Tratamiento del paciente de 80 o más años con hipertensión arterial

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EDITORIALES
EDITORIAL
Tratamiento del paciente de 80 o más años
con hipertensión arterial
252.762
Blas Gil Extremera
Servicio de Medicina Interna. Unidad de Hipertensión y Lípidos. Hospital Universitario San Cecilio.
Steering Committee. HYVET. Granada. España.
«Para decir la verdad, poca elocuencia basta»
Sócrates
El grupo poblacional de 80 o más años es el de crecimiento
mayor en la actualidad, de manera que en el año 2050 representará el 4,4% de la población mundial. Por otro lado,
se sabe que: a) la edad y la hipertensión son 2 factores de
riesgo cardiovascular importantes, y b) el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo y la mortalidad en pacientes menores de 80 años1. Sin embargo, hay 2 mitos –fábulas, ficciones o fantasías– que aún perviven en el acervo médico
actual: a) la hipertensión es una consecuencia inexorable
de la edad; en otras palabras, ser anciano vendría a ser sinónimo de hipertenso, y b) la hipertensión no debería tratarse en esta población, ya que conllevaría isquemia de los órganos diana: cerebro, riñón y miocardio. Para ir más allá de
este planteamiento apriorístico, era mandatorio realizar un
estudio comparativo con amplia casuística para enfrentar el
grupo placebo al de medicación antihipertensiva, para, a la
vista de los resultados, establecer la pertinente postura a seguir: la nihilista o de no medicación, o por aplicar lo contrario, el tratamiento farmacológico.
En pacientes hipertensos de hasta 64 años de edad, el Medical Research Council Working Party2 proponía emplear
fármacos frente a placebo. Los resultados de esta investigación, junto a la de otros ensayos clínicos ulteriores (AUSTRALIAN, EWPHE, STOP, SHEP y SYST-EUR), demostraron, sin la menor duda, los beneficios del tratamiento
activo. Particularmente, en el SYST-EUR (hipertensión sistólica en Europa), ensayo clínico en el que participaron 23
países europeos y una amplia presencia española, en los
mayores de 60 años con hipertensión sistólica aislada (presión arterial sistólica ⱖ 160 mmHg y presión arterial diastólica ⱕ 90 mmHg), se observó la reducción del 42% de ictus, el 30% de enfermedad coronaria y el 29% de
episodios de insuficiencia cardíaca congestiva con el empleo de hidroclorotiazida ⫾ enalapril y nitrendipino3, así
como un número menor de pacientes con demencia (21
casos) en el grupo de tratamiento frente a 43 en el de placebo4. Entre los fármacos empleados, el antagonista del
calcio nitrendipino fue capaz de influir en la prevención de
complicaciones cardiovasculares en los ancianos5. En tanto, ¿qué afirmaban las guías terapéuticas? El Joint National
Committee 7 no hacía mención a los pacientes mayores de
80 años6; en 2004, la British Hypertension Society exponía
«la ausencia de directrices claras a seguir» en este asunto,
Correspondencia: Dr. B. Gil Extremera.
Servicio de Medicina Interna. Unidad de Hipertensión y Lípidos.
Hospital Universitario San Cecilio.
Avda. Dr. Oloriz, 16. 18012 Granada. España.
Correo electrónico: blasgil@ugr.es
Recibido el 14-4-2008; aceptado para su publicación el 9-7-2008.
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Med Clin (Barc). 2008;131(14):538-9
y en 2007 las sociedades europeas de Hipertensión y de
Cardiología, respectivamente, mantenían sobre el tratamiento que «en mayores de 80 años las evidencias no son
aún definitivas».
Por tanto, la respuesta a estas incógnitas sería desarrollar
un estudio de las características de HYVET (Hypertension in
the Very Elderly Trial, hipertensión en el paciente muy anciano), la primera investigación de morbimortalidad realizada hasta ahora en el mundo en esta población. Los hechos
ocurrieron, en síntesis, de la forma siguiente. En 1994, en
Bruselas (Bélgica), al finalizar una de las reuniones periódicas de los investigadores y comités del SYST-EUR, Christ
Bulpitt planteó a los presentes la necesidad de realizar un
estudio que, a semejanza del planteado en su momento
para los mayores de 60 años (SYST-EUR), se hiciese de forma similar en pacientes ⭓ 80 años. A partir de ese momento, se inició el estudio piloto HYVET, que concluyó años más
tarde con la inclusión de 1.283 separados en sendos grupos: uno recibió tratamiento (diurético ⫾ lisinopril) y el segundo no recibió prescripción para medicación antihipertensiva. En este estudio participaron 10 países, y se contó
con una amplia participación española. Los principales hallazgos a resaltar de la investigación fueron: menor incidencia en el grupo de tratamiento de ictus y de mortalidad por
enfermedad cerebrovascular y, asimismo, se incidía en la
necesidad de continuar el estudio en una mayor casuística,
estudio principal, según el modelo de ensayo clínico doble
ciego7.
Según la hipótesis planteada para la segunda fase del estudio HYVET, éste «debería proporcionar definitivamente evidencias sobre el efecto de la reducción de la presión arterial
en la población muy anciana». El objetivo primario era reducir la incidencia de ictus (fatal más no fatal); los objetivos
secundarios iban orientados a reducir la mortalidad total y a
la menor incidencia de mortalidad cardiovascular, cardíaca
y por ictus. Para el estudio se consiguió seleccionar a 4.761
pacientes, de los que no se aleatorizó a 916 por causas diversas, con lo que 1.912 pacientes quedaron asignados al
grupo placebo y 1.933, al de indapamida retard ⫾ perindopril. El protocolo, diseño, criterios de inclusión y de exclusión, análisis, comités del estudio, etc., se detallan in extenso en una publicación anterior ad hoc8. Los resultados
finales mostraron un descenso significativo de la presión arterial sistólica (29,5 frente a 14,5 mmHg), y de la presión
arterial diastólica (12,9 frente a 6,8 mmHg) en el grupo de
tratamiento respecto al control. En cuanto a los objetivos
primario y secundario, en el grupo tratado con indapamida
retard ⫾ perindopril respecto al grupo placebo, se ha encontrado una reducción del 21% de mortalidad total, del
30% de ictus, del 39% de ictus fatal y del 64% de episodios
de insuficiencia cardíaca9. En cuanto a la tolerancia y la seguridad de los fármacos empleados, ha sido muy favorable,
sin diferencias séricas de los valores de potasio, ácido úrico,
glucosa y creatinina entre uno y otro grupo.
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GIL EXTREMERA B. TRATAMIENTO DEL PACIENTE DE 80 O MÁS AÑOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Estos resultados representan un trabajo arduo realizado durante 14 años de atención continuada a 6.049 pacientes
(estudio piloto más estudio principal), la labor de un equipo
de 34 expertos en el área cardiovascular asignados a 6 comités de evaluación y seguimiento, y 198 investigadores de
4 continentes; todo ello con los auspicios de la British Heart
Foundation (Fundación Británica del Corazón) y el Institut
de Recherches Internationales (Instituto de Investigación Internacional) Servier.
En conclusión: a) el empleo de indapamida de liberación
retardada ⫾ perindopril reduce el número de ictus y la
mortalidad total de los pacientes estudiados; b) se produce
una importante reducción de episodios de insuficiencia
cardíaca y de complicaciones cardiovasculares; c) los fármacos empleados han sido seguros y eficaces; d) los resultados del estudio HYVET proporcionan evidencia absoluta
del beneficio de reducir la presión arterial en la población
⭓ 80 años, y e) el estudio HYVET permite eliminar definitivamente las dudas sobre la necesidad de tratar la hipertensión en una población cada vez más numerosa, así como
influir en la práctica clínica habitual y las guías terapéuticas.
En palabras de Williams: «HYVET representa un hito en el
área de los ensayos clínicos; estos resultados cambiarán la
práctica de la medicina en todo el mundo».
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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