Manual para la detección oportuna de cáncer cervicouterino www.issste.gob.mx prevenissste@issste.gob.mx M la dete d Cer 2 Manual para la detección oportuna de Cáncer Cervicouterino 3 L D D Dr Subdirectora Dra Jefa de Servicios de P Enferm D Jefe del Dep 4 Directorio Lic. Jesús Villalobos López Director General del ISSSTE Dr. Gabriel R. Manuell Lee Director Médico Dra. Margarita Blanco Cornejo Subdirectora de Prevención y Protección a la Salud Dra. Blanca De la Rosa Montaño Jefa de Servicios de Programas de Prevención y Atención Médica de Enfermedades Crónicas y Degenerativas Dr. Héctor A. Téllez Medina Jefe del Departamento de Enfermedades Crónicas 5 Dr Dra Dr. F Dra. M 6 AUTORES Dr. Oscar Trejo Solórzano Dr. José Luis López Velázquez Dra. Esperanza Tamariz Herrera Dr. Fernando E. de la Torre Rendón Dr. Héctor Téllez Medina Dra. Mildred Yazmín Chávez Cárdenas 7 Introducción Epidemiología Importancia del Virus del P Factores de riesgo del cánc Prevención del Cáncer Cer Programa de detección op Citología Cervical (Prueba Técnica de la toma Cepillo endocervical Espátula de Ayre Brocha Cervical Hallazgos en el Papanicola Periodicidad de la Citologí Detección del Virus del Pa ¿Qué es la prueba del ADN Procedimiento para la Tom del VPH por PCR Laboratorios que cuentan de las muestras Lineamientos Generales Resultados Referencias 8 ÍNDICE Introducción 10 Epidemiología 11 Importancia del Virus del Papiloma Humano 12 Factores de riesgo del cáncer cervicouterino 13 Prevención del Cáncer Cervicouterino 13 Programa de detección oportuna del cáncer Cervicouterino (DOC) 13 Citología Cervical (Prueba de Papanicolaou–PAP) 14 Técnica de la toma 14 Cepillo endocervical 17 Espátula de Ayre 17 Brocha Cervical 17 Hallazgos en el Papanicolaou 19 Periodicidad de la Citología Cervical 20 Detección del Virus del Papiloma Humano 21 ¿Qué es la prueba del ADN para el Virus del Papiloma Humano? 21 Procedimiento para la Toma de la Muestra para la Detección del VPH por PCR Laboratorios que cuentan con el Equipo para el Procesamiento de las muestras Lineamientos Generales 22 23 24 Resultados 24 Referencias 25 9 Introducción Epidemiología A parir del año 2006, ocupa mujer después del cáncer de En México se reportan 10 m El Cáncer Cervicouterino continúa siendo un problema de Salud Pública Mundial; se trata de una enfermedad con historia natural de larga evolución y posibilidad de detección oportuna a través de la prueba de Papanicolaou. Recientemente se ha observado que la prueba de Papanicolaou en combinación con la prueba para la detección del Virus Papiloma Humano (VPH) de alto Riesgo, que es una método de Biología Molecular de alta tecnología, se logrará aumentar la sensibilidad para identificar a las mujeres de alto riesgo para evolucionar al cáncer cervicouterino (5,6,8,10,14,15.17). El factor de riesgo de mayor impacto para el cáncer cervicouterino es la infección por el VPH (1-3,12) con los genotipos de Alto Riesgo (3,4,5,12,13). Aunque en México, existe un programa nacional de Detección Oportuna del Cáncer (DOC) desde el año de 1974 mediante la prueba de Papanicolaou (Pap), el carcinoma cervicouterino no ha sido abatido y sigue siendo una de las principales causas de muerte por neoplasia en las mujeres mexicanas (13). El cáncer cervicouterino obedece a una transformación neoplásica progresiva de las células epiteliales que cubren la superficie del cérvix (la parte inferior del útero que se comunica a la vagina). Las células epiteliales normales gradualmente se convierten en células preneoplásicas y, eventualmente, pueden llegar a transformarse en células malignas de carcínoma cervicouterino (1,2). En las etapas iniciales del cáncer cervicouterino no se presentan síntomas por lo que a menudo las mujeres con cáncer cervicouterino son descubiertas en etapas avanzadas. Por este motivo esta enfermedad resulta con alto costo económico para las instituciones médicas e impacto social con desintegración familiar y niños huérfanos. 10 La tasa de incidencia nacion derechohabientes mayores d Incidencia de Cáncer Cervico *Tasa por cada 100 mil mujeres derechohabi Fuentes: SINAVE, SALUD. Cada año fallecen cerca de 2 Se traducen en tasas de mort mayores de 25 años. Mortalidad por Cáncer Ce Del 2000 al 2008 la tasa d puede inferir que esto es deb papanicolaou aunque no se tiene un comportamiento as comportamiento claro. Salud Pública Mundial; se trata ón y posibilidad de detección emente se ha observado que a para la detección del Virus étodo de Biología Molecular ra identificar a las mujeres de ,6,8,10,14,15.17). El factor no es la infección por el VPH 3). tección Oportuna del Cáncer nicolaou (Pap), el carcinoma de las principales causas de ). El cáncer cervicouterino e las células epiteliales que que se comunica a la vagina). ten en células preneoplásicas lulas malignas de carcínoma e presentan síntomas por lo son descubiertas en etapas alto costo económico para las n familiar y niños huérfanos. Epidemiología A parir del año 2006, ocupa la segunda causa de muerte por tumores malignos en la mujer después del cáncer de mama. En México se reportan 10 mil casos nuevos y cerca de 4,500 defunciones al año. La tasa de incidencia nacional en el ISSSTE, es de 6.52 por cada 100 mil mujeres derechohabientes mayores de 25 años. Incidencia de Cáncer Cervicouterino Incidencia de Cáncer Cervicouterino *Tasa por cada 100 mil mujeres derechohabientes mayores de 25 años Fuentes: SINAVE, SALUD. Cada año fallecen cerca de 260 mujeres por esta causa y se registran 250 casos. Se traducen en tasas de mortalidad de 8.8 por cada cien mil mujeres derechohabientes mayores de 25 años. Mortalidad por Cáncer Cervicouterino Del 2000 al 2008 la tasa de mortalidad presenta una tendencia descendente, se puede inferir que esto es debido a las acciones de detección oportuna por medio del papanicolaou aunque no se ha presentado con la velocidad deseada. La incidencia tiene un comportamiento ascendente y la mortalidad hospitalaria no ha mostrado un comportamiento claro. 11 Mortalidad por Cáncer Cervicouterino Los más de 100 genotipos d 41, 48, 60, 63 y 65) se aísla como en algunos tumores ep VPH son mucosotrópos (6, 1 y se encuentran en lesiones a Factores de riesgo del Cán • Ser portadora de infecc • El riesgo se incrementa • Inicio de vida sexual ac • Múltiples parejas sexua parejas sexuales. • Ser portadora del virus • Tabaquismo. • Nunca haberse practic *Tasa por cada 100 mil mujeres derechohabientes mayores de 25 años Fuentes: SINAIS, Cubos de mortalidad 1979-2007. Tasa de mortalidad e incidencia de Cáncer Cervicouterino En el año 2002 dejó de ser el cáncer más frecuente en la mujer para el Instituto. En nuestro país ha sido difícil establecer y mantener un programa de tamizaje efectivo, tal como los programas de los países desarrollados, que sí han logrado disminuir sus tasas de mortalidad por este cáncer, mediante la prueba de Papanicolaou. Importancia del Virus del Papiloma Humano El Virus del Papiloma Humano pertenece a la familia Papoviridae, formado por moléculas ADN circular de 8,000 pares de bases de longitud y envueltas por una cubierta proteica compuesta por dos moléculas (L1 y L2). El virus del Papiloma Humano es el agente infeccioso involucrado en la génesis de lesiones precursoras (1-3) y del cáncer cervicouterino invasor (13). Los genotipos 16 y 18 son considerados los de más alto riesgo para producir la evolución hacia el cáncer cervicouterino, vagina , vulva y ano en la mujer, así como de pene y ano en el hombre (13). Los serotipos 6 y 11 son responsables de cerca del 90% de las verrugas anogenitales, y de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente. 12 Prevención del Cáncer Cer La Vacuna tetravalente cont años de edad. Esquema cero, de prevenir el Cáncer Cervico Además para la prevención d recurrente, las verrugas ge orofaríngeo. El mecanismo de acción de l que trasudan al moco cervica del epitelio cervical. De esta que conducen al cáncer de persistente, con la transform una de estas etapas son cara del tracto genital inferior. Programa de detección op • Debe realizarse Papanic • Prueba de detección d años. Mortalidad por Cáncer Cervicouterino Los más de 100 genotipos de VPH expresan un tropismo diverso, algunos (1, 4, 5, 8, 41, 48, 60, 63 y 65) se aíslan frecuentemente en verrugas cutáneas y plantares, así como en algunos tumores epiteliales en pacientes inmunosuprimidos. Otro grupo de VPH son mucosotrópos (6, 11, 13, 44, 55, 16, 31, 33, 35, 52, 58, 67, 18, 39, 45) y se encuentran en lesiones anogenitales. Factores de riesgo del Cáncer Cervicouterino • Ser portadora de infección persistente por VPH de Alto Riesgo. • El riesgo se incrementa en mujeres mayores de 35 años. • Inicio de vida sexual activa a una edad temprana. • Múltiples parejas sexuales, o contacto sexual con alguien que ha tenido múltiples parejas sexuales. • Ser portadora del virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). • Tabaquismo. • Nunca haberse practicado la prueba de Papanicolaou. ños uterino a mujer para el Instituto. ograma de tamizaje efectivo, sí han logrado disminuir sus de Papanicolaou. a Papoviridae, formado por ongitud y envueltas por una 2). nvolucrado en la génesis de invasor (13). Los genotipos roducir la evolución hacia el así como de pene y ano en el erca del 90% de las verrugas nte. Prevención del Cáncer Cervicouterino La Vacuna tetravalente contra los VPH 6, 11, 16 y 18, se aplica en niñas de 9 a 12 años de edad. Esquema cero, seis y sesenta meses; ya que ha documentado la utilidad de prevenir el Cáncer Cervicouterino. Además para la prevención de otras enfermedades, como la papilomatosis respiratoria recurrente, las verrugas genitales y una pequeña fracción prevenible de cáncer orofaríngeo. El mecanismo de acción de la vacuna es por medio de la producción de anticuerpos que trasudan al moco cervical y bloquean la fijación de los virus a la membrana basal del epitelio cervical. De esta manera, impiden el primer paso de la cadena de eventos que conducen al cáncer de la región anogenital secundarios a la fase de infección persistente, con la transformación neoplásica y la progresión de la enfermedad, cada una de estas etapas son características de la evolución de los carcinomas invasores del tracto genital inferior. Programa de detección oportuna del cáncer Cervicouterino (DOC) • Debe realizarse Papanicolaou en mujeres de 25 a 64 años de edad. • Prueba de detección del Virus del Papiloma Humano por PCR, de los 35 a 64 años. 13 • Entrenamiento permanente, educación y sensibilización para prestadores de servicios de salud, encaminado a fomentar la utilización del programa y su mejora contínua, con el fin de incrementar la cobertura; es necesario que el personal de salud esté formado en todos los campos de la atención, iniciando por el trato amable y respetuoso. Deberá ser conocedor de los valores generales de la moralidad de la sociedad que están a su cargo. • Establecer mecanismos de capacitación y acreditación del personal encargado de la toma del espécimen para la prueba, así como de la interpretación diagnóstica del mismo, aunado a un sistema de control de calidad de estos procedimientos. Citología Cervical (Prueba de Papanicolaou –PAP) El estudio de Papanicolaou convencional, es un método sencillo, rápido y económico que permite tomar células del cérvix uterino para estudio microscópico. Está indicado en mujeres de 25 a 64 años de edad. El médico o enfermera debe anotar en la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer la fecha de la toma del Papanicolaou. ¿Cómo debe acudir la paciente para la toma de citología? • Debe presentarse la mujer alrededor del 12° día del ciclo menstrual y evitar los días de menstruación, sangrados, procesos infecciosos, escurrimientos excesivos u óvulos vaginales. • Se le recomienda abstinencia sexual 24 horas antes del estudio. • Si se tratara de un cuello atrófico, es recomendable mejorar el trofismo del epitelio durante 8 días antes de la toma con terapia hormonal local, la cual no tiene efecto sistémico, y se realiza la toma dos días después de terminar la aplicación tópica. La respuesta local es fugaz pero muy efectiva para mejorar la calidad del frotis citológico. Técnica de la toma El procedimiento se realiza en un área limpia, amplia, fresca y cómoda en donde se explique e informe a la derechohabiente acerca del procedimiento, que este es sencillo y que puede ocasionar algunas molestias, especialmente al introducir el espejo, por lo que hay que explicar cada paso; dura sólo unos minutos que no tiene riesgos; así mismo, habrá que realizar el interrogatorio, registrar la información en la Hoja de Solicitud y Reporte de Citología Cervical. 14 Las palabras y el tono que ut o a sus observaciones, form que ellas consideran para re mayor o menor dificultad e manera oportuna. La confianza es un ingredient Una confianza basada no en esperanza, confianza digna d propias decisiones. Para una correcta toma de l de exploración y se coloca posteriormente el médico o el procedimiento mencionad Tome el espejo y se lo mues darle confianza además de ce Es necesario observar los geni las ingles y la vulva buscando manchas discrómicas, lesione Materiales necesarios: • Guantes estériles • Espejo vaginal • Portaobjetos • Cepillo cervical • Espátula de Ayre • Brocha cervical • Cepillo endocervical (C • Fijador citospray© La elección del instrumento celular. Definitivamente debe elimin diferentes zonas del cérvix n ización para prestadores de ilización del programa y su bertura; es necesario que el pos de la atención, iniciando edor de los valores generales o. ción del personal encargado como de la interpretación control de calidad de estos Las palabras y el tono que utiliza el personal de salud para referirse al procedimiento o a sus observaciones, forman parte de las experiencias vividas de las mujeres que ellas consideran para regresar o no al mismo lugar y aún para considerar con mayor o menor dificultad el volver a realizar la toma cervicovaginal (DOC) de manera oportuna. La confianza es un ingrediente esencial en las interacciones entre médicos y pacientes. Una confianza basada no en la autoridad y en seguir órdenes del médico, sino en esperanza, confianza digna de fe, de que el médico ayudará al paciente a tomar sus propias decisiones. sencillo, rápido y económico o microscópico. Está indicado Para una correcta toma de la muestra es necesario que la mujer se suba a la mesa de exploración y se coloca en posición ginecológica con ayuda de la enfermera, posteriormente el médico o enfermera se coloca los guantes de látex para iniciar con el procedimiento mencionado. onal de Salud de la Mujer la Tome el espejo y se lo muestra a la usuaria antes de introducirlo, con la finalidad de darle confianza además de cerciorarse que está limpio y esterilizado. ? del ciclo menstrual y evitar infecciosos, escurrimientos s del estudio. able mejorar el trofismo del apia hormonal local, la cual días después de terminar la muy efectiva para mejorar la resca y cómoda en donde se dimiento, que este es sencillo e al introducir el espejo, por tos que no tiene riesgos; así a información en la Hoja de Es necesario observar los genitales externos evaluando el aspecto de la piel de los muslo, las ingles y la vulva buscando intencionadamente zonas eritematosas, huellas de rascado, manchas discrómicas, lesiones exófiticas, tumores o evidencia de prolapso uterino. Materiales necesarios: • Guantes estériles • Espejo vaginal • Portaobjetos • Cepillo cervical • Espátula de Ayre • Brocha cervical • Cepillo endocervical (Cytobrush©) • Fijador citospray© La elección del instrumento es muy importante para obtener suficiente material celular. Definitivamente debe eliminarse el hisopo o el abatelenguas, ya que no rastrean las diferentes zonas del cérvix ni obtienen suficiente material. 15 Con ayuda de la mano izquierda con los dedos índice y pulgar se separan los labios mayores para dar inicio a la exploración de la vulva, posteriormente a la aplicación del espejo vaginal, se explora la vagina, cérvix y endocérvix. Debe quitarse el exceso de moco, sólo en caso de ser abundante o presentar exudado o presencia de sangre, que podría impedir el diagnóstico citológico adecuado. Con la paciente en posición ginecológica, se le pide que respire profundamente para colocar el espejo vaginal, a fin de no lastimarla. El espejo se introduce siempre con las valvas cerradas en posición vertical, hasta el tercio medio de la vagina. Para poder girar el espejo en posición horizontal, sin causarle alguna molestia a la paciente se le pide que realice un esfuerzo. Al terminar este procedimiento se presiona suavemente la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de la mano que sostiene el espejo buscando la localización del cérvix, al tenerlo visiblemente localizado se abren totalmente las valvas y se fijan con el tornillo para evitar que el espejo se deslice y se salga. Es importante que el espejo se introduzca sin lubricantes, jaleas, geles u otros elementos, ya que impiden la interpretación citológica. Cuando se tiene identificado el cuello se hace una búsqueda intencionada de lesiones nodulares o vegetantes o ulceras, laceraciones, desgarros, presencia de sangrado, flujo vaginal, quistes glandulares, tejido atrófico, sequedad de la mucosa. La selección del dispositivo depende de la edad de la paciente, ya que el cérvix cambia sus características anatómicas en relación con el paso de los años. El instrumento puede ser la brocha cervical o el cepillo cervical y la espátula de Ayre combinados. En las mujeres jóvenes en edad fértil y hasta antes de la menopausia es posible tener éxito para obtener células del cérvix utilizando únicamente la brocha cervical. 16 En México existen tres inst cepillo cervical, la espátula de se presiona suavemente la pa mano que sostiene el espejo b localizado se abren totalmen espejo se deslice y se salga. Cepillo endocervical Es recto y cilíndrico, deben endocervical y girarse, no m este pequeño giro se logra o se gira más puede provocar Es eficiente cuando la zona pequeño como el de una nulí que está situada hacia el ca atrofia. Espátula de Ayre Su forma recuerda al extrem ángulo que tiene embonen e material de la Zona de Transf 180 grados a la derecha y en Este instrumento es útil cuan orificio cervical y las curvatu el cérvix, en la mayor parte instrumento. Debe tenerse la y que el instrumento realmen Brocha Cervical La Brocha Cervical consta de dos aguas con las cerdas má cervical, y las más cortas en introducen las cerdas más lar veces. Al girar van “barriendo” tod material se deposita en la lam pulgar se separan los labios eriormente a la aplicación del undante o presentar exudado citológico adecuado. la paciente en posición ológica, se le pide que respire ndamente para colocar pejo vaginal, a fin de no arla. El espejo se introduce re con las valvas cerradas en ón vertical, hasta el tercio de la vagina. Para poder girar ejo en posición horizontal, usarle alguna molestia a la nte se le pide que realice un zo. minar este procedimiento se rior con el dedo pulgar de la érvix, al tenerlo visiblemente el tornillo para evitar que el antes, jaleas, geles u otros eda intencionada de lesiones rros, presencia de sangrado, ad de la mucosa. ente, ya que el cérvix cambia de los años. El instrumento tula de Ayre combinados. menopausia es posible tener nte la brocha cervical. En México existen tres instrumentos que son los más comúnmente utilizados: el cepillo cervical, la espátula de Ayre y la brocha cervical. Al terminar este procedimiento se presiona suavemente la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de la mano que sostiene el espejo buscando la localización del cérvix, al tenerlo visiblemente localizado se abren totalmente las valvas y se fijan con el tornillo para evitar que el espejo se deslice y se salga. Cepillo endocervical Es recto y cilíndrico, deben introducirse al menos tres cuartas partes en el canal endocervical y girarse, no más de 45 grados ya que tiene cerdas en los 360°, con este pequeño giro se logra obtener material adecuado de toda la circunferencia, si se gira más puede provocar sangrado y diluir la muestra llegando a ser inadecuada. Es eficiente cuando la zona de transformación está alrededor de un orificio redondo pequeño como el de una nulípara, o bien en donde no se ve la zona de transformación que está situada hacia el canal endocervical, como sería el caso de un cérvix con atrofia. Espátula de Ayre Su forma recuerda al extremo superior del fémur, de modo que la prominencia y el ángulo que tiene embonen en el orificio endocervical y el exocérvix para así obtener material de la Zona de Transformación. La manipulación del instrumento es girándolo 180 grados a la derecha y enseguida 180 grados a la izquierda, para evitar sangrado. Este instrumento es útil cuando la Zona de Transformación está situada alrededor del orificio cervical y las curvaturas del instrumento y del cérvix coinciden. Desde luego el cérvix, en la mayor parte de las pacientes, tiene cierta elasticidad y se acopla al instrumento. Debe tenerse la precaución de que el tamaño del orificio sea adecuado y que el instrumento realmente penetre a través de él. Brocha Cervical La Brocha Cervical consta de cerdas flexibles de hule y tiene la forma de un techo de dos aguas con las cerdas más largas en el centro, que son las que entran al orificio cervical, y las más cortas en la periferia, que se quedan en el exterior. Para la toma se introducen las cerdas más largas en el orificio cervical, y girándolo entre tres y cuatro veces. Al girar van “barriendo” todo el sitio de contacto que generalmente es amplio; el material se deposita en la laminilla en forma longitudinal, se tiene en la parte central 17 Es deseable que la muestra contenga celulas endocervicales de transformación (células de metaplasia escamosa). No es recomendable usar la brocha cervical si el cuello es atrófi En las mujeres peri y posmenopáusicas se puede indicar l estrógenos locales durante 8 días antes de la toma del Pap obtener material de mejor calidad. Si la paciente ya no pued tomarse la muestra en ese momento utilizando la combinac Ayre-cepillo endocervical. Para tomar la muestra con la espátula de Ayre se gira con los dedos índice, medio y pulgar girando la espátula con el material endocervical, en la intermediauna haciapequeña ambos extremos el material presión y girodedela 360° a Zona de transformación y en la periferia el la exocérvix. derecha en el mismo sentido de las manecillas de reloj ó 180 grados a la La zona de transformación es donde se desarrolla el cáncer epidermoide del cuello derecha y 180 grados a la izquierda, uterino. Se define como el sitio de unión entre el epitelio endocervical y el exocervical, se retira la espátula. A continuación histológicamente la unión entre el epitelio cilíndrico y el epitelio plano estratificado toma la muestra no queratinizado, en casi todas las mujeres,se pero principalmente durante la vidaendocervical sexual introduciendo el cepillo en activa existe entre estos dos una tercer zona de epitelio que tiene células decervical tipo el orificio endocervical y se realiza un metaplásico, que representan la transformación de las células cilíndricas distribuidas en una sola capa, en células del epitelio exocervical, songrados. más chicas y distribuidas giro deque 180 El contenido de cada una de l en sentido longitudinal en m material, debe dejarse la part El extendido citológico de extendido hematológico, in evitar conglomerados espiral Las células sobrepuestas y am producen resulatados Falsos en varias capas, lo que las hace más resistentes que las endocervicales. En este sitio El frotis ser fi es donde la transformación neoplásica existe mayor frecuencia. El con contenido de cada una de las muestras seobtenido, debe debe extende de 25 cm. y con una sola apl en la laminilla en sentido longitudinal en monocapa, uniform ya que pueden dificultar el La ventaja de la brocha cervical respecto a los demás instrumentos para la toma de amontonamiento del material, debe dejarse la parteoesmerilada Papanicolaou botar el mate citología, es que ésta permite obtener material celular endocervical y de la zona de transformación suficiente, evitando así un número importante de resultados falsos El extendido citológico debe hacerse negativos. 25 suave y longitudinalmente a manera de extendido Es deseable que la muestra contenga celulas endocervicales hematológico, y/o de la zona de intentransformación (células de metaplasia escamosa). tando hacer una capa delgada, rápidamente; para evitar conglomerados No es recomendable usar la brocha cervicalespirales si el cuello esdel atrófico o cupulizado. material, muy frecuentes (caracoles). 25 En las mujeres peri y posmenopáusicas se puede indicar la aplicación de estrógenos locales durante 8 días antes de la toma del Papanicolaou para obtener material de Las células sobrepuestas y amontomejor calidad. Si la paciente ya no puede regresar debe tomarse la muestra en ese nadas no se endocervical. pueden diagnosticar al momento utilizando la combinación espátula de Ayre-cepillo microscópico y producen resulatados Falsos Para tomarNegativos. la muestra con la brocha cervical La fijación inmediata es nec error de diagnóstico como El frotis obtenido, deb inadecuado para diagnóstico se gira con los dedos índice, medio y pulgar girando la espátula con una pequeña presión y giro de 360° a la derecha en el mismo sentido de las manecillas de reloj ó 180 grados a la derecha y 180 grados a la izquierda. mediatamente con el una distancia de 25 Hallazgos en el Papanicola La Inflamación Inespecífica sola aplicación. Se de dispositivo intrauterino ceso de laca sobre(DIU las pueden dificultar el Datos citológicos de infecc croscópico al interfer sp., cambios de la flora bac de Papanicolaou o bo se dan demasiadas a 18 11 manecillas de reloj ó 180 grados a la ble que la muestra contenga celulas endocervicales y/o de la zona y 180 grados a la izquierda, derecha rmación (células de metaplasia escamosa). se retira la espátula. A continuación se toma la muestra endocervical omendable usar la brocha cervical si el cuello es atrófico o cupulizado. introduciendo el cepillo cervical en ujeres peri y posmenopáusicas se puede indicar la aplicación de el orificio s locales durante 8 días antes de la toma del Papanicolaou para endocervical y se realiza un girodebe de 180 grados. material de mejor calidad. Si la paciente ya no puede regresar a muestra en ese momento utilizando la combinación espátula de lo endocervical. El contenido de cada una de las muestras se debe ext ar la muestra con la espátula e gira con los dedos índice, ulgar girando la espátula con s extremos el material eña presión y girodedela 360° a a en el mismo sentido de las s de reloj ó 180 grados a la áncer epidermoide del cuello 180 grados a la izquierda, endocervical y el exocervical, a espátula. A continuación l epitelio plano estratificado la muestra mente durante la vidaendocervical sexual ndo el cepillo en io que tiene células decervical tipo endocervical y se realiza un élulas cilíndricas distribuidas son más chicas y distribuidas 0 grados. en la laminilla en sentido longitudinal en monocapa, un amontonamiento del material, debe dejarse la parte esme Elseextendido citológico debe El contenido de cada una de las muestras debe extender de inmediato en la laminillahacerse en sentido longitudinal en monocapa,suave uniformeyy evitando el amontonamiento longitudinalmente adelmanera material, debe dejarse la parte esmerilada libre. de extendido hematológico, intentando una capa delgada, rápiEl extendido citológico debe hacerse suave hacer y longitudinalmente a manera de extendido hematológico, intentandodamente; hacer una capa delgada, rápidamente; para para evitar conglomerados evitar conglomerados espirales del material, muy frecuentes (caracoles).muy frecuentes espirales del material, (caracoles). Las células sobrepuestas y amontonadas no se pueden diagnosticar al microscópico y producen resulatados Falsos Negativos. endocervicales. En este sitio Las células sobrepuestas y amontoEl frotis obtenido, debe ser fijado inmediatamente con el Cytospray©, a una distancia frecuencia. ido de cada una de las muestras se debe extender de inmediato nadas no se pueden diagnosticar al de 25 cm. y con una sola aplicación. Se debe evitar el exceso de laca sobre las células inilla en sentido longitudinal en monocapa, uniforme y evitando el microscópico y producen resulatados ya que pueden dificultar el diagnóstico microscópico al interferir con la tinción de nstrumentos para la toma de miento del material, debe dejarse la parte esmerilada libre. Negativos. Papanicolaou o botar el material si se Falsos dan demasiadas aplicaciones. endocervical y de la zona de ortante de resultados falsos do citológico debe hacerse ongitudinalmente a manera dido rvicales hematológico, y/o de la zona de intener una capa delgada, rápipara evitar conglomerados sdel atrófico o cupulizado. material, muy frecuentes s). El frotis obtenido mediatamente co una distancia de sola aplicación. S ceso de laca sob pueden dificultar croscópico al int de Papanicolaou se dan demasiad 25 25 r la aplicación de estrógenos ou para obtener material de as sobrepuestas y amontoe tomarse la muestra en ese se endocervical. pueden diagnosticar al pillo pico y producen resulatados gativos. muestra con la brocha cervical La fijación inmediata es necesaria para evitar alteraciones citológicas que producen error de diagnóstico como son, Falsos Negativos o Falsos Positivos o material El frotis obtenido, debe ser fijado ininadecuado para diagnóstico. dedos índice, medio y pulgar tula con una pequeña presión y a derecha en el mismo sentido as de reloj ó 180 grados a la grados a la izquierda. mediatamente con el Cytospray©, a una distancia de 25 cm. y con una Hallazgos en el Papanicolaou La Inflamación Inespecífica puedeevitar tener el varias sola aplicación. Se debe ex-causas como infecciones, pólipos, dispositivo intrauterino ectropión,ya erosión ceso de laca sobre(DIU), las células queetc. pueden dificultar el diagnóstico miDatos citológicos de infecciones vaginales como son: Trichomonas v., Candida croscópico al interferir con la tinción sp., cambios de la flora bacteriana compatibles con Vaginosis Bacteriana, colonias de Papanicolaou o botar el material si se dan demasiadas aplicaciones. 19 11 11 bacterianas compatibles con Actinomyces sp., alteraciones celulares compatibles con infección por el virus Herpes son identificables a través del frotis de Papanicolaou. Las células epiteliales normales pasan por varias fases antes de convertirse en cáncer. La clasificación “atípica” significa que se han visto cambios anormales en sus células. Muchas veces es difícil determinar el verdadero significado de estos cambios y se denominan Atipia de células escamosas (ASC-US o ASC-H) o glandulares (AG) de significado indeterminable de acuerdo a la nomenclatura del Sistema Bethesda. En muchos de estos casos, los exámenes subsecuentes no demuestran anormalidad alguna. Por otro lado, algunas mujeres con estas alteraciones tienen cambios de importancia que deberán tratarse. Displasia significa que se han identificado en la muestra células que provienen de una lesión precancerosa. Estas son células que ya no son normales pero que todavía no son cancerosas. La displasia leve se denomina lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. Si la anormalidad es de grado moderado o severo, esta se denomina lesión escamosa intraepitelial de alto grado (nomenclatura del Sistema Bethesda), dependiendo del grado de anormalidad de las células. En un número de casos sumamente reducido, la displasia puede eventualmente convertirse en cáncer si no es tratada. Periodicidad de la Citología Cervical Según la Norma Oficial Mexicana la prueba de citología cervical (Papanicolaou) se realizará cada tres años en aquellas mujeres con dos citologías previas anuales consecutivas, con resultado NEGATIVO. Las mujeres con diagnóstico citológico POSITIVO para signos microscópicos de Displasias o Cáncer Cervicouterino serán objeto de seguimiento y tratamiento en una clínica de Displasias o Centro Oncológico en caso de tratarse de cáncer cervicouterino, cuando sean dadas de alta, reiniciarán la periodicidad anual del estudio de Papanicolaou. Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecíficos deberán continuar con exámenes anuales hasta que se acumulen dos resultados citológicos consecutivos NEGATIVOS. 20 Detección del Virus del Pa Actualmente el virus del Pap los carcinomas del cuello ute Existen dos técnicas distinta • Captura de híbridos 2 p • Reacción en cadena de En el Instituto se implementó la reacción en cadena de la país, por ser la región con m incluyeron algunas, por local ¿Qué es la prueba del ADN Las pruebas de ácidos nucle invasivo para determinar la aumentando a un 95% y p cáncer de cervicouterino al riesgo y reducir tratamientos Son pruebas moleculares que (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 3 tecnología se lleva a cabo co brocha especial. Su principal tener o desarrollar cambios los 36 meses posteriores a la cinco equipos en la primera f El desarrollo de la prueba de • La toma de la muestra citología cervical (Pap teniendo como benefic durante 21 días y mant • El proceso de preparac por el personal de labor PCR del ADN objetivo el VPH (16, 18, 31, 3 globina (control celular es celulares compatibles con del frotis de Papanicolaou. tes de convertirse en cáncer. ios anormales en sus células. cado de estos cambios y se C-H) o glandulares (AG) de ra del Sistema Bethesda. En no demuestran anormalidad raciones tienen cambios de células que provienen de una ormales pero que todavía no pitelial de bajo grado. Si la denomina lesión escamosa Bethesda), dependiendo del asos sumamente reducido, la no es tratada. gía cervical (Papanicolaou) os citologías previas anuales ra signos microscópicos de miento y tratamiento en una rse de cáncer cervicouterino, l del estudio de Papanicolaou. atorios inespecíficos deberán n dos resultados citológicos Detección del Virus del Papiloma Humano Actualmente el virus del Papiloma Humano ha sido identificado en casi la totalidad de los carcinomas del cuello uterino. Existen dos técnicas distintas para su detección: • Captura de híbridos 2 para VPH (HC2) • Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR-AR) En el Instituto se implementó la Prueba de Detección del VPH de Alto Riesgo mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en las delegaciones del sureste del país, por ser la región con mayor mortalidad por Cáncer Cervicouterino, aunque se incluyeron algunas, por localización geográfica y capacidad instalada. ¿Qué es la prueba del ADN para el Virus del Papiloma Humano? Las pruebas de ácidos nucleicos (ADN) mediante PCR es un método sensible y no invasivo para determinar la presencia de infección por VPH cervical, la sensibilidad aumentando a un 95% y permitiendo la mejora en los programas de tamizaje de cáncer de cervicouterino al detectar de forma más temprana las lesiones de alto riesgo y reducir tratamientos evitables. Son pruebas moleculares que se utilizan para detectar el ADN del VPH de alto riesgo (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68). Esta prueba de alta tecnología se lleva a cabo con células tomadas del cuello uterino, recogidas con una brocha especial. Su principal utilidad radica en identificar a las mujeres con riesgo de tener o desarrollar cambios precancerosos o cancerosos (lesión CIN 2, 3) durante los 36 meses posteriores a la prueba inicial. Hasta el momento el ISSSTE dispone de cinco equipos en la primera fase, que darán servicio a 18 delegaciones del país. El desarrollo de la prueba de VPH consta de los siguientes puntos: • La toma de la muestra de células cervicales se efectúa mediante la toma de citología cervical (Papanicolaou), recolectándose en medio de fase líquida, teniendo como beneficio poder almacenar la muestra a temperatura ambiente durante 21 días y mantenerla entre 2 y 8° C durante 8 semanas más. • El proceso de preparación de la muestra dependerá de cuatro procesos a seguir por el personal de laboratorio: preparación de la muestra, amplificación mediante PCR del ADN objetivo utilizando iniciadores complementarios específicos para el VPH (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59 y 68) y ADN de la b globina (control celular), hibridación de los productos amplificados y detección 21 Procedimiento para la Toma de la Muestra para la Detección del VPH por PCR: de estos productos fijados a las sondas mediante Para la determinación toma de la colorimétrica. muestra, se utiliza la brochaelcervical el alterar cepillo El beneficio de este procedimiento permite interrumpir procesoosin dicha prueba para concluirla en dos días. endocervical, y después de haber solo cara de la brocha) para cytospray. El mismo disposi se agitan en el líquido del m una de las paredes del envas ThinPrep®) y se envía al lab toma no se dejan dentro de realizado el frotis longitudinal del Papanicolaou. Los dispositivos de Procedimiento para la Toma de la Muestra para Detección del VPH tomalano se dejan dentro delpor vial.PCR: Para la toma de la muestra, se utiliza la brocha cervical o el cepillo endocervical, y en dispositivos general es de el después de haber realizado el frotis longitudinal El delprocedimiento Papanicolaou. Los mismo de la toma de la citología toma no se dejan dentro del vial. convencional. Es conveniente evitar El medio es estéril y debe ev de su contenido. el sangrado ya que la sangre interfiere las pruebas de Papanicolaou y de El procedimiento en general es el mismo de lacon toma de la citología convencional. PCR-AG. Es conveniente evitar el sangrado ya que la sangre interfiere con las pruebas de Papanicolaou y de PCR-AG. Rotulación 1. Fecha de la Toma de muestra. 2. Nombre de la Paciente. 3. Edad. 4. No. de Afiliación (Expediente) 5. No. Consecutivo Rotulación 1. Fecha de la Toma de muestra. 2. Nombre de la Paciente. 3. Edad. 4. No. de Afiliación (Expediente) 5. No. Consecutivo Laboratorios que cuentan c En las mujeres menores de 50 años se usará la misma brocha cervical para la toma del Papanicolaou y prueba de PCR. Se aplica la brocha sobre el cérvix y dirigiendo las cerdas centrales hacia el orificio endocervical y se realiza un giro de 180 grados a la derecha y otro giro de 180 grados a la izquierda. En las mujeres menores de 50 años d Se encuentran distribuidos se usará la misma brocha cervical • HR Lic. Adolfo López Mate para la toma del Papanicolaou y HR Valentín Gómez Farías, prueba de •PCR. Se aplica la brocha • CMF Tuxtla Gutiérrez, Chia sobre el cérvix y dirigiendo las cerdas centrales hacia el orificio • CMF Mérida,endocervical Yucatán y se realiza un giro de 180 grados a la • CMF Heroica Veracruz, Ver derecha y otro giro de 180 grados a la izquierda. Posterior a la toma de la muestra se realiza el frotis longitudinal (utilizando una Posterior a la toma de la muestra se realiza el frotis longitudinal (utilizando una solo cara de la brocha) para la Prueba de Papanicolaou y se fija inmediatamente con cytospray. El mismo dispositivo de toma (Brocha cervical o Cepillo endocervical) se agitan en el líquido del medio de transporte vigorosamente y se exprimen sobre una de las paredes del envase que contiene el medio de transporte (PreservCyt® de ThinPrep®) y se envía al laboratorio 22 14 miento para la Toma de la Muestra para la Detección por PCR: determinación toma de la colorimétrica. muestra, se brochaelcervical el alterar cepillo umpir procesoosin solo cara de la brocha) para la Prueba de Papanicolaou y se fija inmediatamente con cytospray. El mismo dispositivo de toma (Brocha cervical o Cepillo endocervical) se agitan en el líquido del medio de transporte vigorosamente y se exprimen sobre de PCR que corresponda. Los dispositivos de toma (PreservCyt® no se dejan dentro del una de las paredes del envase que contiene el medio de transporte de vial. ThinPrep®) y se envía al laboratorio deestéril PCRy debe queevitarse corresponda. de El medio es contaminaciónLos de sudispositivos contenido. toma no se dejan dentro del vial. vical, y después de haber o el frotis longitudinal del olaou. Los dispositivos de etección del VPH se dejan dentro delpor vial.PCR: l o el cepillo endocervical, y dimiento Los en dispositivos general es de el nicolaou. de PCR que corresponda. Los dispositivos de toma no se dejan dentro del de la toma de la citología onal. Es conveniente evitar do ya que la sangre interfiere ruebas de Papanicolaou y de de la citología convencional. . nterfiere con las pruebas de vial.contaminación El medio es estéril y debe evitarse El medio es estéril y debe evitarse contaminación de su contenido. de su contenido. ón de la Toma de muestra. re de la Paciente. Laboratorios que cuentan con el Equipo para el Procesamiento de las muestras Se encuentran distribuidos de la siguiente manera: • HR Lic. Adolfo López Mateos, DF Sur • HR Valentín Gómez Farías, Jalisco • CMF Tuxtla Gutiérrez, Chiapas • CMF Mérida, Yucatán Laboratorios que cuentan con el Equipo para el Procesamiento de las • CMF Heroica Veracruz, Veracruz muestras Se encuentran distribuidos de la siguiente manera: • HR Lic. Adolfo López Mateos, DF Sur • HR Valentín Gómez Farías, Jalisco • CMF Tuxtla Gutiérrez, Chiapas • CMF Mérida, Yucatán • CMF Heroica Veracruz, Veracruz e Afiliación (Expediente) onsecutivo Laboratorios que cuentan con el Equipo para el Procesamiento de las muestras En las mujeres menores de 50 años de la siguiente manera: Se encuentran distribuidos se usará la misma brocha cervical • HR Lic. Adolfo López Mateos, DF Sur para la toma del Papanicolaou y HR Valentín Gómez Farías, Jalisco prueba de •PCR. Se aplica la brocha • CMF Tuxtla Gutiérrez, Chiapas sobre el cérvix y dirigiendo las cerdas centrales hacia el orificio • CMF Mérida,endocervical Yucatán y se realiza un giro de 180 grados a la • CMF Heroica Veracruz, Veracruz derecha y otro giro de 180 grados a la izquierda. bre el cérvix y dirigiendo las a un giro de 180 grados a la Posterior a la toma de la muestra se realiza el frotis longitudinal (utilizando una solo cara de la brocha) para la Prueba de Papanicolaou y se fija inmediatamente con cytospray. El mismo dispositivo de toma (Brocha cervical o Cepillo endocervical) se agitan en el líquido del medio de transporte vigorosamente y se exprimen sobre una de las paredes del envase que contiene el medio de transporte (PreservCyt® de ThinPrep®) y se envía al laboratorio longitudinal (utilizando una 14 Lineamientos Generales: La estrategia la detección se realizará de la manera siguiente: • En mujeres de 25 a 34 años, se realizará únicamente la prueba de Papanicolaou. • Si se cuenta con dos resultados NEGATIVOS CONSECUTIVOS, entonces se realizaráGenerales: Papanicolaou hasta los tres años siguientes y dentro del Lineamientos rango de edad. Si el siguiente estudio después de los 34 años, se La estrategia la detección se realizará de latoca manera siguiente: hace la prueba de Papanicolaou y de PCR. • En mujeres de 25 a 34 años, se realizará únicamente la prueba de Papanicolaou. • Si se cuenta con dos resultados15 NEGATIVOS CONSECUTIVOS, entonces se realizará Papanicolaou hasta los tres años siguientes y dentro del rango de edad. Si el siguiente estudio toca después de los 34 años, se hace la prueba de Papanicolaou y de PCR. 15 23 Lineamientos Generales: La estrategia la detección se realizará de la manera siguiente: • En mujeres de 25 a 34 años, se realizará únicamente la prueba de Papanicolaou. • Si se cuenta con dos resultados NEGATIVOS CONSECUTIVOS, entonces se realizará Papanicolaou hasta los tres años siguientes y dentro del rango de edad. Si el siguiente estudio toca después de los 34 años, se hace la prueba de Papanicolaou y de PCR. • En mujeres de 35 a 65 años, se realizará prueba de Papanicolaou y prueba de PCR-AR. • En la mujeres mayores de 50 años debe usarse la espátula de Ayre y Cepillo Cervical ya que el cérvix involuciona con la consiguiente migración de la zona de transformación hacia el canal cervical. Este proceso es dinámico y progresivo, secundario a la disminución de los niveles de estrógeno con el consiguiente climaterio y menopausia. • El procedimiento de toma de muestra es semejante y simultáneo de la Prueba de Papanicolaou. • Cada delegación acordará el día de la semana en que entregará las muestras para PCR y la periodicidad de la distribución de los medios de transporte, así como el mecanismo para la entrega de resultados a las unidades y finalmente a las delegaciones. Resultados En las mujeres de 25 a 34 años que cuenten con dos resultados NEGATIVOS CONSECUTIVOS, se realizá Papanicolaou hasta los tres años siguientes y dentro del rango de edad. Si el siguiente estudio toca después de los 34 años, se hace la prueba de Papanicolaou y muestra para estudio de PCR-AR. En las mujeres de 35 a 65 años que fueron sometidas a Papanicolaou y prueba de PCR, el manejo será como sigue: Si la mujer resulta POSITIVA para la prueba del ADN del VPH-AR y tiene Papanicolaou POSITIVO (ASCUS>), deberá remitirse a colposcopía y biopsia con manejo y seguimiento, según los resultados histopatológicos y los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana 014-SSA2-1994 Modificada en 2007. Si sólo una de las dos pruebas resultara POSITIVA la paciente deberá enviarse a colposcopía y biopsia, manejo y seguimiento según los resultados histopatológicos y lineamientos de la NOM 014-SSA2-1994 Modificada en 2007. Si la mujer resulta NEGATIVA para la prueba del ADN del VPH AR y también es NEGATIVA para el Papanicolaou, ambos estudios podrán espaciarse cada tres años. 24 REFERENCIAS: 1. Meisels A, Fortin R. Con patterns. Acta Cytol 197 2. Meisels A, Fortin R, Roy colposcopic and histopat 3. Durst, M., Gissmann, L. from a cervical carcino different geographic reg 4. Remmink AJ, Walboome high-risk HPV genotypes disease: natural history u 5. Rozendaal L, Walboome test in cervical cancer s cytomorphologically nor 6. Herrero R, Shiffman MH based natural history stu the Guanacaste Project. 7. Ferlay J,Bray F., Pisani P., P and prevalence worldwid Press; 2001; Version 1.0 8. ALTS Group. Human pap evidence of low-grade randomized trial. The Ay Low-grade Squamous In Inst 2000;92:397-402 9. Lazcano Ponce E. Herrero mexican women with no 10.Schiffman M, Herrero R, screening: Results from 2000;283:87-93 ente: e la prueba de Papanicolaou. ONSECUTIVOS, entonces se ntes y dentro del rango de 4 años, se hace la prueba de de Papanicolaou y prueba de a espátula de Ayre y Cepillo guiente migración de la zona eso es dinámico y progresivo, trógeno con el consiguiente te y simultáneo de la Prueba e entregará las muestras para dios de transporte, así como unidades y finalmente a las dos resultados NEGATIVOS años siguientes y dentro del os 34 años, se hace la prueba a Papanicolaou y prueba de VPH-AR y tiene Papanicolaou a y biopsia con manejo y os lineamientos de la Norma paciente deberá enviarse a esultados histopatológicos y n 2007. N del VPH AR y también es n espaciarse cada tres años. REFERENCIAS: 1. Meisels A, Fortin R. Condylomatous lesions of the cervix and vagina. I. Cytologic patterns. Acta Cytol 1976; 20:505-509 2. Meisels A, Fortin R, Roy M. Condylomatous lesions of the cervix. II. Cytologic, colposcopic and histopathologic study. Acta Cytol 1977; 21:379-390 3. Durst, M., Gissmann, L., Ikenberg, H. & zur Hausen, H. 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