Certificado de retenciones e ingresos a cuenta del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, sobre determinados rendimientos del capital mobiliario, y del Impuesto sobre Sociedades y del Impuesto sobre la Renta de No Residentes (establecimientos permanentes), sobre determinadas rentas. (Art. 108.3 del Reglamento del IRPF y 66.3 del Reglamento del IS) Datos correspondientes al ejercicio _______ Datos del perceptor NIF Datos del pagador NIF Apellidos y nombre Apellidos y nombre o razón social Nombre de la vía pública Municipio Número Provincia Puerta Tef. Código Postal Rendimiento del capital mobiliario Retenciones Base de retención Ingresos a cuenta Valoración Retribuciones dinerarias__________________________ Retribuciones en especie_________________________ Importe íntegro de las percepciones________________________________ Importe de las reducciones_______________________________________ Base imputable de IRPF _________________________________________ Deducción de dividendos de la cuota_______________________________ Importe de los gastos del Art. 26 Ley 35/2006 de IRPF_________________ Los datos expresados figuran en el resumen anual de retenciones e ingresos a cuenta del IRPF, del Impuesto sobre Sociedades y del Impuesto sobre la Renta de No Residentes (modelo 193), presentado con fecha ________ ante la Delegación/Administración de la Agencia Tributaria de __________ con número de justificante ______________. Y para que conste y sirva de justificante al interesado, en cumplimiento de lo dispuesto en el art. 108.3 del Reglamento del IRPF y en el art. 66.3 del Reglamento del Impuesto sobre Sociedades, se expide el presente certificado. En ______________, a ___ de _______________ de 20__ Firma y sello Fdo: ___________________________________ La presente certificación deberá ser firmada por el retenedor, su apoderado o representante