Fecha: ______ Denegación para compartir información médica personal Utilice este formulario si usted NO desea que Medicare comparta su información con Centegra Health and Wellness Network (CHWN) ACO acerca del cuidado que usted ha recibido de los médicos u otros proveedores de cuidados médicos, para su uso en la coordinación y mejora de la calidad de su cuidado. Su decisión de rechazar que Medicare comparta su información médica personal con [Name of ACO] significa que Medicare no compartirá información con ninguna ACO en la que participen cualquiera de sus médicos u otros proveedores de cuidados médicos. El rellenar este formulario también anula cualquier decisión previa que usted haya tomado en cuanto a compartir su información médica personal con otra ACO. Usted también puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) en vez de rellenar este formulario. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. Su decisión de no compartir su información médica personal con CHWN ACO o cualquier otra ACO en la que cualquiera de sus médicos u otros proveedores de cuidados médicos trabajen, seguirá en efecto a menos que usted comunique un cambio de preferencia a nosotros, a otra ACO, o a Medicare directamente a través de 1-800-Medicare. Usted puede cambiar su decisión de no compartir su información personal en cualquier momento. Su solicitud será efectiva en un plazo aproximado de 60 días. Por favor tenga en cuenta que otras ACOs en las que cualquiera de sus médicos u otros proveedores de cuidados médicos participen pueden comunicarse con usted para preguntarle acerca de sus preferencias en cuanto a compartir su información con otras ACOs. Si usted está satisfecho con su respuesta más reciente en cuanto a este tema, no necesita hacer nada más. Si usted desea cambiar su preferencia, por favor comuníquese con nosotros para solicitar una copia del formulario de Consentimiento para cambiar de preferencia en cuanto a información médica personal o llame al 1-800-MEDICARE e indique que desea cambiar su preferencia para compartir su información médica personal con las ACOs o que desea hablar acerca de las ACOs. Si usted no está seguro de si su información médica personal está siendo compartida en la actualidad con cualquier ACO para su uso en la coordinación y mejora de la calidad de su cuidado, puede preguntar al respecto llamando al 1-800-MEDICARE. Nota: Aún si usted no desea compartir su información personal con CHWN ACO ni cualquier otra ACO en la que cualquiera de sus médicos u otros proveedores de cuidados médicos participen, Medicare aún podrá utilizar su información para ciertos usos, incluyendo ciertos cómputos financieros, y para determinar la calidad del cuidado facilitado por CHWN ACO y/o aquellas otras ACOs. Igualmente, Medicare podrá compartir información médica personal con esas ACOs para medir la calidad del cuidado facilitado por los proveedores de cuidados médicos que participan en esas ACOs. Su información Nombre (Nombre de pila y apellido del beneficiario de Medicare):________________________ Dirección:_____________________________________________________________________ Ciudad: _______________________________Estado: _________ Código postal: __________ Dirección postal (si es diferente): __________________________________________________ Ciudad: _______________________________Estado: _________ Código postal: __________ Instrucciones para Denegación para compartir información médica personal para coordinación de cuidados y mejora de la calidad ! NO autorizo a que Medicare comparta mi información médica personal para coordinación de cuidados y mejora de la calidad con CHWN ACO ni cualquier otra ACO en la que cualquiera de mis médicos u otros proveedores de cuidados médicos participen. Firma del beneficiario de Medicare o su representante autorizado: ________________________ Nombre completo (en letras mayúsculas): ___________________________________________ Fecha: ___________________________ ! Marque esta casilla si la persona que está rellenando y firmando este documento está haciéndolo como representante personal de la persona indicada como beneficiario de Medicare. Por favor adjunte la documentación apropiada para demostrar su autoridad legal para ejecutar este documento en nombre del beneficiario de Medicare (por ejemplo, un poder notarial). Esta casilla se deberá marcar únicamente si alguien que no sea el beneficiario de Medicare, firmó este documento. Dirección del representante personal en letras mayúsculas (número y calle, ciudad, estado, y código postal): _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Número de teléfono del representante personal: _______________________________________ Relación del representante personal con el beneficiario de Medicare: ______________________ D. Cómo hacernos llegar su preferencia Rellene, firme y entregue este formulario personalmente en la oficina de su proveedor, o envíelo por correo a la siguiente dirección: CHWN ACO 527 W. South Street Woodstock, IL 60090 O bien Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) e indique que desea que Medicare deje de compartir su información personal con las ACOs, o que desea hablar acerca de las ACOs. Los usuarios de TTY deberán llamar el 1-877-486-2048. Preguntas Si usted tiene cualquier pregunta, por favor llame al 1-800-MEDICARE e informe al operador que está preguntando acerca de las ACOs.