Normalización y validación de la batería neuropsicológica breve

ORIGINAL
Normalización y validación de la batería neuropsicológica
breve como test neuropsicológico de referencia en la
esclerosis múltiple
Pablo Duque, Joaquín Ibáñez, Alberto del Barco, Jorge Sepulcre, Enrique de Ramón, Óscar Fernández-Fernández,
y el grupo de estudio de la Batería Neuropsicológica Breve en la Esclerosis Múltiple (BNBEM)
Introducción. Las baterías actuales, como la Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N) para la evaluación del deterioro cognitivo en pacientes con esclerosis múltiple, son complejas y consumen mucho tiempo.
Objetivo. Obtener valores normativos y validar una nueva batería.
Sujetos y métodos. Se incluyeron cuatro tests neuropsicológicos (test de memoria episódica, test de símbolos y dígitos,
prueba de evocación categorial y adaptación del Paced Auditory Serial Addition Test). Los valores normativos (en general
y por grupo de edad) se dedujeron tras administrar la batería de tests a 1.036 sujetos sanos (el percentil 5 se consideró el
límite de la normalidad estadística). La validez externa se obtuvo a través de la comparación con la BRB-N. La nueva batería
también se administró a una submuestra de controles sanos después de cuatro semanas para evaluar la reproducibilidad.
Resultados. Se reclutaron 1.036 sujetos sanos para proporcionar datos normativos. El tiempo promedio para finalizar la
batería neuropsicológica breve fue de 18,5 ± 5,2 minutos. Estadísticamente no se encontraron diferencias significativas
entre las puntuaciones de los 229 sujetos a los que se les administró la nueva batería y la BRB-N, excepto por el tiempo
promedio de finalización (19 ± 4 frente a 25 ± 5 minutos). En el estudio de reproducibilidad no hubo diferencias significativas excepto en los tests de memoria.
Conclusión. Los resultados en la nueva batería y en la BRB-N guardaban una elevada correlación, aunque la nueva batería
se podría preferir en la práctica clínica por su sencillez, la facilidad con la que se administra y porque lleva menos tiempo
completarla.
Palabras clave. Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N). Deterioro cognitivo. Esclerosis múltiple. Evaluación neuropsicológica. Validación. Valores normativos.
Introducción
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad degenerativa, inflamatoria y desmielinizante que sigue
un curso clínico heterogéneo y puede estar asociada
con el deterioro de la función neuropsicológica,
mostrando en estos casos un patrón relativamente
estable [1]. La prevalencia de alteraciones cognitivas
reales en pacientes de EM dependerá mucho de los
métodos y herramientas que se empleen para detectarlas, aunque en nuestros días está ampliamente
reconocido que, por lo menos, el 50-60% de los pacientes con EM, en todas sus formas, presentan alteraciones en una o más de sus funciones cognitivas.
El deterioro cognitivo en la EM se presenta, por
lo general, con un déficit de memoria [2], alteración
en memoria de trabajo [3], enlentecimiento en el
procesamiento de la información [1], función aten-
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (5): 263-270
cional alterada [4], al igual que la función ejecutiva
[5]. Otros estudios han encontrado daños en funciones cognitivas, como las habilidades visuoespaciales y el lenguaje, siendo su prevalencia baja [6].
El deterioro neurocognitivo puede tener un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, y este impacto podría ser incluso más importante que el asociado con el deterioro físico [7]. Además, como resultado del deterioro cognitivo, la dificultad para mantener un trabajo puede afectar las
perspectivas profesionales del paciente, llevándole
a pasar dificultades económicas considerables en
muchos casos [8].
Aunque se reconoce la importancia del deterioro cognitivo en los pacientes con EM, medirlo de
forma objetiva es una tarea difícil. Actualmente, el
examen neuropsicológico es el principal instrumento para el diagnóstico. No obstante, detectar el
Centro de Daño Cerebral NISA
Vinalopó; Elche, Alicante (P. Duque).
Fundación Instituto Valenciano
de Neurorrehabilitación, FIVAN
(P. Duque). Programa de
Neuropsicología Clínica; Hospital
Universitario Virgen Macarena;
Sevilla (P. Duque, J. Ibáñez). Randy
Buckner’s Cognitive Neuroscience
Lab; Universidad de Harvard;
Cambridge, MA, EE. UU. (J. Sepulcre).
Instituto de Neurociencias Clínicas;
Servicio de Neurología; Hospital
Regional Universitario Carlos Haya;
Málaga, España (E. de Ramón, O.
Fernández-Fernández).
Correspondencia:
Dr. Pablo Duque San Juan. Centro
de Daño Cerebral NISA Vinalopó.
María de Maeztú, 5. E-03208 Elche
(Alicante).
E-mail:
pablod@fivan.org
Financiación:
Este estudio se llevó a cabo con el
apoyo de la Fundación Española
de Esclerosis Múltiple (FEDEM).
Grupo de estudio de la BNBEM:
Y. Aladro Benito (H.U. de Getafe,
Madrid), M. Andreu Catalá (H.U.
La Fe, Valencia), M. Borges Guerra
(H.U. Virgen Macarena, Sevilla),
A. Campos García (H.U. La Fe,
Valencia), R. Carles Díez (H. Virgen
de la Arrixaca, Murcia). I. Cruz
Orduña (H.G.U. Gregorio Marañón,
Madrid), A. del Barco Gavala
(H.U. Virgen Macarena, Sevilla),
B. Duque San Juan (H. San Pedro
de Alcántara, Cáceres), A.M. García
García (H.G.U. Gregorio Marañón,
Madrid), J. Ibáñez Alfonso
(H.U. Virgen Macarena, Sevilla),
J. Jiménez Veiga (H. Virgen de la
Arrixaca, Murcia), M. Lasa Abendaño
(H. de Cruces, Bilbao), E. Macías
Escobedo (Universidad de Saltillo,
México), M. Martín Muñoz (H. de
Zafra-Llerena, Badajoz), M. Megina
Martín (H. NISA Aguas Vivas,
Valencia), L. Muñoz Becerra
(H.R.U. Carlos Haya, Málaga),
I. Nieto Gutiérrez (C.H. de Jaén),
A.B. Vintimilla Tosi (H.U. Virgen

263
P. Duque, et al
Macarena, Sevilla), F. Webster
Cordero (H.U. Virgen Macarena,
Sevilla).
Aceptado tras revisión externa:
17.11.11.
Cómo citar este artículo:
Duque P, Ibáñez J, Del Barco A,
Sepulcre J, De Ramón E,
Fernández-Fernández O, et al.
Normalización y validación de la
batería neuropsicológica breve
como test neuropsicológico de
referencia en la esclerosis múltiple.
Rev Neurol 2012; 54: 263-70.
© 2012 Revista de Neurología
deterioro cognitivo en una consulta neurológica breve puede ser complicado. Además, la evaluación del
deterioro cognitivo requiere herramientas de precisión manejadas por personal altamente cualificado
en el campo.
En un intento por superar estos problemas, se
desarrolló una batería neuropsicológica simplificada para los pacientes con EM [9]. Esta batería, conocida como la Brief Repeatable Battery of Neuro­
psychological Tests (BRB-N), examina varias funciones cognitivas y se ha convertido en la batería
más usada para el examen neuropsicológico en los
pacientes de Estados Unidos. Se ha adaptado la batería en diferentes países (p. ej., Alemania [10],
Francia [11] y Países Bajos [12]). Esta batería de
tests neuropsicológicos se administra en aproximadamente 20-30 minutos, dependiendo de la velocidad con la que el paciente procesa la información, e
incluye varios tests neuropsicológicos: Selective Re­
minding Test, 10/36 Spatial Recall Test, test de símbolos y dígitos (SDMT, versión oral), Paced Audi­
tory Serial Addition Test (PASAT) y Controlled Oral
Word Association Test (evocación categorial). En
resumen, son pruebas destinadas a evaluar principalmente la memoria, la atención compleja, la velocidad de procesamiento de la información y algunos aspectos de la función ejecutiva. Esta batería se
ha traducido al español y tiene datos normativos
disponibles [13].
Aunque la batería da una buena aproximación
del estado neuropsicológico del paciente, tiene ciertos inconvenientes como herramienta de examen
neuropsicológico en la EM. Entre los principales,
tarda casi media hora en completarse y se necesita
determinado material (p. ej., una grabadora para la
prueba computarizada PASAT y láminas para el 10/36
Spatial Recall Test). Además, se requiere una formación extensa en neuropsicología para interpretar
los resultados.
A la vista de estos problemas, intentamos desarrollar una batería de tests que fuese rápida y fácil
de administrar. Una vez desarrollada, se llevaron a
cabo una normalización estadística y un estudio de
validación.
Sujetos y métodos
Diseño de la batería neuropsicológica breve (BNB)
Conforme a lo indicado anteriormente, propusimos
un test neuropsicológico para la detección del deterioro cognitivo en los pacientes con EM. Además
de necesitar menor cantidad de tiempo para com-
264
pletar la batería y de dar la posibilidad de que cualquier profesional sanitario con una formación adecuada pudiera administrarla, nos propusimos diseñar una batería que los pacientes pudiesen comprender fácilmente. También quisimos examinar
las funciones más típicamente afectadas por la EM,
y usamos tests que requerían una función neuro­
psicológica de redes neurofisiológicas amplias en
vez de focales, es decir, una cooperación entre varias funciones neuropsicológicas para llevar a cabo
una tarea y, de este modo, implicando regiones distantes del cerebro que tienen que actuar en serie o
en paralelo. Por otra parte, se consideró esencial que
los tests cognitivos fueran respaldados por la más
firme evidencia científica posible.
Después de unos tests preliminares, se eligieron
cuatro tests neurocognitivos, con modificación de
algunos de ello. En primer lugar, se construyó una
prueba para la evaluación de la memoria declarativa episódica, tomando 12 ítems del test de los siete
minutos [14,15] –memoria inmediata (recuerdo libre), memoria inmediata (recuerdo total), memoria
retardada (recuerdo libre), memoria retardada (recuerdo total)–. En segundo lugar, se eligió el SDMT,
principalmente porque es un test respaldado por
numerosas publicaciones que dan fe de su utilidad
como test más importante en la EM [16]. En tercer
lugar, la prueba de evocación categorial tomada del
estudio NEURONORMA.ES [17] se usó con la misma estructura y cronometraje. Aquí, incluimos la
evocación categorial total, número de nombres de
animales, de palabras que no contengan la letra E y
que comiencen por la letra P. Por último, se seleccionó el PASAT como test muy útil en las enfermedades desmielinizantes [18], pero se administró de
forma diferente (el sujeto pudo ir a su ritmo para
así almacenar datos que reflejaran de forma fiel la
velocidad de procesamiento de la información y
para separar este componente de otros déficits neurocognitivos que podrían ser útiles, en su caso, para
un abordaje de rehabilitación neurocognitiva, entre
otras cuestiones). El tiempo total para completar el
test se registró en segundos, junto con el número
total de respuestas correctas.
Se escogieron estos cuatro tests por ser los que
aportaban mayor información en los estudios de deterioro cognitivo en EM y porque fueron los más
útiles, según nuestra experiencia clínica, para la evaluación neurocognitiva de estos pacientes. Los puntos fundamentales para la elección de los tests que
abarcan la BNB fueron los siguientes: demostración
de la sensibilidad para la detección del bajo rendimiento en pacientes con EM; tiempo corto de administración; fácil comprensión para los pacientes y
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (5): 263-270
Normalización y validación de la batería neuropsicológica breve en la esclerosis múltiple
para los profesionales sanitarios; fácil administración, puntuación e interpretación; y necesidad de
llevarse a cabo mediante la coordinación de varias
funciones neurocognitivas (las pruebas no se idearon para ser un test específico de una sola función).
Por otra parte, la BNB tiene ya los primeros estudios sobre formas repetidas para que pueda utilizarse en evaluaciones seriadas, ya sea en el ámbito
de la clínica o de la investigación.
Obtención de datos normales,
validez externa y reproducibilidad
Para diferenciar entre deterioro cognitivo y función
cognitiva normal en la práctica clínica, se diseñó un
estudio con el fin de recopilar la información necesaria para la elaboración de tablas de valores normativos. La población de estudio correspondía a
sujetos sanos con edades comprendidas entre 15 y
60 años, sujetos que no tenían ningún tipo de trastorno funcional que pudiera impedirles llevar a
cabo los tests cognitivos y que habían firmado un
formulario de consentimiento informado. Fueron
excluidos del estudio aquellos individuos con un
historial de enfermedad del sistema nervioso central que pudiera conllevar trastornos neuropsicológicos (accidente cerebrovascular, epilepsia, meningitis, trastorno craneoencefálico, etc.). Asimismo, se
excluyó a aquellos individuos que se encontraran en
situaciones en las que la función cognitiva se pudiera ver afectada (enfermedad sistémica, tratamiento
psicofarmacológico, tratamiento con esteroides en
los últimos 30 días), así como a aquellos que tuviesen o pudiesen tener algún trastorno cognitivo secundario a una enfermedad psiquiátrica (esquizofrenia, depresión crónica, etc.).
Después de registrar la edad, los años de escolarización y el sexo, neuropsicólogos cualificados
examinaron a los sujetos en 11 hospitales de España. En cinco de estos centros, la BRB-N se administró para su validación simultánea. Finalmente, y
con el fin de constatar su reproducibilidad, la batería se le pasó una segunda vez a una submuestra de
48 sujetos después de cuatro semanas.
El estudio fue aprobado por los comités de ética
independientes correspondientes y todos los sujetos dieron su consentimiento por escrito para participar, tal como se ha indicado. Todos los neuro­
psicólogos participantes recibieron formación previa referente a la administración de la BNB. Posteriormente, el estudio fue controlado por tres neuro­
psicólogos. Asimismo, los investigadores que llevaron
a cabo la validación fueron formados en la administración de la BRB-N. La persona que publicó los va-
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (5): 263-270
Tabla I. Distribución de los sujetos del estudio por grupos de edad/escolaridad.
Años de
escolaridad
Edad
< 20 años
0-5
6-12
79 (7,6%)
13-20
20-30 años
31-40 años
41-50 años
51-60 años
14 (1,4%)
19 (1,8%)
27 (2,6%)
24 (2,3%)
84 (8,1%)
89 (8,6%)
92 (8,9%)
20 (1,9%)
292 (28,2%)
157 (15,2%)
119 (11,5%)
20 (1,9%)
lores normativos para este test en la población española estuvo presente en estas sesiones [13].
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo para obtener valores normales de referencia para la población sana.
Se resumieron (puntuaciones por escalas y puntuación total) los valores para variables cuantitativas,
como la tendencia central y la dispersión: la media,
la desviación estándar, el mínimo, el máximo, los
percentiles (5, 25, 50, 75, 95) y la proporción de individuos con la puntuación máxima (efecto techo)
y la puntuación mínima (efecto suelo).
Los valores fueron calculados para la muestra en
su totalidad (1.036 sujetos) y para los subgrupos establecidos para las 13 categorías determinadas por
la variable compuesta ‘edad-años de escolarización’
(edad: < 20, 20-30, 31-40, 41-50 y 51-60 años; escolarización: 0-5, 6-12 y 13-20 años) para hombres y
mujeres. Además, se tomaron medidas normativas
para todos los parámetros incluidos en la batería para
cada uno de los cuatro tests.
Las puntuaciones obtenidas para los distintos
componentes de la escala BRB-N y de la puntuación
global fueron resumidas como media, desviación
estándar, mínimo y máximo. Las variables cualitativas se resumieron como frecuencias absolutas y
porcentajes. La fiabilidad de la BNB (escalas y puntuación global) se estableció usando un procedimiento test-retest, que fue completado por 48 sujetos y que se evaluó usando el coeficiente de correlación intraclase. La validez de constructo discriminante de la BNB se calculó asumiendo que las puntuaciones obtenidas para los 1.036 sujetos en la
escala global serían diferentes en función de la edad
(menor puntuación para individuos más mayores) y
en función de los años de escolarización (mayor
puntuación para los individuos con más años de escolarización), pero asumiendo que no habría diferencias en función de sexo. Para poner a prueba lo
265
P. Duque, et al
Tabla II. Medidas de tendencia central y variabilidad de las puntuaciones crudas obtenidas en las pruebas de la BNB de los 1.036 sujetos incluidos en el estudio.
Válidos
Media
DE
Mín.
Máx.
p5
p25
p50
p75
p95
ET
ES
Memoria inmediata (recuerdo libre)
1.036
7,7
1,7
2
12
5
6
8
9
11
2,7
0,1
Memoria inmediata (recuerdo total)
1.036
11,3
0,97
6
12
9
11
12
12
12
58,5
0,1
Memoria diferida (recuerdo libre)
1.036
7,9
1,9
1
12
5
7
8
9
11
2,7
0,2
Memoria diferida (recuerdo total)
1.036
11,3
1
6
12
9
11
12
12
12
56,7
0,1
Evocación categorial total
1.036
52,9
13,3
20
112
31
43
53
62
74
0,1
0,1
Evocación categorial total de animales
1.036
21,7
5,9
8
42
13
18
21
26
32
0,2
0,3
Evocación categorial total de palabras sin E
1.036
14,1
4,7
2
45
7
11
14
17
21
0,1
0,2
Evocación categorial total de palabras por P
1.036
17,1
5,3
1
39
9
13
17
21
26
0,1
0,1
Total de aciertos en la prueba SDMT
1.035
49,1
13
0
98
25
42
50
57
69
0,2
0,1
Tiempo total en segundos en completar el PASAT
1.018
221
67, 3
90
559
353,1
253,3
210
175
134
0,1
0,1
Total de aciertos en el PASAT
1.012
50,2
7,3
17
60
36
46
51
56
59
2,1
0,1
Puntuación total que se obtiene en la BNB
1.036
173,6
29,8
59
268
119
158
177
193
215
0,1
0,1
BNB: batería neuropsicológica breve; DE: desviación estándar; ES: efecto suelo; ET: efecto techo; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test; SDMT: test de símbolos y dígitos.
referido, se llevó a cabo un análisis de varianza
(ANOVA), siendo el sexo la variable independiente,
y edad y escolarización las covariables para buscar
interacciones entre variables predictoras. La validez
de criterio concurrente se evaluó en un subgrupo de
229 sujetos a los que se les administraron ambas baterías, y las puntuaciones obtenidas fueron comparadas para cada uno de los tests que miden los mismos aspectos y para las puntuaciones globales,
usando el coeficiente de correlación de Pearson. Se
usaron tests de dos colas para comparaciones, y la
importancia se fijó en p < 0,05. Todos los cálculos se
realizaron con el programa estadístico SPSS v. 11.5.
Validez de constructo discriminante de la BNB
Usando un análisis de varianza de tres vías, se analizó si las variables predictoras incluidas en el modelo (sexo, escolarización y edad) explicaban una
parte significativa de la variación de cada una de las
escalas y de la puntuación global, y el tiempo tomado para completar el test.
Validez externa
Cuando los tests fueron comparables desde un punto de vista neuropsicológico y tenían el mismo sig-
266
nificado y la misma metodología, se compararon.
También fueron comparados algunos tests que evaluaban la memoria, aunque la memoria verbal se
evaluó en uno de los casos (BNB), mientras que la
memoria espacial fue evaluada en el otro (BRB-N).
Sin ser directamente comparables, ambos tests tenían la misma base neurofuncional en varios procesos. Las correlaciones se calcularon usando el test
de Pearson.
Reproducibilidad
La consistencia interna de la escala en el test-retest
se analizó usando los coeficientes de correlación intraclase entre las puntuaciones obtenidas en ambas
baterías.
Resultados
Valores normativos
Para obtener datos normativos, 1.036 sujetos participaron en el estudio, y se obtuvieron datos validados para 1.035 de ellos. La media de edad en esta
visita fue 34,5 ± 10,7 años, y la media de años de
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (5): 263-270
Normalización y validación de la batería neuropsicológica breve en la esclerosis múltiple
escolarización fue 14,4 ± 4,8. El grupo de edad con
menor representación fue el comprendido entre los
20-30 años (Tabla I). En la muestra total, 587 (57%)
eran mujeres. La proporción de hombres y mujeres
fue similar según el grupo de edad.
El tiempo promedio para completar la BNB fue
de 18,5 ± 5,2 minutos, y la mitad de los sujetos la
completó en menos de 17 minutos. Los valores en
los tests incluidos en la batería, así como la puntuación global en el grupo general, se presentan en la
tabla II. La puntuación global del p5 fue 119 (valor
de la mediana: 177). En el ANOVA para examinar
cómo la edad, los años de escolarización y el sexo
influían sobre los resultados de la BNB, sólo la variable compuesta ‘años de escolarización-edad’ influyó de forma importante sobre las puntuaciones
obtenidas. La variable sexo no tuvo influencia sobre
la puntuación obtenida y no se detectó ninguna interacción entre la variable sexo y la variable compuesta.
Tabla III. Estadísticos descriptivos de la BNB y la BRB en el estudio de validez de criterio.
BNB
Validez externa
Para examinar la validez de la BNB, a 229 sujetos
que habían completado la batería también se les administró la BRB-N. La tabla III muestra los valores
obtenidos en las dos baterías de tests. Nótese que
las puntuaciones para el SDMT, un test usado en
ambas baterías, tuvieron la misma media y la misma desviación estándar. Por otra parte, se registró
una diferencia significativa en el tiempo de administración, con un promedio de 25 ± 5 minutos para
completar la BRB-N, en comparación con los 19 ± 4
minutos que llevó completar la BNB.
La tabla IV muestra comparaciones entre la BNB
y la BRB-N, sólo con los componentes más fácilmente ‘comparables’. Aunque todas las comparaciones son positivas en términos de importancia, no
todas tienen un alto grado de correlación. La puntuación global para la BNB y la BRB-N mostró una
correlación de 0,78 y la correlación para el SDMT
fue de 0,67. Otras correlaciones fueron menos fuertes, como la comparación entre la memoria verbal
inmediata en la BNB y la memoria espacial inmediata en el test de Rao (BRB-N).
Reproducibilidad
En el estudio de la reproducibilidad, la BNB se le
administró una segunda vez a 48 sujetos después de
cuatro semanas. Como se advierte por los coeficientes de correlación intraclase (CCI) sintetizados
en la tabla V, no se dieron diferencias significativas
excepto en los tests de memoria. No obstante, en la
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (5): 263-270
Válidos
Media
DE
Mínimo
Máximo
Puntuación total en la BNB
229
189,45
24,519
110
268
Tiempo total del test BNB
227
19,21
4,81
10
44
Edad en la primera visita
229
31,57
7,68
17,01
58,39
FCSRT recuerdo diferido libre
229
8,24
1,82
2
12
Evocación categorial de animales
229
24,22
5,75
10
42
Total de la evocación categorial
229
59,87
12,65
31
112
FCSRT memoria inmediata total
229
11,41
0,92
7
12
Total de correctos en la prueba SDMT
229
54,58
11,96
19
98
Total de aciertos en el PASAT
228
52,42
6,22
27
60
SDMT Rao correctas
228
53,93
14,24
0
95
Spatial Dif correctas
228
7,60
2,22
1
10
Tiempo del test BRB
221
25,16
5,09
5
40
PASAT tres
227
51,39
8,51
20
60
Total de ensayos SRT
228
59,30
7,62
35
72
PASAT dos
227
41,38
11,39
9
60
Diferida SRT
209
10,06
2,03
1
12
Evocación correctas
228
24,40
6,59
4
47
Spatial total correctas
228
21,56
4,82
11
30
Total del test BRB
228
268,39
39,27
144
357
BRB
BNB: batería neuropsicológica breve; BRB: Brief Repeatable Battery; DE: desviación estándar; FCSRT: Free and
Cued Selective Reminding Test; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test; SDMT: test de símbolos y dígitos; SRT:
Selective Reminding Test.
segunda visita, los sujetos completaron la BNB en
menos tiempo.
Discusión
Aunque, por lo general, cientos de tests neuropsicológicos están disponibles para neuropsicólogos y
otros profesionales que estudian el sistema nervioso, neurólogos en particular, es difícil encontrar tests
útiles, precisos y rápidos que se puedan utilizar en
267
P. Duque, et al
Tabla IV. Comparaciones entre BNB-BRB para los parámetros más comparables.
Variables de la BNB
Variables de la BRB
r
p
Puntuación total
Puntuación total
0,78
< 0,001
Tiempo del test
Tiempo del test Rao
0,28
< 0,001
Recuerdo inmediato espontáneo y facilitado
Total de ensayos SRT
0,24
< 0,001
Recuerdo diferido espontáneo
Diferida SRT
0,47
< 0,001
Correctas en el SDMT
SDMT Rao correctas
0,67
< 0,001
Recuerdo diferido espontáneo
Spatial Dif correctas
0,34
< 0,001
Total de la evocación categorial
Evocación correctas
0,43
< 0,001
Tiempo total en la realización del PASAT
PASAT dos
0,49
< 0,001
Tiempo total en la realización del PASAT
PASAT tres
0,57
< 0,001
BNB: batería neuropsicológica breve; BRB: Brief Repeatable Battery; PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test;
SDMT: test de símbolos y dígitos; SRT: Selective Reminding Test.
la práctica clínica habitual. Algunos de estos tests
se han diseñado para examinar funciones específicas (p. ej. el test de la torre de Londres para la evaluación de las funciones ejecutivas) [19,20] o para
evaluar múltiples funciones (test Barcelona) [21].
Otros tests se han usado para la detección de deterioro cognitivo en pacientes con ciertos trastornos
(p. ej., el test Alzheimer’s Disease Assessment ScaleCognitive en pacientes con sospecha de padecer
una demencia tipo Alzheimer) [22].
En el caso de la EM, la BRB-N fue uno de los primeros tests en ser validado y en tener unos datos
normativos disponibles [23]. También es el más
usado, aunque su administración sea compleja y difícil, tanto para profesionales sanitarios como para
pacientes. En vista de esto, nos propusimos desarrollar una batería que fuese simple de administrar
y que cubriese aspectos cognitivos, como la memoria, la atención y la velocidad para el procesamiento
de información.
Dado que el primer objetivo del examen cognitivo sería, por lo general, definir las funciones neuropsicológicas conservadas y dañadas, es muy necesario poder disponer de los valores estadísticos de
los puntos de corte para así determinar los límites
de lo normal (estadísticamente hablando). De acuerdo con Quiñones-Úbeda et al [24], establecer valores normativos previos para la herramienta es el
mejor parámetro para la ‘normalidad’ que tenemos
268
para un test cognitivo. Fue un reto obtener valores
normativos y validar la BNB, ambos en términos de
gestión del estudio y del análisis de los resultados.
El número de sujetos que participaron en este
estudio para producir datos normativos (1.036 sujetos) fue mucho mayor al que se acostumbra a tener en la mayoría de tests neurocognitivos. Asimismo, el rango de edad (15-60 años) fue mayor a lo
que estamos habituados. Además de la tabla normativa general, se han obtenido tablas de valores
normales estratificados por edad y años de escolarización, así como por sexo. Ésta es la diferencia con
las tablas normativas para la mayoría de tests neuropsicológicos.
Obviamente, hubo menos personas disponibles
en grupos para los que fue más difícil encontrar sujetos, como es el caso del grupo de edad de menores de 20 años de edad con menos de 5 años de escolarización. Para los grupos de edad para los que
se incluyeron menos sujetos, podemos tener la opción de usar la tabla normativa general, con la tabla
específica para el sujeto como plan B, aunque con
las restricciones lógicas impuestas por el número
limitado de sujetos. Es importante que los valores
obtenidos en el estudio normativo estén estratificados, puesto que la variable compuesta ‘edad-años
de escolarización’ cambió la puntuación de varias
variables cognitivas en el estudio. Esto se debería
tener en cuenta a la hora de analizar los datos y a la
hora de aplicarlos en la práctica clínica.
Los investigadores no tuvieron dificultades imprevistas en la administración y en la puntuación
del test, haciendo de la BNB una herramienta sencilla en cuanto a estos dos aspectos.
La BNB mostró fuertes correlaciones con la BRB-N
en todas las medidas comparables e incluso en algunas que no eran tan claramente comparables, como
el Delayed Verbal Memory Test (en la BNB) y el 10/36
Spatial Recall Test (en la BRB-N). Por otra parte, las
medias y las desviaciones estándares obtenidas en el
grupo que se usó para probar la validez de criterio
concordaron con los valores normativos en la tabla
general. El tiempo que se tomó para llevar a cabo el
test fue una de las diferencias esenciales entre la
BNB y la BRB-N. El tiempo promedio fue de 19 ±
4,8 minutos en el caso de la BNB y de 25 ± 5 minutos en el de la BRB-N. El tiempo es un factor crucial
en un test neuropsicológico, dado que, con frecuencia, nuestras consultas están saturadas y nos es imposible dedicarle mucho tiempo a cada paciente.
Por otro lado, la BRB-N requiere mucho material
(p. ej., una grabadora para la prueba computarizada
PASAT y láminas para el 10/36 Spatial Recall Test),
no siendo así para la BNB.
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (5): 263-270
Normalización y validación de la batería neuropsicológica breve en la esclerosis múltiple
En la comparación consigo misma, la BNB obtuvo una respuesta lógica en términos neuropsicológicos. Todos los tests puntuaron casi lo mismo para
todos los sujetos en la visita inicial y en la visita a
los 28 días (CCI > 0,76 para todas las medidas) (Tabla V), y se obtuvieron correlaciones muy altas,
como 0,936 para la puntuación global y 0,92 para
cada una de las medidas intermedias de los tiempos
y puntuaciones de la prueba PASAT (CCI = 0,80) o
del test SDMT (CCI = 0,94). Los tiempos para completar la BNB y el test de memoria fueron muy similares, aunque los sujetos de estudio sanos mostraron un claro efecto de aprendizaje y mejoraron
ligeramente sus puntuaciones y sus resultados totales –recordemos que sólo dos tests de la BNB no
tienen un límite de tiempo (el test de memoria y la
prueba PASAT), con el PASAT requiriendo el mismo tiempo para su finalización en la visita inicial y
en la visita a los 28 días–. Esto es importante, dado
que la BNB se puede usar como un test de seguimiento de pacientes en un servicio de neurología,
particularmente si el seguimiento no es cada cuatro
semanas como en nuestro estudio, sino menos frecuente (3-6 meses). Por otra parte, los tests más
concluyentes en la literatura científica (PASAT y
SDMT) guardan una fuerte correlación y no muestran ningún efecto de aprendizaje ni siquiera a las
cuatro semanas, lo que también, de forma parcial y
en un aspecto concreto, ha sido puesto de manifiesto en el estudio de Oreja-Guevara et al [25].
La BNB, por tanto, cumple con todas las expectativas, incluso cuando se compara con la BRB-N,
la prueba de referencia en EM, y ha demostrado ser
fiable, válida y reproducible. Es un test neuropsicológico que la persona que lo administra y los pacientes pueden entender fácilmente. La BNB explora múltiples factores cognitivos (velocidad de procesamiento de la información, memoria episódica
declarativa, memoria de trabajo, atención sostenida, etc.). El tiempo más corto de administración la
hace más conveniente para su administración en las
consultas diarias con los neurólogos, psiquiatras o
psicólogos clínicos, así como para la exploración
neuropsicológica inicial.
La BNB tiene, lógicamente, limitaciones como
cualquier herramienta de evaluación cognitiva. Una
de ellas podría ser la normal de las pruebas de cribado, es decir, la dificultad de detectar déficits que
sean sutiles. Otra limitación es la referida a la interpretación que se haga de los datos, no sólo cuantitativos, ya que entender una exploración neurocognitiva supone ir más allá de cualquier cuantificación. Por último, y mientras no se tengan formas
alternativas –que, como se ha indicado previamen-
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (5): 263-270
Tabla V. Coeficientes de correlación intraclase entre las puntuaciones obtenidas por los 48 sujetos en los
que se llevaron a cabo dos mediciones repetidas de las diferentes pruebas, con un intervalo de cuatro
semanas.
CCI (IC 95%)
p
Total test 01-total test 02
0,936 (0,886-0,964)
< 0,001
Tiempo del test 01-tiempo del test 02
0,304 (–0,233-0,608)
0,106
RecDIFtotal 01- RecDIFtotal 02
0,418 (0,000-0,672)
0,032
RecINMtotal 01- RecINMtotal 02
0,438 (0,003-0,683)
0,024
EvocCATpTOTAL 01- EvocCATpTOTAL 02
0,853 (0,739-0,917)
< 0,001
EvocCATnoeTOTAL 01- EvocCATnoeTOTAL 02
0,775 (0,601-0,873)
< 0,001
EvocCAT Total 01- EvocCAT Total 02
0,927 (0,871-0,959)
< 0,001
EvocCATanimTOTAL 01- EvocCATanimTOTAL 02
0,761 (0,577-0,865)
< 0,001
SDMTtotal 01- SDMTtotal 02
0,939 (0,891-0,965)
< 0,001
PasatTotal 01-PasatTotal 02
0,803 (0,649-0,890)
< 0,001
PASAT20 01- PASAT20 02
0,934 (0,883-0,963)
< 0,001
PASAT40 01- PASAT40 02
0,929 (0,873-0,960)
< 0,001
PASAT60 01- PASAT60 02
0,925 (0,867-0,958)
< 0,001
CCI: coeficientes de correlación intraclase; EvocCATanimTOTAL: evocación categorial de animales; EvocCATnoeTOTAL: evocación categorial de palabras que no contengan la letra E; EvocCATpTOTAL: evocación categorial
de palabras que comiencen con la letra P; EvocCAT Total: total de le evocación categorial; IC 95%: índice de
confianza al 95%; PASAT20: número de correctos en los primeros 20 números del PASAT; PASAT40: número de
correctos en los primeros 40 números del PASAT; PASAT60: número de correctos en los primeros 60 números
del PASAT; PASATTotal: tiempo total en la realización del PASAT; RecDIFtotal: recuerdo diferido espontáneo y
facilitado; RecINMtotal: recuerdo inmediato espontáneo y facilitado; SDMTtotal: correctas en el SDMT; tiempo
del test: tiempo que tarda en hacer toda la BNB; total test: puntuación total del test.
te, se están llevando a cabo–, los resultados de las
evaluaciones sucesivas con la BNB deben tomarse
con cautela.
Por último, es importante recordar que la BNB
sólo fue concebida para una exploración cognitiva
inicial y no para sustituir exámenes neuropsicológicos más sistemáticos y protocolizados, como el enfoque de consenso para los exámenes cognitivos en
pacientes con EM [26].
Bibliografía
1. Smestad C, Sandvik L, Landrø NI, Celius EG. Cognitive
impairment after three decades of multiple sclerosis. Eur J
Neurol 2010; 17: 499-505.
2. Reuter F, Audoin B, Rico A, Malikova I, Ranjeva JP, Pelletier J.
Cognitive impairment. Rev Neurol (Paris) 2009; 165 (Suppl 4):
S113-22.
269
P. Duque, et al
3. Chiaravalloti ND, DeLuca J. Cognitive impairment in multiple
sclerosis. Lancet Neurol 2008; 7: 1139-51.
4. Stoquart-Elsankari S, Bottin C, Roussel-Pieronne M, Godefroy O.
Motor and cognitive slowing in multiple sclerosis: an
attentional deficit? Clin Neurol Neurosurg 2010; 112: 226-32.
5. Basso MR, Shields IS, Lowery N, Ghormley C, Combs D,
Arnett PA, et al. Self-reported executive dysfunction,
neuropsychological impairment, and functional outcomes in
multiple sclerosis. J Clin Exp Neuropsychol 2008; 30: 920-30.
6. Vleugels L, Lafosse C, van Nunen A, Nachtergaele S, Ketelaer
P, Charlier M, et al. Visuoperceptual impairment in multiple
sclerosis patients diagnosed with neuropsychological tasks.
Mult Scler 2000; 6: 241-54.
7. Rao SM, Leo GJ, Ellington L, Nauertz T, Bernardin L,
Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. II.
Impact on employment and social functioning. Neurology
1991; 41: 692-6.
8. Johnson KL, Yorkston KM, Klasner ER, Kuehn CM, Johnson E,
Amtmann D. The cost and benefits of employment:
a qualitative study of experiences of persons with multiple
sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 201-9.
9. Rao SM, in collaboration with the Cognitive Function Study
Group of the National Multiple Sclerosis Society. A manual
for the brief, repeatable battery of neuropsychological tests in
multiple sclerosis. Milwaukee, WI: Section of Neuropsychology,
Medical College of Wisconsin; 1990.
10. Scherer P, Baum K, Bauer H, Göhler H, Miltenburger C.
Normalization of the Brief Repeatable Battery of Neuropsychological tests (BRB-N) for German-speaking regions.
Application in relapsing-remitting and secondary progressive
multiple sclerosis patients. Nervenarzt 2004; 75: 984-90.
11. Dujardin K, Sockeel P, Cabaret M, De Sèze J, Vermersch P.
BCcogSEP: a French test battery evaluating cognitive functions
in multiple sclerosis. Rev Neurol (Paris) 2004; 160: 51-62.
12. Boringa JB, Lazeron RH, Reuling IE, Adèr HJ, Pfennings L,
Lindeboom J, et al. The brief repeatable battery of neuro­psychological tests: normative values allow application in
multiple sclerosis clinical practice. Mult Scler 2001; 7: 263-7.
13. Sepulcre J, Vanotti S, Hernández R, Sandoval G, Cáceres F,
Garcea O, et al. Cognitive impairment in patients with multiple
sclerosis using the Brief Repeatable Battery-Neuropsychology
test. Mult Scler 2006; 12: 187-95.
14. Del Ser T, Sánchez-Sánchez F, García de Yébenes MJ, Otero A,
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Muñoz DG. Validation of the seven-minute screen
neurocognitive battery for the diagnosis of dementia in a
Spanish population-based sample. Dement Geriatr Cogn
Disord 2006; 22: 454-64.
Meulen EFJ, Schmand B, Van Campen JP, De Koning SJ,
Ponds RW, Scheltens P, et al. The seven minute screen: a
neurocognitive screening test highly sensitive to various types
of dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2004; 75: 700-5.
Parmenter BA, Weinstock-Guttman B, Garg N, Munschauer F,
Benedict RHB. Screening for cognitive impairment in
multiple sclerosis using the Symbol digit Modalities Test.
Mult Scler 2007; 13: 52-7.
Peña-Casanova J, Blesa R, Aguilar M, Gramunt-Fombuena N,
Gómez-Ansón B, Oliva R, et al. Spanish Multicenter
Normative Studies (NEURONORMA Project): methods
and sample characteristics. Arch Clin Neuropsychol 2009;
24: 307-19.
Fisk JD, Archibald CJ. Limitations of the Paced Auditory Serial
Addition Test as a measure of working memory in patients
with multiple sclerosis. J Int Neuropsychol Soc 2001; 7: 363-72.
Shallice T. Specific impairments of planning. Philos Trans R
Soc Lond B Biol Sci 1982; 298: 199-209.
Shallice T, Burgess P. Deficits in strategy application following
frontal lobe damage in man. Brain 1991; 114: 727-41.
Peña-Casanova J. Normalidad, semiología y patología
neuropsicológicas. Programa Integrado de Exploración
Neuropsicológica. Test Barcelona. Barcelona: Masson; 1991.
Cano SJ, Posner HB, Moline ML, Hurt SW, Swartz J, Hsu T,
et al. The ADAS-Cog in Alzheimer’s disease clinical trials:
psychometric evaluation of the sum and its parts. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 1363-8.
Rao SM. Neuropsychology of multiple sclerosis. Curr Opin
Neurol 1995; 8: 216-20.
Quiñones-Úbeda S, Peña-Casanova J, Böhm P, GramuntFombuena N, Comas L. Preliminary normative data for the
second edition of the Boston Naming Test for young Spanish
adults. Neurologia 2004; 19: 248-53.
Oreja-Guevara C, Lubrini G, Díez-Tejedor E. Déficits cognitivos
en pacientes con esclerosis múltiple usando la nueva batería
neuropsicológica breve [abstract]. Rev Neurol 2011; 52: 507.
Benedict RHB. Effects of using same- versus alternate-form
memory tests during short-interval repeated assessments in
multiple sclerosis. J Int Neuropsychol Soc 2005; 11: 727-36.
Normalisation and validation of the Brief Neuropsychological Battery as the reference neuropsychological
test in multiple sclerosis
Introduction. The current batteries such as the Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N) for evaluating
cognitive decline in patients with multiple sclerosis are complex and time-consuming.
Aim. To obtain normative values and validate a new battery.
Subjects and methods. Four neuropsychological tests were finally included (episodic memory, the Symbol-Digit Modalities
Test, a category fluency test, and the Paced Auditory Serial Addition Test). Normative values (overall and by age group) were
derived by administering the battery to healthy subjects (5th percentile was the limit of normal). External validity was explored
by comparison with the BRB-N. The new battery was also administered to a subsample after 4 weeks to assess reproducibility.
Results. To provide normative data, 1036 healthy subjects were recruited. The mean completion time was 18.5 ± 5.2 minutes.
For the 229 subjects who were administered the new battery and the BRB-N, no statistically significant differences were
found except for mean completion time (19 ± 4 vs 25 ± 5 minutes). In the reproducibility study, there were no significant
differences except in the memory tests.
Conclusion. The scores on the new battery and the BRB-N were strongly correlated although the shorter completion time
and ease of administration could make the new battery preferable in clinical practice.
Key words. Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N). Cognitive impairment. Multiple sclerosis. Neuro­
psychological evaluation. Normative values. Validation.
270
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (5): 263-270