universidad veracruzana pulpotomias en dientes permanentes

UNIVERSIDAD
FACULTAD D E
VERACRUZANA
ODONTOLOGIA
PULPOTOMIAS EN DIENTES
PERMANENTES JOVENES
T
E
S
I
S
Que para obtener el Tltulo de
CTRUJANO
DENTTSTA
P r e s e n t a
Sil via Araceli M o l i n a Capetillo
1986
A MIS PADRES
Fidencio y Rosa Luz
Quienes con entereza y sacrificio me dteron
el apoyo y el estfnulo neeesario para realizar mis estudios, lograr cuanto soy y he logrado en la vida
A MIS HERNANOS
E11i 9 Libia, Jorge e Ivette
Con aucho cariffo
001985
A MI ESPOSO
Ruben
Con todo mi amor y carifio
A MIS HIJOS
Etel
Con profundo amor
A MI ASESOR
Dr. Eduardo CabaRas Anahuete
Con admiraci6n y respeto
A MIS AMIGAS
Maritza, Hortensla, Ana L111a
Por la aafstad que nos une
A MI HONORABLE JURADO
Or. Josl A. Turin B.
Dr. F l d e n d o Vlvanco
Ora. Juanlta Castillo
C O N T E N I D O
PROLOGO
ENDODONCIA (Concepto)
HISTORIA DE LA ENDODONCIA
INDICACIONES DE LAS PULPOTOMIAS
PULPA
a) Componentes de la pulpa
b) A1 teraciones pu 1 pares
c) ATteraciones de orlgen quimico
. . . . .
..
.....
d) A1teraciones de origen bacteriano
PULPOTOMIA
a)
b)
c)
d)
Etiologfa
Clasificacion de apices
Sintoaatologfa
Diagnostic© cllnico-radiografico
1
2
2
3
4
4
7
9
9
. . . . .
9
10
12
. . 14
15
MEDICAMENTOS DE ELECCION EN LA PROTECCION DIRECTA PULPAR
Y/0 EN LA PULPOTOMIA VITAL
19
PULPOTOMIAS CON HIDROXIDO DE CALCIO EN MOLARES PERMANENTES JOVENES
a) Funcion que produce a nivel pulpar
24
25
b) Formacion de puente dentinario
c) Tecnica de anestesia y ais!anient©
d) Control cllnico radiografico postoperatorio . . .
26
27
29
BIBLIOGRAFIA
31
P R 0 L 0 G 0
La evolucion de la Odontologia conservadora en su necesario, constante y positivo intento de evitar la mutila-cion dental, se refleja en el avance de todas las especialida
des de esta profesion de la salud y, por lo tanto de la endodoncia.
Los Odontologos, sin dejar a un lado su preocupa—
cion por el presente desconcertante y el futuro incierto, tra
tan, sin embargo, de adquirir tecnicas recientes en cursos de
perfeccionamiento y de asimilar nuevos conoc i«ientos con la lectura de libros y revistas cientificas que se relacionan con 1os teraas de su interes. Esta especialidad odontoldgica,
oue tiene por finalidad esencial curar y mantener en estado de salud las piezas dentales afectadas por caries, debe estar
al alcance de los Odontologos para su realizacion y de los p£
cientes para la obtencion de sus beneficios. Basada en principios bioldgicos aplicables en todos los detalles de su desa
rrollo, exige profundos conociaientos y habilidad tecnica por
parte del operador, que luego se traduzcan en tecnicas de facil apl icacion y bajo costo, aprovechando al aaxino las defer
sas organicas y la accion reparadora de los te.jidos periapica
les.
ESTUDIO DE LA ENDODONCIA
Endodoncia
Es la parte de la Odontologia que se ocupa de la
etiologia, diagnostico, prevencion y tratamiento de las enfer
raedades de la pulpa dental y de sus complicaciones.
Etimologicamente, la palabra endodoncia viene del griego, endon: den
tro; odous, odontos: diente y la terminacion ia: que significa accion, cualidad, condicion.
Hi stori a de la Endodoncia
La endodoncia, reconocida corao especialidad de la practica dental en 1963, en la 104 Asamblea Anual de la Aso-ciacion Dental Americana (Muruzabal, 1964), nacio con la Odon
tologia, de la cual es parte integrante. Su historia, por lo
tanto, se inicia con las priaitivas intervenciones realizadas
en la antiguedad para aliviar el dolor de origen dental. Los
primeros tratamientos locales practicados fueron: la aplica-cidn de paliativos, la trepanacion del diente enfermo, la cau^
terizacion de la pulpa inflamada o su mortificacion por me-dios quimicos y especialmente, la extraccion de la pieza dental afectada coso terapeutica drastica.
Es importante dejar establecido que la endodoncia,
realizada como metodo conservador de los "dientes enfermos y
doloridos por caries", se encuentra ya registrada en la obra
Le Chirurgien Dentiste, de Pierre Fauchard, cuya primera edicion se publico en Francia en el afio de 1728.
Desde la epoca de Fauchard hasta fines del Siglo
XIX la endodoncia evoluciono lentamente. Recien en los co-mienzos del presente Siglo, la histopatologia, la bacteriologia y la radiologia contribuyeron a un mejor conocimiento de
los trastornos relacionados con las enfermedades de la pulpa
A
dental y de sus trataaientos.
A partir del ano 1910, la infection focal hizo impacto en la profesion aedica y la endodoncia entrd en un peri odo de descredito. La Era realmente progresista de esta es
pecialidad y la evolucion acelerada hacia su perfeccionaaiento se inicio alrededor de 1930 y se extiende Hasta el presente.
INDICACIONES OE LAS PULPOTOMIAS
Se eaplean recubria-ientos pulpares indirectos en
piezas peraanentes jovenes, cuando observaaos radiograficaaen
te que la caries llega hasta la pulpa vital, pero aun no la ha invadido. Se aconseja recubriaiento pulpar directo cuando
existe pequena exposicion de tejido pulpar vital (aenos de 1
aa) en particular, cuando la exposicion se debe a excesos en
el uso de instruaentacion que a caries.
En piezas peraanenteaente jovenes con foraacion radicular incoapleta, y cuando el estado de la pulpa es favorable, se prefiere la pulpotoaia a las obturaciones de c o n d u c —
tos radiculares, para que continue la foraacion radicular. Si
la rafz continua foraandose, indica que existe tejido pulpar
vital en el area.
Contraindicaciones:
1. Cuando es esencial un grado razonable de peraa-nencia y prediccidn del resultado. La utilizacion de los dien
tes con la pulpa recubierta coao estribos en una gran reconstruccidn representa indudableaente un riesgo deaasiado grande.
Debe tenerse presente que el pulido de un diente en el que
hay una pulpitis coronaria, puede provocar la difusion del
proceso inf1amatorio por todo el diente.
2. Cuando la pulpa coronaria esta inflaaada y hay que recubrirla. Esto no se puede descartar con seguridad por
metodos clinicos.
3. Cuando hay una inflamacion de la pulpa radicular
y hay que hacer la pulpotomfa. Tampoco aqui puede hacerse la
determinacion de la presencia o ausencia de inflaaacion por medios clinicos con exactitud razonable.
4. Cuando no puede seguirse una rlgida tecnica asejf>
tica en toda la operacion. Kronfeld previene que la introduccion de aicroorganisaos en el campo operatorio conduce inva-riableaente a la descomposicion del resto pulpar y la infec-cion de los tejidos periodontales apicales.
P U L P A
La pulpa dental, de origen nesenquimatico, ocupa el
espacio libre de la camara pulpar de los conductos radicula-res: esta encerrada dentro de una cubierta dura y de paredes
inextensibles, que ella misna construye y trata de reforzar durante toda la vida. La pulpa vive y se nutre a traves de los foraaenes apicales, pero estas pequefias vias de coaunicacion con el periodonto dificultan sus procesos de drenaje y descoabro. Por tal razon la funcion pulpar es esencialaente construct!*va y defensiva.
Su funcion es tambien nutricia, sensorial, defensiva y fornadora de dentina.
a) COMPONENTES DE LA PULPA
Fibroblastos, Odontoblastos, Celulas de Defensa, Fi
bras, Sustancia fundamental.
Fibroblastos
Son las celulas basicas de la pulpa. En la pulpa joven hay gran preponderancia de fibroblastos, en relacion
con las fibras colagenas. Los fibroblastos contienen particu
las fosfatasicas y sudanof11icas (1ipoides) en su citoplasma.
Al envejecer, las celulas disainuyen. Los fibroblas^
tos pulpares son responsables del aumento de tamafio de los
denticulos.
Odontoblastos
Es una celula pulpar altaaente diferenciada. La fun
cidn principal de los odontoblastos es la produccidn de dentin
na. Los odontoblastos ofrecen variaciones aorfologicas que
van desde las celulas cilindricas altas, en la corona del
diente, hasta un tipo cilindrico bajo por la aitad de la raiz.
Los odontoblastos se alinean en eapalizada a lo largo del 11mite con la predentina. En general, la capa odontoblastica
tiene de 6 a 8 celulas de espesor. Las celulas estan parale-las y en contacto continuo y se raaifican dicotoaicaaente hacia el esroalte, cada prolongacion odontoblastica ocupa un canaliculo en la matriz dentaria, llenando el luaen del
tubulo
dentario.
Celulas de Defensa
Algunas de las celulas de la pulpa son celulas de-fensivas. Los histiocitos o celulas aigratorias en reposo,
suelen ©star cerca de los vasos. Tienen largas y finas p r o —
longaciones raaificadas y son capaces de retirar estas prolon
gaciones y convertirse rapidamente en nacrofagos cuando surge
la necesidad.
En la pulpa hay celulas mesenquiaaticas indiferenciadas, como en todo tejido conjuntivo. Son capaces de conver
tirse en macrofagos por una lesion. Tambien se convierten en
fibroblastos, odontoblastos u osteoclastos- Las celulas aesen
quimaticas i ndi ferenci adas consti tuyen una reserva de celulas
a las cua,les el organismo puede pedir que asuaan funciones
que por lo coaun no necesitan. En la pulpa, se las suele en-contrar fuera de los vasos sanguineos. No se encuentran celulas adiposas en la pulpa. Taapoco se encuentran linfocitos en
la pulpa no inflamada, pero es posible observar foraas transit
clonales que pueden dar en linfocitos aaduros.
No se encuentran plasmocitos ni eosinofi1os en la pulpa no inflaaada, pero sl despues de una lesion.
Fibras
Las fihras de la pulpa son coao las de otros t e j i —
dos conjuntivos. En torno de los vasos se encuentran fibras reticulares, y tambien alrededor de los odontoblastos. Los es
pacios intercelulares contienen una fina red de fibras reticu
lares que pueden transformarse en colagenas. Finas fibrillas ,
argirofilas, surgidas de la pulpa, foraan haces a aanera de espiral que pasa entre los odontoblastos y se abren en abanico hacia la dentina no calcinada o predentina en delicada red.
Estas fibras, conocidas coao fibras de Von Kroff, forman la trama fibrilar de la dentina. Se tiffen de aodo auy
similar a las fibras del tejido oseo y conjuntivo y quedan in
ctuidas en una sustancia organica fundaaental con aspecto de
jalea, antes de la calcificacidn. A1 envejecer la pulpa, se forma cada vez mas colageno. Aparte de la edad, la porclon pulpar apical suele ser mas fibrosa que la coronaria. La extirpacion de una pulpa joven y celular aediante un tiranervio
es mas bien dificil por la resiliencia pulpar. Una pulpa vie-
ja, fibrosa y calcificada tiene una aspecto similar al de una
punta de papel absorbente cuando se extirpa.
Sustancia fundaaental
La sustancia fundamental de la pulpa es parte del sistema de sustancias fundamentales del organismo, influye so
bre la extension de las infecciones metabolicas de las c e l u las, estabilidad de los cristaloides y efectos de las hormo-nas, vitaminas y otras sustancias metabolicas.
La sustancia fundamental de la pulpa es similar a la sustancias fundamental del tejido conjuntivo de cualquier
otra parte del organismo; esta compuesta por proteina asociada a glucoproteinas y mucopolisacaridos acidos.
El metabolismo de las celulas y de las fibras pulpa
res es mediado por la sustancia fundamental.
b) ALTERACIONES PULPARES
Se trataron de hacer diferentes clasificaciones de
las alteraciones pulpares llevadas de diferentes puntos de
vista. Si las consideramos solo por su etiologfa adolece al defecto que una causa es capaz de originar diferentes alteraciones asi como una alteracion puede tener variada etiologia.
La cla sificacion semiologica tiene el • inconveniente de no poder incluir en ella las alteraciones asintomaticas y partiendo de su caracter anatomopatologico, tampoco satisface ya que
enfermedades diferentes producen los mismos sintomas.
La c1 asificacion que a continuacion se describe es>
ta basada en las ventajas de cada una de las anteriores clasj^
ficaciones o sea sus diferencias histopatologicas y en estrecha relacion con la sintomatologia, etiologia, evolucion y es
pecialmente con la terapia racional.
HERIDA PULPAR
ACTIVA
HIPEREMIA
PASIVA
MIXTA
/
VACUOLAR
CALCICA
ADIPOSA
DEGENERACION <
HIALINA
FIBROSA
RETICULAR
ATROFICA
V
REABSORCION INTERNA
PULPITIS INCIPIENTE CAMERAL
AGUOA
SEROSA
PURULENTA
PULPITIS TOTAL
CRONICA
ULCEROSA
HIPERPLASTICA
NECROBIOSIS
ESTAOOS POSPULPITICOS
NECROSIS
GANGRENA
c) ALTERACIONES DE ORIGEN QUIMICO
1. El acido ortofosforico de los cementos de silicato tiene un narcado poder irritativo sobre la pulpa
2. El alcohol, el cloroformo y otros deshidratantes
3. El monomero de los acrilicos
4. Paraformaldehido y otros desinfectantes
5. Floruro de sodio sobre la dentina
d) ALTERACIONES DE ORIGEN BACTERIANO
1. Pueden ser ocasionadas por una caries penetrante
2.
3.
4.
5.
Infeccion pulpar endogena o anacoresis
Infeccion pulpar por periodontocia
Contaminacion pulpar por herida accidental
Contaminacion pulpar al remover caries profundas
PULPOTOMIA
La Dulpotomia consiste en recubrir la pulpa de un diente vital en un punto que no es el de exposicion, elegido
por el Odontologo.
Los dientes de los jdvenes adultos ofrecen un prondstico mucho mas favorable que los de los pacientes poco mas
que adolescentes.
Los dientes con pulpa expuesta por traumatismo o en
fermedad que han formado incompletamente apices radiculares son los mas comunmente indicados para la pulpotoaia.
Seleccion de casos
1. Dientes jovenes (hasta 5 a 6 anos despues de la erupcion),
especialmente los que no han terminado su formacion apical
con traumatismos que involucran la pulpa coronaria con herida o exposicion pulpar o alcanzando la dentina profunda
prepulpar.
2.
Caries profundas en dientes jovenes y con procesos pulpa-res reversibles como son las pulpitis parciales incipien-tes, s i etnpre y cuando se tenga la seguridad de que la pulpa radicular remanente no esta comprometida y pueda hacer
frente al traumatismo quirurgico.
No obstante y dada la extraordinaria capacidad repa
radora de la pulpa, algunos autores consideran que la pulpoto
mi a vital puede ser pract i cada en la edad adulta.
Masterton de Newcastle, Inglaterra publico en 1966
su investigacion sobre 35 casos de pulpotomia vital en pacien
tes comprendidos entre 6 y 42 afios, y hallo que, no solo puede haber buen pronostico en pacientes adultos, sino taabien es factible hacerla en dientes con pulpa infectada. Grossaan
admite que puede practicarse en algunos casos debidaaente seleccionados de pulpitis cronica hiperplastica en dientes jove
nes. Vivaldi y Spuler de Concepcion, Chile en 1966, citan la
gran capacidad reparadora pulpar en las pulpitis cronicas hiperplasticas, con tendencia a formar barreras de neodentina e
incluso la curacion espontanea, indicando la posibilidad de ser tratadas con pulpotomia vital.
Pulpotomias
Es la reraocion parcial de la pulpa viva (generalmen
te la parte coronaria o cameral), bajo anestesia local, com-pletada con la aplicacion de farmacos que, protegiendo y esti^
mulando la pulpa residual, favorecen su cicatrizacion y la
formacion de una barrera calcificada de neodentina, peraitien
do la conservacion de la vitalidad pulpar.
a) Etiologia
Las causas de enfermedades, agentes patdgenos, bien
sean determinantes (principales o especificas) o accesorias,
pueden tener un origen exterior (causas exogenas) o bien provenir de estados o disposiciones especiales del organismo
(causas endogenas).
El conjunto de causas que producen lesion pulpar se
puede resumir en el siguiente cuadro:
MECANICAS
/
FISICAS
TERMICAS
ELECTRICAS
RADIAC TONES
CAUSAS EXOGENAS
QUIMICAS
BIOLOGICAS
\
CITOCAUSTICAS
CITOTOXICAS
BACTERIANAS
NICOTICAS
PROCESOS REGRESIVOS
CAUSAS ENDOGENAS
IDIOPATICAS ESENCIALES
ENFERMEDADES GE1ERALES
b) Clasificacion de A D i c e s
La anatomia del apice radicular esta determinada
por la ubicacion de los vasos sanguineos. Cuando el diente es
joven y esta erupcionado, el foramen es un delta abierto. Pue
den aparecer islas de dentina en el seno del tejido conectivo
por induccion de la vaina radicular, pero dichas islas estan
muy separadas. Progresivamente los conductos principales se estrechan, aunque los vasos y nervios mas importantes nunca estan en peligro directo, el sector por donde pasan tambien puede llegar a reducirse. La aposicion de ceraento contribuyen
a este continue remodelado. Las posibi1idades de ramificacion
vascular son tan variadas en el apice que es imposible predecir el numero de foramenes en un diente determinado. Sabeaos
que la frecuencia de foramenes multiples es elevada. La aayoria de los dientes unirradiculares tienen un solo conducto
que termina en un foramen apical unico. Con menor frecuencia
poseen delta apical, que termina en un conducto principal y una salida colateral o mas. A veces, el delta tiene varios
conductos de igual magnitud.
Por ctra parte, los conductos de los dientes aultirradi culares tienden a presentar una anatoaia apical aas coapleja. Los foraaenes aultiples son la regla y no la excepcion.
Cuando hay foraaenes apicales accesorios en una de las rafces
de un diente aultirradicular, suele suceder lo alsao en las otras. Mas aun, debido que cada una de dichas ralces suele contener dos y hasta tres conductos, aparece un nuevo factor.
Estos conductos pueden fusionarse, pero no necesarlaaente, y
no lo hacen antes de llegar a la salida y, entonces, cada uno
de ellos puede abandonar la raiz independientenente. La super
ficie externa del apice radicular es convexa. Cuando hay fori
menes aultiples, la aayoria se abre en la zona lateral. Hay formation abundante del cemento en el apice. Debido a la aposicion de nuevas capas de ceaento, la anatoaia del foraaen, -
no es de aodo alguno constante. El centro del foraaen tiende
a desviarse cada vez mas del centro apical.
Muchos conductos radiculares tienen dos diametros apicales. El diametro nenor a la altura de la union ceraentodentinaria puede ser tan pequena, coao la aitad del diaaetro
mas grande en su superficie. El depdsito de ceaento tiende a
producir un enbudo apical de divergencia creciente. Contribuye a este la foraacion de dentina secundaria que estrecha el
foramen dentario del conducto a un afniao irreducible.
Los foramenes grandes se ha 11 an en posicion excen-trica alejados hasta 2 aa del apice. Los foramenes accesorios,
coao termino medio, fueron encontrados a una distancia del ex
tremo apical equivalente al doble de la registrada entre los
foramenes grandes y el extreao apical. Patterson, publico una
clasificacion auy didactica de los dientes:
CLASIFICACION DE LOS DIENTES SEGUN SU DESARROLLO RADICULAR Y
APICAL (Figura 1)
I. Desarrollo parcial de la raiz con voluaen apical aayor que el diaaetro del conducto
II. Desarrollo casi coapleto de la raiz, pero con voluaen
apical mayor que el conducto
III. Desarrollo coapleto de la raiz, voluaen apical de igual
diaaetro que el conducto
IV. Desarrollo coapleto de la raiz con diaaetro apical aas pequeno que el conducto
V. Desarrollo coapleto radicular con taaaflo aicroscopico apical
I
II
III
IV
V
Figura 1
c) Sintomatologla
El analisis de la sintomatologla subjetiva en el
diagndstico de las enferaedades de la pulpa son validas de aa
nera semejante, para el estudio clinic® de la patologfa periapical. Los antecedentes del caso referido por el paciente y
las raanifestaciones de su dolor actual, con frecuencia son da
tos suficientes para un diagndstico presuntivo de su trastorno, que luego podra corroborarse con el exaaen cHnico-radiografico. Si un paciente aanifiesta que el dia anterior a su concurrencia sintio intensos dolores al calor, espontaneos y
nocturnos, en un diente con una caries profunda,que ese s u f H
aiento lo obligo a ingerir repetidos analgesicos para c o n c i —
liar el sueno; que despertd a la aanana siguiente sin dolor,
pero con una apreciable sensibilidad a la percusion y palpa-cidn de la corona clinica del diente enferao, y que esta ulti_aa situacion se mantiene hasta el noaento de concurrir a nues
tra consulta podremos oresunir que la pulpa, seriaaente infla
aada, claudico ante el avance toxi-infeccioso, por lo cual el
paciente presenta en el aoaento actual una periodentitis aguda de origen septico.
Si a la sintomatologia dolorosa del paciente se
agrega el edema y la inflamacion de los tejidos blandos de la
cara con formacion de pus, sosoecharemos la evolucion del
trastorno hacia el absceso alveolar agudo. Cuando las manifes
taciones actuales del dolor son seaejantes a las descritas an
terioraente, pero los antecedentes del caso revel an en el
diente afectado un trataaiento endodontico realizado tieapo atras, pensareaos en la posibilidad de la agudizacion de una
lesion cronica periapical, coaplicacion frecuente de intervejn
ciones realizadas en foraa precaria. Taabien la gangrena pulpar posterior a una pulpitis pudo no dar sintoaatologla clini
ca durante un tieapo deterainado y evolucionar hacia la perio
dontitis cronica (granuloaa periapical). Sin eabargo, la disainucion de la resistencia hfstica y la aovilizacion de los geraenes dentro del conducto provoca una agudizacion, que pue
de repetirse periodicaaente con lapsos interaedios de tranqui^
lidad clinica. El paciente ainucioso y veraz en el relato de
estos sintoaas contribuye apreciableaente al diagndstico.
d) Diagndstico Cllnico-Radiografico
El exaaen clinico-radiografico del periapice se rea
liza en condiciones siailares a los del diagndstico pulpar.
La enferaedad apical y periaoica1 esta intiaaaente 1igada
al
estado de la pulpa.
La exploracion e inspeccion de la corona clinica
puede aostrarnos la existencia de una cavidad de caries p r o —
funda sin sensibilidad dentaria ni pulpar a la accion de los
distintos estlaulos. El probable oscureciaiento de la corona
clinica, la conductibi1idad teraica y el electrodiagndstico negativo contribuiran a indicarnos la existencia de una pulpa
gangrenada y nos orientaran en el diagndstico apical y periapical. Estos aisaos sintoaas pueden encontrarse en aortificaciones pulpares de origen trauaatico, aunque la corona clinica a pesar del iapacto, se presenta aparenteaente intacta.
Conviene recordar que la necrosis pulpar no indica
necesariaaente infeccion periapical ni aun lesion del tejido
J
conectivo, aunque en los casos de pulpitis provocados por ca
ries, la infeccion se propaga con facilidad al periodonto al
cli'jdlcar Id pulpa. Taapoco es indispensable que esta ulti•a este gangrenada para que se inicie la reaccion al p e r i o —
donto. En pulpitis cronicas avanzadas o en gangrenas parciales de la pulpa, suele encontrarse reaccion inflaaatoria del
tejido conectivo periapical coaprobable radiograficaaente. La pulpitis aguda y la periodontitis esencialaente Marginal
taabien pueden encontrarse asociadas, produciendo estados de
intenso dolor (pulpoperiodontitis). La percusion y la palpacion deben realizarse con todo cuidado y ainuciosidad, evi-tando exacerbar el dolor. El edeaa auaenta el voluaen de los
tejidos blandos, y coao el periodonto se halla encerrado entre el hueso y la raiz, el paciente siente que el diente esta alargado y fuera del alveolo y tiene sensibilidad a la
percusion horizontal y vertical.
El calor auaenta la congestion del tejido conectivo intensificando el dolor, y el choque del diente afectado
con el antagonista durante la aasticacion, auy frecuenteaente resulta intolerable. Coao los estados agudos de las lesio
nes periapicales, especialaente cuando son de origea septlco
se presentan acoapaffados de estado febril e infarto de los ganglios 1infaticos vecinos, para instituir el trataaiento sintoaatico adecuado resulta indispensable el exaaen de las
regiones vecinas al diente afectado y el control del estado
general del paciente.
La interpretacion radiografica de la histopatolo—
gla apical y periapical constituye, sin duda, el eleaento diagndstico aas valioso que el clinico tiene a su alcance, no solo para orientar la terapeutica y controlar el t r a t a —
aiento, sino taabien para coaprobar a distancia la recuperacion de los tejidos afectados.
El periodonto rodea normalraente a la raiz del diente en toda su extension y se presenta radiograficamente como
una linea translucida de contornos suaves, algo mas ensanchada en la porcidn gingival y en la apical. Esta continuidad
del periodonto se altera cuando un estimulo traumatic© o in-feccioso actua en una determinada zona del mismo, que muestra
entonces a la vision radiografica una interrupcion y ensancha
miento a expensas del hueso.
La cortical osea rodea el periodonto, regularmente
como esta contornea a la raiz. Radiograficamente aparece como una linea opaca de bordes suaves. El tejido oseo esponjoso
se presenta en la radiografia como una estructura trabecular
tipica. Un reticulo de tejido calcificado radiopaco, i ncluyer
do espacios irregulares translucidos penetrables por los ra-yos X. La distribucidn de areas radiolucidas y radiopacas se
presenta con discreta regularidad en cada zona; el predominio
de las primeras podra indicar reabsorciones dseas, mientras que el aumento de los segundos construiria un signo de posi-ble hiperplasias. Tanto en el tejido esponjoso del maxilar su
perior como en el del inferior, se presentan zonas radiografl
camente bien delimitadas, que corresponden a limites anatomicos y que es necesario conocer para no confundirlas con areas
patoldgicas. El agujero (foramen incisivo) aparece radiografl
camente translucido, un poco por encima y entre los incisivos
centrales superiores, de forma redondeada y tamano variable.
Cuando el angulo de incidencia de los rayos X no es el corre£
to, puede proyectarse sobre el apice de uno de los incisivos
tomando la apariencia de una lesion periapical. La continui-dad del periodonto y de la cortical osea, ademas de la compro
bacion de la vitalidad pulpar, aclaran el diagndstico. Un agu
jero palatino excesivamente araplio podra indicar en algun caso la formacion de un quiste a expensas del mismo, por la pro
liferacion de restos epiteliales remanentes en aquella zona.
El seno maxilar, proporcionalrnente mas pequefio en el niilo
que en el adulto, se presenta como una extensa zona radiolucida sobre las raices de los molares superiores que se ex-tiende frecuentemente hasta los premolares y, en ocasiones hasta el apice del canino. Puede aparecer como una £rea ro-deada de una linea radiopaca, o bien tomar la foraa caracteristica de una W. Su diagndstico diferencial con un quiste de origen dentario se realiza sobre la base del estudio de sus Ifmites anatomicos comparados con los del seno aaxilar del lado opuesto, y de la vitalidad pulpar de los dientes ve
cinos. La proyeccion de los apices de los molares, especial mente el de la raiz palatina del primer molar, sobre la zona
radiolucida correspondiente a la cavidad del seno maxilar, muestra un aparente ensanchamiento del periodonto apical,
que no responde a la realidad. El control de la vitalidad
pulpar aclara el diagndstico. La relacion de vecindad de estos apices con el piso del seno maxilar debe ser estudlado minuciosamente para evitar interpretaciones erroneas. La som
bra molar, radiopaca es de facil diagndstico, y suele proyec
tarse sobre los apices de los molares superiores dlficultando su vision radiografica. El empleo de una tecnica radiogra
fica adecuada permite eliminar este inconveniente.
El agujero mentoniano aparece en el maxilar i n f e —
rior como una pequena area radiolucida ubicada corrientemente entre y debajo de las raices de los premolares. Variando
el angulo de incidencia de los rayos puede proyectarse sobre
la raiz de uno de los premolares, aparentando una lesion periapical. La relacion del agujero mentoniano con el conducto
mandibular, la prueba de la vitalidad pulpar y la continui—
dad periodonto y de la cortical osea, aclaran el diagndstico.
El conducto dentario se presenta como una sombra radiolucida
que comienza en el agujero mandibular y termina en las vec1«
dades del agujero mentoniano, despues de atravesar el cuerpo
del maxilar inferior. Esta area radiolucida y la correspon--
diente a la zona basal del maxilar inferior suelen suponerse
a los apices de los molares inferiores aparentando un ensanchamiento patologico del periodonto apical de los aisaos. La
prueba de la vitalidad pulpar aclara el diagndstico. Cual-quier trastorno de origen septico, traumatico o medicamentoso que actue sobre el periodonto inflamado durante un tiempo
deterainado, favorece la reabsorcion osea y aodifica la iaagen radiografica. El tejido de granulacion foraado a expen-sas del tejido conectivo periapical reemplaza paulatinaaente
la radiopacidad del hueso por la radiolucidez de lo^ tejidos
blandos interrumpiendo la continuidad periodontica.
En la imagen radiografica, el hueso aparece reab-sorvido en superficie y en profundidad. Se intenta conocer el caracter especifico de la lesion por la intensidad de la
radiolucidez y la regularidad de sus limites. El creciaiento
en extensidn, a partir de un apice radicular, de una zona ra
diolucida y homogenea, de limites regulares rodeados de una
linea de condensacion osea, indica radiograficamente una for
macion quistica.
MEDICAMENTOS DE ELECCION EN LA PROTECCION DIRECTA PULPAR Y/0
EN LA PULPOTOMIA VITAL
Hidroxido de Calcio
Es un polvo bianco que se obtiene por la calcina-cion del carbonato calcico:
CO3CA =
CA 0 ^ CO2CA 0
H20 =
CA (0H) 2
como tiene tendencia a formar carbonato de nuevo combinandose
con el anhidrido carbonico del aire, se recomienda tener bien
cerrado el frasco que lo contenga 0, lo que es mejor guardar-
lo cubierto por agua hervida en un frasco de color topacio
-
bien cerrado, del cual se extender! por medio de una espatula,
eliminando el exceso de agua con una gasa. Es poco soluble en
agua, tan solo 1.59 oor 1.000 con la particularidad de que, •
al aumentar la teraperatura, disminuye su solubilidad.
El pH es muy a 1ca1i no, aproximadamente de 12.4, lo
que le hace ser tan bactericide que en su presencia mueren hasta las esporas, el desarrollo de los estreptococos es optj
mo a un pH de 5 a 8.2 y el de los estafilococos entre 3.2 y 8.1.
Mani pulacion
Se eraplean pequenos tubos de base y catalizador, y
el contenido es mezclado sobre la loseta en cantidades igua-les. La pasta se hace mezclando perfectamente los componentes
con un instrumento disenado especialmente. La pasta es pincelada sobre la pared solida de dentina que forma el piso de la
lesion cariosa. Estos compuestos deben observarSe en radiogra
fias, son hidrosolubles y presentan poca resistencia Solo de
bera colocarse una capa con un espesor de 2 milimetros sobre
la estructura dental, ya que las aplicaciones mas gruesas se
desmoronan. La suspension puede ser acuosa o no acuosa. Esta
capa adquiere suficiente dureza para que se le pueda dejar co
mo base. Se suele cubrir con cemento de fosfato de zinc. La superficie debe estar seca, pues es el unico medio satisfacto
rio sobre el cual puede colocarse el hidroxido de calcio.
Cuando existe humedad, el fraguado se acelera, dificultando el recubrimiento completo de la pared. La manipulacion d e s c H
ta anteriormente se realiza en productos patentados Calxil, Dyea 1, Hidrex, Pulpent, Calcipulpe, etc.
La mezcla de hidroxido calcico se hara mezclando el
producto quimicamente puro con suero fisiologico o agua destj[
1 ada.
Uti1izacion
Se emplea como base o sub-base en piezas en donde exista peligro de exposicion pulpar debido a caries profunda:
Proteccion pulpar indirecta o directa.
Durante las curaciones oclusivas o temporales, apli^
candolo en forma de pasta con agua esteril o suero fisiologico. Su uso esta condicionado en casos de exhudado y cuando hay necesidad de sellar un farmaco muchos dfas o se ha planti^
ficado intentar una calcificacion de zonas de resorcion api-cal y periapical. Se sugiere que no se use en la priaera sesion porque puede exacerbar algunas lesiones cronicas periapi^
cales, pero que, a partir de la segunda sesion y siguientes,es utilisiao por ser eficiente bactericida y favorecer la cicatrizacion apical.
Se recomienda en casos para sellar teaporalaente du
rante varias seaanas o meses un aedicaaento en los casos en que todavfa no esta indicada la obturacidn.
Su principal in-
dicacion seria en aquellos dientes con foraaen apical aaplio
y permeable, en los cuales se teme una sobreobturacion.
Acci on
Adeaas de estiaular la dentificacion, puede inducir
a reaineralizar la dentina desmineralizada o reblandecida.
En el recubriaiento indirecto, actua de la siguiente manera: El hidrdxido de calcio aumenta la densidad y dureza de la dentina que esta debajo en piezas priaarias y peraanentes. Se realiza el auaento de dureza en la dentina entreel piso de la cavidad y la camara pulpar en periodos de tieapo tan cortos como 15 dias despues de la aplicacion. Se esti^
ma que los cambios se producen por deposito intratubular de material calcificado y tambien por calcificacion intertubular
de dentina secundaria. Estos caabios se consideran beneficiosos y protector-es de la pulpa. Cuando mas aumente la densidad
de la dentina entre el piso de la cavidad y la pulpa, aejor protegida estara la pulpa contra el ingreso de irritantes qui,
micos o bacterianos. Cuando se usa en casos de trataaiento
-
pulpar indirecto, parece detener la lesion, esteriliza la capa residual profunda de caries, remineraliza la dentina caria
da y produce depositos de dentina secundaria.
Si se utiliza sobre la pulpa dental expuesta, o
sea, recubrimiento directo, estimulara la actividad odonto-blastica continua y la posible formacion de un puente de dentina.
Mi croscopi camente, la capa superficial de la pulpa
degenera y el tejido se retirara de 50 a 150 aicras del agente eapleado para el recubrimiento. Despues de 4 o 6 seaanas podra tomarse una radiografia del puente y esta puede eaplear
se para valorar el exito del recubriaiento. La dentina nueva
es similar a la capa osteoide y cubre toda la zona abierta. En algunos casos hay imperfecciones en el puente de calclo si
milares a las estalactitas, que son indeseables, pero que no
pueden evitarse. La formacidn del puente osteoide, la reac-cidn de la superficie de tejido pulpar y la presion ejercida
durante el recubriaiento junto con la contaainacion aicrobiana son factores dificiles de controlar y que conducen a dis-crepancia en los procediaientos de recubriaiento.
En las pulpotoaias con hidroxido de calcio, desde el punto de vista biologico se cree que es el aaterial que conserva la vitalidad pulpar y favorece la foraacidn de un puente de dentina reparadora.
Mediante investigaciones se ha observado que histo1ogicamente hay tres zonas debajo del hidroxido de calcio, al
cabo de 4 o 9 dias: 1) necrosis de coagulacion, 2) zona baso
fila rauy tenidas, con osteodentina irregular, 3) tejido p u l par normal, ligeramente hiperemico debajo de la capa o d o n t o blastica .
La presencia de un puente dentinario no es la unica
pauta del exito. El puente puede ser incompleto y aparecer
histologicamente en forma de rosea, cupula, embudo o estar
lleno de inclusiones de tejidos. Tambien es posible que la
pulpa remanente quede bloqueada por tejido fibroso sin que ra
diograficamente se observe puente dentinario.
Los cambios histologicos durante las primeras horas,
son los siguientes: A los 10 minutos el tejido conectivo en
contacto con la curacion de este, esta muy condensado; por de
bajo existe edema y una necrosis por licuefaccion incipiente,
en una zona mas profunda hay coagulacion intravascular y n e crosis por coagulacion incipiente: despues de 6 horas, aparece una zona apical a la tercera caracterizada por una ligera
infiltracidn de leucocitos polimorfonucleares, y despues una
quinta zona, como un limite fibrilar de la cuarta.
Cabe mencionar que a los 28 dias una sustancia os-teoide forma una barrera por debajo de la tercera zona, donde
la superficie coronaria tiene espacios celulares y vasculares
dentro de una matriz irregular osteoide; la superficie pulpar
contiene aberturas tubulares parecidas a las de la dentina
norma 1.
Actualmente no se recomienda la pulpotomia con hi-droxido de calcio en temporales en razdn de su baja p r o p o r —
cion de exitos.
A este tratamiento genera 1mente, le siguen reabsor-
ciones internas con destruccion de raiz principaImente en pie
zas primarias. Esto puede deberse a sobreestimacion de las ce
lulas pulpares no diferenciadas.
En pulpectoroias totales, se utiliza en el caso de que se lesione el periodonto y se presente la hemorragia. Entonces, se comDrimira hasta el apice una pasta de hidroxido de calcio con yodoformo, que se dejara durante 48 horas antes
de proseguir con el tratamiento.
PULPOTOMIAS CON HIDROXIDO DE CALCIO EN MOLARES PERMANENTES
JOVENES
Se talla la cavidad, se elimina la caries y el te-cho de camara y se amputa la pulpa hasta la entrada de los
conductos. Una vez lograda la hemostasia, se coloca hidroxido
de calcio comercial y se protege con oxido de zinc y eugenol
y una obturacion de amalgama o de corona de acero inoxidable.
A. Pulpa viva
B. Hidroxido de calcio
C. Cemento de oxido de zinc
y eugenol
D. Amalgama
Figura 2
Accion a nivel apical
Tiene accion terapeutica al rebasar el foramen apical. La pasta de hidroxido de calcio que sobrepasa el apice,
despues de una breve accion caustica es rapidamente reabsorb^
da, dejando un ootencial estimulo de reparacion en los teji-dos conjuntivos periapica1es.
Su indicacion es en dientes con foramen apical araplio y permeable en los cuales se teme la sobreobturacion.
En estos casos, la pasta al sobrepasar el apice y ocupar el espacio abierto, evitaria la sobreobturacion del cemento no reabsorbible empleado.
Cuando se coloca en contacto con periodonto a traves del conducto, lo estimula a formar osteocemento, que cons^
tituye al cierre apical.
A nivel del apice, contribuye a completar la calcificacion del apice radicular, en caso de dientes sin pulpa
con foramenes apicales amplios.
Velocidad de reabsorcion
El hidroxido de calcio se elimina mas lentamente
que el yodoformo, pero no se observa en la radiografia por
falta de contraste.
a) Funcion que produce a nivel pulpar
Es creencia general que el hidroxido de calcio tien
de a acelerar la formacion de dentina secundaria sobre la pul^
pa expuesta. La dentina secundaria es la barrera mas efectiva
para las futuras irritaciones- Por lo comun, cuanto mayor es
el espesor de la dentina, primaria y secundaria, entre la superficie interna de la cavidad y la pulpa, tanto mejor sera la proteccion contra los traumas quimicos y fisicos. Con suma
frecuencia se utiliza para cubrir el fondo de las cavidades aunque la pulpa no haya sido expuesta.
El hidroxido de calcio es una base insoluble que se
disocia, en un grado limitado, en sus iones de Ca y OH. Los iones oxhidrilicos quedan disponibles para la neutraIizacion
de los hidrogeniones de los acidos de los cementos.
La aplicacion del hidroxido de calcio a la dentina
produce esclerosis de tubulos primarios, pero no estiaula el
»
' deposito de dentina de reparacion.
Como el hidroxido de calcio es insoluble y no penetra en toda la longitud del tubulo, actua solo como barrera mecanica. Sin embargo, cuando es aplicado a exposiciones pulpares, estimula la formacion de dentina de reparacion.
Cuando un recubrimiento de hidroxido de calcio hace
contacto con el tejido pulpar se formara un puente de calcio
que sellara el tejido vivo. Microscdpicamente, la capa superficial de la pulpa degenera y el tejido se retirara de 50 a 150 micras del agente empleado para el recubrimiento. Despues
de cuatro a seis semanas podra tomarse una radiografia del
puente y esta puede emplearse para valorar el exito del recubrimiento Al ser aplicado sobre la pulpa viva, su accion
caustica provoca una zona de necrosis esteril con hemolisis y
coagulacion de las albuminas, pero, segun Blass (1959), esta
accion se tenia por la formacion de una capa subyacente com-pacta y compuesta de carbonato de calcio (debido al C02 de
los tejidos) y de proteinas.
b) Formacion de puente dentinario
El hidroxido de calcio estimula la formacion de den
tina terciaria y la cicatrizacion o cierre de la herida por tejidos duros. Para Van Hassel (Seattle, Washington, 1970) la
alcalinidad favoreceria la accion de la fosfatasa alcalina, la cual activa la formacion de dentina terciaria y reparativa
a un pH optimo de 7 a 9.
El hidroxido calcico se puede emplear puro (se reco
mienda el usado para analisis quimi co) haeiendo una pasta con
agua bidestilada o suero fisioldgico salino. Comunmente se
utilizan diversos oatentados que adenas del hidroxido de calcio contienen sustancias roentaenopacas, que facilitan el endurecimiento rapido, u otros farmacos, el mas conocido es el
calxil, quizas el patentado mas antiguo, conteniendo en su
formula, aderaas del hidroxido calcico, los iones mas corrientes en el plasma sangufneo, como son los cloruros sodi cos, po
tasicos y calcico, bicarbonato sodi co y vestigios de magnesio
c) Tecnica de anestesia y aislamiento
Tecnica de anestesia
Interesa en endodoncia el bloqueo nervioso a la entrada del foramen apical y no el paradental usado en cirugia
y exodoncia. Este puede conseguirse con los siguientes tipos
de anestesia:
Dientes superiores.- Infi1trativa y periodontica; en caso de
necesidad, nasopalativa en el agujero palatino anterior o en
la tuberosidad.
Dientes inferiores.- Incisivos, caninos y premolares: infi1-trativa, periodontica y, en caso de necesidad, mentoniana.
Hoi ares.- Dentaria inferior y periodontica.
Las inyecciones se realizaran con cierta lentitud,
medio cartucho por minuto, controlando su penetracion y la
reaccion del paciente. Las dosis oscilan entre 1 6 2 cartu-chos, de 1.8 ml.
Anestesia intrapulpar
La tecnica anestesica intrapulpar es muy util cuando existe una comunicacion, aunque sea muy pequena, entre la
cavidad existente (caries profunda, ca v i dad en operatoria o -
superficie traumatica) y la pulpa viva que hay que extirpar y,
por tanto, anestesiar. Empleando una aguja fina, bastara con
introducirla de uno a dos milimetros e inyectar unas gotas de
la solucion anestesica, para que produzca de inmediato un cam
po isquemico que facilita la intervencion y complementa la
presion a los nervios y cede al dolor en cualquier caso la
anestesia administrada antes.
Anestesia topica
La xilocaina en pomada del 15 al 20% puede ser util,
como topico mucoso para evitar o al menos disminuir el dolor
causado por la puncion anestesica, especialmente en pacientes
nerviosos o pusilanimes. Tambien puede emplearse en encias
sensibles, antes de colocar la grapa y asi hacer mas conforta
ble el aislamiento.
Matsumoto y Cols. (Japon, 1975) han empleado para anestesiar los remanentes pulpares una solucidn de xilocaina
al 82, empapada en algodon y colocada en los conductos, aplicando luego un aparato de ionoferesis con una intensidad de 2
a 15 ma.
Tecnica en aislamiento
Toda intervencion endodontica se hara aislando el diente mediante el empleo de grapa y dique de goma. De esta manera, las normas de asepsia y antisepsia podran ser aplicadas en toda su extension; ademas se evitaran accidentes penosos, como la lesion gingival por causticos o la caida en las
vias respiratorias y digestivas de instrumentos para conductos, y se trabajara con exclusion absoluta de la humedad bucal.
En general, existen tres enfoques para aplicar el dique de caucho al arco:
1. En el primer metodo, puede engraparse la pieza mas posterior al arco, se hace deslizar el dique sobre esta grapa, luego, sobre todas las otras piezas que han de estar expuestas.
2. En el segundo metodo, puede llevarse a cabo solo
cuando las aletas de la grapa estan ya aseguradas en el dique,
el cual, a su vez esta extendido sobre la estructura Young; luego se lleva toda la construccion a la pieza que ha de e n graparse y despues se asegura.
3. El tercer metodo consiste en deslizar el arco de
la grapa a traves del apoyo mas posterior del dique de caucho.
Entonces, con las pinzas en una mano, y la otra sosteniendo las esquinas del dique, que se llevan hacia arriba, se lleva
la grapa con el dique ya que anadido a la pieza, se asegura con los dedos, apretando el material lubricado sobre las aletas una por una para sellar la pieza.
Se extiende el dique para recibir la estructura de
Young, se aislan las piezas restantes y se secan, para prevenir que se desalojen.
Generalmente no es necesario ligar con hi 1o dental,
pero si se utiliza solo necesitan estar ligadas las piezas an
teriores mas expuestas.
d) Control clinico radiografico postoperatorio
La terminacion del tratamiento se certifica por la
ausencia de dolor y por la radiografia de control postoperato
rio, que pone de manifiesto, en una medida importante, los H
mites alcanzados por la preparacion quiriirgica y la obtura-cion realizada.
Un analisis compa rat i vo de la radiografia preoperatoria y de la o las tomadas durante el tratamiento, con res-pecto a la postoperatoria, nos permite poder controlar el lugar que ocupa la obturacion, en longitud y a nc ho, ademas de la uniformidad de su condensacion.
Sera descartado establecer el resultado del trata-miento, asi como el exito inmediato y a distancia, por el estudio de la radiografia postoperatori a, sin el conocimiento del diagnostico clinico radiografico preoperatorio y sin la prudencia necesaria para esperar los controles a distancia
hasta apreciar clinica y radiograficamente el resultado esperado.
Es necesario el control radiografico del apice r a dicular incompleto, o sea, antes de la intervencion, durante
la misma y el cierre del apice, despues de haber colocado obturacion temporal; pues este sera la mejor prueba del exito logrado en el tratamiento.
Este cierre se produce con la misma velocidad que en los dientes sanos en iguales condiciones de calcificacion,
aunque el traumatismo producido por la accion del material de
induccion, pueden acelerarle con alguna frecuencia.
Una vez lograda la pulpotomia, se procede a la obtu
racion fina. Esta tambien debe llevar control radiografico preoperatorio y el postoperatorio.
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