Alico Compañía de Seguros de Vida SA Alico Compañía

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIO DE DEBITO AUTOMATICO
BANCARIO, POR TARJETA DE CREDITO O ABITAB
Nombre del Asegurado:
Nombre del Banco
Teléfono :
Ciudad, Departamento y Sucursal
Banco:
Número de Cuenta Corriente en USD
Número de Caja de Ahorro en pesos $ ____________
Número de Cuenta de Ahorro en USD
Número de Cuenta de Ahorro en $
ABITAB: _______________
Fecha de vencimiento: ______________
Créditos Directos
N° de Póliza:
_
_
Cantidad
Vida : USD ________________ $ _________________
Acc. Pers: USD ______________ $ _________________
Oncológico: USD _____________ $ _________________
TOTAL: USD ________________ $ _________________
VISA
Forma de pago: _________________________________
MASTER
OCA
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
CREDITEL
CABAL
El que suscribe
en mi carácter de titular de la tarjeta de crédito y/o cuenta
bancaria, autorizo a debitar en la Institución mencionada, todos los montos incluidos en la factura que emita Alico Compañía de
Seguros de Vida S.A. correspondientes al Seguro del que soy titular.
De igual modo acepto abonar los montos facturados en las oficinas de Alico Compañía de Seguros de Vida S.A. hasta tanto los
mismos no se comiencen a debitar en mi cuenta bancaria o tarjeta en la Institución arriba mencionada.
Si por cualquier motivo el pago de la factura no se hiciere efectivo mediante el procedimiento de débito automático, acepto
desde ya que serán de aplicación las consecuencias establecidas en la póliza de seguro para el caso de no pago.
Asimismo, faculto a Alico Compañía de Seguros de Vida S.A. a presentar esta autorización ante la Institución necesaria a
efectos de dar cumplimiento a la misma.
VAFRDA001/0 UY ED 04/12
Quedo a las órdenes por cualquier aclaración o ampliación que se estime pertinente.
Firma del Asegurado
N° de documento:
Firma del Contratante / Aclaración de Firma
N° de documento:
Actualice sus datos:
Dirección:
_
Teléfono:
Celular:
e-mail:
Alico Compañía de Seguros de Vida S.A.
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