Revista Argentina de Radiología ISSN: 0048-7619 rar@sar.org.ar Sociedad Argentina de Radiología Argentina Binda, María del Carmen; de Barrio, Guillermo; Vidal, Rafaela; Espeche, Gastón; Laudi, Rosa; Saubidet, Gustavo Tumores carcinoides. Sus localizaciones más frecuentes Revista Argentina de Radiología, vol. 70, núm. 1, enero-marzo, 2006, pp. 67-78 Sociedad Argentina de Radiología Buenos Aires, Argentina Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538440010 Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto IMAGINOLOGIA ENDOCRINOLOGICA Artículo de revisión Tumores carcinoides. Sus localizaciones más frecuentes 2006 Dres. María del Carmen Binda (1)(2), Guillermo de Barrio (1), Rafaela Vidal (2), Gastón Espeche (1), Rosa Laudi (2), Gustavo Saubidet (1) Volumne 70 RAR Se estudiaron en forma retrospectiva, desde el año 2000 al 2004, 5 tumores carcinoides diagnosticados por TC y RM. Todos contaron con seguimiento clínico-quirúrgico y resultados anátomo-patológicos en íleon, yeyuno, colon derecho y bronquio inferior derecho, con metástasis en hígado, mediastino anterior, timo y columna lumbar. Los tumores carcinoides poseen la propiedad de sintetizar, secretar y almacenar sustancias químicas como neuroaminas y neuropéptidos que actúan como neurotransmisores Presentan un crecimiento lento y asintomático, pudiendo manifestarse a través de metástasis o del Síndrome Carcinoide. Sus localizaciones más frecuentes son en intestino delgado, colon y bronquio; menos frecuentemente, en estómago, páncreas, timo e hígado. Pueden ser múltiples, especialmente las del íleon. Los tumores menores de 1cm rara vez metastatizan (2%), pero los mayores de 2cm lo hacen en el 80% de los casos. La única terapia efectiva es la quirúrgica, con resección completa de la lesión. Palabras clave: Tumores carcinoides. Tumores neuroendocrinos gastrointestinales y pulmonares. Número 1 Resumen Summary 1. Instituto de Daignóstico por imágenes, Hospital Frances, Buenos Aires 2. Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires. Correspondencia (corresponding autor): Dra. M. Binda. E-mail: bindadavila@hotmail.com Recibido: Julio 2005; aceptado: Diciembre de 2005. Received: July 2005; accepted: December 2005-12-28 © SAR-FAARDIT 2006 Página 67 Five carcinoid tumors have been studied in the period 2000-2004, with diagnostic from computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). All cases were followed up by clinics and surgical means and pathologic analysis. They were localized at the ileum, jejunum, cecum and the bronchial tree with metastasis in the liver, anterior mediastinum, thymus and lumbar spine. They synthesize, secrete and store chemicals as neuroamines and neuropeptides, which act as neurotransmitters. They have a slow growth without symptoms, and may show up through their metastasis or carcinoid syndrome. Their most frequent localizations are in the small bowel, colon and bronchial tree, followed by stomach, pancreas and liver. Tumors less than 1 cm seldom give metastasis (2%) but those larger than 2 cm result in metastasis in the 80% of cases. Surgery is the only effective therapy, with the complete excision of the lesion. Key words: Carcinoid tumors. Gastrointestinal and pulmonary neuroendocrine tumors TUMORES CARCINOIDES RAR Volumne 70 Número 1 2006 INTRODUCCIÓN Los tumores carcinoides constituyen una de las neoplasias neuroendocrinas más frecuentes. El término neuroendocrino proviene de las propiedades de sus células para sintetizar, almacenar y secretar sustancias químicas como neuroaminas y neuropéptidos, las que actúan como neurotransmisores (1). El término carcinoide fue acuñado por Oberndorfer en 1907 (Karzinoide), dada su similitud con el carcinoma. Su incidencia aproximada es de 1.5 casos por cada 100.000 habitantes. Presentan un crecimiento lento y asintomático, pudiendo manifestarse a través de sus metástasis (MTTS) o cuando presentan el síndrome carcinoide. Las metástasis más frecuentes son a ganglios linfáticos, hígado y hueso. La presencia de metástasis depende del tamaño tumoral, siendo su frecuencia inferior al 2% en tumores menores de 1cm y del 85 % en tumores mayores de 2cm. El síndrome carcinoide es poco frecuente (<10%). Se presenta especialmente en aquellos tumores localizados en yeyuno, pulmón u ovario y en los que cursan con MTTS hepáticas. Las metástasis pueden secretar hormonas que difieren del tumor original y diferentes metástasis pueden secretar diferentes hormonas (2). no y páncreas. Son argentafin negativos. Presentan un bajo contenido en serotonina, (5-hidroxitriptamina [5-HT] ). A menudo secretan el precursor de la serotonina, el 5.-hidroxitriptofano, (5-HTF), histamina y hormonas polipeptídicas. Sus manifestaciones funcionales incluyen síndrome carcinoide atípico, síndrome de gastrinoma, acromegalia, enfermedad de Cushing , entre otros desordenes endocrinos. El enrojecimiento facial que originan es de mayor duración y de un tinte purpúreo o violáceo, dejando telangiectacias permanentes y engrosamiento de la piel de la cara y del cuello. Tienden a metastatizar en hueso. Los originados en el intestino medio son los ubicados en segunda porción del duodeno, yeyuno, íleon y ciego; son argentafin positivo, tienen un alto contenido de 5-HT y de otros péptidos como kininas y prostaglandinas; rara vez secretan 5-HTF. Presentan el típico síndrome carcinoide, pueden producir ACTH e infrecuentemente metastatizan en hueso. Representan el 20-30% de todos los tumores carcinoides, pudiendo ser múltiples (figura 1 a,b,c,d,e,f,g). Los originados en el intestino posterior incluyen a los carcinoides del colon ascendente, transverso, descendente y recto; son argentafin negativo, rara vez secretan 5-HTF y no presentan un cuadro clínico característico; presentan mayor frecuencia de metástasis óseas. Página 68 CLASIFICACIÓN Una de las clasificaciones mas útiles es aquella que tiene en cuenta la división del intestino primitivo en la cual se originó, ya que ayuda a distinguir importantes diferencias clínicas y bioquímicas. La presentación, histoquímica y productos secretorios son muy diferentes de acuerdo con el lugar de origen de estos tumores. En los originados en el intestino anterior, se distinguen dos grupos: esporádico primario y secundario a acloridria. Incluyen los carcinoides de bronquio, estómago, primera porción del duode- 1a Dra. Maria del Carmen Binda et al. b d RAR e Volumne 70 Número 1 2006 c g Figura 1: (a) Paciente operado de tumor carcinoide de ciego, el que presenta altos niveles persistentes de 5-HT, por lo cual se sospecha una segunda localización tumoral o MTTS. La TC contrastada demostró en el tiempo portal una tenue imagen hiperdensa en lóbulo derecho. (b) La RM muestra en cortes ponderados en T1 imagen hipointensa en lóbulo derecho, coincidente por su localización con la observada en TC. En T2 con contraste IV se evidencia impregnación de la lesión en el tiempo portal (no fotografiada); (c) En T2 con supresión grasa se visualiza lesión hiperintensa en lóbulo derecho; (d,e,f) RM. Cortes axiales y longitudinales de la columna lumbar, demostrando MTTS a nivel de L2 con invasión del canal medular, comportamiento infrecuente en los tumores carcinoides del intestino medio; (g) Preparado histológico, 25x con H-E. Nidos organoides de células pequeñas, uniformes, separadas por tracto de tejido conectivo vascularizado. Carcinoide intestinal. Página 69 f TUMORES CARCINOIDES Un elemento de interés es su coexistencia con el síndrome MEN-1. En estos casos, 2/3 de los tumores carcinoides se localizan en el timo y, en la mujer, en pulmón en el 75% de los casos (2). Página 70 RAR Volumne 70 Número 1 2006 CARCINOIDES DE INTESTINO DELGADO Constituyen el 13 a 34% de los tumores del intestino delgado (2), representando el 20-30 % de todos los tumores carcinoides. Su localización es múltiple en el 15-35% de los casos. Son tumores de crecimiento lento, pero pueden ser muy invasivos, dando metástasis a ganglios linfáticos e hígado. La metástasis pueden ser múltiples, sólidas o quísticas. El 90% se localizan en el íleon, seguidos en frecuencia por el yeyuno. Los carcinoides duodenales son raros, no más del 2%. Diagnóstico por imágenes Los tumores carcinoides varían de apariencia, desde pequeñas lesiones submucosas a grandes lesiones intraluminales ulceradas (4). Los carcinoides del intestino delgado son usualmente lesiones submucosas pequeñas, menores de 2cm, con mucosa intacta. La diseminación tumoral genera una mesenteritis retráctil, con reacción desmoplástica e irregularidad de la pared intestinal, la cual puede o no presentar defectos de relleno, y alteración de los pliegues mucosos. La imagen característica corresponde a una zona de engrosamiento mural, con bordes espiculados, de aspecto estelar, debido a la reacción desmoplástica, la que puede o no estar acompañada de calcificaciones locales o mesentéricas (Fig. 2 a,b,c) (Fig. 3 a,b,c,d). Clínica La mayor frecuencia de presentación se observa en la sexta y séptima décadas de la vida; también pueden observarse casos aislados en la primera y novena décadas. Los tumores carcinoides crecen lentamente y durante años pueden pasar desapercibidos. En estadios tempranos, los carcinoides del intestino delgado pueden presentarse con dolor abdominal vago, muchas veces catalogado como colon irritable. Síndrome carcinoide Cuando se desarrolla, el síndrome carcinoide se manifiesta por rubor, lesiones dérmicas descamativas, diarrea recurrente (70%), broncoespasmo y sibilancias (15%), enfermedad valvular cardiaca con fibroelastosis endocárdica derecha, regurgitación tricuspídea, estenosis de la válvula pulmonar y falla cardiaca derecha (35%), hipotensión, náuseas, vómito, fiebre, asociados a la liberación de más de 35 aminas y polipéptidos en sangre, lo que puede ser desencadenado por ingestión de comida o alcohol. Su presentación es más frecuente en aquellos carcinoides con MTTS hepáticas y en los primitivos de yeyuno, pulmón y ovario (3). 2a 2b 3b 3 c 3d Figura 3: (a) Paciente de 55 años, con ensanchamiento mediastinal en Rx de tórax; se solicita punción biopsia de las lesiones mediastinales. Diagnóstico Citológico: MTTS de Tumor Carcinoide (1998); (b) En búsqueda del tumor primitivo se realiza tránsito intestinal con contraste baritado, evidenciándose las últimas asas ileales, con pliegues engrosados y edematosos, separadas del resto de las asas yeyunales y del íleon proximal; en una TC con contraste de abdomen se observa una formación nodular espiculada, con intensa reacción desmoplástica a nivel del mesenterio (no demostrada en este trabajo); (c,d) RM de abdomen y pelvis: nódulo sólido, de 1.5 cm de diámetro, con intensa reacción desmoplástica en mesenterio, con dilatación de asas proximales. La cirugía demostró tumor carcinoide de íleon. Página 71 3a RAR Volumne 70 Número 1 2c Figura 2: (a) Paciente de 72 años que consulta por hiporexia, astenia, adinamia y cuadro de diarrea acuosa, con 15 a 20 deposiciones diarias. Diagnóstico de colon irritable desde hace 16 años. Fibrocolonoscopia negativa. El Colon por enema demuestra imagen de falta de relleno a nivel del ciego e irregularidad nodular de la válvula ileocecal. La ecografía abdominal (no demostrada en este trabajo) y la TC (b) evidenciaron lesión de 10mm de diámetro en lóbulo izquierdo del hígado; (c) Formación con densidad de partes blandas a nivel del ciego, cercana a la válvula ileocecal. Nódulo de aproximadamente 2´1 cm de diámetro a nivel de la válvula íleo cecal, con espícula de calcio y reacción desmoplástica de los tejidos adyacentes, compatible con tumor carcinoide. Mesenterio despulido con vasos dilatados . Resultado de la laparotomía : Tumor de íleon terminal y válvula íleo cecal. Se realiza ileostomía terminal, hemicolectomía derecha ampliada más colostomía terminal. Se comprueba la existencia de nódulo hepático descrito por ecografía y TC. Se toman muestras. Anatomía Patológica: Pólipo tubulo velloso en pieza de hemicolectomía a nivel de la válvula íleo cecal. Tumor carcinoide maligno infiltrante hasta serosa en íleon terminal con embolias tumorales linfáticas y vasculares y MTTS hepática. 2006 Dra. Maria del Carmen Binda et al. TUMORES CARCINOIDES primitivo, pero no son específicas de tumor carcinoide a menos que contengan calcificaciones (4). En ocasiones, en el examen anatomopatológico de piezas de cirugía gastrointestinal se encuentran, como hallazgo, pequeños tumores carcinoides asintomáticos, siendo el apéndice cecal una de las localizaciones más frecuentes (fig. 4 a,b). CARCINOIDES HEPÁTICOS Página 72 RAR Volumne 70 Número 1 2006 a b Figura 4: (a) Mujer de 54 años con masa palpable en hipocondrio izquierdo, distensión abdominal y constipación. Presenta desde hace 2 meses náuseas y vómitos posprandiales seguidos de dolor irradiado a flanco izquierdo, acompañados de febrículas intermitentes y descenso de peso. Se realiza colonoscopia: se progresa hasta ciego, sin evidencia de lesiones. En la TC de abdomen (a) se observa un engrosamiento irregular de la pared del intestino delgado, con estrechamiento de su luz; (b) Pieza de intestino delgado de 45 cm de longitud, que muestra dos formaciones tumorales: la mayor, de 7 cm de diámetro, ubicada a 6 cm del margen quirúrgico más próximo, y, a 4 cm de la anterior, otra formación tumoral de 2,5 cm de diámetro. El resto de la mucosa muestra pliegues conservados, ligeramente congestivos. Del tejido adiposo mesentérico adyacente al tumor mayor se aislaron 3 formaciones ganglionares, la mayor de 2 x 1,5 cm. Diagnóstico Histológico: Adenocarcinoma diferenciado anaplásico invasor de toda la pared y meso adiposo inclusive. Pequeño carcinoma neuroendocrino invasor adyacente. Metástasis ganglionares linfáticas de adenocarcinoma en (5) de (10) ganglios examinados. En TC y en RM abdominal, con frecuencia es posible demostrar estas lesiones así como la presencia de MTTS hepáticas. Las masas mesentéricas suelen ser más fáciles de identificar que el tumor La mayoría de las localizaciones hepáticas de los tumores carcinoides corresponden a asientos secundarios; se han descrito, sin embargo, carcinoides hepáticos como localización primitiva (5,6,7). Una revisión de la literatura demostró que los carcinoides primitivos hepáticos son en general masas asintomáticas de hallazgo incidental, con una frecuencia mayor en la 5ta y 6ta décadas de la vida, con leve preponderancia masculina. Presentan crecimiento lento, siendo la mayoría afuncionales, a diferencia de sus formas metastásicas, las que usualmente transcurren con síndrome carcinoide. Por imágenes, se evidencian como masas de gran tamaño, hipervasculares, con componentes quísticos y sólidos. La ecografía y el eco–Doppler son altamente diagnósticos al demostrar una masa hepática heterogénea con componentes sólidoquísticos, muy vascularizada. CARCINOIDES GASTRICOS Se ha descrito una asociación interesante entre anemia perniciosa, gastritis atrófica, tiroiditis crónica y tumor carcinoide gástrico. El desarrollo de estos tumores sería secundario a una hipergastrinemia basal prolongada. Muchas veces, se manifiestan como lesiones polipoideas múltiples a nivel de la mucosa o submucosa del estómago o del duodeno. Los tumores carcinoides gástricos se desarrollarían como resultado de la estimulación crónica de células similares a las enterocromafines (enterochromaffin-like) y por los niveles elevados de gastrina sérica. Presentan la capacidad de metastatizar a ganglios linfáticos e hígado. Ésta asociación Número 1 Volumne 70 Actualmente, se piensa que los tumores carcinoides bronquiales provienen de células neuroendocrinas del epitelio bronquiolar y bronquial, las que derivan a su vez de células pluripotenciales (stem cells). Estas células neuroendocrinas se hallan solas o agrupadas a nivel de la membrana basal del epitelio bronquial o bronquiolar y se las denomina cuerpos neuroepiteliales. El carcinoide bronquial es una neoplasia maligna primaria, poco frecuente, que representa el 1- 2% de todos los tumores de la vía aérea. La mayoría de ellos presenta un crecimiento indolente, pero todos tienen el potencial de dar metástasis a distancia. El espectro de comportamiento clínico y diferenciación histológica es muy amplio, variando desde una forma típica de bajo grado, grado intermedio atípico y carcinomas neuroendocrinos de alto grado a células grandes y a células pequeñas. Estos tumores afectan a personas de entre la 3ra y 7ma décadas de la vida y son generalmente sintomáticos, con tos, disnea, hemoptisis (50%) o neumonía. El 50% de los pacientes, sin embargo, son asintomáticos y el diagnóstico se realiza muchas veces en forma incidental por anomalías en una Rx de tórax. Los pacientes pediátricos pocas RAR CARCINOIDES BRONQUIALES veces son asintomáticos. Los tumores de localización central dan síntomas más frecuentemente que los localizados en la periferia. A pesar de la presencia de gránulos neurosecretorios en el tumor, los carcinoides pulmonares rara vez presentan manifestaciones hormonales sistémicas. Un pequeño número de pacientes (2%) puede presentar síndrome de Cushing. Esto se debe a la producción ectópica de ACTH o factor liberador de ACTH, debiendo diferenciarse el síndrome de Cushing producido por liberación de ACTH a punto de partida de un carcinoide pulmonar, del hipofisario dependiente (10). El síndrome de Cushing originado a punto de partida de un carcinoide pulmonar debe sospecharse cuando éste comienza bruscamente, presenta altas concentraciones de ACTH (> 55pmol/L) y está acompañado de hipocalemia. El síndrome de Cushing puede encontrarse en las formas típicas, intermedias y atípicas. El síndrome carcinoide es muy poco frecuente, presentándose sólo en los casos de metástasis hepáticas. Los tumores carcinoides bronquiales presentan una gran variedad histológica, incluyendo células ahusadas, trabeculares, en empalizada, glandulares, en roseta y patrón esclerosante. No evidencian necrosis y generalmente presentan más de un patrón celular. Se observan escasas mitosis (menos de 2 por mm³ ). Son tumores muy vascularizados, con calcificaciones distróficas, osificación o depósitos amiloideos. La forma atípica de carcinoide presenta los mismos signos morfológicos pero con mayor número de mitosis por campo (5 a 10), pleomorfismo nuclear, celularidad aumentada, distorsión arquitectural y necrosis. Los carcinoides atípicos presentan mayor pleomorfismo y mitosis. Ambas formas, típica y atípica, pueden dar metástasis (MTTS) a los ganglios linfáticos, pero la forma atípica también puede dar MTTS a distancia. El análisis citológico del esputo no resulta de utilidad en el diagnóstico de carcinoide bronquial., Página 73 entre hipergastrinemia y tumores carcinoides es poco frecuente, pero está muy bien documentada (8) . Los pacientes con niveles elevados de gastrina sérica realizan frecuentes exámenes radiológicos del estómago, con estudios digestivos seriados y TC, por lo cual, el radiólogo debe estar prevenido de la posible coexistencia de estas dos patologías (8). Asimismo, pueden asociarse al síndrome de neoplasias endocrinas múltiples (MEN1) cuando coexisten con un síndrome de Zollinger - Ellison y Gastrinoma. A pesar de que estos tumores tienen el potencial de malignizarse, generalmente son menos agresivos que los carcinoides gástricos esporádicos, no asociados a hipergastrinemia (9). 2006 Dra. Maria del Carmen Binda et al. TUMORES CARCINOIDES ces, manifestarse como nódulos subpleurales con bordes bien definidos o aspecto infiltrante. Localización: Estos tumores se clasifican de acuerdo con su localización en centrales y periféricos. Los de localización central son aquellos ubicados en el bronquio fuente, lobar o segmentario. También se definen como centrales aquellos que presentan signos obstructivos, a los que puede llegar el broncoscopio, y que son resecables por broncoplastia o neumonectomía. En general, presentan mayor tamaño que los periféricos (figura 5 a,b,c,d,e). Los periféricos son los ubicados en la vía aérea a b c d Página 74 RAR Volumne 70 Número 1 2006 dado que el epitelio que lo recubre permanece intacto en la mayoría de los casos y muy pocas células tumorales pasan a la luz de la vía aérea. De mayor utilidad, resulta la punción aspirativa de la lesión, que demuestra las células acinares. Macroscópicamente, están formados por nódulos bien circunscriptos o masas. Pueden tener el aspecto de pólipo endoluminal con una amplia base en la pared bronquial. La mucosa bronquial puede permanecer intacta (11,12). Pueden crecer hacia la luz del bronquio o invadir su pared, también obstruir parcial o totalmente la luz bronquial, con atelectasia distal, y, otras ve- Figura 5: (a) Paciente de 60 años, sexo femenino, con sibilancias, broncoespasmo y palpitaciones. En la Rx de tórax se observa formación paracardiaca derecha que se extiende hasta la cúpula diafragmática; (b,c) La TC de tórax con contraste IV y reconstrucción coronal muestra masa con densidad de partes blandas a nivel del bronquio intermedio, con obliteración subtotal del mismo. La masa presenta zonas calcificadas y se extiende a lóbulo inferior derecho y cúpula diafragmática; (d) Extendido citológico 40x.H-E. Fragmentos epiteliales con núcleos ovales uniformes de disposición rosetoide; (e) Estudio citológico 40x. Inmunomarcación positiva para gránulos de neurosecreción con cromogranina (coloración intensa de gránulos intracitoplasmáticos) correspondientes a tumor carcinoide. e Número 1 Volumne 70 RAR Diagnóstico por imágenes Radiológicamente, se manifiestan como una masa hiliar o peri hiliar de bordes bien definidos, en estrecha relación con el bronquio, asociada o no a atelectasia, neumonía, bronquiectasias o impactación mucoide. Tomográficamente, también pueden describirse formas centrales y periféricas. Las lesiones centrales son las ubicadas en el tercio interno del pulmón y las periféricas en el tercio externo. Una revisión realizada en 1976 sobre 203 carcinoides bronquiales, halló que el 10% de estas lesiones se ubicaban en el bronquio principal, el 75% en los bronquios lobares y, el 15 %, en los bronquios segmentarios, subsegmentarios y bronquíolos (13, 14, 15). Las MTTS ocurren en el 10% de los casos, siendo los más frecuentemente afectados hígado, hueso, glándulas suprarrenales y cerebro. El pronóstico de los carcinoides bronquiales típicos es excelente, siendo las formas atípicas o las localizaciones tímicas de peor pronóstico. Dada su localización central frecuente en la luz de un bronquio, van acompañadas en el 30% de los casos por atelectasia distal o consolidación. El derrame pleural es poco frecuente; puede ocurrir en asociación con una neumonía postobstructiva. Las adenopatías, si es que ellas están presentes, son poco evidentes. Radiológicamente, el efecto distal del carcinoide es lo más evidente. Esto incluye atelectasia, neumonitis obstructiva recurrente e impactación mucoide. Cuando múltiples bronquios vecinos están comprometidos, se observa el clásico patrón en ”dedo de guante” (14). La impactación mucoide puede presentar baja atenuación (menor de 20 Unidades Hounsfield). Las lesiones no esféricas (elongadas) presentan su eje largo orientado en forma paralela a los bronquios o ramas de la arteria pulmonar adyacente. Su localización es generalmente cercana al bronquio fuente. El 30% presenta calcificaciones puntiformes o difusas. Los carcinoides periféricos se encuentran distales a los bronquios segmentarios y se manifiestan como nódulos solitarios bien marginados, rodeados de parénquima pulmonar aireado. Muchos de los carcinoides periféricos miden menos de 3cm. Según la literatura, los carcinoides atípicos son más frecuentes en la periferia del pulmón (16) y pueden calcificarse. Dada su intima relación con el bronquio, estas calcificaciones pueden simular bronquiolitiasis. Presentan un estroma muy vascularizado, que se impregna en la TC contrastada. A pesar de que sustancialmente son lesiones endobronquiales, a veces pueden presentar un pequeño componente extra luminal y una gran masa tumoral que se extiende hacia el parénquima vecino. Las lesiones endobronquiles pueden producir un efecto valvular con hiper insuflación del pulmón distal. Resonancia magnética: Los carcinoides bronquiales presentan alta intensidad de señal en las secuencias ponderadas en T2 y en las ponderadas en T1 corto (inversión – recuperación). Estudios de RM en fase arterial han demostrado un incremento pronunciado de las lesiones durante la fase sistémica de la circulación, lo cual ayuda a confirmar su alta naturaleza vascular. Centellografía: Con octreotide y receptores de somatostatina, este método ha sido utilizado para detectar carcinoides no visualizados con otras modalidades de imágenes, pudiendo llegar a encontrar lesiones de hasta 0.6 cm funcionalmente activas. Las imágenes pueden ser mejoradas con el uso de SPECT (single photon emisión computed tomography) (17). La identificación de lesiones con receptor positivo a la somatostatina también contribuye a detectar a aquellas que van a responder a la terapia con octreotide. Tomografía por Emisión de positrones (PET): Esta modalidad diagnóstica provee información sobre la fisiología tumoral, permitiendo muchas veces diferenciar lesiones malignas de benignas. Se utiliza la 18-fluorodeoxiglucosa (FDG) como ele- Página 75 subsegmentaria y bronquios distales; no son visibles por broncoscopia, y pueden ser resecables por lobectomía. 2006 Dra. Maria del Carmen Binda et al. Página 76 RAR Volumne 70 Número 1 2006 TUMORES CARCINOIDES mento marcador de la actividad metabólica celular. En general, los nódulos malignos muestran un incremento en la incorporación de glucosa a diferencia del tejido normal, por lo cual sería útil para visualizar lesiones con metabolismo aumentado. Sin embargo, en un estudio retrospectivo reciente, seis de siete carcinoides pulmonares estudiados mediante TC y PET fueron hipometabólicos (2-18). Broncoscopia: Los carcinoides bronquiales típicos de localización central se encuentran casi siempre dentro del alcance del broncoscopio, presentando una apariencia característica. Son lesiones rosadas o rojizas, lobuladas, que sangran fácilmente, por lo que muchos endoscopistas se abstienen de biopsiarlas (11). Sin embargo, la biopsia endoscópica bronquial, cuando se logra visualizar la lesión, es un método diagnóstico confiable, aun cuando carece de la capacidad de evaluar la extensión extraluminal del tumor. Punción aspiración con aguja fina: La punción aspirativa con aguja fina acompañada de inmunomarcación para cromogranina es usualmente positiva en los carcinoides típicos, no observándose necrosis o nucleolos. Los carcinoides atípicos presentan un mayor pleomorfismo y mitosis, núcleos hipercromáticos, cromatina grosera e irregular, etc., lo que puede llevar a errores diagnósticos que pueden hacer confundir un carcinoide atípico con un carcinoma. Debido a esto, es de utilidad correlacionar la imagen con los hallazgos histológicos para una mejor aproximación diagnóstica. Tratamiento La única terapia efectiva en los carcinoides de cualquier localización es la quirúrgica, con resección completa de la lesión. La presencia de adenopatías locales no invalida el tratamiento quirúrgico. El rol de la quimioterapia adyuvante es controvertido, pero ha sido empleado con éxito en los casos de carcinoides atípicos bronquiales. Los análogos de la somatostatina , como el octreotide, han sido utilizados para el tratamiento de los carcinoides hormonalmente activos. Pronóstico Los pacientes con carcinoides bronquiales típicos presentan un excelente pronóstico, con supervivencias, a los 5, 10 y 15 años, del 92.4 %, 88.3 y 76.4 %, respectivamente. Dentro de este grupo, presentan pronóstico más favorable los pacientes de sexo femenino, asintomáticos, con tumores periféricos menores de 2 cm, sin adenopatías e histología típica. CARCINOIDES TÍMICOS Constituyen tumores tímicos poco frecuentes, con mayor incidencia en el sexo masculino (3:1). Su comportamiento es más agresivo que el de los carcinoides bronquiales y presentan similitud histológica con los carcinoides bronquiales atípicos. Clínicamente se caracterizan por su efecto de masa en el mediastino anterior, invasión de estructuras mediastinales y de la vena cava superior. No presentan síndrome carcinoide. Un alto porcentaje de carcinoides tímicos (50%) pueden ser funcionalmente activos, asociándose a un síndrome de Cushing. También pueden asociarse al síndrome autosómico dominante de neoplasias endócrinas múltiples (MEN 1- síndrome de Wermer), el cual se presenta en el 19-25% de los pacientes con carcinoide tímico. Este síndrome se caracteriza por hiperparatiroidismo (90% de los casos), tumor de células de los islotes pancreáticos (80%) y adenoma hipofisario (65%). Menos frecuentemente, se observa asociación con adenomas o carcinomas adrenales, adenomas foliculares tiroideos o síndrome MEN 2 (19). Se agrupan dentro de los tumores neuroendocrinos en conjunto con los carcinoides bronquiales. Radiológicamente, se presentan como grandes masas en el mediastino anterior, con características de masa localizada o invasiva, llegando a alcanzar de 6 a 20 cm de diámetro. Pueden invadir estructuras adyacentes, dando metástasis a ganglios linfáticos vecinos, piel, glándulas suprarrenales y hueso (20). Su desarrollo agresivo los distingue del timoma, siendo considerados carcinomas neuroendocrinos. El timo puede ser asiento de MTTS, Dra. Maria del Carmen Binda et al. 6a 2006 Número 1 Los tumores carcinoides, cualquiera que sea su localización, presentan crecimiento lento, siendo muchas veces asintomáticos por muchos años (50 %). Algunas veces se hacen evidentes por sus metástasis a ganglios linfáticos, hígado y huesos Cuando ocurre el síndrome carcinoide, existe una amplia probabilidad de existencia de MMTS hepáticas o de una localización primaria en yeyuno, pulmón y ovario. Las lesiones múltiples son frecuentes, especialmente las del íleon. Se localizan en la mucosa y submucosa y pueden invadir la muscular y la serosa, siendo frecuentes las MTTS hepáticas en tumores mayores de 2cm (80%). Los carcinoides bronquiales, a diferencia de los anteriores, tienen el potencial de dar metástasis ganglionares (formas típicas) y a distancia (formas atípicas), presentando un amplio espectro de comportamiento clínico y diferenciación histológica. Los carcinoides tímicos presentan comportamiento más agresivo que los carcinoides bronquiales, con una similitud histológica a los carcinoides bronquiales atípicos, comportándose como grandes masas mediastinales agresivas, lo cual lo diferencia del timoma. Las múltiples localizaciones de esta patología y las diferencias de comportamiento de acuerdo con su localización y tamaño, deben ser tenidas en cuenta en el momento del diagnóstico. Volumne 70 Tratamiento Como ocurre con el carcinoide bronquial, la terapia de elección es la quirúrgica para el tumor primario y sus MTTS. La quimioterapia y radioterapia adyuvante han sido empleadas con algún éxito. El pronóstico de estos pacientes es malo, dada la alta incidencia de recurrencia y MTTS luego de su resección quirúrgica. CONCLUSIONES RAR así como las cadenas ganglionares mediastinales a punto de partida de un carcinoide primario de otra localización (figura 6 a,b). Figura 6: Mismo paciente que figura 3, que presentó ensanchamiento mediastinal en una Rx de tórax. (a) Una TC con contraste IV evidenció masas nodulares en mediastino anterior e intercavo pretraqueales. (b) Una biopsia mediastinal reveló metástasis de tumor carcinoide en timo y ganglios linfáticos. Página 77 6b TUMORES CARCINOIDES Página 78 RAR Volumne 70 Número 1 2006 Bibliografía 1- Rosado de Christenson ML, Abbott GF, Kirejczyk W M, Galvin JR, and Travis WD. From the Archives of the AFIP: Thoracic Carcinoids: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 1999; 19: 707-736. 2-Holan, Frei, Bast, Cufe, Norton. Cancer. Medicine. 4ta. Edición.Vol.1, 1607-1616. Baltimore, Maryland. Williams & Wilkins 1997. 3- Dähnert W. 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