Fenotipos en la EPOC - Revista de Patología Respiratoria

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ORIGINAL
Fenotipos en la EPOC
P. de Lucas Ramos, S. López Martín, S. Lucero, C. Juárez Morales, J. M. Rodríguez González-Moro
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
INTRODUCCIÓN
La Real Academia Española define el fenotipo como la manifestación visible del genotipo en un determinado ambiente. Aplicado a la enfermedad podríamos así decir que el fenotipo es el
conjunto de manifestaciones externas que la caracterizan, expresión de factores genéticos intrínsecos determinantes, modulados
por factores extrínsecos ambientales y con la participación de posibles eventos aleatorios que la modifiquen (Fig. 1).
La definición actual de EPOC, muy similar en las últimas guías
aparecidas1-3, establece que se trata de una enfermedad caracterizada por la presencia de obstrucción crónica progresiva y no totalmente reversible al flujo aéreo, producida como consecuencia
de una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas, habitualmente humo de tabaco y que conlleva consecuencias sistémicas. Esta definición, que combina aspectos histológicos, funcionales y clínicos, permite ya intuir la aparición de una gran heterogeneidad en las manifestaciones clínicas expresadas por la población afectada, un hecho que a fecha de hoy se encuentra totalmente confirmado pero que, por otra parte, se reconocía en la
década de los 50 del siglo anterior, cuando se realizan los primeros intentos de categorizar la enfermedad.
En el Symposium CIBA de 1956 se definen, dentro del marco de las enfermedades pulmonares crónicas, la bronquitis crónica y la enfermedad obstructiva generalizada, incluyendo esta última enfisema y asma4. Poco después, en 1965, se introduce una
subdivisión, de manera que se habla ya de bronquitis crónica obstructiva y enfisema. Aunque posteriormente, y en parte por la
dificultad de establecer modelos clínicos y patológicos puros, aparecen los términos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)5 y obstrucción crónica al flujo aéreo (OCFA)6, en todo
momento se han mantenido las referencias a bronquitis crónica y
enfisema con connotaciones, no sólo anatomopatológicas, sino
también radiológicas y funcionales.
Más allá de las descripciones clásicas de pacientes “tipo enfisema” o pacientes “tipo bronquitis” y que fueron ya formuladas
por Dornhorst7 cuando describió los dos arquetipos clínicos extremos de la insuficiencia respiratoria: el “enfisema sonrosado soplador” y el “bronquítico cianótico abotargado”, en los últimos
Correspondencia: Pilar de Lucas Ramos. Servicio de Neumología.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. C/ Dr. Esquerdo 46, 28007
Madrid.
e-mail:plucasr.hgugm@salud.madrid.org
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Figura 1. Determinantes del fenotipo.
años, los avances en el desarrollo biotecnológico, unido a la continua constatación de cuadros clínicos muy heterogéneos en pacientes con similar alteración fisiológica, han permitido describir
la presencia de numerosos fenotipos que incluso, suponiendo una
mayor complejidad, probablemente permitirán en un futuro un
manejo más adecuado de la misma.
DIMENSIONES EN EPOC Y RASGOS FENOTÍPICOS
A fecha de hoy, continúa siendo válido partir del conocimiento de las alteraciones anatómicas de la EPOC en cuanto sustrato
estructural de los diversos fenotipos de la enfermedad, si bien teniendo en cuenta que diferentes tipos de lesiones anatómicas pueden estar implicados en una alteración fisiológica de muy distinta intensidad y que, además, curse con un cuadro clínico y una evolución de elevada heterogeneidad. Esto refleja el carácter pluridimensional de la enfermedad y hace que se deban considerar numerosos rasgos clínicos, funcionales y biológicos, cuya variabilidad determinaría la existencia de muy distintos fenotipos8 (Fig. 2).
Por tanto, los rasgos fenotípicos de la enfermedad pueden ser
categorizados de acuerdo con diferentes dimensiones: estructurales, funcionales, clínicos, inflamatorios y evolutivos, con expresiones en cada uno de ellos que reflejan formas muy distintas de
la misma y que comportan valor pronóstico (Tabla I).
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TABLA I. Dimensiones y rasgos fenotípicos en EPOC.
Figura 2. EPOC, componentes y fenotipos.
El fin último sería poder identificar características clínicas,
funcionales y evolutivas que permitiesen la agrupación de pacientes en forma que facilitase un tratamiento más específico de
los diferentes subpoblaciones. Sin embargo, mientras que podemos establecer diferentes rasgos de la enfermedad en numerosas
dimensiones, los intentos de agrupación de los mismos hasta ahora no son concluyentes y, de hecho, los tipos más consistentes continúan siendo los que definen los tipos clásicos.
Alteraciones estructurales y expresión radiológica de las
mismas
La inflamación de la pequeña vía aérea y la destrucción del
parénquima pulmonar constituyen el sustrato anatómico de la
EPOC y explican las alteraciones en la mecánica de la ventilación
de los pacientes, esto es, la obstrucción al flujo aéreo9. Esta relación fue ya puesta de manifiesto en estudios llevados a cabo por
el grupo de Montreal, a partir de la década de los 1970, identificando en sujetos fumadores dos patrones anatomopatológicos distintos y que presentaban un diferente comportamiento funcional. Por un lado, existía un grupo que desarrollaban un enfisema
panlobulillar, similar al de los sujetos con enfisema por déficit de
alfa-1 antitripsina, con distensibilidad elevada y elasticidad reducida, y otro grupo de sujetos con enfisema centrilobulillar, que
presentaban una distensibilidad normal o reducida y en los que la
limitación al flujo aéreo depende de las anomalías en las pequeñas vías aéreas10-12. Sin embargo, en un elevado porcentaje de pacientes coexisten ambos patrones: inflamación de vías aéreas pequeñas y enfisema centrilobulillar, junto con zonas de enfisema
panlobulillar. El conocimiento de las correlaciones estructura-función ha culminado con los trabajos de Hogg publicados en el año
2004 que corroboran el papel fundamental de los cambios inflamatorios de las pequeñas vías aéreas como responsable de la obstrucción al flujo aéreo en los pacientes con EPOC13.
Las alteraciones anatomopatológicas de la EPOC tienen una
expresión radiológica que se corresponde con los dos patrones fenotípicos clásicos: el grupo A, caracterizado por la presencia de
hiperinsuflación pulmonar y disminución de la densidad, y el tipo
B, caracterizado por el aumento de marcas vasculares y engrosamiento de la pared bronquial.
Un aspecto fundamental es la relación que estos hallazgos pueda tener con las manifestaciones clínicas y funcionales de la enfermedad y así, en un estudio reciente llevado a cabo en 458 paP. de Lucas Ramos et al. Fenotipos en la EPOC
Datos clínicos
Disnea
Síntomas de hipersecreción
Calidad de vida
Exacerbaciones
Datos funcionales
Limitación de flujos
Hiperinsuflación
Capacidad de difusión
Reversibilidad
Intercambio de gases
Alteraciones estructurales
Enfisema
Hiperplasia glandular
Bronquiolitis
Bronquiectasias
Datos de inflamación
Local
- Celularidad y marcadores en esputo
- Datos de proteolisis
- Datos de estrés oxidativo
Sistémica
- Marcadores inflamatorios
- Celularidad
- Estrés oxidativo
Comorbilidades
Desnutrición
Anemia
Osteoporosis
Cáncer
Cardiovascular
cientes, se puso de manifiesto que la intensidad del enfisema valorado por radiografía de tórax se relacionaba con peores valores de FEV1 y DLCO, así como un mayor deterioro de la calidad
de vida relacionada con la salud14. Por otra parte, la aparición de
la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR),
lo que ha permitido avanzar en el conocimiento de los fenotipos
radiológicos de la EPOC y su relación con los cambios funcionales y, aunque hasta fechas recientes los datos que relacionaban hallazgos radiológicos y alteración funcional resultaban contradictorios, los estudios más recientes sí ponen de manifiesto que aquellos pacientes con un mayor grado de enfisema presentan un mayor deterioro de función pulmonar, con afectación sobre todo de
la capacidad de difusión15-18.
Enfocado a la identificación de fenotipos clínico-radiológicos, en un estudio llevado a cabo en 85 pacientes diagnosticado
de EPOC, el TACAR permitió identificar tres subfenotipos radiológicos: el patrón M, caracterizado por la presencia de enfisema y engrosamiento de la pared bronquial, el patrón E, con enfisema sin alteraciones de la pared, y el patrón A, en el cual no se
observa enfisema pudiendo o no existir alteración de la pared bronquial. En todos los casos se había confirmado la existencia de obstrucción al flujo aéreo sin diferencias entre grupos en el valor del
FEV1. En este estudio la intensidad del enfisema se relacionaba
con unas mayores hiperinsuflación y alteración de la DLCO, así
como con un menor índice de masa corporal (IMC). Los pacientes del grupo A mostraron una menor hiperinsuflación, mayor porcentaje de eosinófilos en esputo y mayor grado de reversibilidad
bronquial, en un sesgo fenotípico de carácter asmático. Sin embargo, lo más interesante es que se observó una relación entre el
grado de engrosamiento de la pared bronquial y la respuesta a los
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beta-2-agonistas y a las corticoides inhalados, un aspecto que puede ser de gran valor en el enfoque terapéutico19.
Función pulmonar
La presencia de obstrucción al flujo aéreo es imprescindible
para establecer el diagnóstico de EPOC y el FEV1 continúa siendo el parámetro fundamental para establecer la gravedad de la enfermedad. Aunque existen índices que superan su capacidad predictiva, como indicador aislado tiene una elevada capacidad predictora de ingresos hospitalarios y de mortalidad20, incluso en población general. Sin embargo, partiendo de la constatación de la
obstrucción al flujo aéreo, se pueden identificar subgrupos de comportamiento basado en los volúmenes pulmonares, la capacidad
de difusión y la reversibilidad de la obstrucción.
Ya se ha mencionado que la presencia e intensidad del enfisema se asocian a un mayor grado de hiperinsuflación puesto de
manifiesto por el incremento en los volúmenes pulmonares estáticos (FRC y RV). Estos pacientes muestran también una reducción en la DLCO. Otro parámetro ligado a la hiperinsuflación es
la capacidad inspiratoria (IC) y se ha observado que su alteración
se relaciona con una menor tolerancia al ejercicio21 y que una
reducción en el cociente IC/TLC tiene valor pronóstico de mortalidad22.
La hiperreactividad, presente hasta en un 50% de los pacientes con EPOC, constituye otro rasgo fenotípico. Mientras que una
respuesta exagerada a la metacolina se asocia a una mayor gravedad, la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo constituye un factor independiente de buen pronóstico en la evolución de
la enfermedad y en la tasa de declinar del FEV123,24.
La hipoxemia y la hipercapnia que aparecen como consecuencia de las alteraciones del intercambio gaseoso en los pacientes con EPOC, también son factores de mal pronóstico y se
asocian a una reducción en la supervivencia de la enfermedad. Sin
embargo, es un hecho que no todos los pacientes muestran el mismo grado de alteración gasométrica, incluso con niveles de obstrucción similares. Recientemente, se ha identificado la presencia
de polimorfismos en genes previamente relacionados con la EPOC,
la SERPINA2 y el EPHX1, que estarían relacionados con un fenotipo de enfermedad caracterizada por un mayor grado de hipoxemia y con el desarrollo de hipertensión arterial pulmonar25.
Síntomas y exacerbaciones
El síntoma fundamental de la EPOC es la disnea, inicialmente desencadenada con el ejercicio y que llega a interferir con las
actividades de la vida cotidiana. Sin embargo, también se pueden
distinguir dos comportamientos en relación con la sintomatología:
existen pacientes en los que es frecuente la presencia de tos y expectoración, que corresponderían al fenotipo bronquitis crónica,
mientras que los pacientes del fenotipo enfisema no exhiben estas
manifestaciones y en ellos la disnea es el rasgo fundamental.
Se ha observado que la disnea constituye un factor independiente de mal pronóstico en los pacientes con EPOC26, y ello
pese a que su relación con el deterioro funcional medido por el
FEV1 no es buena27, lo que permite hablar de dos fenotipos de
pacientes en función del mayor o menor grado de disnea. De la
misma forma, la presencia de tos y expectoración no puede considerarse relacionado exclusivamente con el tabaquismo ya que
se ha observado que es un rasgo de mala evolución. En un estudio recientemente publicado se vió que los pacientes con tos
y expectoración crónica experimentaban un mayor números, de
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exacerbaciones y requerían con mayor frecuencia hospitalización28.
Dos aspectos de interés a considerar dentro de las manifestaciones clínicas son la calidad de vida y la limitación al ejercicio. Se puede argumentar que estas disfunciones serían secundarias a la alteración funcional, pero está sobradamente demostrado que, tanto la pérdida de calidad de vida29 como la disminución
de la tolerancia al ejercicio30, constituyen factores de mal pronóstico, y se asocian a una reducción en la supervivencia, independientemente del grado de deterioro funcional.
Una especial consideración merece el problema de las exacerbaciones. Se puede considerar que la EPOC es una enfermedad crónica progresiva, cuyo curso se ve complicado por la aparición de exacerbaciones. Mientras que durante años se postuló
que las exacerbaciones no serían per se un factor de mala evolución a largo plazo, no existe actualmente duda de que, por el contrario, constituyen un factor de mal pronóstico a largo plazo, impactando en la calidad de vida y en la mortalidad relacionadas con
la enfermedad31-33.
Se sabe que la frecuencia de las exacerbaciones aumenta conforme avanza la gravedad de la enfermedad, de manera que los
pacientes con enfermedad muy grave presentan entre 3 y 4 exacerbaciones anuales. Sin embargo la frecuencia de exacerbaciones presenta una gran variabilidad, por lo que los pacientes “exacerbadores” pueden considerarse como un fenotipo específico que
podría estar relacionado con las alteraciones anatomopatológicas,
las características de la inflamación bronquial, la presencia de colonización infecciosa crónica o, incluso la comorbilidad intercurrente.
Inflamación local
Sabemos que la EPOC es el resultado de una reacción inflamatoria anómala desencadenada por la exposición a partículas nocivas. Esta alteración inflamatoria va a ser responsable de los cambios estructurales de las vías aéreas y del parénquima pulmonar
que originan la limitación al flujo aéreo13. Esta inflamación se manifiesta por la presencia de un infiltrado en el parénquima pulmonar y en las vías aéreas, constituido por neutrófilos, macrófagos y linfocitos C8, junto con mediadores de la inflamación IL6
y IL8 en esputo y algunos marcadores de estrés oxidativo en el
aire exhalado. Existen estudios que permiten señalar que diferentes características en el proceso inflamatorio va a dar lugar a
diferentes manifestaciones clínicas de la enfermedad y a un distinto grado de gravedad de la misma. Sin embargo, los datos son,
en ocasiones, contradictorios. Así, mientras que en algunos estudios se ha observado que la presencia de eosinófilos en esputo
se asociaba a hiperreactividad y a una mayor respuesta a los corticoides inhalados34,35, en un estudio reciente se observó que, si
bien los pacientes con síntomas de bronquitis crónica presentaban
un mayor número de macrófagos y eosinófilos en esputo que aquellos sin síntomas, esto no se acompañaba de un mayor grado de
reversibilidad en la obstrucción36.
Inflamación sistémica
Actualmente se considera que la EPOC se asocia a un estado de inflamación sistémica, puesta de manifiesto por la presencia de concentraciones elevados de células inflamatorias, leucocitos, así como de una elevación de los valores de biomarcadores de la inflamación, fundamentalmente IL-1b, IL-6, IL-8,
TNF-α, fibrinógeno y proteína C reactiva (PCR)37. Sin embargo,
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ROS
Diabetes
EPOC
Fibrinógeno
Caquexia
PCR
Enfermedad
cardiovascular
Osteoporosis
PCR
TNF-α
Figura 3. Inflamación sistémica, EPOC y comorbilidad (modificado de
41).
existe una gran heterogeneidad en los resultados de manera que,
no en todos los pacientes, se encuentran estas alteraciones y si
hay datos que ponen de manifiesto que son los pacientes con estadios de enfermedad más avanzados los que presentan mayores
alteraciones características de inflamación sistémica. Está por dilucidar, por tanto, si la inflamación es consecuencia de la gravedad de la enfermedad o si, por el contrario, la presencia de
inflamación señala un fenotipo característico asociado a una mayor gravedad. A favor de esto último, se ha relacionado la presencia de biomarcadores con datos clínicos que expresan un peor
pronóstico como son el índice de BODE, la calidad de vida o la
tolerancia al ejercicio39. Por otra parte, en un estudio de casos y
controles recientemente publicado se encontró que determinados
haplotipos de IL6 se asociaban al diagnóstico de EPOC, existiendo también una tendencia en haplotipos de PCR. Por otra parte, no se encontró ninguna relación entre los haplotipos de PCR,
IL6 o fibrinógeno y los diferentes rasgos fenotípicos clínicos
de EPOC que se consideraron y que incluían disnea, IMC, tolerancia al ejercicio y calidad de vida40.
Comorbilidad
Es un hecho conocido que los pacientes con EPOC síntomas extrarrespiratorios y se asocian con frecuencia a enfermedades extrapulmonares, como son desnutrición, anemia, osteoporosis, cáncer de pulmón y, fundamentalmente, enfermedad cardiovascular. Se postula que el nexo de unión habría que
buscarlo en la inflamación sistémica, de manera que podría hablarse de un fenotipo inflamatorio común41. Los fundamentos
para esta hipótesis se encuentran en los hallazgos biológicos anteriormente descritos y que incluyen la presencia de oxidantes
y el aumento de los valores de TNF-α y PCR en sangre. El TNFα tendría un papel fundamental en el desarrollo de la caquexia y la osteoporosis, siendo también responsable del incremento
de la PCR, cuyo papel en la patogenia, de la arteriosclerosis y
la enfermedad cardiovascular, ha sido claramente establecido.
Estas asociaciones han sido elegantemente resumidas en un trabajo de Fabri en el que se introduce el concepto de “enfermeP. de Lucas Ramos et al. Fenotipos en la EPOC
dad inflamatoria crónica sistémica”42. Sin embargo, las hipótesis formuladas deben ser consideradas como tales, en cuanto
que existen otros mecanismos que pueden justificar el incremento de comorbilidad cardiovascular en los pacientes con
EPOC, fundamentalmente el hecho de que ambas comparten un
agente etiológico común: el consumo de tabaco. Un estudio llevado a cabo en nuestro ámbito ha puesto de manifiesto que
los pacientes con EPOC presentan una prevalencia de factores
de riesgo cardiovascular mayor que la reseñada en población
general para estratos similares de edad43 encontrándose así mismo, una elevada prevalencia de enfermedad cardiovascular. Estos resultados están en línea con otros publicados en el el ámbito anglosajón, en los cuales el efecto del FEV1 cayó drásticamente tras ajustar por otras variables44.
Sin embargo, sí es evidente que la asociación de otras enfermedades en pacientes con EPOC condicionan la evolución y pronóstico, por lo que se hace necesario seguir investigando sobre
los factores implicados y la posible identificación de fenotipos de
agregación.
DEFINIENDO FENOTIPOS EN EPOC:
DÓNDE NOS ENCONTRAMOS
Actualmente lo que resulta clave es conseguir identificar rasgos biológicos, clínicos, funcionales y radiológicos agrupables,
en forma que permitan identificar grupos fenotípicos de pacientes con clínica, evolución y pronóstico diferenciados y que puedan ser tratados de forma personalizada. Con una mayor riqueza
de rasgos, continúan siendo válidas las categorías clásicas de
enfisema, bronquitis y bronquitis con hiperreactividad45. Estos tres
tipos quedan bien descritos en una reciente revisión publicada por
Petty en el año 200746. En la misma se identifican 3 fenotipos fundamentales, con datos clínicos, funcionales, radiológicos y estudio patológico post-morte (Tabla II):
• Paciente tipo A, enfisema: correspondería al inicialmente
descrito como pink buffer. Pacientes de edad más avanzada,
con clínica de disnea, que desarrollan insuficiencia respiratoria de forma más tardía, no presentan datos de cor-pulmonale y sobreviven durante más tiempo.
• Paciente tipo B, bronquítico: correspondería al inicialmente descrito como blue bloater. Son pacientes más jóvenes, con
clínica de tos y expectoración, que desarrollan insuficiencia
respiratoria severa y tienen menor supervivencia.
• Paciente tipo C, bronquitis con hiperactividad o bronquitis asmática. Son pacientes más jóvenes, en estadios menos
graves de la enfermedad y que muestran un claro componente de reversibilidad en la obstrucción al flujo aéreo. En esta
situación se plantea la pregunta de si se trata de EPOC o asma
pero, en numerosas ocasiones, los antecedentes y sintomatología corresponden a EPOC, evolucionan a deterioro progresivo de FEV1/FVC y, en algunos casos, estudios post-morte ponen de manifiesto la existencia de enfisema.
Un hecho importante a considerar, como se deduce de todos
los datos expresados en la tabla II, es que los pacientes de los grupos A y B comparten características de manera que no podemos
hablar de enfisema o bronquitis puras en el estricto sentido anatomopatológico. Otro aspecto fundamental es que, si bien los pacientes del grupo B comportan una mayor gravedad, son los que
más se van a beneficiar del tratamiento con oxigenoterapia y probablemente del tratamiento farmacológico.
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TABLA II. Inflmación sistémica, EPOC y comorbilidad (modificado de 41)
Tipo A: Enfisema
Tipo B: Bronquitis
Avanzada
Disnea progresiva
Mayor
Media
Tos y expectoración crónicas
Menor
Datos radiológicos
Hipertransparencia
Déficit marcas vasculares perifericas
Aumento de volumen
No hipertransparencia
Aumento marcas vasculares periféricas
No aumento de volumen
Datos funcionales y analíticos
Obstrucción grave
Hiperinsuflación grave
Alteración DLCO
Hipoxemia moderada
Normocapnia
No poliglobulia
Obstrucción muy grave
Hiperinsuflación moderada
Escasa alteración DLCO
Hipoxemia grave
Hipercapnia
Poliglobulia
Grave
Ausente
Escasa
Ausente
Moderada
Importante
Importante
Presente
Datos clínicos
- Edad
- Síntomas
- Supervivencia
Datos anatomo-patológicos
- Destrucción alveolar
- Hiperplasia glandular
- Bronquiolitis
- Hipertrofia ventricular
Sobre estas características clásicas, existen datos suficientes
para incorporar en los fenotipos algunos componentes relacionados con el grado de inflamación. Así, se ha observado que en
los pacientes bronquíticos existen un mayor grado de inflamación
en vía aérea35 y un estudio publicado por Izquierdo y cols. puso
de manifiesto que en los pacientes enfisematosos existía un menor grado de componente inflamatorio y estrés oxidativo en pulmón47.
Un paso más, es tratar de incorporar datos de inflamación local o sistémica que ayuden a definir todavía más los fenotipos. A
este fin, se han desarrollado diversas técnicas estadísticas descriptivas, como el análisis de clusters o el análisis factorial de componentes principales. Estos análisis persiguen agrupar diferentes
variables correlacionadas entre sí en una serie de factores que sean
estadísticamente independientes y resulten conceptualmente relevantes. Esta última condición, la relevancia conceptual, es importante pues, en caso contrario, se puede asistir a la incorporación
de variables carentes de toda lógica y, por tanto, de valor clínico.
Utilizando un complicado análisis estadístico en el que se combina una primera fase de análisis exploratorio visual con una fase
ulterior de análisis de componentes principales (para variables numéricas) y un análisis de correspondencia múltiple (para variables categóricas), Paoletto et al han analizado numerosas variables, clínicas, funcionales y radiológicas, que identifican los dos
fenotipos clásicos, pero no añaden nuevos componentes48.
Más interesante, un análisis factorial de componentes principales publicado también en 200949, con inclusión de variables
funcionales y factores inflamatorios, identifica 4 componentes
fundamentales: 1) neutrófilos en esputo, IL8 sobrenadante y TNFa en plasma; 2) eosinófilos en esputo y FeNO; 3) reversibilidad
bronquial, FEV1 e IC; 4) PCR. Sin embargo, aunque aporta conocimiento que puede encaminarse a comprender la patogenia, no
se encuentra en este estudio relación entre estos componentes y
aspectos clínicos.
Probablemente, el más interesante de estos estudios sea el publicado por Pistolessi y cols.50 Con un análisis factorial multiva-
riante, en el que se han incluido numerosas variables correspondientes a la esfera clínica, radiológica y funcional. Del análisis de
datos clínicos (historia de expectoración), exploración física (ruidos bronquiales), espirometría (FEV1/VC) y Rx simple de tórax
(marcas vasculares, engrosamiento bronquial, datos de hiperinsuflación), identifica dos grupos que se corresponden con el fenotipo A, enfisema o B, bronquitis, establecidos por estudio de
TACAR, difusión y pletismografía. Aunque los resultados en fenotipo no puedan considerarse novedosos, sí aporta el valor de la
identificación clínica, sencilla de los pacientes.
En resumen, la EPOC es una enfermedad con un alto grado
de heterogenicidad clínica, probablemente consecuencia de determinantes genéticos modulados por factores extrínsecos y fenómenos intercurrentes. Existen datos suficientes para establecer
qué distintas formas clínicas comportan una distinta evolución
y, por tanto, diferente pronóstico. Es posible que el tratamiento de
la enfermedad deba ser individualizado de acuerdo con las características fenotípicas de cada paciente. Sin embargo, no se dispone de conocimiento suficiente para establecer este tratamiento
diferenciado. El mayor conocimiento de los mecanismos moleculares que posiblemente marcan las distintas formas evolutivas
será fundamental para establecer las estrategias terapéuticas.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Peces-Barba G, Barberà JA, Agustí A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 271-81.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD.
www.goldcopd.com.
3. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of
patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur
Respir J. 2004; 23: 932-46.
4. Terminology, definitios and classification of chronic pulmonary
emphysema and related conditions. A report of the conclusions of a
CIBA guest symposium. Thorax. 1959; 14: 286-99.
Pat Res Suplemento 12/2
5/1/10
10:44
Página 181
5. Pulmonary terms and symbols. A report of the ACCP-ATS Joint Committee on Pulmonary Nomenclature. Chest 1975; 67: 583-93.
6. Thurlbeck WM. Aspects of chronic airflow obstruction. Chest. 1977;
72: 341-49.
7. Dornhorst AC. Respiratory insufficiency. Lancet. 1955; 268: 1183-7.
8. García-Aymerich J, Agustí A, Barberà JA, Belda J, Farrero E, Ferrer
A, et al. en nombre del Grupo de Trabajo sobre la Caracterización
Fenotípica y Evolución de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (PAC-COPD). Phenotypic heterogeneity of chronic obstructive
pulmonary disease. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 129-38.
9. Hogg JC, Maclem PT, Thurlbeck WM. Site and nature of airway obstruction in chronic obstructive lung disease. N Eng J Med. 1968; 278:
1355-60
10. Cosio MG, Ghezzi H, Higg JC, Mackem PT. The relations between structural changes in small airways and pulmonary function tests.
N Engl J Med. 1978; 298: 1277-81.
11. Kim WD, Eidelman D, Izquierdo JL, Ghezzo H, Saetta M, Cosío
MG. Centrilobular and Panlobular emphysema in smokers. Two Distinct morphological and functional entities. Am Rev Respir Dis. 1991;
144: 1385-90.
12. Saetta M, Kim WD, Izquierdo JL, Ghezzo H, Cosío MG. Extent of
centrilobular and panacinar emphysema in smokers’lungs: pathological and mechanical implications. Eur Respir J. 1994; 7: 664-671
13. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, Woods R, Elliot WM, Buzatu L, et
al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004; 350: 2645-53.
14. Miniati M, Monti S, Stolk J, Mirarchi G, Falaschi F, Rabinovich R,
et al. Value of chest radiography in phenotyping chronic obstructive
pulmonary disease. Eur Respir J. 2008; 31: 509-15.
24. Hansen EF, Phanareth K, Laursen LC, Kok-Jensen A, Dirksen A. Reversible and irreversible airflow obstruction as predictor of overall
mortality in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Am
J Respir Crit Care Med. 1999;159:1267-71.
25. Castaldi PJ, Hersh CP, Reilly JJ, Silverman EK. Genetic associations
with hypoxemia and pulmonary arterial pressure in COPD. Chest
2009; 135: 737-44.
26. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dyspnea is a better predictor of 5- year survival than airway obstruction in patients with
COPD. Chest. 2002; 121: 1434-40.
27. Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, Feinstein AR. The measurement of dyspnea. Contents, interobserver agreement, and
physiologic correlates of two new clinical indexes. Chest. 1984;
85: 751-8.
28. Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chánez P, Caillaud D, Carré Ph, Pérez
Th, Roche N. Cough and sputum production are associated with frequent exacerbations and hospitalization in COPD subjects. Chest.
2009; 135: 975-82
29. Domingo-Salvany, Lamarca R, Ferrer M, García-Aymerich J, Alonso J, Félez M, et al. Health-related quality of lifeand mortality inmale patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Care Med. 2002; 166: 680-5.
30. Pinto-Plata VM, Cote C, Cabral H, Taylor J, Celli BR. The 6-min
walk distance: change over time and value as a preditor of survival
in severe COPD. Eur Respir J. 2004; 23:28-33.
31. Seemungal TAR, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ,
Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med 1998; 157: 1418-22.
15. Cerveri I, Dore R, Corsico A, Zoia MC, Pellegrino R, Brusasco V,
et al. Assessment of emphysema in COPD: a functional and radiologic study. Chest. 2004; 125: 1714-8.
32. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005; 60: 925-31.
16. Boschetto P, Quintavalle S, Zeni E, Leprotti S, Potena A, Ballerin
L, et al. Association between markers of emphysema and more severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2006; 61:103740.
33. Anzueto A, Leimer I, Kesten S. Impact of frequency of COPD exacerbations on pulmonary function, health status and clinical outcomes. Int J COPD. 2009; 4: 245-51.
17. Vignola AM, Paganin F, Capieu L, Scichilone N, Bellia M, Maakel
L, et al. Airway remodelling assessed by sputum and high-resolution
computed tomography in asthma and COPD. Eur Respir J. 2004; 24:
910-7.
18. Camiciottoli G, Bartolucci M, Maluccio NM, Moroni C, Mascalchi M, Giuntini C, et al. Spirometrically gated high-resolution CT
findings in COPD: lung attenuation vs lung function and dyspnea severity. Chest. 2006; 129: 558-64.
19. Kitaguchi Y, Fujimoto K, Kubo K, Honda T. Characteristics of COPD
phenotypes classified according to the findings of HRCT. Respir Med
2006; 100: 1742,1750.
20. Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1986; 133: 14-20.
21. O’Donnell DE, Lam M, Webb KA. Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med.
1999; 160: 542-9.
22. Casanova C, Cote C, ,DeTorres JP, Aguirre-Jaime A, Marín JM, Pinto-PlataV,et al. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J
Respir Crit Care Med 2005; 171: 591-7.
23. Burrows B, Bloom JW, Traver GA, Cline MG. The course and
prognosis of different forms of chronic airways obstruction in a
sample from the general population. N Engl J Med. 1987; 317:
1309-14.
P. de Lucas Ramos et al. Fenotipos en la EPOC
34. Rutgers SR, Timens W, Tzanakis N, Kauffman HF, Van der Mark
TW, Koeter GH, et al. Airway inflammation and hyperresponsiveness toadenosine 50- monophosphate in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Exp Allergy. 2000; 30: 657-62.
35. Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Birring SS, Green RH, Siva
R, et al. Sputum eosinophilia and the short term response to inhaled mometasonei n chronic obstructive pulmonary disease. Thorax.
2005; 60: 193-8.
36. Snoeck-Stroband JB, Lapperre TS, Gosman MM, Boezen HM, Timens W, ten Hacken NH, Sont JK, Sterk PJ, Hiemstra PS; Chronic
bronchitis sub-phenotype within COPD: inflammation in sputum and
biopsies. Corticosteroids in Obstructive Lung Disease (GLUCOLD)
Study Group. Eur Respir J. 2008; 31: 70-7.
37. Gan WQ, Man SFP, Senthilselvan A, Sin DD. Association between
chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation:
a systematic review and a metanalysis. Thorax. 2004; 59: 574-80.
38. Franciosi LG, Page CP, Celli BR, Cazzola M, Walker MJ, Danhof
M et al. Markers of disease severity in chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharm Therap. 2006; 19:189-99.
39. Pinto-Plata V, Toso J, Lee K, Park D, Bilello J, Mullerova H et al.
Profiling serum biomarkers in patients with COPD: associations with
clinical parameters. Thorax 2007; 62:595-601.
40. Yanbaeva DG, Dentener MA, Spruit MA, Houwing-Duistermaat J,
Kotz D, Lima-Passos V, Wouters EFM. IL6 and CRP haplotypes are
associated with COPD risk and systemic inflammation: a case-control study. BMC Medical Genetics. 2009; 10: 23.
181
Pat Res Suplemento 12/2
5/1/10
10:44
Página 182
41. Sevenoaks MJ, Stockley RA. Chronic Obstructive Pulmoary Disease, inflammation and co-morbidity- a common inflammatory phenotype. Respiratory Research (BMC). 2006; 7: 70.
42. Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory disease? Lancer. 2007; 370: 797-9.
43. Lucas-Ramos P, Izquierdo-Alonso JL, Rodríguez-González Moro
JM, Bellón-Cano JM, Ancochea-Bermúdez J, Calle-Rubio M, et al.
Asociación de factores de riesgo cardiovascular y EPOC. Resultados de un estudio epidemiológico (estudio ARCE). Arch Bronconeumol. 2008; 238: 233-8.
44. Johnston AK, Mannino DM, Hagan GW, Davis KJ, Kiri VA. Relationship between lung function impairment and incidence or recurrence of cardiovascular events in a middle-aged cohort. Thorax.
2008; 63: 599-605.
45. Burrows B, Fletcher CM, Heard BE, Jones NL, Wootliff JS. The
emphysematous and bronchial types of chronic airways obstruction.
A clinicopathological study of patients in London and Chicago. Lancet. 1966; 87: 830-5.
46. Petty TL. COPD: clinical phenotypes. Pulm Pharcol Therap. 2002;
15: 341-5.
182
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 SUPL. 2 - DICIEMBRE 2009
47. Izquierdo JL, Almonacid C, Parra T, Pérez J. Inflamación pulmonar y sistémica en 2 fenotipos de EPOC. Arch Bronconeumol. 2006;
42: 332-7.
48. Paoletto M, Camiciottoli G, Meoni E, Bigazzi F, Cestelli L, Pistolesi M, Marchesi C. Explorativa data analysis techiques and unsupervised clustering methods to support clinicas assessmento of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) phenotypes. J Biomed
Inform. 2009; 42: 1013-21.
49. Roy K, Smith J, Kolsum U, Borrill Z, Vestbo J, Singh D. COPD phenotype description using principal componets analysis. Respir Research. 2009; 10: 41.
50 Pistolesi M, Camiiciottoli G, Paoetti M. Marmai C, Lavorini F, Meoni E, et al. Identification of a predominant COPD phenotype in clinical practice. Respir Med. 2008; 102: 367-76.