REHABILITACION PULMONAR EN PERSONAS MAYORES

 REHABILITACION PULMONAR EN PERSONAS MAYORES HOSPITALIZADAS MC DR BENJAMIN OMAR BAÑOS MEJIA
ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN
ALTA ESPECIALIDAD EN REHABILITACION PULMONAR
ADSCRITO INST. NAC. ENF. RESPIRATORIAS
REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  El obje8vo se define de acuerdo a las condiciones subyacentes. •  V a l o r a n d o c o n d i c i o n e s a s o c i a d a s a l componente fisiopatológico que lo lleva al deterioro. •  Estableciendo una valoración detallada de los factores de riesgo del paciente candidato al protocolo de Rehabilitación Pulmonar. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  El paciente se predispone a desarrollar edema pulmonar e insuficiencia respiratoria, incrementando las complicaciones sistémicas •  Presentan condiciones asociadas como restricción de la caja torácica. •  Daño a diferentes niveles, por ejemplo a superficie de intercambio incluyendo componente vascular pulmonar. Physical therapy for criZcall illnes. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) CONDICIONES A TOMAR EN CUENTA FISIOLÓGICAS DE ACUERDO A EDAD REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES CAMBIOS CARDIOVASCULARES •  Pérdida de distensibilidad del tejido cardiaco y vasos sanguineos aumentando fuerza contracZl del ventriculo izquierdo y llevando a hipertrofia con deficit de presion telediastolica •  En el lado derecho conlleva a congesZon pulmonar mismo mecanismo •  Mayor labilidad a compromiso hemodinamico compensa menos cambios vasculares con respuesta parasimpaZca disminuida y respuesta simpáZca aumentada, menor respuesta barorreceptores. REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES CAMBIOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO •  Pérdida de masa muscular y de potencia muscular •  Condicion que lleva a broncoaspiración en muchos casos por deficit en reflejo protector de la tos en el 70% de personas mayores (70 años) •  Incremento de la rigidez del torax y disminución de la fuerza de musculos respiratorios aunado a la disminución de la reserva con la edad FEV1 27 mls por año, la capacidad vital alrededor de 30 mls/año REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES CAMBIOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO •  Perdida de la retracción elásZca del tejido pulmonar que promueve el colapso de la via aerea pequeña parecido a lo que sucede en el fumador. •  Se reZene mas volumen, ademas que aumenta el espacio muerto por incremento del diametro de las vias aereas proximales, compensando volumen por frecuencia respiratoria con mayor gasto de energia y disminuyendo eficacia del drive respiatorio VOLUMENES DE RESERVA MUSCULOS RESPIRATORIOS •  EQUILIBRIO DE FUERZAS ENTRE DISTINTOS TEJIDOS QUE CONFIEREN LA CAPACIDAD DE MANTENER LA ENTRADA Y SALIDA DE VOLUMEN PARA COMPENSAR LA DIFUSION DE GASES Y LA SUPERFICIE DE INTERCAMBIO. A Casas. Arch Bronconeumol. 2003;39:361-­‐6. -­‐ Vol. 39 Núm.08 SUJETO SANO A Casas. Arch Bronconeumol. 2003;39:361-­‐6. -­‐ Vol. 39 Núm.08 REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES SANO VOLUMEN RESIDUAL VOLUMEN RESIDUAL RESTRICTIVO VOLUMEN RESIDUAL OBSTRUCTIVO Espiración forzada que i n v o l u c r a u n a f u e r z a e x t r í n s e c a m a s a l t a desplazando el punto de igual presión a zonas mas distales REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES INTEGRIDAD DE LA SUPERFICIE DE INTERCAMBIO En el niño la dificultad radica en la compensación de volumen minuto y gasto cardiaco REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  En Rehabilitación Pulmonar debemos saber reconocer los umbrales cardiopulmonares los cuales están compromeZdos en el paciente críZco para progresarlo en un protocolo individualizado. •  Empezamos con la reserva respiratoria sabemos que depende de la potencia de musculos respiratorios y de disZntos tejidos que entre sí manZenen un equilibrio de distensibilidad que permite mover suficiente volumen para el intercambio gaseoso. Physical therapy for criZcall illnes. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  El objeZvo es progresarlo: •  Desde los cambios en las modalidades venZlatorias realizado por el neumólogo para avanzar en el manejo del paciente compensando con menos soporte y fracción inspirada son tomadas en cuenta para decidir en que momento podemos intervenir. Physical therapy for criZcall illnes. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  Los protocolos toman en cuenta: 1.  Posición del paciente es decir verZcalizarlo para controlar el componente vasomotor incluso aun bajo venZlación mecánica. EVIDENCIA C 2.  Terapia Respiratoria mul8modal con estrategias acZvas o instrumentadas para modificar volumen, y presiones en la via aerea. EVIDENCIA B 3.  Movilización el paciente. EVIDENCIA C Physical therapy for criZcall illnes. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES 1. Posición. •  Se busca mejorar el componente venZlatorio/ perfusorio, incrementando el volumen, disminuyendo el trabajo respiratorio, es importante diferenciar del objeZvo para buscar por ejemplo el aclaramiento contra gravedad que es el drenaje postural. •  En prono también se opZmiza el componente venZlatorio/perfusorio, se obZene redistribución del edema, en decúbito lateral se opZmiza el reclutamiento de volumen distal para el pulmón supralateral. Physical therapy for criZcall illnes. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES Physical therapy for criZcall illnes. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES Seguridad: •  Reserva cardiovascular: •  Frecuencia cardiaca en reposo menor al 50% del predicho para la frecuencia maxima de acuerdo a la edad. •  Presion arterial ha variado mas del 20% •  Electrocardiograma normal sin evidencia de isquemia o arritmia Physical therapy for criZcall illnes. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  Indice PaO2/FiO2 mayor de 300 •  Saturación mayor de 90% sin flucturaciones mayores al 4% recientes •  Hemoglobina estable y mayor de 7 mg/dl •  Conteo de plaquetas estable mayor de 20, 000 células por milímetro cubico •  Afebril •  Conciente R. Gosselink. Physiotherapy for aldult paZents wiht criZcall illnes Intensive Care Medical.2008. REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES 2. Fisioterapia Mul8modal •  Las modalidades de tratamiento para higiene bronquial requieren condiciones del paciente muy estables por los cambios súbitos en presión intratoracica, impacto metabólico y hemodinámico. •  Se Zene como factores de seguridad para ofrecer este manejo en el paciente venZlado presente las condiciones siguientes: •  Fraccion inspirada menor al 50%. •  PEEP menor a 6 cmsH2O otros autores mencionan hasta 8 cmsH2O para esta decisión. Physiotherapy in intensive Care. SistemaZc Review.CHEST 2013; 144(3):825–847
REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  El paciente para dichas maniobras donde se puede reZrar el venZlador prácZcamente debe estar en modo espontáneo y conciente, capaz de seguir indicaciones para opZmizar el manejo. •  ETCO2 menor a 45 mmHg •  Sin acidosis respiratoria •  Capacidad vital de 20 ml por kilo de peso Physiotherapy in intensive Care. SistemaZc Review.CHEST 2013; 144(3):825–847
REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  Hiperinflacion manual involucra el reZro del venZlador al Zempo que con una bolsa válvula o ambu se otorga una maniobra de reclutamiento de volumen a baja presión con una pausa inspiratoria y permiZendo exhalar el volumen rapidamente al paciente, para reclutar volumen distal y prevenir atelectasias •  Se debe diferenciar de la maniobra de hiperoxigenacion que antecede a la aspiración. Physiotherapy in intensive Care. SistemaZc Review.CHEST 2013; 144(3):825–847
REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  Se puede realizar dicho manejo con el venZlador incrementando PEEP para reclutar volumen y opZmizar el reclutamiento distal para promover aclaramiento o contrarrestar colapso pasivo sin necesidad de reZro o exponer al paciente a colapso. •  E x i s t e n a d e c u a c i o n e s p a r a o t o r g a r hiperinsuflación manual con circuitos cerrados. Physiotheapy in intensive care. CHEST 2000; 118:1801–1813 REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  Existe evidencia de un impacto posiZvo de la terapia mulZmodal en el paciente sin embargo aun la evidencia no implica su recomendación como estrategia estandar de tratamiento. •  Percusión y Vibración •  Estrategias donde se transmite energia mecanica al torax y modifica los flujos generando cambios de presion en la via aerea Physiotheapy in intensive care. CHEST 2000; 118:1801–1813 REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES Physical therapy for criZcall illnes. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES EFECTOS DE LA PERCUSIÓN, VIBRACION MANUAL E INSTRUMENTADA !
REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  Aspiración de la vía aerea •  Busca reZrar las secreciones de via aerea central y esZmular tos •  El estudio conjunto de la terapia mulZmodal (posicion, vibracion o percusión, aspiración de secreciones) el impacto hasta ahora reportado son principalmente relacionados a mejora en el reclutamiento de volumen aumentando la distensibilidad un 14% 2 hrs. posterior a la terapia. Physiotheapy in intensive care. CHEST 2000; 118:1801–1813 REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  Impacto de la fisioterapia mul8modal •  La fisioterapia mulZmodal incrementa el gasto basal aproximadamente un 70% por incremento de acZvidad muscular •  Hemodinamicamente existen cambios en la TA y frecuencia cardiaca por estrés fisico •  Adicionalmente existe predisposición a generar arritmias por incremento de la presion intratorácica •  Aumento de la presion intracraneal entre 10 y 30 mmHg Physiotheapy in intensive care. CHEST 2000; 118:1801–1813 REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  Otras estrategias •  Se realiza instrumentando al paciente con sistemas que otorgan presion posiZva inspiratoria como es la bolsa válvula de reanimación, la máquina de asistencia de tos y los percutores intrapulmonares, incluso en pacientes aun bajo venZlación mecánica para mejorar el aclaramiento y reverZr el colapso. •  Es importante la cooperacion del paciente •  Sin daño parenquimatoso o labilidad a neumotórax Physical therapy for criZcall illnes. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES Physical therapy for criZcall illnes. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES Physical therapy for criZcall illnes. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES 3. Movilización temprana •  Tiene el objeZvo de opZmizar el transporte de oxigeno al mejorar la mecánica venZlatoria ya que se produce un cambio en el reclutamiento de volumen distal disminuyendo las resistencias lo que ayuda a incrementar el aclaramiento mucociliar. •  Se inicia regularmente con un protocolo de movilizaciones pasivas tres veces al dia monitoreando respuesta fisiológica sin generar faZga. Physiotherapy in intensive Care. SistemaZc Review.CHEST 2013; 144(3):825–847
REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES PRIMER PASO MOVILIZACIONES PASIVAS Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  El siguiente paso en el control vasomotor •  La posición funcional se inicia en cuanto sus condiciones de estabilidad permitan los cambios de decubito. •  Sabemos que los cambios de posición de decubito lateral pueden incrementar el gasto metabolico basal igual que una terapia pasiva hasta un 15%, en los niños pequeños eleva la presion intracraneal 30%. Physical therapy for criZcall illnes. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  Teniendo exito con posturas funcionales y cambios de decúbito, prescribir una terapia de drenaje postural que puede ser profilácZco con cambios de posición alternantes o contra gravedad (trendelemburg). •  El beneficio se basa en los cambios generados en las resistencias pulmonares disminuyéndolas incrementando el volúmen lo que permite al paciente mejorar su aclaramiento. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES MOVILIZACIONES PASIVAS Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES MOVILIZACIONES PASIVAS Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  La electroterapia se basa en el reclutamiento de fibras musculares Zpo I y Zpo II realizando una contracción sincrónica, similar a lo que se p r o d u c e d u r a n t e u n p r o t o c o l o d e entrenamiento aeróbico de carga constante con el objeZvo de promover la ineracción de proteins contracZles y generar un mecanismo de retroalimentación posiZva que puede coadyuvar en la reeducación muscular y posteriormente el fortalecimiento. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  Existen estudios que apoyan el beneficio de la terapia osica y movilización temprana del paciente en terapia intensiva aún bajo venZlación mecánica que disminuye el impacto de las condiciones que generan el compromiso neuromuscular del paciente críZco. •  Queremos reclutar por reeducación funcional cadenas musculares con mayor rapidez mejorando la capacidad para expandir el tórax y mejorando el consumo de oxígeno. Physiotherapy in intensive Care. SistemaZc ReviewCHEST 2013; 144(3):825–847 REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  Cuando se cumple lo anterior entonces se inician las transferencias fuera de cama. •  Una vez que logre el paciente elevar extremidades con fuerza de 3 de acuerdo a la escala MRC, es decir venza gravedad a nivel de supinador largo, deltoide medio y anterior, cuadriceps y Zbial anterior, entonces se puede iniciar la movilización acZva sin resistencia. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES Technology to enhace physical rehabilitaZon for criZcally ill paZents Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES Technology to enhace physical rehabilitaZon for criZcally ill paZents Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES MOVILIZACIONES ACTIVAS Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES •  Cuando el paciente logre vencer resistencias minimas y podamos evaluar la fuerza en la escala MRC en 4 entonces podemos iniciar la bipedestación y la marcha incluso con fracciones de oxigeno inspiradas de mas de 40% o en ocasiones con el uso de venZlador por traqueostomía o bipap con inerfases nasales •  Se uZliza concomitantemente ejercicios con ergometros de brazos y piernas. REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES Entrenamiento de músculos inspiratorios •  Existe evidencia aun discuZble acerca de la uZlidad de estos instrumentos, aunque se conocen estudios donde se opZmiza el destete de la venZlación mecánica al uZlizar estos aditamentos adaptados a los circuitos se debe tomar en cuenta el gasto metabolico que generan que puede ser muy alto. •  Se usa al 20-­‐40% del PIMAX acorde a tolerancia •  Su nivel de evidencia aun es C Physical therapy for criZcall illnes. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) REHABILITACION PULMONAR EN UCI REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES Physiotheapy in intensive care. CHEST 2000; 118:1801–1813 REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES REHABILITACION PULMONAR PERSONAS MAYORES Physical therapy for criZcall illnes. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 15 (Suppl.) GRACIAS POR SU ATENCIÓN