REVE B RME INFO DE S E EN G Í R O S E T E IAB D A L La diabetes constituye una crisis mundial de salud y desarrollo. Hoy día, 366 millones de personas viven con diabetes en todo el mundo y, para 2030, se espera que esta cifra aumente hasta alcanzar los 552 millones, a menos que se haga algo1. En el caso de los países de ingresos medios y bajos, en donde viven hoy día 3 de cada 4 personas con diabetes, los costes humanos y económicos amenazan con desbordar los sistemas sanitarios y socavar el progreso económico nacional. Sin embargo, la diabetes tipo 2 se puede, en la mayoría de los casos, prevenir o retrasar. Hasta la fecha, la prevención diabética se ha centrado en las intervenciones sobre el estilo de vida para modificar el comportamiento de los adultos, en especial la obesidad relacionada con una alimentación insana y la falta de actividad física. Pero, hoy día, un conjunto de pruebas convincente indica que muchos de los riesgos que llevan a la diabetes tipo 2 se originan en las primeras etapas de la vida, influidos por la subalimentación o la sobrealimentación materna, la diabetes de la madre y el entorno fetal y del recién nacido. LA RELACIÓN ENTRE ALIMENTACIÓN MATERNA Y FETAL Y DIABETES Tanto los estudios epidemiológicos sobre poblaciones humanas como la mejor comprensión del proceso epigenético (ver cuadro 1) indican hoy que la diabetes podría venir desencadenada por eventos que tienen lugar en el útero. Las influencias durante las primeras etapas de la vida, como la subalimentación o la sobrealimentación de la madre, el bajo peso al nacer y la sobrealimentación del recién nacido aumentan el riesgo de que éste desarrolle obesidad y las enfermedades a ella asociadas, como diabetes y enfermedad cardiovascular, con el paso del tiempo. CUADRO 1: DEFINICIÓN DE EPIGENÉTICA La epigenética es el estudio de los cambios de la actividad genética que no implican alteraciones del código genético, pero se transmiten al menos a la siguiente generación. Los estudios longitudinales sobre los efectos de la hambruna sobre el riesgo de enfermedad durante la edad adulta han aportado pruebas convincentes. El estudio cohorte holandés sobre hambruna y nacimiento ha demostrado que los niños de madres holandesas que estaban embarazadas durante el “invierno de hambre” de 1944 sufrieron mayores índices de obesidad, diabetes y enfermedad cardiovascular durante la vida adulta que quienes nacieron uno o dos años antes2. Las observaciones procedentes de la hambruna china y, más recientemente, de Camboya, han confirmado este fenómeno. Los registros de bajo peso al nacer en China, América, Europa y Oriente medio también se han vinculado a una mayor incidencia de diabetes, pero estudios recientes han demostrado que las influencias perinatales pueden actuar a lo largo de todo el espectro de peso al nacer. Los niños de madres con diabetes gestacional (DMG), el tipo de diabetes que aparece o se reconoce por primera vez durante el embarazo, también son más propensos a desarrollar diabetes tipo 2 en la edad adulta. INFORME BREVE El riesgo de enfermedad en el futuro aumenta aún más si hay un desajuste entre el entorno fetal y el de la vida adulta. La madre, en efecto, da al feto una “predicción” de la alimentación que puede esperar al nacer. El feto en ese momento se “programa”, debido en gran parte a los cambios epigenéticos, para ajustarse a ese entorno. Si el entorno nutricional durante la infancia y la vida adulta son radicalmente distintos a los experimentados dentro del útero, el resultado puede ser obesidad y diabetes3. Por lo tanto, la prevención de la diabetes debe comenzar por un embarazo sano. La salud de las madres antes y durante el embarazo y la alimentación y el crecimiento del feto y durante el período que sigue al parto tienen efectos profundos sobre su vulnerabilidad ante la diabetes más adelante. PANORAMA ALARMANTE EN LOS PAÍSES EMERGENTES En el caso de muchos países emergentes, estas nuevas pruebas podrían explicar las cifras ya catastróficas de diabetes. Por ejemplo, China tiene más de 92 millones de personas con diabetes, es decir 1 de cada 10 personas entre la población adulta, y esta cifra está aumentando rápidamente. El desarrollo económico y la transición nutricional están impulsando un entorno en donde la subalimentación y el hambre crónica coexisten con la prosperidad, el aumento del acceso a alimentos de denso contenido energético, la mejora de los sistemas de transporte y el aumento de la vida sedentaria. Otro ejemplo es India. El rápido crecimiento económico ha sacado a millones de personas de la extrema pobreza y, con este crecimiento, ha llegado la urbanización y el cambio de patrones alimentarios. Sin embargo, el país sigue lidiando contra la hambruna crónica y la subalimentación materna. Una quinta parte de la población sufre hambre crónica, una de cada tres mujeres está desnutrida y el 40% del total de bebés nacidos con un bajo peso en el mundo en desarrollo nace aquí2. Muchos niños tienen un inicio pobre en la vida, que viene seguido por una alimentación excesiva y una actividad física inadecuada durante la edad adulta. Ésta es, probablemente, una de las razones por las cuales la India tiene 50 millones de personas que ya viven con diabetes y por las que esta cifra está aumentando. LA DIABETES ES ALGO MÁS QUE UNA “ENFERMEDAD DEL ESTILO DE VIDA” Cada vez hay más pruebas sobre los factores genéticos, epigenéticos, medioambientales y biológicos que contribuyen al desarrollo de diabetes, que comienzan antes de la concepción. Estos efectos podrían ser intergeneracionales, transmitidos desde la abuela, a la madre y al bebé. La mayoría de estos factores están fuera del control del individuo, aliviando, por lo tanto, cualquier “culpa” de que su propio estilo de vida haya causado su enfermedad. Estas pruebas también apuntan a un importante nuevo enfoque de la prevención diabética, centrado en el comportamiento (hábitos relativos al tabaco y al alcohol), la alimentación y la salud de las madres y los niños pequeños como puntos eficaces de intervención. Es imperativo adoptar un enfoque que apunte a todo el curso de una vida para reducir la transmisión intergeneracional de la diabetes. En la tabla que aparece en la página siguiente ofrecemos más detalles sobre intervenciones que afectan a la madre y al feto. Abordar los determinantes socioeconómicos del mal estado nutricional de las niñas y las jóvenes es crítico, especialmente en países de ingresos medios y bajos. Las desigualdades de género y la discriminación, la pobreza y la falta de logros educativos son impulsores importantes de la discriminación social. Estas pruebas también confirman la importancia crítica del diagnóstico precoz y el tratamiento de la diabetes tipo 2. En países de ingresos medios y bajos, la aparición de diabetes tipo 2 suele darse entre personas en edad laboral y, más recientemente, en adolescentes. El diagnóstico y el tratamiento precoces, con medicación oral, económicamente eficiente, puede evitar el progreso hacia una muerte prematura y complicaciones como insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular, ceguera y amputación. “Es imperativo adoptar un enfoque que abarque la vida entera para reducir la transmisión intergeneracional de la diabetes” ORÍGENES DE LA DIABETES Oportunidades de intervención a lo largo de la vida Fase Intervención Infancia y adolescencia • Promover la lactancia maternal como forma exclusiva de alimentación durante los seis primeros meses • Educar y apoyar a la madre sobre la alimentación apropiada para el niño • Promover el ejercicio y la alimentación sana entre los niños en edad preescolar y escolar (incluida la impartición de educación nutricional) Salud reproductiva • Educar a las mujeres, enseñándoles que el embarazo puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes • Defender una alimentación equilibrada con respecto a los macro y micronutrientes • Medidas para ayudar a las mujeres embarazadas y a sus parejas a dejar de fumar y a abstenerse de consumir alcohol • Educar y concienciar para respaldar y reforzar estas iniciativas en chicas adolescentes. Embarazo • Mejorar la alimentación de la madre, agregando suplementos a fin de evitar la infra y la sobrealimentación y la “programación fetal” de las enfermedades del adulto • Mejorar el control de la diabetes gestacional a fin de reducir la transmisión de la diabetes tipo 2 al niño • Seguimiento postnatal de los bebés con bajo peso al nacer, de las madres con diabetes gestacional y de sus hijos VINCULAR LA DIABETES A LA AGENDA DE DESARROLLO MUNDIAL La consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y la reducción del impacto de diabetes están íntimamente relacionados. Podemos basarnos en los ODM actuales que se centran en la reducción de la pobreza, la igualdad de género y la salud maternoinfantil para reducir la epidemia mundial de diabetes en generaciones futuras. Pero, al mismo tiempo, la diabetes es una importante impulsora de la pobreza, la discapacidad, la morbilidad y la mortalidad maternas, y las enfermedades infecciosas que exige estrategias e inversiones que se centren en reducir su impacto. Como problemas principales y crecientes de salud pública en los países en desarrollo, la diabetes y las ENC relacionadas se deben incluir entre los objetivos de desarrollo del milenio internacionales que sucederán a los ODM, tras su fecha de finalización, en 2015. QUÉ DEBEMOS HACER: • Las estrategias de prevención diabética se deben centrar en la salud y la alimentación maternas y en el resto de comportamientos antes y durante el embarazo, así como en la alimentación del bebé y el niño. • Los programas existentes de salud materna deberían integrar la prevención y la concienciación sobre la diabetes • Los esfuerzos por aumentar la concienciación sobre la importancia de los orígenes de la diabetes, especialmente entre los políticos, deben combinarse con orientaciones sobre las estrategias adecuadas. • Los Programas de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) deberían trabajar con el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FPNU), ONU Mujeres, el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) a fin de garantizar estrategias para que se trate el “origen inicial” de enfermedades como la diabetes en los planes de coordinación de la ONU para los países de ingresos medios y bajos con una alta incidencia. • Podemos basarnos en las estrategias existentes para mejorar la salud de la madre y el niño para fomentar la prevención de la diabetes, incluida la Estrategia Mundial de la OMS para la Alimentación del Lactante y el Niño Pequeño y la Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer y el Niño de la ONU. • Las políticas deben atajar los determinantes sociales y las desigualdades que contribuyen a la mala alimentación de las niñas y las mujeres, orientados por los principios contenidos en la Declaración Internacional de Derechos y Responsabilidades de las Personas con Diabetes de la FID. • Es necesario seguir investigando los primeros orígenes de la diabetes, especialmente el proceso epigenético y la identificación de bebés con alto riesgo de desarollar diabetes, a fin de prevenir casos futuros de diabetes. Bibliografía 1 International Diabetes Federation, Diabetes Atlas - 5th Edition , Brussels, International Diabetes Federation, 2011 (forthcoming) 2 A C J Ravelli, J H P van der Meulen, R P J Michels, C Osmond; et al. Glucose tolerance in adults after prenatal exposure to famine, The Lancet, Vol. 351, Issue 9097, 1998 3 P D Gluckman, M A Hanson, C Cooper, K L. Thornburg, Effect of In Utero and Early-Life Conditions on Adult Health and Disease, N Engl J Med 2008; 359:61-73 4 UNICEF/WHO, Low Birthweight: Country, regional and global estimates, The United Nations Children’s Fund and World Health Organization, 2004 La publicación de este informe ha sido posible gracias al generoso apoyo de: Abbott Fund Foundation of European Nurses in Diabetes Johnson & Johnson Lilly Diabetes Medtronic Foundation Novo Nordisk Roche Diagnostics World Diabetes Foundation 166 Chée de La Hulpe - B-1170 Bruselas (Bélgica) Tel +32-2-538 5511 - Fax +32-2-538 5114 info@idf.org - www.idf.org