INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 1 de 20 TABLA DE CONTENIDO 1.1 PROPOSITO DEL MANUAL DE CALIDAD ................................................................................... 2 1.2 ALCANCE Y EXCLUSIONES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ........................... 2 1.3 ORGANIZACIÓN DEL INSTITUTO PARA IMPLEMENTAR Y MANTENER EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ........................................................................................................................................ 3 1.4 CONTROL DEL MANUAL DE CALIDAD ...................................................................................... 3 1.5 DEFINICIONES: ............................................................................................................................ 4 2.1 NATURALEZA JURÍDICA: ............................................................................................................ 6 2.2 ASPECTOS HISTÓRICOS: ........................................................................................................... 6 2.3 PROPÓSITO DEL INSTITUTO ..................................................................................................... 7 3.1 MISIÓN .......................................................................................................................................... 7 3.2 VISIÓN ........................................................................................................................................... 8 3.3 OBJETIVOS INSTITUCIONALES DEL PLAN DE DESARROLLO 2012-2014 ............................. 8 3.4 POLÍTICA DE CALIDAD ................................................................ ¡Error! Marcador no definido. 3.5 OBJETIVOS DE CALIDAD .......................................................................................................... 10 3.6 REQUISITOS GENERALES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD. .......................... 11 3.7 INTERACCIÓN DE LOS PROCESOS. ....................................................................................... 11 4.1 INTRODUCCIÓN A LA ESTRUCTURA DOCUMENTAL: ........................................................... 13 4.2 EL MAPA DE PROCESOS INSTITUCIONAL: ............................................................................ 13 4.3 IDENTIFICACIÓN Y CODIFICACIÓN DE LOS PROCESOS: .................................................... 14 4.4 DESCRIPCIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE LA NORMA NTCGP 1000:200915 5. CONTROL DE CAMBIOS ................................................................................................................... 18 INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 2 de 20 1. GENERALIDADES 1.1 PROPÓSITO DEL MANUAL DE CALIDAD El propósito del presente manual es describir el Sistema de Gestión de Calidad del Instituto Nacional de Cancerología Empresa Social del Estado, siendo este sistema un componente de la estrategia adoptada institucionalmente para la armonización entre el modelo de control interno, el sistema de calidad, el sistema de desarrollo administrativo y el sistema de garantía de la calidad en salud denominado “Desempeño Institucional”. Igualmente el Instituto Nacional de Cancerología expresa su compromiso en el cumplimiento de los principios del sistema, los cuales se han formalizado en el Plan de Desarrollo (Acuerdo 007 de Septiembre 25 del 2012) y que contiene entre otros elementos, la política de calidad. La Resolución 0190 del 2006, que define el Sistema de la Calidad institucional, hace énfasis en la satisfacción de nuestros usuarios, en la participación activa para el logro de los objetivos institucionales, en la gestión por procesos, en la transparencia y en el mejoramiento continuo. En el manual encontramos, la relación de los procesos misionales, estratégicos y de apoyo con el objeto de permitir su operación y así mejorar los servicios que presta el Instituto. Dicha relación esta soportada mediante hipervínculos en la aplicación SIAPINC III permitiendo acceder a la caracterización y descripción de los mismos. Para efectos de mejor comprensión, se denominará INSTITUTO al Instituto Nacional de Cancerología, Empresa Social del Estado. 1.2 ALCANCE Y EXCLUSIONES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD El Sistema de Gestión de la Calidad del INSTITUTO se basa en la aplicación de los requisitos de la norma técnica de calidad para el sector público NTCGP 1000:2009 “Sistema de Gestión de la Calidad para la Rama Ejecutiva del Poder Público y Otras Entidades Prestadoras de Servicios.”, según lo dispuesto en la Ley 872 de 2003, y reglamentada por el Decreto 4110 de 2004; Norma Técnica Colombiana ISO 9001:2008 y las normas relacionadas con el decreto 1011 del 2006 que aplican para la implementación y mantenimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en el Sector Salud. Dichas normas son compatibles con este Manual, siguiendo el criterio 1.3 de la NTCGP 1000: 2009, que permite la armonización de los modelos. El alcance de este manual inicia con el proceso de Gestión del Sistema de Desempeño Institucional, comprende como procesos misionales Atención Oncológica General, Atención Oncológica Específica, Formación y Práctica, Investigación y Programas de Salud Publica hasta los procesos de apoyo; de esta manera se describe las actividades definidas por el INSTITUTO, para un total de 13 procesos de los cuales uno es del nivel estratégico, cinco son misionales y siete de apoyo. El Sistema de Gestión de la Calidad del Instituto Nacional de Cancerología no presenta exclusiones frente a los requisitos de la NTC GP 1000: 2009, ya que por la naturaleza misma del INSTITUTO, los requisitos aplican. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 3 de 20 1.3 ORGANIZACIÓN DEL INSTITUTO PARA IMPLEMENTAR Y MANTENER EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD En el 2006 el INSTITUTO mediante la Resolución 190 creó la fundamentación y organización para el Sistema de Gestión de la Calidad; incluyendo la definición del sistema, responsables en la gestión, su alineación con lo normado en el Comité de Calidad Institucional y se reconoció como principios: estar centrados en el cliente, el liderazgo, la gestión por procesos, su visión sistémica, la transparencia, la mejora continua, la coordinación y los hechos para la toma de decisiones. Posteriomente el INSTITUTO crea el Sistema de Desempeño Institucional como una instancia de coordinación, cooperación y articulación del modelo de calidad con otras normas, tales como el modelo de control interno, sistema de desarrollo administrativo y el sistema de garantía de la calidad en salud. Dicha estrategia reconoce al equipo de apoyo como una instancia que identifica a los lideres institucionales para la implementación de los diferentes sistemas antes mencionados y les asigna responsabilidades especificas para gestionar el sistema (Resolución 050 del 30 enero del 2008). La fundamentación del sistema de desempeño institucional nace de la necesidad de armonizar los modelos de calidad y control interno, con el objeto de ser eficientes y eficaces en la gestión y mejorar los servicios misionales para garantizar el cumplimiento de los objetivos que ha formulado el Instituto no solo en calidad sino en el conjunto de su direccionamiento estrategico; y por ende, dar respuesta a las necesidades de la ciudadania de manera transparente y con compromiso integrando metodológicamente diversas herramientas gerenciales como la gestión por procesos, la administración del riesgo, el autocontrol, la autogestión y la mejora continua. El Sistema de Desempeño Institucional reconoce que la base del sistema lo constituye el talento humano, el cual es sujeto de un cambio en la cultura; mediante la capacitación, formación, fomento del control y la determinación de todo un marco ético que encauce sus actuaciones para una verdadera implementación de los sistemas en mención. En el 2010 el Instituto cuenta con el decreto 5017 del 2009, el cual aprueba la modificación de la estructura del Instituto Nacional de Cancerológica E.S.E, describiendo atributos de calidad para desarrollar, mediante asignación de funciones a las oficinas asesoras, subdirecciones y órganos de coordinación. Anexo 1 Resolución 5017 del 2009 En el 2011 el Instituto cuenta con la resolución 0310, por la cual se conforman y asignan funciones a los grupos internos de trabajo en el Instituto Nacional de Cancerología, dando así un nuevo enfoque a los procesos institucionales. En el 2011 se realiza una actualización a los procesos que implico, cambio en la estructura del mapa de procesos, en los objetivos, alcance, responsable y asignación a una nueva codificación para la estructura documental del INSTITUTO; siendo así para SIAPINC III los documentos inician con una versión UNO. 1.4 CONTROL DEL MANUAL DE CALIDAD El manual de calidad tiene el mismo formato de encabezado y pie de página que los demás documentos del Sistema de Gestión de la Calidad del INSTITUTO según lo indicado en el procedimiento “GAD-P01 Control de INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 4 de 20 Documentos“. El control se registra en la aplicación Web denominada SIAPINC III (Sistema de Información de Apoyo a Procesos del INC, versión 3) El Manual de Calidad entra en vigencia, una vez revisado por el Comité de calidad y aprobado, mediante acto administrativo, por el Director del Instituto Nacional de Cancerología. El Manual de Calidad se revisa y actualiza una vez al año para garantizar los cambios correspondientes a procesos, procedimientos y requisitos establecidos en la norma NTCGP 1000:2009 y NTC-ISO 9001:2008. La naturaleza de su actualización se identifica en el mismo Manual bajo responsabilidad del Comité de Desempeño Institucional y es evidenciada en la sección denominada “Control de Cambios” del Manual. Cualquier funcionario, contratista o tercero del Instituto Nacional de Cancerología puede consultar el manual de calidad a través de la Intranet del INSTITUTO. Es responsabilidad de todos los funcionarios, asegurar que no existan copias desactualizadas del manual de calidad en sus dependencias. La única versión original es la que siempre permanece vigente y se controla en el aplicativo SIAPINC III Las impresiones de las mismas son identificadas con una marca de agua al final de documento como copia no controlada. Todo cambio, actualización o modificación al manual de calidad debe seguir lo dispuesto en el procedimiento GAD-P01 “Control de Documentos” contenido en el proceso Gestión de Archivo y Documental. El representante de la Dirección hace parte de la planta del personal con la denominación del cargo de Asesor de Calidad y es el responsable de la entrega de las copias del manual de calidad tanto al interior del INSTITUTO como hacia otras partes interesadas que lo requieran. Entre otras funciones esta la función de diseñar, implementar y mantener el sistema de gestión de calidad, informar sobre su desempeño y gestionar el comité de calidad. La difusión del Manual de Calidad se realizará por los medios que disponga el Instituto para tal fin. 1.5 DEFINICIONES: Para el propósito del presente manual, son aplicables los términos y definiciones dados por la NTC GP 1000: 2009 y ISO 9000:2008, así: Calidad: Grado en que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos. Manual de Calidad: Documento en que describe y se específica el Sistema de gestión de la calidad de una entidad. Mejora Continua: Acción permanente realizada con el fin de aumentar la capacidad para cumplir los requisitos y optimizar el desempeño. También para el sector salud la mejora de define como: El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC), comprende un conjunto de principios que deben llevar a las organizaciones a pensar mas allá de la Evaluación de la Calidad, o de establecer guías o protocolos de seguimiento que sirven únicamente para la Inspección. Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 5 de 20 Usuario: Organización, entidad o persona que recibe un producto y/o servicio. (En el Instituto Nacional de Cancerología se utiliza el término “usuario” para referirse al cliente que se menciona en la NTCGP 1000:2009 y en ISO 9001:2008). Sistema de gestión de la calidad: Herramienta de gestión sistemática y transparente que permite dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo de las entidades. Está enmarcado en los planes estratégicos y de desarrollo de tales entidades. Sistema de desempeño institucional: Es el conjunto de conceptos y herramientas que permite medir el esfuerzo institucional y su alineamiento para el logro de sus objetivos. Sus atributos son la productividad, calidad, oportunidad, responsabilidad y eficiencia de los servicios y programas. Evaluación del desempeño institucional: Es la medición sistemática y continua en el tiempo de los resultados obtenidos por las instituciones públicas y la comparación de dichos resultados con aquellos deseados o planeados, con miras a mejorar los estándares de desempeño de la institución” (OCDE/PUMA 1998)”. Eficiencia: Uso de recursos para la generación de los productos. Eficacia: Capacidad de cumplir con la producción comprometida y de logro de objetivos. Efectividad: Medida del impacto de la gestión tanto en el logro de los resultados planificados, como en el 1 manejo de los recursos utilizados y disponibles. También se le denomina medida de impacto . Economía: Cómo se organizaron los recursos económicos y presupuestarios para el logro de los resultados. Otras definiciones están contenidas en el glosario de cada procedimiento. Las definiciones de los procedimientos estarán disponibles en la aplicación SIAPINC III en la sección Términos Técnicos de Gestión por Procesos 1 DAFP. Gestión de la calidad en el sector público. Norma Técnica de Calidad en la gestión pública. Editorial Legis SA. 2009. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 6 de 20 2. DESCRIPCIÓN INSTITUCIONAL 2.1 NATURALEZA JURIDICA: El Instituto Nacional de Cancerología es una Empresa Social del Estado, del orden Nacional adscrita el Ministerio de Salud y Protección Social (Decreto 5017 de 2009). La máxima autoridad es la Junta Directiva y luego la Dirección General; cuenta con 3 subdirecciones (Subdirección General de Atención médica y docencia, Subdirección General de Investigación, vigilancia epidemiológica, promoción y prevención y Subdirección General de Gestión administrativa y financiera, las cuales se describen en el organigrama institucional (Ver anexo). Como entidad pública se exige la búsqueda de estrategias que permitan una gestión eficiente y efectiva de sus recursos, así como de generar estrategias para los mejoramientos de sus procesos, rendir cuentas a la ciudadanía y grupos de interesados sobre el avance de su gestión. En este sentido; el INSTITUTO ha trabajado en los últimos 7 años en fortalecer su plataforma estratégica, permitiendo contar una misión, visión y el concepto de control de cáncer bien definido. 2.2 ASPECTOS HISTORICOS: La Historia del INSTITUTO parte de la necesidad de contar con servicios de radioterapia; los primeros intentos para la terapia con radiaciones son en 1920, con el primer servicio de radiumterapia en el Hospital San Juan de Dios, siendo liderado por el Doctor Alfonso Esguerra Gómez. En 1928 nace el proyecto del Instituto Nacional de Radium con el apoyo del Dr. Jean Regaud y José Vicente Huertas; definiéndose la organización y alcance de la misma en los tratamientos para el control del cáncer (Ley 81 de 1928). Entre 1933 y 1934 se inicia la construcción del Instituto en mención y formalmente se inaugura el 4 de agosto de 1934 por el Sr. Presidente Enrique Olaya Herrera. Posteriormente la Ley 81 de 1945 perfecciona el Instituto y se crea la Asociación Colombiana de la Lucha Contra el Cáncer. En 1946 aparece la primera publicación “temas de cancerología y radioterapia”. En 1950 se adscribe el Instituto al Ministerio de higiene. El 27 de febrero de 1953 se da el cambio de denominación por Instituto Nacional de Cancerología, mediante el decreto 519 de 1953 y en el mismo año se inaugura la ampliación del Instituto permitiendo mayor disponibilidad de camas. Hacia 1955 se pone en marcha el Departamento de Isótopos Radiactivos y el Comité Nacional de Lucha Contra el Cáncer. En la década de los 60 se inicia la historia de la quimioterapia. Por esta misma época se retiran las Hermanas de la Presentación, siendo reemplazadas por enfermeras y se crea el cuerpo de damas voluntarias y se dispone del primer albergue. En 1967 se puso en marcha el Plan Nacional de Cáncer y hubo de aquí en adelante ampliaciones sucesivas de sus instalaciones. Lo anterior permite reflexionar que el Instituto ha evolucionado paralelo al avance en el manejo del cáncer, liderando y adoptando las tecnologías que la ciencia ha permitido y además de su labor asistencial, misionalmente ha promovido la formación de profesionales de la salud y liderado proyecto 2 de investigación específico . 2 Otero Ruiz, Efraín. Sesenta años del cáncer en Colombia. Historia del Instituto Nacional de cancerología 1934-1999. Editora Géminis.1999. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 7 de 20 2.3 PROPOSITO DEL INSTITUTO Los objetivos del INSTITUTO están claramente identificados en el Decreto 5017 de 2009, y el acuerdo 10 de 2008 de los cual se identifican, como sigue a continuación: Se expresa como objetivo del Instituto, "Asesorar y asistir al Ministerio de la Protección Social, a las institucionales prestadoras de servicios de salud en el área oncológica que lo requieran y a las demás que se le determinen en el orden nacional y territorial, en el diseño, formulación y evaluación de las políticas, planes, programas y proyectos de investigación, docencia, vigilancia epidemiológica, prevención y atención de las enfermedades neoplásicas y relacionadas". El INSTITUTO ha desarrollado su plataforma estratégica en torno al control del cáncer. Igualmente su estructura organizacional y funcional abarca la prestación de servicios oncológicos, la docencia, la investigación y la formulación de políticas con el apoyo del área administrativa. Se dispone entre otros 3 documentos el marco conceptual del modelo de control de cancer , las guías, consensos y protocolos relacionados con la atención clínica en cáncer. Los usuarios y partes interesadas del INSTITUTO son las personas que utilizan los servicios institucionales y las organizaciones que igualmente se relacionan o tienen interés por nuestros resultados de gestión y que están definidos en cada uno de los procesos; de los cuales se identifican: - Usuarios para los servicios oncológicos. Entidades gubernamentales tanto del sector salud como de otros sectores. Universidades y los estudiantes que se forman y/o entrenan en el Instituto. Entidades del sistema de seguridad social como las empresas promotoras de salud, pagadores del sistema, entes territoriales y en general las entidades responsables del pago. Entidades que promueven la investigación en cáncer. Entidades que ejercen control La comunidad en general. 3. DIRECCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 3.1 MISIÓN El Instituto Nacional de Cancerología tiene como misión: “Somos una institución del estado colombiano en su orden nacional, que trabaja por el control integral del cáncer a través de la atención de pacientes oncológicos, la investigación, la formación de talento humano y el desarrollo de acciones en salud pública.” 3 Instituto Nacional de Cancerología ESE. Modelo para el control del cáncer en Colombia. Serie documentos técnicos INC N°1. 2006. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 8 de 20 3.2 VISIÓN El Instituto Nacional de Cancerología ha definido su visión, como: “Transformamos el actuar de la población y las instituciones colombianas hacia la reducción de la morbilidad y la mortalidad por cáncer. Nuestros aportes brindarán orientación a todos aquellos comprometidos con la prevención, la detección temprana, el tratamiento y la paliación de esta enfermedad.” 3.3 OBJETIVOS INSTITUCIONALES DEL PLAN DE DESARROLLO 2012-2014 Se identifican los objetivos en la siguiente tabla por perspectiva, así: - Orientar e implementar acciones en la población colombiana para la reducción de la exposición a la luz ultravioleta. Implementar la estrategia MPOWER para el control del tabaco. Proponer estrategias para la implementación de la vacuna contra VPH en el país y para el seguimiento a la implementación. Generar recomendaciones sobre lineamientos de política en exposiciones a cancerígenos ocupacionales. Integrar las acciones de control del sedentarismo y obesidad lideradas por sectores y actores. Generar recomendaciones para la implementación de programas nacionales para la tamización en cáncer de cuello uterino y cáncer de mama, cáncer de colon y recto. Diseñar estrategias para la detección temprana de cánceres de próstata y piel. Diseñar e implementar estrategias de comunicación educativa para incrementar la participación de la población en la detección temprana de cáncer. Desarrollar habilidades y competencias clínicas para la detección temprana de los canceres de cuello uterino, mama, colon y recto, piel y próstata. Generar recomendaciones para la implementación de un modelo de atención basado en unidades de atención integral de pacientes oncológicos en Colombia. Desarrollar guías de práctica clínica y protocolos de manejo para cánceres prioritarios en el país. Proponer mecanismos para la utilización adecuada de medicamentos oncológicos. Implementar junto con el Ministerio de Salud y Protección Social estrategias para el aseguramiento de la calidad de los servicios oncológicos. Generar recomendaciones para la reglamentación de los servicios integrales de cuidados paliativos incluyendo áreas de soporte. Desarrollar guías de cuidado paliativo. Implementar programa de educación continuada en cuidado paliativo. Diseñar e implementar un área demostrativa para la integración del cuidado paliativo en diferentes niveles de atención. Diseñar e implementar el modelo de atención integral. Implementar un modelo de seguimiento a pacientes con cáncer. Implementar modalidades de atención que permitan reducir la internación de pacientes para su manejo. Integrar el componente de apoyo psicosocial al modelo de atención. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 9 de 20 - Consolidar centros de excelencia como estrategia de atención de pacientes oncológicos para tipos de cáncer priorizados. Cumplir los estándares de acreditación para la prestación de servicios. Determinar la dimensión y características de la oferta educativa del Instituto. Diseñar y socializar las competencias básicas en oncología para las carreras de medicina, enfermería y odontología. Cumplir con los estándares de acreditación de los programas académicos institucionales. Implementar modelos de educación, extensión para los clientes internos y externos de acuerdo a criterios de priorización. Desarrollar en asocio con instituciones educativas programas de educación formal de acuerdo con las necesidades de formación de recurso humano para el control del cáncer. Consolidar las líneas de investigación institucionales en cánceres prioritarios a investigar Consolidar redes de actores en investigación en el ámbito nacional. Incrementar y Optimizar la apropiación social del conocimiento generado por el Instituto. Articular la práctica institucional y la investigación en escenarios estratégicos. Mantener estándares óptimos en la calidad de la investigación desarrollada en el Instituto. Integrar y articular las acciones de salud pública con el marco estratégico de otras instituciones estatales. Consolidar los programas de salud pública a nivel nacional mediante el trabajo integrado entre el área clínica y salud pública. Orientar el diseño de las acciones de APS en cáncer. Consolidar el papel referente del INC -ESE para la implementación del plan decenal y los planes territoriales de salud pública. Desarrollar estrategias que aseguren la sostenibilidad financiera del Instituto. Implementar estrategias para el desarrollo administrativo en procesos misionales del Instituto. Adoptar un esquema administrativo y financiero que soporte las unidades de atención integral de pacientes oncológicos. Impulsar la consolidación de una cultura organizacional orientada al servicio. Implementar el plan de desarrollo integral del talento humano. Generar modelos innovadores de remuneración que contribuyan a atraer, retener e incentivar el talento humano. Fortalecer los programas de control del riesgo en la población trabajadora del INC. Consolidar el sistema de gestión de la tecnología. Incorporar la gestión de la tecnología dentro de la cultura y la dinámica organizacional. Establecer mecanismos para optimizar el uso de los recursos tecnológicos actuales. Incorporar la información institucional en un único repositorio de datos que nos permita la toma de decisiones oportuna (Bussiness Inteligence). Generar mecanismos para promover la innovación y transferencia de tecnología. Mejorar la identidad y el sentido de pertenencia institucional. Fortalecer la interacción entre los grupos funcionales. Posicionar la imagen institucional de manera integral en relación con sus procesos misionales y en su carácter diferencial. Integrar la comunicación institucional, científica y educativa. Desarrollar una estrategia de mercadeo de acuerdo con el portafolio y la imagen institucional. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 10 de 20 El Comité Directivo del Instituto en el año 2012 revisó la política de calidad contemplada en la Resolución 0190 del 2006, en dicha revisión se tuvo en consideración los objetivos del plan de desarrollo 2012-2014 y la valoración de diferentes criterios de calidad. Estos criterios fueron: seguridad, oportunidad, accesibilidad, comunicación efectiva, pertinencia, Trato con calidez, aceptabilidad, continuidad, eficiencia, efectividad, coordinación, mejoramiento continuo y satisfacción del usuario. Después de la priorización identificada se consultó su aplicabilidad institucional, quedando por ultimo la política de calidad expresada. Cabe señalar que los criterios de calidad están igualmente definidos tanto en el sistema de seguridad social como en el obligatorio de calidad en salud (Decreto1011 del 2006 artic 3). En el comité de calidad del mes de septiembre de 2012 se propuso y aprobó modificar la política de calidad expresada en los siguientes términos: “El Instituto Nacional de Cancerología se compromete a desarrollar un modelo de gestión integrada de la calidad orientado a la satisfacción de las necesidades de nuestros usuarios, al aprendizaje institucional y al mejoramiento continuo de los procesos de cuidado del paciente oncológico, investigación, formación de talento humano y desarrollo de acciones de salud pública. Todo ello promoviendo el crecimiento permanente de nuestra fuerza de trabajo y la sostenibilidad de nuestro entorno ambiental” 3.4 OBJETIVOS DE CALIDAD Acordes con la revisión de la política anteriormente enunciada, El Instituto Nacional de Cancerología contempla los siguientes objetivos de calidad, en correspondencia con las directrices de dicha política: 1. Lograr la satisfacción de nuestros usuarios en la prestación de servicios oncológicos, la formación de talento humano, la investigación y el desarrollo de acciones en salud pública. 2. Prestar servicios oncológicos con eficacia, oportunidad, seguridad, integralidad, buen trato y comunicación efectiva. 3. Lograr el cumplimiento de los convenios docencia-servicio de manera participativa y formativa. 4. Desarrollar proyectos de investigación confiables, pertinentes, oportunos y seguros. 5. Impulsar el desarrollo de programas de salud pública para el control del cáncer seguros, eficaces y eficientes 6. Diseñar e implementar prácticas ambientales sostenibles que permitan controlar los riesgos asociados a la contaminación ambiental y al ahorro y uso eficiente de recursos naturales. 7. Desarrollar acciones para la promoción de entornos de trabajo saludable enfocado en el autocuidado de los colaboradores con el fin de prevenir la ocurrencia de accidentes de trabajo y enfermedad laboral. El cumplimiento de los objetivos de calidad son medidos mediante el seguimiento de los indicadores de cada uno de los procesos, revisiones de los comités institucionales, las evaluaciones del desempeño de los funcionarios, encuestas de satisfacción, controles de los procesos tercerizados y las auditorias internas de calidad y de gestión administrativa. En el Plan de Desarrollo Institucional 2012 al 2014, se fijan los indicadores y las metas, las cuales se encuentran en intima relación con los objetivos de la calidad propuestos. Todos los servidores del Instituto incluyendo aquellos que están vinculados mediante contratos de prestación de servicios, cooperados y otras formas de contratación son responsables por la calidad de los servicios que se ofrecen, cumpliendo las funciones y/o servicios que se han designado para el logro de los objetivos antes mencionado. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 11 de 20 3.5 REQUISITOS GENERALES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD. El INSTITUTO se responsabiliza por mantener y mejorar continuamente la eficacia del sistema de desempeño institucional, mediante las siguientes acciones: 3.6 Identificará, documentará y actualizará los procesos institucionales y su aplicación. Determinará la secuencia e interacción de estos procesos. Se identificarán los criterios y los métodos necesarios para asegurar que tanto la operación como el control de estos sea eficaz. Se asegurará la disponibilidad de recursos e información necesaria para apoyar la operación y el seguimiento de los procesos. Se relazará seguimiento, medición y análisis de resultados de los procesos. Se implementarán acciones para alcanzar los resultados propuestos y la mejora continua. INTERACCIÓN DE LOS PROCESOS. El Instituto ha definido la estructura documental para contar con procesos y procedimientos, que permiten asegurar el cumplimiento de lo planificado, identificar los puntos de control, los responsables, los riesgos y los requisitos de los mismos. La interacción de los procesos se evidenciará en los contenidos de las caracterizaciones de los mismos y en las descripciones de actividades de los procedimientos, los cuales están publicados en el aplicativo SIAPINC III. Desde el punto de vista documental los procesos cuentan con la siguiente caracterización: - - Nombre del proceso. Objetivo. Alcance Líder Versión. Vigencia Caracterización: Este incluye la descripción de cada una de las etapas del proceso, con sus entradas y proveedores y de las salidas con sus clientes; identificándose las relaciones del proceso con otras ya documentados. Relación de grupos. Recurso humano. Recurso físico. Descripción Procedimientos: Enlace con base de datos. Documentos relacionados Requisitos de la norma de certificación NTCGP 1000:2009 que se homologan en la norma técnica ISO 9001:2008. A continuación se hace una representación grafica que señala las relaciones de manera general: INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 12 de 20 Responsabilidad de la Dirección Gestion del Sistema de Desempeño Institucional Requi sitos de los Usua rios Gestion de los Recursos Medición y Análisis Procesos de Apoyo Gestion del Sistema de Desempeño Institucional Satisfa cciòn de los Usua rios (Y Partes Intere sadas (Y Partes Intere sadas Entradas Prestación del Servicio Atención Oncológica General Atención Oncológica Especifica Formación y Practica Investigación Programas de Salud Publica Salidas INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 13 de 20 4. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS 4.1 INTRODUCCIÓN A LA ESTRUCTURA DOCUMENTAL: 4 La estructura documental para el sistema está definida en el manual de control de documentos del Instituto , de la siguiente manera: Nivel 1: Manual de calidad y mapa de procesos. Nivel 2: Caracterización de procesos. Nivel 3: Descripción de procedimientos. Nivel 4: Descripción de actividades e instructivos Nivel 5: Manuales, guías, protocolos y formatos. Los anteriores documentos del Instituto Nacional de Cancerología son aplicados a todos los procesos por la importancia que tienen para un adecuado control y mejor organización de cada uno de los procesos. Así mismo, esto no restringe el hecho que los procesos del Instituto Nacional de Cancerología tengan otros documentos específicos y básicamente de tipo técnico, que ayudan a su adecuado desarrollo. Este tipo de documentos se relacionan en la descripción de los respectivos procesos, los cuales pueden ser consultados según se requiera. 4.2 EL MAPA DE PROCESOS INSTITUCIONAL: Se definieron tres categorías de procesos, a saber: Estratégicos, Misionales y de Apoyo, los cuales se desagregan a continuación, así: 4 Manual de control de documentos del Instituto Nacional de Cancerología. Gestión del sistema de desempeño institucional. 2011 INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 14 de 20 El mo del o part e de PROCESOS ESTRATÉGICOS la Gestión del Sistema ide de Desempeño ntifi Institucional caci PROCESOS MISIONALES ón de Atención los Atención Formación y Oncológica Oncológica General Práctica req Específica uisit Programas de Salud os Investigación Pública del pro PROCESOS DE APOYO ces o Gestión Comercial y Gestión de la los Gestión del Gasto Gestión Contable del Ingreso Tecnología cual es Gestión de Archivo y Gestión y Desarrollo Gestión Hotelera y se Documental del Talento Humano Ambiental pre cisa n en la nor mat ivid ad relacionada con los mismos y en la identificación de las necesidades de los usuarios mediante la aplicación de encuestas de satisfacción o por medio del sistema de quejas y reclamos disponibles. El INSTITUTO mediante sus procesos genera un valor agregado para satisfacer estos mismos usuarios. El modelo identifica la gestión de mejoramiento que se encuentran descrito dentro del proceso: Gestión del Sistema de Desempeño Institucional. 4.3 IDENTIFICACIÓN Y CODIFICACIÓN DE LOS PROCESOS: Cada uno de las anteriores categorías de procesos se subdividió, de tal manera que se definieron 13 procesos según relación que se presenta en la siguiente tabla, la cual define el tipo de proceso, el nombre del mismo y su código. La documentación de los procesos del Instituto está disponible en la aplicación denominada SIAPINC INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 15 de 20 III, donde se encuentra caracterizaciones y descripciones de sus procedimientos (ver aplicación SIAPINC III. – Intranet INC), el cual forma parte de este manual. Nº Orden Tipo de Proceso Nombre del Proceso Código 1 Estratégico Gestión del Sistema de Desempeño Institucional GSI 2 Misional Atención Oncológica General AOG 3 Misional Atención Oncológica Especifica AOE 4 Misional Investigación INV 5 Misional Programas de Salud Pública PSP 6 Misional Formación y Práctica FYP 7 Apoyo Gestión Comercial y del Ingreso GCI 8 Apoyo Gestión de la Tecnología GTE 9 Apoyo Gestión del Gasto GDG 10 Apoyo 11 Apoyo 12 Apoyo 13 Apoyo Gestión y Desarrollo del Talento Humano Gestión de Archivo y Documental Gestión Hotelera y Ambiental GAD Gestión Contable GCO GTH GHA 4.4 DESCRIPCIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE LA NORMA NTCGP 1000:2009 A continuación se relaciona cada uno de los temas y apartados de la norma técnica NTC GP 1000: 2009 e ISO 9001:2008 con el proceso o procedimiento relacionado, así INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 16 de 20 Tema Apartado Control de documentos 4.2.3. Control de registros 4.2.4. Proceso o Procedimiento Institucional relacionado GAD-P01 Procedimiento Control de Documentos GAD-P02 Procedimiento Control de Registros Sistema de gestión de la calidad y responsabilidad por la dirección GSI Caracterización del proceso Sistema de Desempeño Institucional 4.1 - 4.2.-5 5.2 Política de calidad 5.3 Gestión del 5.4 GTH Caracterización del proceso Desarrollo del Talento Humano Gestión y 6.2.-6.4 GDG Caracterización del proceso Gestión del Gasto 6.1-7.4. GTE-P04 Procedimiento para Mantenimiento Tecnovigilancia de Equipos Médicos Infraestructura 6.3 Producción y prestación de servicio 7.5.-7.6.-8 Producción y prestación de servicio del GSI-P03-D-01D Descripción de la Actividad Para Identificar y Evaluar las Necesidades y Expectativas de los Clientes GSI Caracterización del proceso Gestión del Sistema de Desempeño Institucional GSI Caracterización del proceso Sistema de Desempeño Institucional Talento Humano y ambiente de trabajo Provisión de recursos y adquisición de bienes y servicios Gestión 4.2.2 Enfoque al cliente Planificación de la calidad del GSI-P04 Procedimiento de Comunicación GSI Caracterización del proceso Sistema de Desempeño Institucional Manual de la calidad Gestión GHA-P01 Procedimiento para la Gestión de la Infraestructura AOG Caracterización del Proceso Atención Oncológica General AOE- Caracterización Oncológica Especifica 7.5.-7.6.-8 y del Proceso Atención INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 17 de 20 Producción y prestación de servicio FYO Caracterización del Proceso Formación y Practica 7.5.-7.6.-8 INV Caracterización del Proceso de Investigación Producción y prestación de servicio Producción y prestación de servicio Planificación de la realización del servicio, procesos relacionados con el cliente y diseño y desarrollo 7.5.-7.6.-8 PSP Caracterización del Proceso Programas de Salud Publica 7.5.-7.6.-8 7.1 – 7.2 7.3 Adquisición de Bienes y Servicios GSI-P05 Procedimiento de Gestión por Proyectos GTE-P01Procedimiento para la Incorporación Tecnológica INV Proceso de Investigación PSP Proceso de Programas de Salud Pública. GDG Proceso Gestión del Gasto GHA Proceso Gestión Hotelera y Ambiental GTE Proceso de Gestión de la Tecnología GHA Proceso Gestión Hotelera y Ambiental GTH-P01 Procedimiento Ciclo de Vida Laboral 7.4 Verificación de los productos y servicios comprados 7.4.3 Nivel de satisfacción del Cliente 8.2 Auditoria Interna 8.2.2. Control del servicio no conforme 8.3. Análisis de datos 8.5 Mejora continua Acciones correctivas y preventivas Revisión por la Dirección GDG Proceso Gestión del Gasto GSI-P03-D-01 Descripción de la Actividad Para Identificar y Evaluar las Necesidades y Expectativas de los Clientes GSI-P03-D-03 Descripción de la Actividad para Realizar Auditoria Interna GSI-P03-D-02 Descripción de la Actividad para Definir el Control del Producto y Servicio No Conforme GSI-P06 Procedimiento de Gestión de la Información GSI-P03-D-06 Descripción de la Actividad para Analizar y Determinar Acciones de 8.5.1-8.5.2.- Identificar, Mejora 8.5.3 GSI-P03-D-06 Descripción de la Actividad para Identificar, Analizar y Determinar Acciones de 8.7- 8.8 Mejora GSI-P03-D-05 Descripción de la Actividad para 5.6-5.6.1.Revisión por la Dirección 8.4. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 18 de 20 5. CONTROL DE CAMBIOS Los cambios que se hagan al Manual de Calidad se registran al igual que los otros documentos del SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD, en la aplicación SIAPINC III en el control de versiones de cada documento El presente manual se aprueba y actualiza mediante acto administrativo – Resolución 0639 de 08 de Septiembre de 2011. según lo descrito por el manual de control de documentos GAD-P01-M-01. Anexa resolución 0639 de 2011 INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: NO APLICA GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01 VIGENCIA: 23-07-2013 MANUAL DE CALIDAD Página 19 de 20 ELABORÓ REVISÓ APROBÓ Cargo: Profesional Universitario Cargo: Asesor Cargo: Dirección General Dependencia: Oficina de Calidad Dependencia: Oficina de Calidad Dependencia: Dirección Fecha: 23-07-2013 Fecha: 23-07-2013 Fecha: 23-07-2013