Capítulo 7 Período Fetal Objetivos Al finalizar el estudio del contenido de esta unidad, el alumno estará en condiciones de : 1. 2. 3. Calcular la edad gestacional de un feto, dado una base de criterio tradicional y otra actualizada. Describir los cambios externos más notables que le ocurren a un feto en este período. Describir los factores que influyen en el crecimiento fetal Este periodo transcurre desde el inicio de la 9ª semana y termina con el nacimiento. El feto es menos vulnerable que el embrión frente a los efectos teratogénicos de drogas, virus y radiación. Durante este período, el desarrollo se relaciona con el crecimiento y maduración de los tejidos y órganos que comenzaron a desarrollarse durante el período embrionario. Pocas estructuras aparecen durante el período fetal. Es notable el grado de crecimiento del cuerpo, especialmente entre las semanas 12 a 16, y el aumento de peso es fenomenal durante las últimas semanas. Edad Fetal La Tabla Nº 2 permite comparar las unidades de tiempo utilizadas para determinar la edad de la gestación. El inicio de los eventos embriológicos es la fecundación y, a partir de ella, se ha enfatizado en este trabajo, la edad gestacional en 38 semanas. Clínicamente, la edad gestacional es considerada en trimestres, cada uno de los cuales dura tres meses calendarios. 77 Período Fetal Tabla Nº 2. Comparación de Unidades de Tiempo del Período Gestacional Punto Referencia Días Semanas Meses Calendario Meses Lunares FECUNDACION 266 38 8¾ 9½ ULTIMA MENSTRUACION 280 40 9¼ 10 Edad del feto Existen varios criterios para determinar la edad de los fetos : 1° Longitud coronilla-rabadilla: es la talla en posición de sentado, es decir, la distancia desde el vértice de la cabeza hasta la nalga. Aunque es la medida más utilizada y confiable, puede variar considerablemente para una edad determinada. 2° Longitud coronilla-talón : es la talla en posición de pie, es decir, la distancia desde el vértice de la cabeza hasta el talón. Es la medida menos utilizada debido a la dificultad en estirar el feto. 78 3° Longitud del pie y longitud de la pierna: la primera es la distancia desde el extremo del talón al extremo del dedo más largo del pie (generalmente el segundo dedo). La segunda, con la pierna flexionada, es la distancia desde la rodilla hasta el extremo del talón. 4° Peso del feto : es un criterio útil, pero no es adecuado aplicarlo aisladamente, ya que hay notorias variaciones, especialmente cuando la madre muestra alteraciones metabólicas (ej. diabetes). Estos criterios empleados en conjunto y con las principales características externas, pueden proporcionar un nuevo criterio más amplio y exacto de estimar la edad de un feto (Tabla No 3). Capítulo 7 Tabla Nº 3. Criterios para determinar la edad fetal Edad Gestac Semanas Long C-R mm. Long Pie mm. Long Pierna mm. Peso Fetal Grs. Características externas Fetos Pre-viables 9 50 7 11 8 Ojos cerrados. Genitales externos indiferenciados. Intestinos en cordón umbilical 10 61 9 13 14 Intestinos en abdomen. Desarrollo temprano de uñas en dedos de la mano 12 87 14 24 45 14 120 20 36 110 16 140 27 43 200 18 160 33 56 320 20 190 39 66 460 Sexo externo distinguible. Cuello bien definido Cabeza erecta. Miembros inferiores desarrollados. Uñas en los dedos de los pies Orejas sobresalientes de la cabeza Vernix caseosa presente. Desarrollo temprano de uñas en dedos de los pies Vello cefálico y corporal (lanugo) visibles Adaptado de Embriología Clínica por Kaieth Moore, 1999 79 Período Fetal Edad Gestac Semanas Long C-R mm. Long Pie mm. Long Pierna mm. Peso Fetal Grs. Características externas Fetos Viables (*) Piel arrugada y rosada 22 210 45 77 630 24 230 50 87 820 26 250 55 95 1000 28 270 59 103 1300 30 280 63 110 1700 32 300 68 120 2100 36 340 79 141 2900 Lanugo casi ausente. Miembros flexionados. Puño firme 38 360 83 148 3400 Tórax prominente. Testículos en escroto o palpables. Glándulas mamarias hacen protrusión Cuerpo delgado. Uñas de dedos de la mano visibles Ojos parcialmente abiertos. Párpados presentes Ojos abiertos. Pelos en la cabeza Testículos en descenso. Uñas de los dedos de los pies presentes Piel rosada y lisa Uñas llegan al extremo de dedos (*) : No hay un límite preciso para considerar a un feto como viable o no viable; sin embargo, la experiencia ha mostrado que es difícil la viabilidad de un feto cuya edad sea menor de 22 semanas o cuyo peso sea menor de 500 grs. De aquí, que el término aborto sea aplicado a todos los embarazos que terminan antes del período de viabilidad. 80 Capítulo 7 9ª a 12ª Semanas 9a Al comenzar la semana, la cabeza constituye casi la mitad de la longitud del feto (50 mm C-R). Luego, el crecimiento del resto del cuerpo acelera rápidamente en tal forma que al final de la 12a semana se ha duplicado la longitud del feto (87 mm C-R). La cara es ancha, los ojos están separados y las orejas están en una posición baja. Al comenzar la 9a semana, las piernas son cortas y los muslos son pequeños. Al final de la 12a semana, los miembros superiores casi han llegado a su longitud relativa final; sin embargo, los miembros inferiores aún no se han desarrollado completamente. Los genitales externos, que hasta el final de la semana, aparecen similares en ambos sexos, al final de la 12a semana ya pueden identificarse como varón o hembra. 9a Hasta la 10a semana, son visibles asas intestinales en el extremo proximal del cordón umbilical (hernia umbilical fisiológica), las cuales retornan a la cavidad abdominal en la 12a semana. La eritropoiesis la realiza el hígado desde el inicio del período fetal y al final de la 12a semana, esta actividad ha disminuido en el hígado y comenzado en el bazo. Comienza a producirse orina que es excretada a la cavidad amniótica. Durante este período, el feto es capaz de reaccionar a varios estímulos, aunque sus movimientos no son percibidos por la madre. Al final de la 12a semana, el feto es capaz de succionar si se golpean sus labios o mover sus párpados el simple toque. 13ª a 16ª SEMANAS Durante este período, el crecimiento es muy rápido, especialmente del cuerpo. Al final de este periodo, la cabeza es relativamente pequeña comparada con la del período anterior. Las piernas se han alargado. La osificación del esqueleto se inicia en este periodo, siendo posible desde ahora obtener imágenes óseas a través de los rayos X. La apariencia externa del feto es más humana, ya que los ojos miran ahora hacia adelante y las orejas adoptan una posición más definitiva (ver Fig. 7-1). 17ª a 20ª SEMANAS El feto crece lentamente durante estas semanas. Los miembros inferiores logran sus proporciones relativas finales. La madre puede reconocer los movimientos fetales. La piel está cubierta con un material caseoso llamado vernix caseosa, compuesta de secreciones grasosas de las glándulas sebáceas fetales y células epidérmicas descamadas. 81 Período Fetal Figura 7–1. Dibujos de fetos. Al comienzo de este período fetal, el tamaño de la cabeza es casi la mitad de la longitud del feto. El pelo de la cabeza comienza a aparecer cerca de la 20ª semana y las cejas y pestañas son reconocidas a la 24ª semana. Los fetos que nacen prematuramente (22 semanas) pueden sobrevivir, pero con intensos cuidados. El embarazo dura un promedio de 266 días (38 semanas) contados desde la fecundación (± 1 día). Los clínicos acostumbran a referirse a semanas después de la última menstruación, así resultan 40 semanas. 82 Capítulo 7 Este vernix protege la delicada piel del feto, de grietas y descamaciones producidas del constante baño en el líquido amniótico. El feto está completamente cubierto con un pelo muy fino llamado lanugo, el cual ayuda a sostener el vernix contra la piel. A la 20ª semana, ya son visibles las cejas y el pelo de la cabeza. Durante este tiempo, se forma la grasa parda, que es el sitio de producción de calor por oxidación de ácidos grasos; se encuentra en el triángulo anterior del cuello, rodeando los vasos carotídeos y subclavios, por detrás del esternón y en áreas perirrenales. 21ª a 25ª SEMANAS Hay un aumento importante de peso durante este período. Aunque aún su cuerpo es algo delgado, está mejor proporcionado. La piel suele estar arrugada, transparente y de color rosado, debido a la gran cantidad de capilares visibles. Aunque todos los órganos están desarrollados, un feto de 25 semanas tiene pocas posibilidades de vivir si naciera prematuramente, debido principalmente, a la inmadurez en el desarrollo del aparato respiratorio. Durante la 24a semana, son visibles las uñas de los dedos de las manos. 26ª a 29ª SEMANAS El feto tiene ahora un poco más probabilidades de vivir si naciera prematuramente, aunque la proporción de muertes en estos casos es alta, debido a impedimentos de tipo respiratorio. La sobrevida es posible gracias al desarrollo del sistema nervioso, que ha madurado hasta el grado de poder controlar los movimientos respiratorios rítmicos y controlar la temperatura corporal. Puede observarse parpadeo y el pelo de la cabeza y el lanugo están más desarrollados. Aumenta la grasa subcutánea, lo que suaviza los contornos corporales. En este período aparecen las uñas de los dedos de los pies. La eritropoiesis en el bazo termina en este período y la médula ósea ha tomado a su cargo esta función. 30ª a 34ª SEMANAS Al final de este período, la piel se hace rosada y suave. El contenido de grasa blanca aumenta al 8 % del peso del cuerpo. Los brazos y las piernas se muestran redondos y rellenos. 83 Período Fetal 35ª a 38ª SEMANAS NACIMIENTO El feto está "regordete" ya que la producción de grasa blanca alcanza el 16 % (el feto puede producir hasta 14 grs. de grasa por día en las últimas semanas de gestación). En general ocurre a las 38 semanas (266 días) después de la fecundación o 40 semanas (280 días) después de la última menstruación. En un 8 a 12 % de los casos, el embarazo se prolonga en una a dos semanas, y sus recién nacidos presentan la piel seca con aspecto de pergamino. A las 36a semana, la circunferencia de la cabeza y del abdomen son iguales, luego la del abdomen supera a la de la cabeza. En general, los fetos de sexo masculino crecen más rápido y pesan más que los femeninos. En los fetos masculinos, los testículos ya se encuentran en la bolsa escrotal (el descenso comienza entre la 28a y 32a semanas). En fetos masculinos prematuros, los testículos aún no han terminado de descender; en ellos el descenso ocurre en las siguientes semanas después del nacimiento. Los especialistas disponen de tablas rectas o circulares (como la que se muestra) para calcular de manera rápida la fecha probable del parto. Por ejemplo, si el primer día de la última menstruación fue el 11 de Febrero, retrocediendo 3 meses nos lleva al 11 de Noviembre y agregando una semana, la fecha probable del parto es el 18 de Noviembre. 84 Un método común para calcular la fecha de nacimiento en mujeres con ciclos menstruales regulares es : retroceder 3 meses calendarios desde el primer día de la última menstruación y agregar un año y una semana. Capítulo 7 Factores que influyen en el crecimiento fetal 1. Los aminoácidos, necesarios como materia prima para la formación de nuevas estructuras, y la glucosa. fuente de energía primaria para el metabolismo fetal, son obtenidos desde la sangre materna a través de la membrana placentaria. 2. La insulina, necesaria para el metabolismo de la glucosa, es secretada por el páncreas fetal a partir de la 20a semana. La membrana placentaria es relativamente impermeable a la insulina materna, de hecho, lactantes de madres diabéticas tienden a ser más grandes que lo normal. 3- El tabaquismo está comprobado que produce un retardo en el crecimiento fetal, especialmente en las últimas 6 a 8 semanas de embarazo. Este efecto se acentúa cuando la madre tiene una nutrición inadecuada (efecto aditivo). 4. Factores genéticos pueden provocar retardo en el crecimiento fetal : síndrome de Down, trisomía 18, síndrome de Turner, etc. etc. 5. La desnutrición materna determina una reducción en el crecimiento fetal. 6. Los embarazos múltiples originan lactantes de peso y tamaño menor que uno proveniente de un embarazo único. Es evidente que el requerimiento nutricional de todos los fetos excede la capacidad de suministro de nutrientes de la placenta, durante el último trimestre. 7. El alcoholismo se considera que determina una retardo en el crecimiento, tanto prenatal como postnatal. Además puede ser la causa de retardo mental y otras malformaciones, todos los cuales conforman el llamado síndrome alcohólico fetal. 8. El deterioro en el flujo sanguíneo úteroplacentario derivado de una hipotensión o una enfermedad renal, pueden producir una reducción en el aporte de nutrientes, provocando una disminución en el crecimiento fetal. 9. Los defectos placentarios (infartos o coagulación intervellosa), pueden causar retardo en el crecimiento fetal. La causa es la disminución del área destinada al intercambio de nutrientes entre las sangres materna y fetal. 85 Período Fetal RESUMEN El período fetal comienza a las 9 semanas después de la fecundación u once semanas después de la última menstruación y termina al momento del nacimiento. Este período se caracteriza por un rápido crecimiento corporal y una diferenciación de los tejidos y órganos sistémicos. Un cambio notable es el crecimiento más lento de la cabeza comparado con el resto del cuerpo. Al comenzar la 20ª semana aparece el lanugo y el pelo capilar y la piel se cubre con la vernix caseosa. Los párpados están cerrados durante gran parte de este período reabriéndose cerca de la 26ª semana. En este momento el feto es capaz de una existencia extrauterina, principalmente debido a la madurez que ha alcanzado su sistema respiratorio. Hasta las 30 semanas, el feto se muestra rojizo y arrugado, debido a lo delgado de su piel y a la relativa ausencia de tejido subcutáneo. El tejido adiposo subcutáneo comienza a desarrollarse durante las últimas seis a ocho semanas, dándole entonces al feto un aspecto liso y rollizo. Este período terminal está dedicado a concluir el desarrollo de los sistemas necesarios para la transición entre el ambiente intrauterino y el extrauterino, es decir, desarrollo de los sistemas respiratorio y cardiovascular. Los cambios en el período fetal no son tan dramáticos como los que ocurrieron en el período embrionario, aunque son importantes. Durante este período el feto es menos vulnerable a la acción de los fármacos teratogénicos, virus y radiaciones, aunque ellos pudieran interferir con el crecimiento y desarrollo, especialmente del sistema nervioso. Hoy en día se disponen de varias técnicas para valorar el estado del feto y diagnosticar ciertas anomalías en el feto antes de nacer, tales como la amniocentesis y la amniografía (explicadas en el capítulo 8) y la ultrasonografía. Esta técnica consiste en enviar un haz de ultrasonido (3-10 MHz) al interior del útero materno y mediante la pantalla de un computador observar las imágenes de los órganos que devolvieron los ultrasonidos. Se utiliza para observar el desarrollo del feto, descubrir malformaciones y guiar agujas o catéteres usados en amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas. 86 Capítulo 7 Autoevaluación ? Anteponga la letra V ó la letra F si considera que la frase sea VERDADERA ó FALSA, respectivamente: ___ 1. El feto es menos vulnerable a los efectos de los teratógenos que el embrión. ___ 2. Los genitales externos de los fetos masculino o femenino se muestran similares hasta el final de la 9ª semana. ___ 3. La eritropoiesis es realizada por el bazo al comenzar el período fetal. Preguntas de selección única : 4. La vernix caseosa : a) es una secreción de glándulas epiteliales b) protege la piel fetal c) es sostenida por el lanugo d) contiene células epidérmicas descamadas e) todas las anteriores son correctas 5. El período fetal comienza : a) al inicio de la 9ª semana b) con la diferenciación de los genitales externos c) al inicio del segundo trimestre d) cuando el feto se hace viable e) todas las anteriores son correctas 6. Previo a las 22 semanas, el feto puede morir, debido a que : a) no se ha formado la grasa parda b) el sistema cardio-vascular está subdesarrollado c) el sistema nervioso no está bien desarrollado d) los pulmones no poseen los suficientes alvéolos e) c + d 7. Complete las siguientes frases : a) Al comienzo del período fetal, la _____________ constituye casi la mitad de la longitud del feto b) La producción de calor es un feto proviene principalmente de la __________________. c) El inicio del período fetal, el ___________ tiene a su cargo la eritropoiesis d) La medida más utilizada para determinar la edad fetal es la longitud __________________ e) Las asas intestinales en el cordón umbilical son visibles hasta la ______ semana. 87