Diapositiva 1

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ENDOCARDITIS
Dra. Rosario Díaz Mery
Octubre 2011
TEMARIO
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Introducción
Factores de Riesgo
Microbiología
Clínica
Laboratorio
Cultivos
Criterios Diagnósticos
ATB
Complicaciones
Introducción
IMPORTANCIA
• Morbilidad + Mortalidad
• Requiere una alta índice de sospecha
– Síndrome clínico. Múltiples órganos
– Diagnostico dificultoso. Síntomas no E
• Mortalidad
– Nativa: 20%
– Protésica: hasta 60%
– Drogas, cavidades derechas: 10%
Marco
• > 50% ….. > 60 años
• Mitral
• FR anormalidad valvular. (Calcificación,
degeneración)
• CIV, Fallot, estenosis pulmonar
• EPISODIO PREVIO!!! (Cicatrización como futuro
FR)
• S. viridans y Staphylococcus aureus: los mas
frecuentes
Factores de Riesgo
HEMODIALISIS
CATETER EV
DISPOSITIVOS IC
ENF. REUMATICA
PROLAPSO MITRAL
1/3 SIN LESIONES CARDIACAS EVIDENTES
Fisiopatología
• 1. FR para formación de trombo estéril. ( tal ves no en
caso de drogas).
– Daño endotelial por flujo turbulento
– EBSA trombotica no bacteriana
• 2. bacteremia.
• 3. . colonización
MICROBIOLOGIA
Agentes
BACTERIAS
HONGOS
Cándida y aspergillus
Catéteres, inmunosupresión,
drogas ev
Agentes Típicos
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S. aureus: Válvula sana.
S. Viridans
S. bovis
Enterococci
HACEK: Bacilos gram – fastidiosos.
Inmunodepremidos
Subgrupos
• Drogadicción endovenosa
– Cavidades Derechas
– S. aureus
• Recambio valvular. Prótesis
─ Tiempo estima microbiología
─ S. aureus es el mas frecuente en los primeros 2 meses
─ < 60 DIAS: Germen del hospital. Mortalidad 30 a 80%
CLINICA
Clínica
85%
30%
Lo mas frecuente en piel. Mucosas
Triada de anemia, soplo y fiebre es poco frecuente
85%
Dificil escuchar
< 50% lado derecho
Poco frecuente
LABORATORIO
Laboratorio
• Leucocitosis. Poco S y E
• GB normal o > según instalación. Elevado
generalmente en SA
• PCR y VHS son poco E
• Hasta 50% hematuria microscópica
• Anemia leve moderada n-n. 70 a 90%
• Hematuria, piuria, proteinuria
• ECG
– Tr. conducción en caso de absceso
– Isquemia en caso de embolia coronaria
HEMOCULTIVOS
• Ante sospecha 2 hemocultivos de sitios
distintos separados por 1 hora
• 90 a 95% son positivos (no ATB previos)
• Cultivos aeróbicos (mayoría de los agentes lo
son)
• Mínimo 10 ml de sangre (SENSIBILIDAD)
Cultivos •
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ATB reciente
Difíciles de cultivar: fastidiosos, no bacterias
Coxiella burnetii and Bartonella spp
Mala técnica de laboratorio
Después de 7 días
IMAGENOLOGIA
ECOGRAFIA
• TE mas S para vegetación
– Prótesis (interferencia)
– Valvulopatia. Episodio previo
– Sospecha moderada a alta ( organismo aislado
típico)
• TT puede no ser concluyente hasta en un 20%.
S 60%
• VPN de TE es cercano al 100%
• F- para abscesos en TE
Rx torax
• Tricúspide y embolia pulmonar
DUKE
Diagnostic : 2 Major Criteria and 0 Minor Criteria
Diagnostic : 1 Major Criteria and 3 Minor Criteria
Diagnostic : 0 Major Criteria and 5 Minor Criteria
ATB
• Problema y causa de nuevas recomendaciones
es la resistencia
• Manejo según tipo de agente y de lesión
• AHA, BSAC, ESC
• Repetir cultivo a las 48 a 72 horas
• 4 a 6 semanas
• Estudios pequeños sobre eficacia oral
• Muchos esquemas! Según la guía
I.
• PNC 3 mill U cada 4 horas + Cloxacilina 2 gr
cada 4 horas + Gentamicina 1 mg/K cada 8
horas. 4 semanas.
• Ceftriaxona 2 gr cada 24 horas ev
• Vancomicina 1 gr cada 24 horas ev.
Empírico. Prótesis.
• Vancomicina 1 gr cada 12 horas ev +
gentamicina 1 mg/K cada 8 horas ev +
Rifampicina 600 mg dia vo. Minimo 4
semanas.
S. Viridans
• Pen 3 mill c/h 4 horas iv + gentamicina 1 mg/K
cada 8 horas ev por 2 semanas.
• Ceftriaxona 2 gr c/d 24 horas + Gentamicina 1
mg/K cada 8 horas por 2 semanas
• Vanco 1 gramo cada 12 si resistencia.
S.A
• Cloxacilina 2 gr cada 4 horas iv por 4 a 6 sem
+ Gentamicina 1 mg/K cada 8 horas por 3 a 5
dias + Rifampicina 300 cada 12 horas ev por
15 dias
Cefazolina 2 gr cada 8 horas iv por 4 a 6 sem +
gentamicina 1 mg/K ev cada 8 horas por 3 a 5
dias
Vanco 1 gr cada 12 por 4 a 6 sem
Enterococo
• Ampicilina 2 gr cada 6 horas iv+ Gentamicina
1 mg/K cada 8 horas por 4 a 6 sem
• Vancomicina 1 gr cada 12 horas iv +
Gentamicina 1 mg/K cada 8 horas iv por 4 a 6
sem
HACEK
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5 a 10% de las nativas
Cultivos requieren mayor PI (>6 días)
B lactamasa
Ceftriaxona 2 gr dia
Ampi- sulbactam
Ciprofloxacino
Cultivos • Ampi- sulbactam + genta
• Vanco + genta + cipro
Emergencias- Cx
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Regurgitación aortica
Regurgitación mitral
Estenosis
Anemia hemolítica
Shock séptico
Cx. IC
• Mayor factor pronostico
• Qx
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Rotura cuerda tendinea/muscula papilar
Rotura Pared Ventricular
Absceso perivalvular
Bloqueos cardiacos.
Cx. embolizacion
• Incidencia caen de forma abrupta post 2 a 3
sem de ATB
• Staphylococcus aureus + protesica central +
embolia SNC discontinuar anticoaguloacion.
Eventual reversion.
• Ruptura aneurisma micotico y HAS
• Art retina: ceguera monocular
• Absceso e infarto esplénico
• Sepsis persistente, cultivos + persistente
• Esplenectomia + ATB
Cx. Aneurisma micotico
• Vasos intracraneanos. Los mas frecuentes.
Mortalidad 60%. Angiografia es el examen de
elección para el diagnostico. Tratamiento qx o
endovasuclar. No hay indicadores inminentes
de ruptura
• 2. Arterias viscerales
• 3. Arterias de extremidades
Riesgo de recurrencia
• Episodio previo
• Válvula protésica
Cirugía
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Valvulopatia
Recurrencia
Cx embolicas mayores
Fungica
Bloqueos, arritmias
Bacteremia persistente
Profilaxis atb
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No
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Sutura
TOT
CVC
Parto, Cesarea
HT TV
DIU
Circuncision
Foley
Fibrobroncoscopia simple
Timpanostomia
EDA
Colonoscopia
Caterizacion Cardiaca
Implantacion dispositivo Cardiaco
Si
-Manipulación gingival
-Región peri apical
-Perforación mucosa oral
-- Incisión mucosa
respiratoria
-- Drenaje absceso sistema
respiratorio o de Empiema
pleural
-- Procedimientos GI y GU
con infección activa
Vía Oral, Dental, Respiratorio, Esófago
• Amoxicilina 2 gr via oral 1 hr antes del
procedimiento
• Ampicilina 2 gr ev dentro de los 30 min antes
del procedimiento
• Clindamicina 600 mg via oral 1 hora antes del
procedimiento
Riesgo enterococo
• Ampicilina, PNC y Vancomicina
• Colonización
• Procedimientos cursando con infección GI y
GU
FIN
DATOS ATB
• PNC cubre enterococo
• Cloxacilina no cubre enterococo
• Cefaloesporina 1 generación no cubre
enterococo
• AMG: SA, ENTEROCOCO
• Vancomicina cubre SA y enterococo
• Clindamicina no cubre enterococo.
• 40 a 60% de las nativas adquiridas en la
comunidad son por S Viridans y Bovis
• Mayoria suceptivle a PNC
• 4 semanas ( 6 semanas para prótesis)
• En caso de gentamicina, ajustar según niveles
Empírico I
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Ceftriaxona 1 a 2 gr ev
Nafcilina 2 gr ev
Oxacilina 2 gr ev
Vancomicina 15 mg/K + gentamicina 1 a 3
mg/K (o tobramicina)
Empirico II. Drogos, congenitos,
Hospitalizados, SAMR, con ATB
• Nafcilina 2 gr ev + Gentamicina 1 a 3 mg/K/ev
+ Vancomicina 15 mg/K ev
Empirico III. Protesis valvular
• Vancomicina 15 mg/K + Gentamicina 1 a 3
mg/K + Rifampicina 300 mg vo
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