Dra. Yassna Kiessling S Instituto de Pediatría Universidad Austral de Chile 2007 Epidemiología Asma Infantil y Enfermedad crónica más frecuente de la niñez. y 80% inicio antes de los 5 años. De los niños con asma a los 5 años: 30 % inicio de síntomas antes del año. 70% antes de los 3 años de vida. y Julio 2006 se incorpora a patologías GES. y 60 % asma infantil en Chile es atópica. y Hospitalizaciones por asma infrecuente y Dra. Kiessling mortalidad en descensowww.scai.cl Astudillo P. Neumología pediátrica (1) 2, 2006. www.scai.cl Dra. Kiessling www.scai.cl Dra. Kiessling Epidemiología Sibilancias • Frecuente • 23% de consultas morbilidad en AP en menores de 15 años son por obstrucción bronquial. • 25-30% antes de 12 meses. • 40% antes de los 6 años. Vega-Briceño L. Boletín Escuela Medicina. Pontificia Universidad Católica. Vol 30 (2).2005. www.scai.cl Dra.Allergy KiesslingClin Immunol 6. 2005. Amado M. Curr Opin Consenso nacional SBO lactante www.scai.cl Dra. Kiessling En Chile… y Las normas técnicas clasifican a los niños con diagnóstico de SBO recurrente según gravedad y se indica tratamiento según esto. y Los indicadores epidemiológicos han sido favorables. www.scai.cl Dra. Kiessling GRADO SEVERIDAD TRATAMIENTO Leve o episódico infrecuente Salbutamol MDI sos. Moderado o episódico frecuente Salbutamol MDI sos. CI Budesonida (400) o Fluticasona (250) Severo persistente Derivar a especialista. Salbutamol+ Ipratropio. CI Budesonida (400-800) o Fluticasona (250-500). www.scai.cl Dra. Kiessling Diagnóstico de Asma en niños • Si presenta sibilancias debe ser Asma. • Si el paciente es asmático debemos usar broncodilatadores y corticoides inhalatorios…SIMPLE. • En los niños no es tan sencillo. • Asma infantil incluye distintos patrones de enfermedad y cada uno con una patogenia diferente. M Mckean. BMJ 2007; 335: 198-202. www.scai.cl Dra. Kiessling ¿ Para qué realizar el diagnóstico de Asma ? Dra. Kiessling Amadowww.scai.cl M. Curr Opin Allergy Clin Immunol 6. 2005. Diagnóstico de Asma y Clínico. y Funcional. y Diferencial. y Complementario. Bertrand P. Neumología pediátrica (1) 2, 2006. www.scai.cl Dra. Kiessling www.scai.cl Dra. Kiessling ¿ Todos los niños que presentan sibilancias son asmáticos? • En menores de 5 años es un reto diagnóstico. • Entre menor sea la edad del paciente más probable es que exista otro diagnóstico alternativo para explicar los episodios de sibilancias recurrentes. GINA. Última revisión 2006. www.scai.cl Dra. Kiessling • Sonido de tipo musical de alta tonalidad similar a un silbido. • Se produce por mayor turbulencia al paso del aire en la zona obstruída. • Requiere de un flujo aéreo suficiente para provocar oscilación de la vía aérea y producir el sonido. www.scai.clDisponible Dra. Kiessling en www.med.puc.cl Bush A. Primary Care Respiratory Journal 16 (1). 2007. www.scai.cl Dra. Kiessling Pedersen S. Primarywww.scai.cl Care RespDra. Journal (2007) 16 (1). Kiessling @ Sibilancias @ Tos crónica @ Severidad de síntomas @ Relación con IRA @ Factores desencadenantes @ Historia familiar o personal de atopía www.scai.cl Dra. Kiessling www.scai.cl Dra. Kiessling Apoyan el diagnóstico de asma: • Episodios intermitentes de sibilancias que se presentan secundario a ciertos desencadenantes. • Estacionalidad. • Historia familiar de asma o atopia. • Buena respuesta a fármacos. Khoullod Fakhoury. Approach to wheezing in children. Disponible en www.uptodate.com. www.scai.cl Dra. Kiessling • Síntomas respiratorios altos • Síntomas desde período neonatal • Inicio súbito de los síntomas • Tos crónica, secreciones bronquiales • Relación con la alimentación • Inmunodeficiencia • Síntomas persistentes, que no mejoran o empeoran www.scai.cl Dra. Kiessling Bush A. Primary Care Resp Journal 16 (1) 2007 www.scai.cl Dra. Kiessling Guías Clínicas GES. Ministerio de Salud. 2006. Durante la crisis de asma • Dificultad respiratoria variable. • Polipnea, retracción subcostal. • Cianosis. • Sibilancias difusas, espiratorias. Khoullod Fakhoury. Approach to wheezing in children. Disponible en www.uptodate.com. www.scai.cl Dra. Kiessling Bush A. Primary Care Respiratory Journal 16 (1). 2007. y La mayoría sin signos al examen. y Examen segmentario: y Examen físico general: | Examen nasal: Rinitis, pólipos. − Peso | Examen − Talla cardíaco. | Examen − Signostorácico. vitales Deformidades: surco −Ì Saturación de oxígeno Harrison, pectus carinatum − Cianosis Auscultación: −Ì Piel sibilancias asimétricas, monofónicas, − Hipocratismo digital. estridor (descartar otros diagnósticos). Khoullod Fakhoury. Approach to wheezing in children. Disponible en www.uptodate.com. www.scai.cl Dra. Kiessling Bush A. Primary Care Respiratory Journal 16 (1). 2007. • En períodos asintomáticos generalmente es normal. • Durante la crisis puede haber alteraciones inespecíficas. • Signos de hiperinsuflación. • Cardiomegalia, congestión, edema. • Enfermedades del parénquima, atelectasias, bronquiectasias. Bush A. Primary Care Respiratory 16 (1). 2007. www.scai.cl Journal Dra. Kiessling y Causas infecciosas y Imágenes y Niveles Ig y Test cutáneo. y Test del sudor. y Rx EED. y Endoscopía. y Biopsia de epitelio y Estudio cardíaco Khoullod Fakhoury. Approach to wheezing in children. Disponible en www.uptodate.com Strunk R. Pediatrics vol 109(2), 2002.. www.scai.cl Dra. Kiessling Pediatrics, vol 109 (2), 2002. www.scai.cl Dra. Kiessling Pediatrics, vol 109 (2), 2002. www.scai.cl Dra. Kiessling y Estudios longitudinales han ayudado a entender mejor la patogenia y progresión de la enfermedad. y Asma es una condición heterogénea con signos y síntomas en diferente grupos de pacientes y además varía en el tiempo en un mismo paciente. y Condición progresiva, principalmente en los casos severos. y La sensibilización alérgica precoz es un factor de riesgo para el asma persistente. Martínez F. Pediatrics 109 (2), 2002. www.scai.cl Dra. Kiessling Martínez F. Pediatrics 109(2) 2002. www.scai.cl Dra. Kiessling Martínez F. Pediatrics 109(2) 2002 www.scai.cl Dra. Kiessling Martínez F. Pediatrics 109(2) 2002. www.scai.cl Dra. Kiessling y Conjunto de características clínicas o patológicas que tienden a estar relacionadas y son útiles para la comprensión de la patogenia o inicio de tratamiento. y Existen muchos fenotipos de asma en la infancia. y Superposición de fenotipos, variables en el tiempo. y 3 elementos a considerar: inflamación, hiperreactividad y obstrucción bronquial. Dra. Kiessling Vega- Briceño L. Boletín Escuela Medicina.www.scai.cl Pontificia Universidad Católica. Vol 30 (2). 2005. www.scai.cl Dra. Kiessling Vega- Briceño L. Boletín Escuela Medicina. Pontificia Universidad Católica. Vol 30 (2). 2005. www.scai.cl Dra. Kiessling Copyright ©2002 American Academy of Pediatrics www.scai.cl Dra. Kiessling y Sibilancias desaparecen antes de los 3 años. y Generalmente sin antecedentes familiares de asma ni sensibilización alérgica. y Alteración del desarrollo in útero. y Principal factor de riesgo nacer con una menor función pulmonar. Castro-Rodríguez J. Arch Bronconeumol 2006; 42: 453-456. www.scai.cl Dra. Kiessling y Función pulmonar permanece baja a los 6 años, mejora un poco a los 11 años, pero a los 18 años continúa siendo menor que los controles. y No presentan HRB a metacolina ni variabilidad PEF a los 11 años. y Alteración en la mecánica pulmonar y no un incremento en la labilidad de la vía aérea. y Otros factores de riesgo: PT, hermanos, sala cuna, jardín infantil, tabaco. Castro-Rodríguez J. Arch Bronconeumol 2006; 42: 453-456. www.scai.cl Dra. Kiessling y Infecciones virales (VRS). y Nacen con función pulmonar igual a controles y se mantiene estadísticamente normal hasta los 18 años de vida, pero con HRB a metacolina. y Obstrucción bronquial como resultado de alteración en el control del tono de la vía aérea. y Menos grave, persistente y prevalente que asma atópica. www.scai.cl Dra. Kiessling Castro-Rodríguez J. Arch Bronconeumol 2006; 42: 453-456. y Nacen con función pulmonar normal, pero experimentan un rápido deterioro antes de los 6 años, que se prolonga a los 18 años y no se recupera en la vida adulta. y La principal caída de la función pulmonar se produce antes de los 5 años de vida. y La sensibilización precoz incrementa morbilidad e inflamación de la vía aérea. Castro-Rodríguez J. Arch Bronconeumol 2006; 42: 453-456. www.scai.cl Dra. Kiessling y La atopia es un factor de riesgo muy importante en la persistencia y mayor gravedad de síntomas. Además recaídas en la adolescencia. y Asociados a titulos elevados de Ig E y sensibilización a aeroalergenos . y La sensibilización precoz se asocia a un incremento del riesgo de desarrollar HRB y asma. Castro-Rodríguez J. Arch Bronconeumol 2006; 42: 453-456. www.scai.cl Dra. Kiessling y Síntomas frecuentes durante el primer año de vida. y Eccema. y Niveles elevados de IgE. y Historia materna de asma. y Tabaquismo materno. Litonjua A, Weiss S. Natural history of asthma. www.uptodate.com www.scai.cl Dra. Kiessling y n: 440. y 223 (50.7%) > ó = 1 SBO < 3 años. 31 asma 7 años. y 111 (26.0%) SBOR. 24 asma 7 años. y 12 (2.7%) SBOR frecuente. 6 asma 7 años. y 94% niños sin SBOR frecuentes no presentaron asma. Pediatrics, vol 117 (6),2006 www.scai.cl Dra. Kiessling y Ausencia SBOR bajo riesgo asma escolar en niños con antecedente familiar de atopia. y La identificación precoz de los niños que presentarán asma en la edad escolar es difícil, aún en los que tienen riesgo de atopia. y Niños con historia de atopia, con SBOR tienen mayor riesgo de asma y requieren un seguimiento más cercano. Pediatrics, vol 117 (6),2006 www.scai.cl Dra. Kiessling www.scai.cl Dra. Kiessling Criterios mayores: Criterios menores: y Diagnóstico médico de y Diagnóstico médico de eccema en los primeros 3 años de vida. rinitis alérgica en los primeros 3 años. y Antecedente de asma en alguno de los padres. y Sibilancias no asociadas a resfríos en los primeros 3 años de vida. y Eosinofilia mayor o igual a 4% en los primeros 3 años. www.scai.cl Dra. Kiessling 2006; 42: 453-456 Castro-Rodríguez J. Arch Bronconeumol Si un niño menor de 3 años presenta sibilancias frecuentes (> 3 episodios/año). 1 criterio mayor ó 2 menores API positivo 77% asma atópica edad escolar API negativo 68% sibilancias van a desaparecer Castro-Rodríguez J. Arch Bronconeumol 2006; 42: 453-456. www.scai.cl Dra. Kiessling API Fx pulmonar disminuída al nacer HRB al nacer Asociadas a IgE Copyright ©2002 American Academy of Pediatrics www.scai.cl Dra. Kiessling Guilbert TW.J Allergy Clin Immunol. www.scai.cl Dra. Kiessling2004; 114: 12821287 y Dudas en el diagnóstico. y Mala respuesta al tratamiento. y Si la familia o el médico tratante no se encuentran satisfechos . Bush A. Primary Care Respiratory Journal 16 (1). 2007. www.scai.cl Dra. Kiessling y El diagnóstico de asma en el lactante es motivo de controversia. y Se fundamenta principalmente en parámetros clínicos. y Existe una gran variabilidad en su presentación. www.scai.cl Dra. Kiessling y Con el objetivo de mejorar el pronóstico del asma es importante realizar un diagnóstico precoz y así iniciar el tratamiento lo antes posible. y Es muy importante contar con criterios clínicos y de laboratorio que nos permitan predecir que lactante sibilante será asmático. www.scai.cl Dra. Kiessling www.scai.cl Dra. Kiessling