Protocolo terapéutico de la demencia

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo terapéutico de la demencia
Á. Berbel García, A. Ortiz Pascual y R. Aguado Ortego
Unidad de Neurología. Programa de Neurogeriatría. bServicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid. España.
a
Introducción..........................................................................................................................................................
El tratamiento de la demencia deberá basarse siempre, en
primer lugar, en un proceso diagnóstico adecuado. A pesar
de no contar en la actualidad con un tratamiento etiológico
eficaz y tener terapias exclusivamente sintomáticas es
fundamental un perfil clínico del deterioro que nos ayude al
menos a no empeorar los síntomas cognitivos o
conductuales o a generar efectos secundarios indeseables.
Lógicamente, si tenemos una causa tratable, el primer paso
será instaurar la terapia adecuada, si existe por ejemplo un
déficit de vitamina B12, una neurolúes o un hipotiroidismo.
Las causas tratables no van más allá de un 1-2-% de los
casos, y en muchas situaciones no mejoran la situación
clínica del paciente porque presentan un deterioro
cognitivo degenerativo subyacente sobre el que actuar. Si
pasado un tiempo razonable no conseguimos una respuesta
adecuada deberemos iniciar el tratamiento específico.
Al aplicar el tratamiento de la demencia, se hará de una
manera multimodal, ya sea farmacológico o no
farmacológico y encaminado a mejorar tanto los síntomas
cognitivos como los conductuales psicológicos.
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Tratamiento no farmacológico1
La ausencia de un tratamiento eficaz o al menos de limitada
eficacia con los que se cuenta en la actualidad ha motivado la
búsqueda de otras estrategias que ayuden a mantener la capacidad funcional del sujeto y a disminuir su situación de
dependencia.
Definiremos como tal aquel encaminado a realizar una
intervención sin implicar uso de medicamentos y con objetivos orientados al control de síntomas clínicos de la demencia. En conjunto se denomina “estimulación cognitiva” y fija
como objetivo mantener las capacidades cognitivas del sujeto, así como disminuir al máximo los trastornos de conducta
y la sobrecarga del cuidador.
Terapia de validación
Comunicación con el paciente aceptando la realidad. Grado
de recomendación B.
Rehabilitación y entrenamiento cognitivo
Trata de potenciar aspectos preservados y compensar los
campos deficitarios a través de la repetición de actividades
estandarizadas (entrenamiento) o establecer un plan de necesidades para mejorar las actividades cotidianas del paciente,
independientemente del rendimiento neuropsicológico. Grado de recomendación B.
Terapia de orientación en la realidad
Estimulación sensorial
Consiste en aportar al paciente información actualizada y
real del entorno familiar del paciente, así como de las posibles noticias generales y la orientación témporo-espacial.
Existen evidencias grado B sobre la mejoría cognitiva y grado C sobre la conducta y funcionalidad.
Evita ambientes monótonos, incluye el masaje y el contacto
físico, la musicoterapia, las artes plásticas o las actividades
recreativas. Grado de recomendación B.
Terapia de reminiscencia
Se realiza mediante el conocimiento de sí mismo y de su
situación como enfermo. También se detectan aquellas situaciones que preceden a las consultas problemáticas. Mejora los trastornos de conducta con un grado de recomendación B.
Pretende evocar recuerdos del paciente para aumentar la coherencia de su pensamiento. Grado de recomendación B
para rendimiento cognitivo, afectividad y conducta.
Terapia cognitiva conductual
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PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA DEMENCIA
Enfermedades respiratorias (III)
Demencia
Causa tratable
Iniciar tratamiento
específico
Causa no tratable
Sistemas cognitivos
Tratamiento social
Síntomas conductuales
psicológicos
Mejoría
Tratamiento no farmacológico
No
Sí
Continuar
Tratamiento farmacológico
Tratamiento farmacológico
Demencia/Parkison ¿Lewy?
Ver figura 2
Arritmia/síncope
?
GDS 3/4
Enfermedad
de Alzheimer
GDS 6-7
Vascular/insomnio
Inhibidores Achasa
GDS 5
Rivastigmina
Asma/EPOC
Asoc
Galantamina
Denepezilo
Efectos
secundarios/ineficacia
Demencia vascular
Tratar los factores
de riesgo vascular
¿Antiagregación?
¿Anticoagulación?
Memantina
Retirada/cambio
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo terapéutico de la demencia. Síntomas cognitivos.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Por otro lado se estimula la independencia del paciente
mediante el aprendizaje de habilidades para las actividades
de la vida diaria. Mejora la capacidad funcional del paciente
y reduce la carga del cuidador con un nivel de evidencia B.
Tratamiento farmacológico de los
síntomas cognitivos2 (fig. 1)
Enfermedad de Alzheimer
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) están indicados en aquellos pacientes en los que existe una demencia leve
o moderadamente grave (GDS 3-5). Ninguno de ellos ha demostrado eficacia en el descenso de conversión de deterioro
cognitivo ligero a demencia, por lo que no están indicados.
La tacrina fue el primer fármaco de esta clase comercializado, pero apenas se usa por su hepatotoxicidad. El donepezilo se iniciará con dosis de 5 mg al día y en un mes se
incrementará a 10 mg al día.
No está autorizado para otras fases de la enfermedad de
Alzheimer ni para otras demencias, a pesar de contar con
evidencias de nivel I en vascular y II en Lewy.
No se aconseja en pacientes con arritmias o cuadros sincopales.
La rivastigmina ha demostrado eficacia con niveles de
evidencia I o II en fases graves, Lewy y subcortical, pero solo
está aprobada para la enfermedad de Alzheimer y la demencia asociada a Parkinson.
No es aconsejable en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma.
La galantamina está indicada fundamentalmente en
aquellas pacientes que tienen un componente vascular asociado o insomnio.
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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO
Antagonista NMDA: memantina
Se iniciará en aquellos pacientes en los que la enfermedad
está en fase moderada y grave (GDS 5-7).
Se aprobó por su efecto en la funcionalidad, cognición y
estado global del paciente ambulatorio.
Combinación de inhibidores de la acetilcolinesterasa
y memantina
Está indicada en pacientes con forma moderada GDS 5.
Existe nivel de evidencia I, fundamentalmente en asociación
con donepezilo.
Precauciones
Deberán utilizarse con especial cuidado en aquellos pacientes que presenten alteraciones de la conducción cardíaca,
problemas gástricos, patología pulmonar obstructiva, trastornos urinarios, epilepsia y administración de anestesia por
sus efectos colinomiméticos.
Se suspenderá en caso de pérdida de eficacia por empeoramiento clínico del paciente o por efectos secundarios intolerables. En estos casos puede ser recomendable cambiarlo
por algún otro fármaco.
Enfermedad por cuerpos de Lewy/demencia
asociada a enfermedad de Parkinson
El único medicamento aceptado para la demencia asociada a
enfermedad de Parkinson es la rivastigmina, con las mismas
precisiones que en la enfermedad de Alzheimer. Grado de
recomendación A.
Demencia fronto-temporal
Dado que no hay un déficit colinérgico, no existe evidencia
de la eficacia de los IACE en la demencia fronto-temporal, y en ciertos casos puede empeorar la situación conductual.
Demencia vascular
En la actualidad, no existe ningún tratamiento IACE ni del
receptor NMDA aprobado para su uso en la demencia vascular, no obstante, existe evidencia grado I de su eficacia en
síntomas cognitivos y conductuales incluso funcionales para
cada uno de ellos.
La galantamina tiene un grado de recomendación A para
aquellos sujetos con enfermedad de Alzheimer y patología
vascular asociada.
Entra dentro de lo razonable el tratar todos aquellos factores de riesgo vascular demostrados como prevención secundaria (incluso primaria) que puedan favorecer la aparición de un nuevo evento isquémico y el consiguiente
deterioro cognitivo, así como la antiagregación o anticoagulación si presenta indicación para ello3.
Protocolo TERAPÉUTICO DE LA DEMENCIA
Tratamiento farmacológico
de los síntomas psicológicoconductuales2,4,5 (fig. 2)
En primer lugar, y dado que se trata de pacientes ancianos
posiblemente polimedicados, se debe reevaluar el tratamiento
y eliminar o reducir a dosis mínimamente eficaz aquellos fármacos con una indicación clínica poco clara o que tengan una
especial incidencia sobre el sistema nervioso central, como antidepresivos, anticolinérgicos, benzodiacepinas e inhibidores
de COMT o IMAO-B en pacientes parkinsonianos.
Por otro lado, se deberá descartar la coexistencia de patologías que puedan desestabilizar a pacientes con deterioro
cognitivo como pueden ser infecciones o procesos febriles,
alteraciones iónicas, impactaciones fecales, dolor de cualquier origen, etc.
En caso de que el paciente no haya iniciado un tratamiento con IACE, deberíamos comenzar, pues pueden ser
eficaces en el control de alguno de ellos como apatía, ansiedad, disforia, etc. Aunque lo haya demostrado en la enfermedad de Lewy y la enfermedad vascular, debemos recordar que
solo está aprobada su indicación en la enfermedad de Alzheimer o en el complejo Parkinson-Demencia.
Las alteraciones clínicas que se pueden presentar son
muy variadas y conviene diferenciarlas, pues cada una debe
tener un abordaje terapéutico diferente. Entre ellas están:
apatía, depresión, ansiedad, delirios y alucinaciones, euforia
o manía, agitación, vagabundeo, trastornos del sueño, apetito
y conducta sexual.
Entre el arsenal terapéutico podremos utilizar antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos, estabilizadores del ánimo,
antiepilépticos, terapia hormonal, etc.
El uso de antipsicóticos se ha asociado a un aumento de
riesgo de patología cerebro-vascular, por lo que se utilizarán
solo en el caso de que los síntomas sean graves y generen un
importante disconfort en la familia o en el propio sujeto. Deberán utilizarse con especial vigilancia en aquellos sujetos
con factores de riesgo vascular o eventos isquémicos previos6.
Hemos de recordar que el único antipsicótico aprobado para los
trastornos de conducta asociados a la demencia es la risperidona. El
resto deberán utilizarse bajo uso compasivo. La clozapina es
la que tiene un mayor grado de evidencia en los trastornos de
conducta asociados a enfermedad de Parkinson, pero tiene
un riesgo importante de agranulocitosis, por lo que requiere
una monitorización estrecha. La quetiapina podría estar indicada en procesos maniformes.
En cuanto a los antidepresivos, deberán evitarse los de
efecto anticolinérgico, pues empeorarán el estado cognitivo.
En general, están recomendados los ISRS, aunque presentan
algunos efectos diferenciales que pueden ajustarse al perfil de
cada paciente. Así, la trazodona puede mejorar el insomnio y
la ansiedad, la fluoxetina tiene un efecto anorexígeno, la fluvoxamina es capaz de controlar los ataques de impulsividad,
la mirtazapina está indicada para el insomnio o la pérdida de
apetito, etc.
En cuanto a la terapia hormonal, puede añadirse acetato
de megestrol para el tratamiento de la anorexia o acetato de
ciproterona en los trastornos de la conducta sexual.
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PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA DEMENCIA
Demencia de causa no tratable
Síntomas conductuales
psicológicos
Tratamiento social
Orientación familiar
Tratamiento no farmacológico
Recursos sociales
Descartar procesos intercurrentes
Fármacos
Incapacitación
Tratamiento farmacológico
Apatía
Inhibidores Achasa
Depresión
Ansiolíticos
Ansiedad
Delirios
Antidepresivos
Alucinaciones
Antipsicóticos
Euforia-manía
Vagabundeo
Estabilizadores del ánimo
Trastornos alimentarios
Terapia hormonal
Trastornos del sueño
Trastornos de la
conducta sexual
Bloqueadores beta
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Tratamiento de los síntomas psicológico-conductuales. Enfoque social.
Tratamiento social7
El diagnóstico establecido de demencia conlleva una serie de
connotaciones familiares, sociales y legales, de las cuales no
nos podemos mantener al margen.
En primer lugar, deberemos orientar a la familia sobre los
posibles recursos sociales a los que tendrá acceso según el paciente vaya deteriorándose en sus actividades físicas e intelectuales. En este sentido, podrá utilizar la ayuda a domicilio, los centros de día o el ingreso en residencias temporales o definitivas.
También orientarle en la adecuación del domicilio a la
nueva situación para evitar, en lo posible, accidentes domésticos, salida inadecuada del domicilio, desorientación fuera
del mismo, etc.
Y finalmente informarle de la posibilidad, o en su caso
necesidad, de determinar las capacidades o actitudes que per-
manecen o se han deteriorado con vistas a una incapacitación
legal para la toma de diferentes decisiones en cuanto a su
propia persona, a sus posesiones o a sus últimas voluntades o
quién va a ser el tutor-cuidador del individuo.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
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✔ Guía de práctica clínica
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