l\c1·. de J1ed. R. C. 1\arnrra V: 42.J, l'JIJI Recidiva en la línea de sutura en cáncer sigmoide E. de Arzua Zuláica (*) RESUMEN Se hace una revisión de las recidivas en línea de sutura en cán:er sigmoide con presentación de un caso. Esta recidiva se debe a implantación de células malignas, que han quedado libres .en la luz intestinal por descamación preoperatoria o por manipulaciones en la intervención, siendo llevadas con la sutura a Ja anastcmosis. Radiológicamente debe tenerse en cuenta que la anastomosis da en la mayor park de los casos imágenes que deben conocerse para que no lleven a error. Para evitar dichas recidivas se Jig.ará por encima y debajo del tumor antes de resecar. protegiéndolo con una cubierta especial y lavando con un citotóxico. Concepto.~La recidiva en la línea de sutura tras resección por cáncer de colon, es por frecuencia (2,5 % 15, l O % 9, 16 % 1 33 % 1), uno de los grandes problemas de la cirugía abdominal. El cáncer de sigmoide, es la localización más frecuente 9 de dichas recidivas. Lloyd Davies 12 en 1948 supuso, para explicar las frecuentes recidivas en la línea de sutura tras anastomosis términoterminal, la existencia de una implantación de células malignas en los extremos * Bilbao. de la resecc10n. Cole i y Goligher 9 desarrollaron esta hipótesis afirmando que la sutura se contamina por el contacto con la mucosa de células malignas desplazadas por manipulación durante la intervenvención o , descamadas del tumor en la luz anteriormente 1, quedando libres dentro del intestino e implantándose en la pared al suturar o resecar. haciendo contacto las células malignas con la superficie cruenta intestinal en los extremos seccionados 2 . El que ello no ocurre por invasión de contigüidad se demuestra por su rareza en la zona de colostomía, extremo proximal, por donde debía extenderse; por la recidiva en el extremo ileal de la anastomosis íleo-cólica en cáncer de ciego, pues en dicho extremo no hay carcinoma preexistente o lesión precancerosa y por el hallazgo de hilos de sutura, en algunm casos. en la masa del carcinoma re cid\van te 8 . Antes se p:::nsaba que además de las exéresis incompletas las recidivas podían obedecer a la degeneración maligna de un pólipo vecino, al desarrollo de malignidad a partir de un epitelio predispu::::l::i en la vecindad del tumor original, que reaccionaría con proliferación incontrolada ante una lesión traumática y a recidivas por resección incompleta de ganglios 10 2 8 • · . Pero se ha demostrado que células cancerosas viables se encontraban en el 42 'X, de los casos en el extremo proximal y 65 '}o en el distal del colon resecado, a distancici_s medias del tumor de 21 y 1O ci11s. respectivamente, con pruebas evidentes de que la diseminación de células malignas ocurría como consecuencia de maniulaciones operatorias y no por peristaltismo o enemas peroperatorios 13 • II Radiofogfa.--Hay pocas publicaciones sobre el estudio radiológico de las recidivas post-operatorias en la línea de sutura 1. 7 · 8 • 17 . Debemos conocer en primer lugar la imagen normal de la anastomosis término-terminal en el sigmoide tras resección por carcinoma. En ririncipio no ofrece dificultades y la línea de sutura aparee.: como un surco lleno de bario 8 · 17 . Con frecuencia la anastomosis término-terminal del colon con invaginación de los extremos determina un estrechamiento pasajero de un segmento como una const"cció n anular a Rayos X, de la luz intestinal tanto menos marcada cuanto más oral. Por esto tiene interés el referirse especialmente a sigmoide en que la estrechez anular se puede ver en el colon lleno, sin que se aprecie irregularidad en su contorno al vaciarlo. Al comprimir puede verse la línea regular que corresponde a la sutura de la mucosa y a veces una estrechez extensa puede explicarse por espasmo o edema cuando las subsiguient::s exploraciones demuestran su desaparición. En ocasiones es una insignificante irregularidad difusa o un dentellado del contorno en el sitio de la anastomosis, por la citada invaginación d: los extremos, cuya frecuencia y profundidad dismin'.lye (o desaparece cuando lo hace el edema local). Hay ademác; otras imágenes qu;:: pueden no siempre s :r debidas a recidivas, aunque se alejen de las variantes de la normalidad reseñadas. Tal es el defecto de replección unilateral, que unos autores consideran expresión de un carcinoma recidivante J. ª- 17 • otros corno debidos a los bordes evertidos de la pared cólica 7 y admitiendo todos que el defecto unilateral puede ser por edema o por granuloma en la sutura. a veces por hilo de seda. Las dificultades que ofrece la interpretación de estas imágenes son grandes, pues pueden, con caracteres casi idénticos, ser o no una recidiva; ya que incluso el relieve normal de la mucosa puede darse en una recidiva local y el defecto circular que hemos mencionado como típico de la imagen por espasmo, edema o eversión de bordes, puede aparecer en una recidiva que empezó siendo unilateral y al desarrollarse se ha hecho bilateral o circular. Para resolver estos problemas hay que recordar que las imágenes que no se deben ~ recidiva disminuyen o desaparecen con el tiempo variando con la técnica quirúrgica y con el curso post-operatorio. Por ello se practicarán radiografías en todos los casos tras la operación para comparar esta imagen con las que se vean uno o dos años después. Cuando hay al- teraciones postoperatorías inflamatorias y cicatriciales, la solución no es fácil y sólo nos queda repetir las exploraciones cuya comparación nos permitirá saber hasta dónde llega Ja imagen debida a dichas alteraciones y la modificación que sufre s.1<. El momento de la primera radiografía puede elegirse entre el primero y segundo mes tras la operación o el tercero, pues la regresión de las alteraciones es más rápida durante los tres primeros meses. Creemos que nada se pierde con hacerlo al primer mes, repitiendo al tercero. con lo que el control posterior es más exacto, haciéndose cada dos o tres meses pero recordando que la regresión de los cambios requiere mucho tiempo y varía de una paciente a otro por lo que es difícil dar plazos. Esta proyección de las imágenes en el tiempo nos permitirá apreciar en los casos de recidiva cómo la estrechez uni o bilateral se va extendiendo. haciéndose más irregulares las masas que se proyectan en la luz intestinal expresadas por defectos de replección, que en principio son siempre anormales, aumentando la rigidez parietal y de los pliegues, así como la irregularidad de estos. Este progreso de las alteraciones radiológicas parietales en controles sucesivos obliga a la reintervención, por recidiva. Si las imágenes regresan no hay tal, pero recordemos que hay normalidad radiológica alguna vez en casos de recidiva 11 sino que a ello se aüadirá una cubierta especial que aisla el tumor durante la intervención, así como lavar la luz intestinal con una solución citológict (Chlorpactin) 1'. Cuando hay recidiva, se resecará de de nuevo si no hay extensión excesiva con fijac'ón a planos profundos. :n cuyo ca so hay que radiar. algunas veces con buenos resultados, ya que las reseccio1•es paliativas no son útiles 2 . Caso clínico: L. P. O. varón. 62 años. Visto el 22-8-57. Hace 5 años una vez sangre en heces, poca cantidad. Hace 21 meses. rectorragia de un cuarto de litro aproximadamente en 3 veces de color rojo vivo. Posteriormente. de vez en cuando, sangre en heces, mezclad1. al terminar la deposición. Hace 6 meses, nueva rectorragia como la primera precedida de dolores de vientre. Hace 5 meses estreñido, un<i deposición difícil cada 3 días. Ha:e 15 díac; tenesmo. Rectoscopia: (25-8-57). Hasta 23 cm. mucosa normal. Hemorroides inkrnas sangrantes. A los dos días se repite la rectoscopia con igual resultado. Enema opaco. (25-8-52): Se aprecia imagen de falla a unos 40 cm. de esfinkr anal en sigmoide (Fig. 1). Intervención III Profilaxi~ y tratamiento.~El concepto de la implantación que hemos expuesto y la seguridad de que cánceres resecados ampliamente recidivan en el lugar de la anastomosis, como también se ha dicho, no permite confiar en la distancia de seguridad clásica de 10 a 15 cm. al resecar, para evitar la invasión por contigüidad sino que obliga a ligar de modo oclusivo encima y debajo del tumor antes de la resección ·1·• u Pero no basta evitar así la difusión de células malignas por Fig. 1 (Dr. Obregón), 6-9-57. Tumoración sígmoide aspecto maligno. Resección con sutura término-terminal. Histológicamenie demuestra ser un adenacarcinoma (Dr. Feijoo). Evolución (26-5-58): El enfermo ha estado bien hasta hace un mes por lo que no ha vuelto a la consulta como se ordenó. Hace 30 días de n u evo estreñido con algo de sangre en heces de va en cuando. Rectoscopia (26-5-58): Hasta 20 cm. Mucosa normal. Hemorroides internas sangrantes. Enema opaco (26-5-58): En línea de sutura una imagen sospechosa (Fig. 2). Invitamos al enfermo a volver al mes. pero no lo Fig. 2 Fig. 4 Fig. 3 hace hasta el 27-8-58 pues se ha encontrado bien hasta hace unos 20 días en que ha visto de nuevo sangre en heces en pequefia cantidad de vez en cuando, con estrefiimiento. cada tr<0s días. y molestia en vientre que alivia e:vacuamlo. así como tcnesmo ha,ce 15 días. Rectoscopia (27-8-58): Hasta 23 cm. Normal. Hemorroides internas. Enenia opaco (27-8-58): Poca variación en la imagen que sigu.c siendo sospechosa (Fig. 3). Considerarnos que el enfermo debe ser reoperado y ordenamos Ja intervención. No :volvernos a verle hasta el 18- 427 12-58 en que acepta la operación. Se encuentra peor habiendo aumentado el estreñimiento y haciéndose diaria la emisión de sangre en heces. En la rectoscopia menos a los 23 cm .. la tumoración sangrante a una altura cuya mucosa había sido normal anteriormente. En el enema opaco, la imagen ha cambiado marcadamente ha·biendo aumentado el defecto y su irregularidad (Fig. 4). Intervención (Dr. Obregón). 18-12-58. Tumornción en línea de sutura pegada a pelvis. Inextirpable. El enfermo fallece a los seis meses. SUiVIMARY Recurrence of carcmoma of tite Sigmoid on the suture line A case of recurrence on the suture line of a cancer of the sigmoid colon is pres.ented. The data of the literature concerning the fre- quency, causation and prevention of recurrences of colonic carcinoma on the sutur.e line are summarize<l. BIBLIOGRAFÍA l. BE:'\ETATOS. l·l: 9. Arch. Surg. 10. S. ]ournal rif Radiologie. 778, 1960. 2. BLACK, 71: .)~8. B. l\L A. ll. l 9:'í.). KELLY .3. Cou:. \V. 11. Am. Surgeon. 11: 660. 19.) l. (cit. Me. Grrnw). l. 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