mut Bastos
Mario Beretta Barreda
Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española Primera de
Socorros Mutuos, Montevideo, Uruguay.
Introducción
La enfermedad coronaria constituye la causa principal de muerte en los países desarrollados [1] y en
muchos en vías de desarrollo, incrementando su prevalencia con el aumento de la expectativa de vida y
los cambios en las condiciones socioeconómicas. Un alto porcentaje de pacientes manifiesta su
enfermedad inesperadamente, ya sea por infarto de miocardio o muerte súbita sin antecedentes clínicos
sugerentes. Por tanto, los esfuerzos de la comunidad médica además de dirigirse a la prevenci ón de la
enfermedad coronaria a través del control de los factores de riesgo, se han concentrado en su detección
precoz, particularmente de su forma asintom ática o "isquemia silente" [2] a fin de evitar sus potenciales
consecuencias.
Concomitantemente, se ha desarrollado una variedad de nuevos procedimientos terapéuticos lo que
conlleva la necesidad de definir la intervención más apropiada para cada paciente y de evaluar
objetivamente su eficacia una vez instituido el tratamiento.
Se incluye aquí una revisión de las técnicas disponibles para el estudio de la perfusión miocárdica y su
valor como m étodo de diagnóstico no invasivo de la enfermedad coronaria.
Consideraciones fisiopatológicas
La causa de la enfermedad coronaria es la localización en los vasos epicárdicos de una afección sist émica
de origen metabólico, la arteriosclerosis, cuya expresión anatómica es la progresiva disminución de la luz
vascular en forma sectorial.
La consecuencia de la enfermedad coronaria es la isquemia miocárdica, definiéndose ésta como la
condición en la cual el suministro de sangre al músculo cardíaco es insuficiente para cumplir con las
demandas metabólicas celulares. Si existe restricción al aporte de oxígeno, la fibra miocárdica isquémica
pasa a depender del metabolismo anaeróbico, permitiéndole sobrevivir a expensas de una disminución o
supresión de la función contráctil que se adapta a una insuficiente producción energética [3,4] . La
condición descrita, mantenida en el tiempo, configura el concepto de "miocardio hibernado", que
representa una disfunción contráctil pero con viabilidad celular conservada, situación potencialmente
reversible si el flujo sanguíneo se restablece [5,6] . El cese completo de aporte sanguíneo se acompaña de
muerte celular al interrumpirse el suministro de metabolitos esenciales para el mantenimiento de las
funciones vitales mínimas, produciéndose la necrosis o infarto de miocardio.
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En condiciones de reposo, el flujo coronario suele ser suficiente para el cumplimiento de la función
contr áctil, aún en presencia de estenosis severas del orden del 80 al 90% de reducción de la luz vascular
[7] . En cambio, en situación de demanda metabólica aumentada, estenosis mucho menores pueden
provocar isquemia por desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno.
La actividad física a través de mediadores neuro-humorales determina una vasodilatación del árbol
coronario llegando a triplicar o cuadruplicar el flujo sanguíneo basal. Para que este fen ómeno tenga lugar,
la pared arterial debe estar indemne y cualquier proceso que altere su integridad comprometerá la
capacidad de respuesta vasodilatadora del sistema circulatorio coronario [8] . En efecto, si existe una lesión
significativa de una arteria epicárdica las arteriolas distales experimentan una dilatación para generar un
gradiente de presión positivo a través de la estenosis y mantener así constante el flujo en condiciones
basales. Esta vasodilatación de reposo limita sin embargo la posibilidad ulterior de aumento de flujo frente
a un determinado estímulo ya sea fisiológico o farmacológico. La diferencia entre el flujo coronario en
reposo y bajo condiciones de máxima vasodilatación se conoce como reserva coronaria, la cual se
encuentra alterada en la cardiopatía isquémica pero tambi én en otras condiciones como la hipertrofia
ventricular, aún con indemnidad del árbol arterial [9,10].
En general, una estenosis igual o mayor del 70% es considerada capaz de provocar isquemia en
condiciones de demanda aumentada. Sin embargo, se ha demostrado que lesiones del 40 al 50% pueden
acompañarse de alteración de la reserva coronaria y ser responsables de episodios isqu émicos [11]. En la
práctica clínica se adopta el umbral de 50% como límite de significación hemodinámica de una lesión
coronaria. Sin embargo, si bien la severidad de la isquemia guarda relación con el grado de estenosis
arterial, debe tenerse en cuenta que ella no siempre es lineal, encontr ándose situaciones de isquemia leve
con lesiones severas y viceversa. Probablemente, esto dependa de factores asociados tales como la
existencia de circulación colateral o el fenómeno del espasmo arterial, mecanismo funcional que puede
superponerse a una lesión fija de grado leve para ocasionar una obstrucción significativa. Adicionalmente,
una placa de ateroma responsable de una escasa alteración luminal puede sufrir una brusca
transformación con obstrucción arterial severa o incluso total. El llamado "preacondicionamiento
isquémico" podría también jugar un papel en esta aparente discordancia entre alteraciones anatómicas y
cambios funcionales [12].
La secuencia de acontecimientos conocida como "cascada isquémica", se inicia con una alteración regional
de la perfusión miocárdica, seguida de cambios metab ólicos que llevan a una disfunción contráctil
precediendo a las modificaciones electrocardiográficas para culminar con las manifestaciones clínicas de
angor o sus equivalentes. Sin embargo, esta secuencia típica no siempre ocurre, existiendo datos clínicos y
experimentales que sugieren cierta independencia de las variables mencionadas [13].
De todos modos, se considera que el fenómeno condicionante principal de la isquemia es la alteración de
la perfusión miocárdica, pero en condiciones basales su demostración es difícil aún por m étodos invasivos.
Por tal motivo, el incremento provocado del flujo coronario constituye la base para evidenciar
heterogeneidad en la perfusión miocárdica que refleje una disminución regional de la reserva coronaria
frente a un estímulo vasodilatador directo o indirecto, ya sea fisiológico (ejercicio) o farmacológico (drogas
vasoactivas o inotrópicas).
Radiotrazadores para el estudio de la perfusion miocárdica
Un trazador ideal para el estudio del flujo sanguíneo miocárdico regional debe cumplir una serie de
condiciones, a saber:
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Distribución proporcional al flujo sanguíneo regional con alto coeficiente de extracción por parte de
la célula miocárdica.
Retención intracelular suficientemente prolongada para la obtención de im ágenes, sin cambios
significativos en su distribución durante dicho lapso.
Emisión electromagnética pura, abundante y preferentemente monoenergética en un rango de 100
a 200 KeV, permitiendo una m áxima eficiencia de detección con los instrumentos de uso corriente
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en medicina nuclear.
Aclaramiento sanguíneo rápido que posibilite la adquisición de im ágenes con adecuado contraste
entre el miocardio y la radiación de fondo o "background".
Período de semidesintegración (vida media física) y biodistribución (vida media biológica) que
resulten en una exposición radiactiva razonablemente baja para el paciente.
Alta pureza radioquímica y estabilidad "in vivo" e "in vitro" de la formulación.
Disponibilidad inmediata, posibilidad de almacenaje en laboratorio y bajo costo.
Ningún agente hasta el momento reúne todos estos requisitos, aunque se han logrado significativos
avances en tal dirección.
Talio-201
El talio es un elemento metálico del grupo IIIA de la tabla periódica con propiedades biológicas muy
similares a las del potasio. Introducido por Lebowitz en 1973 [14] a partir de trabajos de Kawana en 1970
[15], es producido por ciclotr ón, no existiendo disponibilidad de generador y, por tanto, es suministrado
por el fabricante en dosis individuales bajo forma de cloruro de talio. Su decaimiento se produce por
captura electrónica a 201 Hg con un tiempo medio de desintegración física de 74 horas, emitiendo radiación
X del mercurio de 69-83 KeV con una abundancia de 95% y radiación gamma de 167 KeV (10%) y 135
KeV (3%).
El transporte a través de la membrana celular es predominantemente activo, realizándose por medio de la
bomba de Na-K ATPasa [16]. Después de la administración intravenosa, la cinética del 201 Tl puede dividirse
en dos fases diferentes: la distribución inicial y la redistribución.
La distribución o captación miocárdica inicial depende del flujo sanguíneo regional (polo vascular) y de la
fracción de extracción (polo celular). Existe una correlación lineal entre la captación miocárdica y el flujo
dentro de rangos fisiológicos, siendo proporcionalmente menor a flujos elevados por encima de tres veces
el flujo basal [17,18] . Esto último implica que, en dichas condiciones, la concentración absoluta del trazador
en el miocardio subestima las condiciones reales de perfusión. Sin embargo, en la práctica puede
considerarse que la distribución miocárdica inicial relativa es, en general, un buen indicador del flujo
sanguíneo regional.
La concentración del 201 Tl en el miocardio es dinámica, modificándose en función del tiempo lo que se
conoce como fenómeno de redistribución [19-21] . Este es evidente cuando un defecto de captación inicial
se normaliza o disminuye de intensidad al repetir la adquisición horas más tarde, lo cual típicamente
ocurre cuando el trazador es administrado durante el esfuerzo en un paciente con una lesión coronaria
significativa. Despu és de la inyección endovenosa, el aclaramiento sanguíneo es rápido, pero una pequeña
fracción de la dosis permanece circulante y el resto se localiza en los diversos órganos en proporción a su
respectivo flujo sanguíneo. Esta escasa proporción del radiotrazador en el espacio vascular se mantiene
constante como consecuencia del continuo intercambio con el miocardio y los demás órganos, que actúan
como reservorio. Debido a la dinámica descrita siguiendo un modelo tricompartimental formado por el
miocardio, la sangre y los órganos extracardíacos, la concentración neta inicial de 201 Tl en una región
puede cambiar en el tiempo hasta alcanzar una condición de equilibrio. La diferencia entre la entrada y la
salida de 201 Tl se conoce como tasa neta de "wash-out" o lavado. La normalización de los defectos de
captación iniciales con el transcurso del tiempo es consecuencia, entonces, tanto de una acumulación
tardía en las áreas hipoperfundidas como de un lavado más rápido de las zonas normales respecto a
aquellas [22], resultando en una redistribuci ón final homogénea del 201 Tl en el miocardio.
Siguiendo el concepto de distribución y redistribuci ón, es posible definir cuatro patrones patológicos de
perfusión regional, a saber: defectos de perfusión reversibles, no reversibles, parcialmente reversibles y
con reversibilidad inversa o paradojal.
99m Tc-isonitrilos
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Los isonitrilos constituyen un grupo de compuestos catiónicos liposolubles diseñados para su empleo como
trazadores de perfusión miocárdica marcados con 99m Tc [23] . De ellos, el de mayor utilidad clínica por su
relación más favorable entre la captación miocárdica y la actividad de fondo es el 6-metoxi-isobutilisonitrilo (MIBI o Sestamibi), que lo han convertido en el agente de elección [24 -28] .
El 99m Tc-MIBI se prepara por adición del 99m Tc-pertecneciato al isonitrilo liofilizado, de modo que su
disponibilidad es inmediata si se cuenta con un generador de Mo-Tc y almacenaje de MIBI como "kits"
listos para su reconstitución. Al igual que el 201Tl, el 99m Tc-MIBI es captado por el miocardio en proporción
al flujo sangu íneo dentro del rango fisiológico [29]. La fracción de extracción miocárdica es algo menor que
la del 201 Tl, y al igual que éste también disminuye relativamente a flujos más elevados y mostr ándose algo
superior a flujos bajos. Se incorpora a la célula miocárdica por difusión simple y su retención intracelular
es prolongada, fijándose principalmente a las mitocondrias y exhibiendo una redistribuci ón poco
significativa. La excreción se realiza por vía renal (30%) y hepato-biliar (60%), estando el resto
transitoriamente acumulado en glándulas salivales, tiroides, músculos esqueléticos y otros órganos. La
disponibilidad sangu ínea del trazador se agota rápidamente y por tanto su reincorporación tardía al
miocardio es casi nula, requiriendo dosis separadas para el estudio de esfuerzo y de reposo [30].
Observaciones experimentales "in vivo" e "in vitro" han demostrado que los mecanismos de captación del
MIBI son menos dependientes de procesos de transporte activo que los del talio, y que la incorporación
celular se lleva a cabo aún en condiciones de profunda perturbación metabólica [31]. En presencia de
necrosis, sin embargo, el MIBI no es retenido en la célula independientemente de las condiciones de flujo,
por lo cual este agente no sólo es un marcador de perfusión sino también de viabilidad [32].
99m Tc-fosfinas
Se trata de un grupo de agentes lipofilicos catiónicos suministrados en forma liofilizada para su marcaje
con 99m Tc. Las tetrofosminas y las furifosminas son los compuestos desarrollados de esta familia, estando
los primeros comercialmente disponibles.
Diversos estudios demuestran su similitud con los isonitrilos ( 99m Tc-MIBI) en cuanto a captación y
retención miocárdicas, aunque exhibiendo un aclaramiento pulmonar y hepático algo más rápido, lo que
permite adquisición de im ágenes m ás precoces y una dosimetría más ventajosa [33,34] .
Los mecanismos de incorporación celular no están absolutamente dilucidados, pero su eficacia clínica en la
enfermedad coronaria es similar a la del MIBI y, al igual que éste, también han sido usados exitosamente
en aplicaciones oncológicas pues sería un marcador inespecífico de actividad metabólica celular.
tetrofosmina es ampliamente utilizada como agente de perfusión miocárdica en algunos países e
instituciones.
Consideraciones técnicas
Instrumentación
En cardiología nuclear los aspectos técnicos representan una parte importante del proceso que lleva a
obtener imágenes de rendimiento diagnóstico adecuado. Para estudios de perfusión miocárdica debe
utilizarse preferentemente una gammacámara rotatoria con uno o más detectores, permitiendo la
adquisición de estudios tomográficos (SPECT). Los requerimientos de control de calidad deben ser estrictos
a fin de minimizar la posibilidad de artefactos en la imagen. Un colimador de alta resolución con orificios
paralelos es de elección para estudios con agentes de 99m Tc, mientras que para el 201 Tl puede ser
adecuado un colimador de propósito general, sacrificando la resolución a expensas de la sensibilidad. Es
esencial contar con una computadora conectada en línea con la cámara a fin de almacenar y procesar la
información, y un software actualizado que permita extraer datos cuantitativos confiables.
Protocolos de estudio
Prueba de esfuerzo
El ejercicio físico representa el estímulo más fisiológico como prueba de provocación de isquemia. Otras
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pruebas menos utilizadas incluyen el esfuerzo isométrico y la prueba del frío, que no serán descriptas aqu í.
Los fundamentos y protocolos para est ímulo farmacológico con dipiridamol, adenosina o dobutamina
tampoco serán detallados, aunque son de amplia utilización como alternativa al ejercicio.
Para los estudios de esfuerzo se utiliza la prueba ergom étrica progresiva graduada siguiendo el protocolo
de Bruce en cinta sin fin o modificado sobre cicloergómetro. La prueba siempre debe ser conducida por un
médico cardiólogo familiarizado con el procedimiento y con experiencia en maniobras de resucitación. La
mortalidad reportada para la ergometría convencional es de un caso por cada 10.000 procedimientos [35],
aunque es probable que la población referida para estudios de cardiología nuclear presente características
diferentes y por tanto distinta prevalencia.
El paciente debe estar en ayunas al menos durante 2-3 horas previas a fin de minimizar la captación
esplácnica del radiotrazador [36]. La medicación cardiológica capaz de influir sobre los resultados de la
prueba debe ser suspendida salvo específica indicación contraria. Los betabloqueantes reducen la
sensibilidad del estudio al impedir alcanzar un adecuado doble producto [37], debiendo interrumpirse
durante al menos 48 horas previas a la prueba. De no ser recomendable su suspensión, puede optarse por
una prueba con estímulo farmacológico. Los nitratos y los antagonistas del calcio deberían retirarse 24
horas, aunque no en forma estricta ya que no está totalmente demostrada su influencia sobre el
rendimiento diagnóstico. Los criterios clásicos para detener la prueba incluyen síntomas severos como
angor o disnea, hipertensión, hipotensión, signos de isquemia en el ECG y arritmia ventricular. De no
sobrevenir los mismos, debe continuarse hasta el límite de tolerancia física del paciente.
Existen estudios comparando diferentes niveles de ejercicio que demuestran una mayor sensibilidad para
la detección de enfermedad coronaria cuando la prueba es m áxima respecto a la prueba subm áxima [37],
aunque suele considerarse "suficiente" cuando se alcanza el 85% de la frecuencia cardíaca m áxima
calculada para la edad y sexo.
El radiotrazador se inyecta en una vena periférica, de preferencia previamente canalizada a fin de facilitar
su administración, debiendo proseguirse el ejercicio durante 1-2 minutos adicionales si las condiciones lo
permiten. La dosis recomendada de 201 Tl es de 55 a 74 MBq (1.5 a 2 mCi) para un adulto normal. Para los
compuestos de 99m Tc se sugiere una dosis de 296 a 1110 MBq (8-30 mCi), dependiendo del protocolo
empleado, según se expresa más adelante.
Protocolos de adquisición
201
Talio
La adquisición de imágenes debe ser precoz ya que la redistribución del 201 Tl se inicia apenas se cumple la
fase de incorporación miocárdica inicial del radiotrazador. Conviene sin embargo una espera de 10 minutos
para estabilizar el volumen pulmonar y la posición relativa del corazón en el tórax, evitando así artefactos
en las imágenes [38].
Para los estudios de SPECT el paciente es colocado en decúbito supino con ambos miembros superiores
flexionados sobre la cabeza, o bien sólo el izquierdo. La órbita de la cámara puede ser circular, elíptica o
irregular contorneando el tórax. Los algoritmos de reconstrucción funcionan de manera óptima con órbita
circular [39] pero con los sistemas modernos se ha demostrado la confiabilidad de las otras modalidades.
Existe consenso en recomendar una órbita de 180º ya que la diferencia en la calidad de la imagen no
parece significativa respecto a una de 360º, con la ventaja de una menor duración del estudio [40] . El
número de pasos angulares necesario es de 30 -32 como mínimo y 60-64 como máximo, con 15 a 30
segundos de adquisición por proyección, comenzando por la posición oblicua anterior derecha de 45º.
Las imágenes de redistribución se adquieren a las 4 horas post-inyección, siguiendo exactamente los
mismos parámetros que para el estudio inicial. El paciente debe mantenerse en reposo y sin ingerir
alimentos entre ambos estudios, a fin de no alterar la dinámica del fenómeno de redistribución.
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Para sortear el inconveniente de la redistribución muy tardía que no se evidencia en las imágenes de 4
horas [41], se ha propuesto una tercera adquisición a las 24 horas, con lo que disminuye significativamente
la proporción de falsos negativos para el diagnóstico de isquemia y viabilidad o, mejor aún, una
reinyección de 201 Tl en reposo.
99m
Tc-MIBI o
99m
Tc-tetrofosmina
Protocolo de dos días
Consiste en la realización del estudio de esfuerzo y de reposo en d ías separados, preferentemente con no
más de 24 horas de diferencia, siendo indistinto el orden de ejecución de los mismos. En cada oportunidad
se inyecta una dosis de 740-1110 MBq (20-30 mCi) comenzado la adquisición a los 30-60 minutos postinyección.
Protocolo de un día
Inicialmente propuesto por Taillefer y cols. [42], consiste en una inyección en reposo en dosis de 370 MBq
(10 mCi), seguida de la adquisición y una segunda inyección de 1110 MBq (30 mCi) en esfuerzo, 2 horas
más tarde. Este protocolo demostró una sensibilidad y especificidad comparable al de días separados. El
orden de los estudios no es indiferente, ya que el mismo autor informa de una mayor sensibilidad de la
secuencia reposo-esfuerzo respecto al esfuerzo-reposo [43] pues con esta última se observa menor
número de defectos reversibles y mayor de defectos fijos, probablemente por la inducción de
"atontamiento". La segunda dosis mucho mayor que la primera procura minimizar la interferencia de
actividad en el estudio de esfuerzo, lográndose un adecuado contraste con la actividad de fondo. Este
protocolo abreviado representa una mayor comodidad para el paciente y puede facilitar la coordinación de
estudios en la institución.
Protocolo mixto
99m Tc-MIBI/
201Tl.
La captación miocárdica inicial de estos dos agentes es similar, pero el 201 Tl presenta redistribución y es,
probablemente, más confiable como indicador de viabilidad. Una inyección de 201 Tl en reposo con
imágenes tard ías seguida de una inyección intraesfuerzo de 99mTc-MIBI y un nuevo juego de imágenes
representaría la secuencia óptima para este protocolo [44] . Aunque no es de uso rutinario en la mayoría
de los servicios, este m étodo podría usarse con ciertas ventajas en casos seleccionados.
Estudio simultáneo de la función ventricular
Debido a la riqueza fotónica del 99m Tc, es posible una evaluación de la función ventricular global y
segmentaria en la misma sesión que el estudio de perfusión. Las técnicas empleadas son el estudio de
primer pasaje o angiocardiografía y el estudio dinámico gatillado (gated SPECT). El estudio dinámico
gatillado utiliza el mismo fundamento que la ventriculografía radioisotópica en equilibrio, obteniéndose una
serie de imágenes representativa de un ciclo cardíaco después de la incorporación miocárdica del trazador
[45-47] . La limitación consiste en la imposibilidad práctica de realizar la adquisición simult áneamente con
la prueba de esfuerzo. Usando la técnica de SPECT, el procedimiento proporciona información
tridimensional de la motilidad segmentaria y un an álisis cuantitativo de parámetros tales como la fracci ón
de eyección [48]. El estudio permite además analizar la motilidad sectorial y el engrosamiento sistólico de
la pared de un modo semejante a la ecocardiografía.
Interpretación del estudio
El estudio de perfusión miocárdica aporta información funcional acerca de la reserva coronaria y de la
viabilidad de la célula cardíaca. Las alteraciones encontradas pueden ser o no consecuencia de lesiones
arteriales obstructivas y constituyen el denominador com ún de una variedad de patologías, por lo que su
correcta interpretación requiere un conocimiento de la historia clínica y toda otra información anátomofuncional relevante del paciente.
Patrones normales de perfusión
Las imágenes tomográficas (SPECT) de un sujeto normal muestran una captación homogénea del
radiofármaco en las distintas paredes miocárdicas, tal como se aprecia en la figura 1. Los segmentos
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basales pueden presentar atenuación de diverso grado y en la mujer existe muy a menudo menor
actividad en la pared anterior en razón de la atenuación mamaria, mientras que puede verse menor
captación relativa en la pared inferior, más común en el hombre por atenuación diafragm ática. El
adelgazamiento apical y los músculos papilares son frecuentemente observables como variantes normales
[49,50] .
Figura 1: Estudio normal de SPECT cardíaco de
perfusi ón. Cortes de eje menor (arriba), eje mayor
vertical (centro) y eje mayor horizontal (abajo). La
distribución del trazador radiactivo ( 99m-MIBI) es
homogénea tanto en esfuerzo como en reposo.
Para el análisis sectorial, el eje corto o menor del ventrículo izquierdo se divide en 6 segmentos que
corresponden a las paredes anteroseptal, anterior, anterolateral, pósterolateral, inferior e ínferoseptal
respectivamente (Fig. 2). De igual modo, los cortes en el eje mayor vertical se pueden dividir en 3
segmentos que representan las paredes anterior, apical e inferior. En el eje largo horizontal la
segmentación corresponde al septum, apex y pared lateral, de una manera similar a la visión de cuatro
cavidades en la ecocardiografía bidimensional. Cualquier variante de esta segmentación puede ser
aceptable si contribuye a una localización topográfica razonablemente exacta de las alteraciones halladas.
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Figura 2: Segmentación del ventrículo izquierdo para
an álisis del SPECT de perfusi ón mioc árdica.
Artefactos
Cuando es significativa, la atenuación mamaria (fig. 3) produce un seudodefecto de captación sobre la
región anterior o pared ánteroseptal en algunas mujeres [51]. La atenuación diafragm ática habitual en el
hombre (fig. 4) puede ser de tal intensidad que simule un defecto de pared inferior. Estos defectos son
fijos y en general no ofrecen confusión con la isquemia pero pueden simular en cambio áreas de fibrosis.
Si bien los artefactos de atenuación son menos intensos con 99m Tc-MIBI o tetrofosmina que con Talio por
su mayor energía fot ónica, la interposición de asas intestinales puede en cambio presentar dificultades en
algunas proyecciones al usar estos radiofármacos. La posición prona se ha recomendado para disminuir la
atenuación, aunque implica la realización de un nuevo estudio. El estudio dinámico gatillado o gated SPECT
permite en general identificar el artefacto al demostrar motilidad y engrosamiento parietal conservado (fig.
5).
Figura 3: Artefacto de atenuaci ón mamaria, creando
un falso defecto de perfusi ón en la pared anterior
(flechas).
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Figura 4: Artefacto de atenuaci ón diafragmática que
impide una adecuada percepci ón de la pared inferior
(flechas).
Figura 5: Estudio dinámico
gatillado (gated SPECT),
mostrando engrosamiento parietal
que confirma la presencia de
miocardio viable en todos los
segmentos.
El movimiento durante el estudio es la causa más común de artefactos en SPECT [52] . El cambio de
posición transitorio del corazón al finalizar una prueba de esfuerzo, atribuible al aumento de volumen
pulmonar por el ejercicio genera a veces artefactos de captación de topografía variable. Dicho efecto es
más notorio en los estudios con 201 Tl por la adquisición más precoz, mientras que con los compuestos de
99m
Tc el mayor lapso entre la inyección y la toma de imágenes permite una recuperación de las
condiciones basales.
La interposición de objetos metálicos o prótesis de mama son fuente de artefactos por atenuación no
fisiológica y deben retirarse antes de comenzar la adquisición.
Los errores en el eje de rotación de la cámara generan artefactos de reconstrucción en SPECT que se
manifiestan como defectos apicales en los cortes tomográficos horizontales de eje mayor [53] y pueden ser
reconocidos por la falta de continuidad geom étrica entre las ramas septal y lateral de la imagen cardíaca.
Una incorrecta reorientación del eje mayor del VI tambi én puede resultar en artefactos al generar cortes
oblicuos en vez de ser perpendiculares a los ejes cardíacos. Todo esto hace necesaria la aplicación de un
estricto control de calidad técnica en SPECT cardíaco de perfusión.
Patrones anormales
Morfología cardíaca
La anatomía habitual del corazón puede estar alterada por hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo,
así como por varios tipos de remodelación.
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La hipertrofia moderada o severa es fácilmente reconocible por el observador familiarizado con el aspecto
de la imagen cardíaca normal. La medida del espesor parietal requiere una calibración cuidadosa y se ha
demostrado menos exacta frente a otros métodos como la ecocardiografía. Además, dado que las
imágenes representan una sumatoria temporal del ciclo cardíaco, el espesor real puede ser sobreestimado
al incluir tanto la imagen de fin de diástole como la de fin de sístole. Dicho efecto es minimizado con la
adquisición din ámica gatillada que permite seleccionar una imagen telediastólica de más nítida definición.
La dilatación transitoria de la cavidad ventricular en esfuerzo y su normalización en reposo ha sido
asociada a claudicación ventricular inducida por el ejercicio [54]. La isquemia subendocárdica difusa con
aumento aparente del diámetro ventricular puede ser indistinguible de la dilatación pero en cualquier caso
representa un signo de severidad y/o extensión de la enfermedad (fig. 6).
Figura 6: Dilataci ón transitoria del V.I. Arriba,
estudio de esfuerzo con 99m -MIBI (eje mayor
horizontal, eje mayor vertical y eje menor,
respectivamente); abajo, reposo realizado a las
24 horas. Se acompaña de extensos defectos
reversibles de perfusión.
Un patrón morfológico consistente en divergencia de las paredes del miocardio hacia el ápex, con ausencia
de captación en éste se ha relacionado con la presencia de aneurisma apical [55].
Defecto de perfusión reversible
Los pacientes con enfermedad coronaria significativa sin infarto de miocardio presentan generalmente el
patrón reversible, consistente en una zona hipocaptante en el estudio de esfuerzo que se normaliza en el
de reposo o redistribución (fig. 7A). Este patrón implica la existencia de una isquemia actual o potencial
(miocardio en riesgo) en el momento de la inyección del trazador y ocurre por heterogeneidad de flujo
entre las zonas normales y las irrigadas por vasos con reserva coronaria afectada.
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Figura 7: A- defecto de perfusi ón reversible de pared lateral; B -defecto no reversible
anteroseptal; C- defecto parcialmente reversible de pared lateral.
Defecto de perfusión no reversible
También llamado de tipo fijo, este modelo es característico del infarto de miocardio no existiendo cambio
en la intensidad ni en la extensión del defecto entre el estudio de esfuerzo y el de redistribución o reposo.
Dado que el trazador no se incorpora a la célula necrosada (caso del 201 Tl) o no es retenido en su interior
(caso de los agentes de 99m Tc), este patrón no permite inferir acerca de la permeabilidad del vaso
correspondiente al territorio afectado (fig. 7B). Puede también reflejar la presencia de miocardio
hibernado, para identificar el cual se requiere un estudio de viabilidad miocárdica que no se describirá
aquí. Sin embargo, un infarto transmural pocas veces deja de ser reconocido cuando existe ausencia
completa de incorporación del radiotrazador a la pared.
Defecto de perfusión parcialmente reversible
En esta situación existe un defecto de captación en el estudio de esfuerzo que se normaliza parcialmente
en reposo, es decir, disminuye en extensión o intensidad sin llegar a resolverse totalmente (fig. 7C ).
Indica la presencia de un probable infarto de miocardio con isquemia sobreagregada o residual en el
mismo territorio y es, a menudo, de difícil detección cuando el grado de isquemia es leve. Los métodos
cuantitativos presentan aquí superioridad frente al análisis visual.
Defecto de perfusión con reversibilidad inversa o paradójica
Se trata de un defecto cuyo significado patológico est á en discusión, caracterizado por aparecer en el
estudio de redistribución o reposo, siendo normal en el estudio inicial o de esfuerzo [56]. Se ha observado
en el infarto con recanalización espontánea o terapéutica de la arteria responsable [56, 57] y también en la
miocardiopatía chágasica [58]. En algunos trabajos se ha demostrado su vinculación con la existencia de
estenosis coronaria severa [59]. Si bien el defecto inversamente reversible se ha descrito con 201 Tl, no es
excepcional observarlo en los estudios con 99m Tc-MIBI o tetrofosmina pero su significado es m ás difícil de
establecer. Es posible que en muchos casos se trate de artefactos en la imagen de reposo debidos a baja
densidad de cuentas, interposición de otras estructuras, menor incorporaci ón miocárdica por bajo flujo o
tiempo prolongado entre la inyección y el estudio permitiendo cierto grado de lavado y decaimiento
radiactivo (fig. 8A). Sin embargo, al igual que con el Talio, también hemos observado el fenómeno en
relación a zonas de infarto previo con vaso permeable.
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Figura 8: A- defecto paradojal de región anterolateral involucrando
además el resto de la pared ventricular, atribuido en parte a un
artefacto técnico por acumulación de actividad intestinal en el estudio
con dipiridamol.
B- captación marcada del ventr ículo derecho en paciente con cardiopatía
isquémica dilatada.
Visualización del ventr ículo derecho
La captación significativa del ventr ículo derecho cuando el 201 Tl se inyecta en reposo es anormal y se
observa en pacientes con hipertensión pulmonar, permitiendo detectar una sobrecarga derecha de presión
o volumen [60] . Por el contrario, la visualización del ventrículo derecho en el estudio de esfuerzo es
común [61] . Con el 99m Tc-MIBI, la observación del ventrículo derecho es corriente tanto en el esfuerzo
como en el reposo aunque de grado variable, y es posible la detección de defectos transitorios de
perfusión, pero no se cuenta aún con datos concluyentes de sensibilidad y especificidad para diagn óstico
de isquemia en este sector. Cuando existe hipertensión pulmonar, la captación de la pared ventricular
derecha puede ser muy significativa (fig. 8B).
Captación pulmonar
La captación pulmonar aumentada de 201 constituye un hallazgo patológico de importancia en la
caracterización de la cardiopatía isquémica. Este hecho se ha relacionado con la severidad y la extensión
de la enfermedad coronaria [62,63] y es debido a la disfunción ventricular izquierda secundaria a la
isquemia inducida por el esfuerzo, con aumento de la presión hidrostática en el espacio intersticial
pulmonar. Se han propuesto métodos cuantitativos como la comparación de la actividad pulmonar con la
miocárdica utilizando regiones de interés y obteniendo un índice. Los pacientes con índice de captaci ón
pulmonar aumentado tienen mayor prevalencia de infarto de miocardio previo y fracción de eyección
disminuida en reposo. Debido a que la causa directa del fenómeno es la falla ventricular, constituye un
indicador inespecífico de isquemia pudiendo presentarse en cualquier situación asociada a insuficiencia
cardíaca izquierda, aún en condiciones de reposo. Un comportamiento similar con agentes de 99m Tc es de
observación menos frecuente dado que el estudio de esfuerzo se adquiere más tardíamente respecto al
momento de inyección, pero su presencia reviste el mismo significado que con talio (fig. 9).
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Figura 9: Imagen de tórax con
99m -isonitrilo (MIBI) mostrando
captación pulmonar en paciente
con claudicaci ón sistólica al
esfuerzo por enfermedad de tres
vasos.
Diagnóstico de enfermedad coronaria
Consideraciones generales
Actualmente, casi la mitad de los estudios de perfusión miocárdica son aún indicados para propósitos de
diagnóstico, a pesar del gran aumento de las referencias para estratificaci ón de riesgo, evaluación
terapéutica, viabilidad y otros propósitos. La indicación se basa en la importancia de establecer un
diagnóstico en pacientes con factores de riesgo y en sujetos jóvenes sintom áticos en quienes cobra mayor
relevancia la elección terapéutica, así como en la sólida evidencia acerca de la reducción de costos que
implica la elección de una estrategia inicial no invasiva.
Sensibilidad y especificidad
La sensibilidad y la especificidad para la detección de enfermedad coronaria depende de varios factores,
entre otros: el criterio utilizado para definir la anormalidad, la técnica empleada para realizar el estudio, el
tipo de instrumentación y la forma de análisis.
De 13 investigaciones recopiladas por Berman y cols. [64] publicadas entre 1977 y 1979 que comprenden
un total de 1063 pacientes estudiados con 201 y técnica planar se extrae un promedio de 85% de
sensibilidad y 93% de especificidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria.
Posteriormente las investigaciones publicadas han mostrado una declinación en la especificidad de los
estudios de cardiología nuclear si se compara con los resultados iniciales, obtenidos cuando el m étodo se
encontraba en etapa de validación clínica. Este fenómeno es explicado por el llamado "sesgo de referencia
post-test" de las poblaciones estudiadas [65,66] . En efecto, los primeros estudios de eficacia comparaban el
resultado de los procedimientos contra los hallazgos angiográficos, pero en esos casos la coronariografía
usualmente se realizaba después del estudio no invasivo e independientemente del resultado de éste. Con
el tiempo, y demostrada la utilidad de los métodos funcionales, la indicación de la coronariografía pasó a
depender fuertemente de la existencia previa de un estudio radioisotópico anormal. Por tanto, y dado que
la angiografía sigue considerándose como el patr ón de referencia para definir la presencia o ausencia de
enfermedad, la población de pacientes que ingresa actualmente a los protocolos de valoración de eficacia
presenta una elevada prevalencia de enfermedad coronaria pues son los estudios de perfusión positivos los
que determinan su referencia hacia los m étodos invasivos. Esto tiende a aumentar los resultados falsos
positivos (disminuyendo la especificidad) y disminuir los falsos negativos (aumentando la sensibilidad). Por
tal motivo, la nueva estrategia consiste en analizar los resultados de los tests no invasivos en poblaciones
de baja prevalencia estadística de cardiopatía isquémica [67], sin la exigencia de un estudio angiográfico
negativo para definir la ausencia de enfermedad.
En una investigación de Maddahi y cols. [50] que incluyó estudios de SPECT con 201 Tl y 99m Tc-MIBI en 278
pacientes, la sensibilidad se situó en el orden de 90% en 153 casos con estenosis coronaria mayor de 50%
documentada angiográficamente, mientras que la especificidad fue de 41% para el 201 y 49% para el
99m
Tc-MIBI en 39 pacientes con coronarias normales. Cuando la especificidad fue estimada en un grupo de
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86 pacientes calculando la tasa de normalidad (definida como el porcentaje de estudios normales en una
población con prevalencia de enfermedad menor de 5%), el valor de especificidad obtenido fue superior al
80% con ambos trazadores.
Teorema de Bayes: el problema de la prevalencia
La probabilidad de que un paciente sea portador de enfermedad coronaria, conocido el resultado del
estudio de perfusión, depende no solamente de la sensibilidad y la especificidad del test sino también de la
prevalencia de enfermedad en el grupo poblacional al que pertenece el sujeto. La interdependencia de
estas 3 variables está expresada por el teorema de Bayes [68] y representa el valor predictivo positivo y el
valor predictivo negativo del procedimiento, o sea la probabilidad de enfermedad cuando el resultado es
anormal y cuando el mismo es normal, respectivamente.
En la figura 10 se demuestra la aplicación del teorema de Bayes para un estudio diagnóstico con
sensibilidad y especificidad cercanas al 90%. La curva superior representa la relación entre la probabilidad
pre y post-test cuando el resultado de éste es anormal, mientras que la curva inferior indica dicha relación
cuando el resultado es normal. Si consideramos un paciente A con muy baja prevalencia de la enfermedad
(probabilidad pre-test), un resultado anormal modificará escasamente la probabilidad post -test, mientras
que si es el estudio es normal, el cambio tampoco será significativo. En el extremo opuesto, un paciente B
con alta probabilidad de enfermedad pre-test tampoco verá sustancialmente modificada su probabilidad
post-test cualquiera sea el resultado del estudio. En cambio, el mayor beneficio diagnóstico se obtiene con
pacientes portadores de probabilidad pre-test intermedia (C), ya que si ésta es de un 50%, un test
positivo la llevará al 90%, mientras que un resultado negativo la descenderá al 10%.
Figura 10: Relación entre probabilidad pre-test y post -test de enfermedad
coronaria para un método diagnóstico con sensibilidad y especificidad cercanas
al 90% (caso del estudio de perfusión SPECT cardíaco).
Este concepto reviste gran importancia práctica para una correcta indicación del estudio de perfusión
referido a pacientes con probabilidad previa en el rango intermedio (30% a 70%), ya que es en este grupo
donde el resultado del test influirá decisivamente para un adecuado manejo clínico.
El trabajo clásico de Diamond y Forrester [69] representa un valioso aporte para la caracterización
estadística de la población, existiendo tablas de probabilidad de enfermedad coronaria según la edad, el
sexo, las manifestaciones clínicas y el electrocardiograma basal y de esfuerzo. Se enumeran a
continuación algunas de las principales indicaciones del estudio de perfusión miocárdica en la etapa
diagnóstica de la enfermedad coronaria:
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l
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l
l
l
Pacientes asintomáticos con ergometr ía positiva.
Pacientes con dolor torácico no anginoso y ergometría positiva.
Pacientes con dolor torácico atípico (o equivalentes anginosos como disnea de esfuerzo).
Pacientes con angor típico y ergometría negativa.
ECG no interpretable o inespecífico:
-
BCRI, síndrome de preexcitación.
Hipertrofia ventricular izquierda.
Tratamiento con digitálicos.
Hiperventilación.
Marcapasos.
Análisis bayesiano secuencial
Si se cuenta con varios m étodos de estudio que se comporten como variables relativamente
independientes, es posible la aplicación sucesiva de dos o m ás de ellos para determinar una probabilidad
post-test definitiva, que idealmente debería situarse por encima del 90% o por debajo del 10%. Un
ejemplo es el electrocardiograma de esfuerzo, el estudio de perfusión miocárdica, la ventriculografía
radioisotópica y el ecocardiograma de stress, cada uno de cuyos resultados condiciona una probabilidad
post-test que a su vez representa la probabilidad pre-test para el siguiente estudio, hasta alcanzar un nivel
de decisión adecuado. Es evidente que la indicación sucesiva de estas pruebas debe efectuarse
racionalmente, teniendo presente la relación costo-beneficio.
Causas de resultado negativo en presencia de enfermedad coronaria
Se listan abajo algunas de las causas más comunes de resultados falsos negativos en un estudio de
perfusión miocárdica:
l
l
l
l
l
l
l
Bajo nivel de esfuerzo alcanzado.
Escaso tiempo de mantenimiento del nivel de esfuerzo post -inyección del trazador.
Lapso excesivo entre la inyección y la adquisición (válido para 201 Tl).
Circulación colateral funcionalmente eficaz.
Enfermedad de 3 vasos con isquemia balanceada.
Interposición de órganos, inyección extravasada y otras causas técnicas.
Escasa experiencia del observador con interpretación errónea.
Nivel de esfuerzo alcanzado en la prueba ergométrica
Si la prueba es insuficiente, la heterogeneidad de flujo puede no alcanzar una magnitud detectable por el
estudio gammagráfico. McLaughlin y cols. [37] han demostrado que un 53% de los defectos de perfusión
con 201 Tl observables con una prueba limitada por síntomas no eran identificables con una prueba
submáxima El nivel mínimo adecuado de esfuerzo no est á establecido, siendo dependiente de muchos
factores inherentes a la fisiopatología de la enfermedad en cada caso en particular. Como regla general, se
aconseja sólo terminar la prueba ergométrica cuando se llega al agotamiento o sobreviene claramente
algún criterio de detención.
Mantenimiento del nivel de esfuerzo después de la inyección
El ejercicio debe ser mantenido durante al menos 30 segundos post-inyección, a fin de que la distribución
inicial del radiotrazador en el miocardio refleje las condiciones hemodinámicas en el momento de m áximo
desequilibrio de flujo con tiempo suficiente para su incorporación celular en cantidad significativa. La
interrupción precoz del ejercicio, por tanto, puede afectar la sensibilidad del estudio. Si el paciente no
tolera proseguir con el nivel de esfuerzo, la continuación con una carga menor constituye a menudo una
alternativa adecuada de compromiso según nuestra experiencia.
Intervalo entre la inyección y la adquisición
Si el estudio gammagráfico se prolonga demasiado después del ejercicio, la distribución del 201 Tl en el
miocardio puede estar influenciada por la redistribución y las imágenes ya no representarán las
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condiciones de perfusión intraesfuerzo [70]. Este factor carece de importancia con los compuestos de 99m Tc
ya que la redistribución es mínima y la calidad del estudio sólo estará en relación al decaimiento radiactivo
del isótopo y, en menor grado, a la biodistribución; por ejemplo, interposición de asas intestinales.
Circulación colateral
Aún en presencia de estenosis coronaria severa puede observarse perfusión normal o casi normal por el
mantenimiento de una circulación colateral adecuada [71]. Debe tenerse siempre presente el hecho de que
el estudio de perfusión define la existencia de isquemia miocárdica real o potencial y por lo tanto
proporciona información de tipo funcional. Visto de esta manera, el resultado negativo en caso de
circulación colateral no sería "falso" sino que indicaría una perfusión miocárdica conservada aún en
presencia de lesiones anatómicas significativas. En pacientes revascularizados, aunque exista obstrucción
de un puente o "by-pass", otros puentes permeables pueden suplir el lecho vascular correspondiente
resultando en una perfusión normal [72].
Enfermedad de tres vasos
Cuando existe estenosis significativa en los tres territorios vasculares con isquemia miocárdica difusa, el
aspecto centellográfico ocasionalmente puede ser normal dado que el método s ólo es capaz de detectar
alteraciones relativas de la perfusión [73,74] . Si bien este hecho no es frecuente, la evaluación del estudio
en conjunto con la información clínica y electrocardiográfica suele plantear la sospecha de enfermedad de
tres vasos aún en ausencia de defectos segmentarios de perfusión, sobre todo si se encuentra dilatación
transitoria del ventr ículo izquierdo o captación pulmonar del radiotrazador como signos indirectos de
claudicación contráctil isqu émica. Con el 201 Tl, el análisis cuantitativo del lavado miocárdico o "washout"
constituye una valiosa ayuda diagn óstica, pues se hallará enlentecido globalmente.
Factores técnicos
¡Una variedad de aspectos técnicos y artefactos pueden influir en la capacidad de detección de alteraciones
en la perfusión miocárdica. Estos errores serán mínimos siguiendo estrictamente los protocolos
recomendados pero aún así pueden pasar inadvertidos pequeños defectos de perfusión.
Las estructuras subdiafragm áticas que incorporan el trazador tales como el hígado y el intestino pueden
dificultar la observación de alteraciones en la pared inferior, especialmente al usar agentes marcados con
99m
Tc (figura 11).
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Figura 11: Presencia subdiafragm ática
de actividad del radiotrazador,
interfiriendo en la apreciación de la pared
inferior.
La técnica de inyección del trazador es de fundamental importancia para la sensibilidad del estudio. La
infiltración de la dosis produce una lenta reabsorción tisular con incorporación gradual y tardía, de modo
que la imagen obtenida no representa adecuadamente las condiciones de flujo al momento de la inyección.
Además, con el MIBI la degradación del agente por un prolongado contacto con las enzimas tisulares
genera productos secundarios con menor afinidad cardíaca [75] y pérdida de la capacidad diagnóstica del
estudio.
En general, los artefactos más comunes como atenuación, movimiento y alteraciones del equipo, generan
en realidad más frecuentemente resultados falsos positivos ya que suelen simular defectos de perfusión.
Es importante destacar que el uso de equipamiento obsoleto o colimadores inadecuados, así como la
aplicación de filtros de reconstrucción incorrectos disminuyen la resolución y por tanto la capacidad de
diagnóstico, afectando la sensibilidad. Recordemos que los valores de rendimiento diagnóstico reportados
en la literatura se refieren por lo general a procedimientos efectuados con instrumental moderno y
óptimos protocolos técnicos.
Factores relacionados al observador
El grado de entrenamiento del observador encargado de interpretar el estudio constituye un factor a
menudo desestimado, pero influye decisivamente en la efectividad diagnóstica. Massie y cols. [76]
demuestran una exactitud de 87% para un observador experimentado contra 78% para uno que no lo es,
afectando principalmente la sensibilidad. La variación intraobservador reportada es baja, del orden de 10%
y la variación interobservador oscila en el rango de 10 a 20% según las publicaciones, aunque en su
mayoría referidas a estudios planares con 201 Tl [37] . Estos valores son similares a los de otros métodos
diagnósticos como la radiografía de tórax, la angiografía coronaria e inclusive procedimientos diferentes de
medicina nuclear. Los métodos cuantitativos automáticos o semiautomáticos apuntan a disminuir la
influencia del observador al introducir elementos objetivos de valoración.
Causas de resultado positivo en ausencia de enfermedad coronaria
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Algunos de los factores que disminuyen la especificidad se indican abajo:
Defectos verdaderos de perfusión (comprobados o posibles):
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Espasmo coronario.
Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI).
Prolapso de válvula mitral (PVM).
Hipertrofia ventricular.
Estenosis coronaria leve (<50%).
Síndrome de angor con coronarias normales (síndrome X).
Puentes miocárdicos musculares.
Miocardiopatía hipertr ófica.
Miocardiopatía chagásica.
Artefactos
l
l
l
l
l
l
l
Atenuación mamaria, diafragm ática o por obesidad.
Blindaje por prótesis de mama u otros objetos.
Deslizamiento hacia arriba del corazón (postejercicio con
Movimiento del paciente durante el estudio.
Campo de la cámara no uniforme.
Error en el eje de rotación (SPECT).
Error en la reorientación de los ejes cardíacos (SPECT).
201
Tl).
Cuando no se comprueba una estenosis coronaria significativa en un paciente con un estudio de perfusión
anormal, usualmente se cataloga este resultado como un falso positivo. Sin embargo, la mayoría de tales
estudios reflejan auténticas alteraciones de la perfusión, por lo que una vez m ás debe destacarse el
carácter funcional de la información aportada por estos procedimientos. Además, la angiografía coronaria
tomada como "regla de oro" no es un m étodo perfecto de diagnóstico, dependiendo a su vez de variables
técnicas y de interpretación. Por otra parte, la ultrasonografía intravascular (IVUS), es capaz de evidenciar
lesiones que pasan inadvertidas a la angiografía, especialmente aquellas de morfología difusa.
Espasmo coronario
Aunque su real prevalencia no está aclarada, el espasmo coronario es un fenómeno de observación
relativamente frecuente durante el transcurso de un estudio angiográfico. Este fen ómeno parece depender
de una hiperreactividad de un segmento arterial frente a estímulos vasoconstrictores [77] y se relaciona
con la forma clínica de angina variante, caracterizada por dolor de reposo a predominio nocturno. La
inyección del radiotrazador durante el episodio doloroso ha logrado demostrar defectos de perfusión que,
topográficamente, coinciden con el territorio de la arteria espástica en la angiografía [78] . Puede
acompañarse o no de lesiones obstructivas y para su diagnóstico se han postulado pruebas de provocación
farmacológica (ergonovina, histamina) y fisiológicas (test del frío, esfuerzo isom étrico). El ejercicio
ergométrico constituye un desencadenante del espasmo en pacientes con esta predisposición, por lo que
puede manifestarse centellográficamente como un defecto de perfusión reversible en ausencia de
estenosis coronaria anatómicamente significativa [79] .
Trastornos de la conducción intraventricular
En pacientes con bloqueo completo de rama izquierda del haz de Hiss (BCRI), muy a menudo se observa
hipocaptación a nivel del septum interventricular en los estudios de perfusión miocárdica [80] . Dado que el
BCRI impide la interpretación del ECG de esfuerzo por acompañarse de trastornos de la repolarización
ventricular, estos pacientes son frecuentemente referidos para estudios de cardiología nuclear. El hallazgo
clásico consiste en un defecto de perfusión reversible septal, similar al ocasionado por una lesión
obstructiva que afecte el territorio de la arteria descendente anterior. Probablemente representa un
verdadero defecto de perfusión provocado por un trastorno de la relajación miocárdica septal el cual sería
de mayor significación durante el trabajo cardíaco aumentado, de donde su carácter reversible. Por este
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motivo se suele indicar de elección una prueba farmacológica con dipiridamol o adenosina, que no
modifican significativamente la frecuencia cardíaca. La observación concomitante de un defecto apical
inclina a pensar en un verdadero trastorno coronario, aumentando la especificidad diagnóstica en
pacientes con BCRI [81] . En nuestra experiencia utilizando 99m -MIBI, estos pacientes exhiben m ás bien un
defecto fijo bajo forma de un adelgazamiento septal y puede confundirse por tanto con un infarto, aunque
sus características a menudo permiten distinguirlo de esta entidad (figura 12). Este patrón lo hemos
observado tanto con estímulo ergométrico como farmacológico. La demostración de un defecto
concomitante en cualquier otro territorio es sugestivo de enfermedad coronaria.
Figura 12: Paciente portador de
BCRI. Se observa adelgazamiento
septal con seudodefecto de
perfusi ón de tipo no reversible.
Se han publicado informes de estudios falsos positivos en pacientes con bloqueo completo de rama
derecha [82], aunque su influencia sobre la imagen de perfusión sería mucho menos frecuente.
Prolapso de la válvula mitral
Los resultados de los estudios de perfusión con 201Tl en pacientes con prolapso de la válvula mitral, dolor
torácico y coronarias normales son contradictorios, habiéndose reportado desde baja o nula frecuencia de
alteraciones de la perfusión [83,84] hasta un 50% de casos falsos positivos [85]. Es posible que esta
anomalía se acompañe ocasionalmente de verdaderas alteraciones de la perfusi ón, pero la mayoría de los
autores coincide en aceptar su escasa influencia en la especificidad para el diagnóstico de enfermedad
coronaria. Sin embargo, en un estudio con ventriculografía radioisotópica hemos demostrado la frecuente
respuesta anormal de la fracción de eyección al esfuerzo e, incluso, la aparición de alteraciones en la
motilidad segmentaria en pacientes con prolapso de la válvula mitral y coronarias normales [86].
Hipertrofia ventricular
En pacientes con estenosis aórtica sin enfermedad coronaria significativa se han reportado defectos de
perfusión reversibles [87] y adelgazamiento transitorio de la pared ventricular sugestivo de isquemia
subendocárdica. También pueden encontrarse defectos focales no reversibles, coincidiendo con áreas de
fibrosis que suelen presentar estos pacientes. Asimismo, se han presentado defectos reversibles en
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pacientes con miocardiopatía hipertr ófica y en hipertensos con hipertrofia ventricular secundaria y
coronarias normales [88]. La explicación más plausible sería la existencia de alteraciones de la reserva
coronaria que acompaña la hipertrofia, y lo cierto es que en estos pacientes los estudios de perfusión
presentan una menor especificidad.
Estenosis coronaria leve
En un grupo de pacientes con estenosis coronaria entre 25 y 50%, Pohost y cols. [36] demostraron que la
incidencia de estudios de perfusión positivos era mayor que en sujetos con estenosis menores de 25%. Es
posible que este hallazgo esté relacionado con mayor frecuencia de espasmo coronario sobreagregado, o
con una verdadera alteración de la reserva coronaria que se manifiesta como un trastorno reversible de la
perfusión [89]. Por tanto, este hallazgo quizás represente una "excesiva" sensibilidad del método y no
propiamente una causa de falso positivo.
Síndrome de angor con coronarias normales
Esta condición de etiología no aclarada, también conocida como síndrome "X" puede ser causa de estudios
radioisotópicos positivos [90], aunque su incidencia es poco frecuente y la mayoría de estos pacientes
presentan un estudio normal [91]. Un mecanismo espástico podría estar vinculado a su etiopatogenia.
Puentes miocárdicos musculares
Los puentes musculares del miocardio constituyen un trastorno congénito capaz de producir
estrechamientos coronarios durante la sístole, a veces causando repercusión hemodinámica. Se ha
reportado la frecuente asociación con alteraciones de la perfusión cuando la estrechez sist ólica de la luz
arterial alcanza el 75% [92] .
Otras enfermedades cardíacas de origen no coronario
Los defectos de perfusión no reversibles son comunes en una variedad de condiciones no vinculadas a la
cardiopatía isquémica. En general, son producidos por procesos de sustitución miocárdica o a fibrosis
regionales, entre los que se cuentan: tumores primitivos y secundarios, sarcoidosis, enfermedad de
Chagas, hidatidosis, etc. La miocardiopatía dilatada idiopática, otras miocardiopatías y las enfermedades
infiltrativas del miocardio pueden también ocasionar alteraciones no reversibles de la perfusión.
Comparaci ón de eficacia entre distintos radiotrazadores para perfusión miocárdica
Si bien una recopilación de trabajos que incluyen series relativamente pequeñas de pacientes muestra una
sensibilidad promedio para el 201 Tl de 83% y de 90% para el 99mTc-MIBI con una especificidad de 80% y
93% respectivamente, otros estudios multicéntricos con poblaciones mayores revelan valores casi
idénticos entre sí, rondando una sensibilidad de 90% y una especificidad de 80% [93,94] . Pese a ello,
existe consenso en considerar a los estudios de SPECT con compuestos de 99m de superior calidad que los
realizados con 201 Tl. Especialmente en pacientes obesos, la mayor energía del primero es teóricamente
más favorable pues originaría menor radiación dispersa ("scatter"). El grupo de Candell-Riera en
Barcelona, por su parte, encuentra con SPECT una sensibilidad y especificidad de 86% y 91%
respectivamente usando 99m Tc-MIBI y de 91% y 87% con 99m Tc-tetrofosmina [95].
Estudios planares en comparación con SPECT.
Los trabajos publicados que comparan la eficacia diagnóstica de la técnica planar y el SPECT [96,97]
muestran en general una sensibilidad significativamente superior de éste último para la detección de
enfermedad coronaria (93% vs. 73%), sin cambios significativos en la especificidad (75% para ambos) ni
en la tasa de normalidad (100% vs. 94%) considerada ésta como una medida de la especificidad corregida
por el sesgo de referencia, según se explicó más arriba. Esta mejor sensibilidad es probablemente debida
a la visualización de pequeños defectos con SPECT que pueden pasar inadvertidos en las imágenes
planares por superposición de segmentos adyacentes normocaptantes. En la identificación del vaso
afectado, el SPECT presentó una sensibilidad global de 89% frente al 60% de la técnica planar, con una
especificidad de 86% para ambos procedimientos. Por tanto, el SPECT debe considerarse el método de
elección para los estudios de perfusión miocárdica aunque teniendo en cuenta las mayores exigencias
técnicas del método.
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Topografía y extensión de la enfermedad coronaria
La correlación anatómica entre los segmentos del miocardio y los territorios vasculares irrigados por los
tres grandes vasos coronarios permite inferir acerca del grado de extensión de la enfermedad a partir del
número, superficie y localización de los defectos de perfusión. La pared ánterolateral y el septum
interventricular corresponden al territorio de la arteria descendente anterior; la pared pósterolateral y
frecuentemente el segmento ínferobasal, a la rama circunfleja, mientras que la pared inferior depende de
la coronaria derecha, incluyendo la parte pósteroinferior del septum y en ocasiones la región ínferobasal.
La figura 13 muestra el resultado promedio de valores de sensibilidad del SPECT de perfusión miocárdica
para el diagnóstico de enfermedad coronaria de 1, 2 y 3 vasos según una recopilación de 3 estudios
realizada por C Santana Boado y J Candell-Riera [95]. En la figura 14, por su parte, se expresan los valores
promedio de sensibilidad y especificidad por territorio arterial de acuerdo a un análisis de 6 estudios
publicado por los mismos autores.
Figura 13: Sensibilidad del estudio de perfusión
miocárdica para detección de enfermedad de uno,
dos y tres vasos. Promedio de tres publicaciones
(modificado de ref. 95).
Figura 14: Sensibilidad y especificidad del estudio de
perfusi ón miocárdica para diagnóstico de enfermedad
coronaria según el territorio vascular. Promedio de
seis publicaciones (modificado de ref. 95).
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Comparaci ón con otras técnicas diagnósticas
La ecocardiografía sensibilizada con pruebas de provocación de isquemia (eco-stress) es eficaz para el
diagnóstico de enfermedad coronaria, siendo m ás confiable la realización con prueba farmacológica
utilizando dobutamina en vez del ejercicio [98]. Representa un método seguro para evaluar la función
ventricular en reposo, la viabilidad miocárdica a baja dosis y la isquemia inducida con dosis mayores de
dobutamina. Sin embargo, la detección de mejoría o deterioro de la motilidad parietal es en general de
índole cualitativa y esencialmente subjetiva, siendo su mayor limitación la escasa reproducibilidad [99]. Los
nuevos equipos y las técnicas de perfusión con microburbujas que operan como medio de contraste
ecográfico [100] así como programas especiales de procesamiento, aunque de costo elevado, tienden a
solucionar estos inconvenientes pero aún así es esencial una adecuada "ventana" acústica para garantizar
la calidad del procedimiento. Por el momento es necesario contar con estudios de validación m ás
completos.
l
l
Tomografía computarizada ultra-rápida (EBCT). Se trata de una tecnología cada vez m ás utilizada
para la detección de cardiopatía isquémica especialmente a través de la presencia de calcificaciones
coronarias [101] . Presenta una alta sensibilidad y especificidad, así como rapidez de ejecución y
costo en proceso descendente. Sin embargo, la existencia de calcificaciones no predice el grado de
repercusión hemodinámica de las lesiones, por lo cual es necesario un estudio funcional para
caracterizar las mismas y decidir la conducta. Se piensa que este método, lejos de constituirse en
un técnica competitiva, provocará en cambio un incremento de las indicaciones de la cardiología
nuclear especialmente en pacientes asintomáticos con calcificaciones coronarias. La TAC helicoidal a
través de la administración de contraste y la velocidad de rastreo del orden de escasos segundos y
reconstrucción tridimensional del árbol coronario, sustituiría buena parte de las aplicaciones de la
angiografía convencional, aunque siempre tratándose de información anatómica.
Resonancia magnética cardiovascular (RMCV). Este método presenta algunas ventajas considerables
sobre otras técnicas imagenológicas. En particular, la RMCV puede generar imágenes estáticas o
dinámicas con elevada resolución espacial y temporal en forma tomográfica y en cualquier plano del
espacio, sin exponer a radiación ionizante. Puede realizarse el estudio sincronizado con el ECG
(gated) en reposo y bajo est ímulo, así como explorar la perfusión con medios de contraste [102] . La
técnica sin embargo no está ampliamente disponible, es relativamente costosa y requiere de
personal técnico especializado en aplicaciones cardiovasculares. Necesita además de una mayor
validación clínica antes de ser recomendado su uso de forma rutinaria.
Presentamos finalmente la lista de recomendaciones de la American Heart Association (AHA), del American
College of Cardiology (ACC) y de la American Society of Nuclear cardology (ASNC) respecto a la aplicación
clínica de los estudios radioisotópicos de perfusión miocárdica [103] .
CLASIFICACION DE RECOMENDACIONES AHA/ACC/ASNC
CLASE I Usualmente apropiado y considerado útil.
CLASE II Aceptable pero su utilidad está menos establecida.
CLASE IIa Existe evidencia de peso en favor de su utilidad.
CLASE IIb Utilidad probable, pero sin evidencia suficiente.
CLASE III Generalmente no apropiado.
I) DIAGN ÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA
INDICACIONES
CLASE
Detección de isquemia en pacientes sintomáticos o
asintomáticos seleccionados
I
Severidad/extesión de la isquemia
I
Localización/topografía de la isquemia
I
Función ventricular* (Gated SPECT)
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IIb
Asintomáticos, screening en población de bajo riesgo
III
II) REVASCULARIZACIÓN
INDICACIONES
CLASE
Investigación de isquemia o viabilidad pre revascularizaci ón
I
Identificaci ón de lesión "culpable" previo a angioplastia
I
Investigación de reestenosis post angioplastia en pacientes
sintom áticos
I
Investigación de isquemia en pacientes sintomáticos post by pass aortocoronario
I
Post angoplastia o by-pass en pacientes asintomáticos con ECG
no interpretable o con respuesta anormal a una prueba de estrés
I
Screening de rutina post angoplastia o by -pass
III
III) INFARTO DE MIOCARDIO
INDICACIONES
CLASE
Presencia y extensión de isquemia post-IAM
I
Investigación de viabilidad miocárdica
I
Planificación de angioplastia primaria
I
Cuantificación del tamaño del infarto
IIa
Evaluación de miocardio en riesgo
IIa
Determinación de miocardio salvado
IIa
Investigación de la función ventricular*
IIb
*Despu és de las publicaciones de la AHA /ACC, nuevos datos sugieren que se justifica una
Clase I para el Gated SPECT para la investigación de la función ventricular.
En suma, la cardiología nuclear y sobre todo los estudios de perfusión miocárdica proporcionan un método
eficaz, no invasivo y de probada utilidad en la etapa diagnóstica de la enfermedad coronaria. En conjunto
con otra variedad de aplicaciones como la estratificación de riesgo, evaluación de tratamiento
farmacológico o de revascularización y aportes a la investigación, representa una valiosa herramienta en la
práctica clínica.
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4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology
- Especialista en Medicina Nuclear.
- Jefe del Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española, Montevideo.
- Ex–Profesor Adjunto del Centro de Medicina Nuclear, Hospital de Clínicas, Montevideo.
- Fundador y ex–Presidente, Comité de Cardiolog ía Nuclear, Sociedad Uruguaya de
Cardiología.
- Miembro fundador y ex–Presidente, Sociedad Iberoamericana de Cardiología Nuclear.
- Miembro del Comité Asesor, Conferencia Internacional de Cardiología Nuclear (ICNC).
- Asesor del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), Viena, Austria.
- Especialista en Medicina Nuclear.
- Asistente, Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española, Montevideo.
- Ex - Asistente del Centro de Medicina Nuclear, Hospital de Clínicas, Montevideo.
- Ex - Presidente, Comité de Cardiolog ía Nuclear, Sociedad Uruguaya de Cardiolog ía.
- Ex – Jefe del Centro de Medicina Nuclear, Hospital Honorio Delgado, Universidad Nacional
de San Agustín, Arequipa, Perú.
Publicación: Octubre 2005
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