u. Po C. H- 1::. "ilLlOTECá Retención de dióxido de .carbono en niños utilizando el circuito anestésico de Bain WALTER CARPIO, EDUARDO SIFUENTES, WILDER CARPIO, RESUMEN El presente trabajo se realizó para determinar si el circuito anestésico Bain utilizado en niños produce retención de dióxido de carbono. Se estudió 45 pacientes, de ambos sexos, con edades entre 1 y 12 años, estado físico ASA I Y11,quienes fueron sometidos a intervención quirúrgica con anestesia general inhalatoria e intubación orotraqueal. La determinación de dióxido de carbono espirado se realizó por capnometría, considerando retención cuando el caz es mayor de 45 mmHg. Hubo retención en el 82,22% de los casos estudiados, con una PETC02 de 48 :!:1,6 mmHg. La causa de retención de dióxido de carbono es multifactorial destacando: la depresión respiratoria por el agente anestésico, el tiempo anestésico y elpatrón ventilatorio. No se observaron complicaciones anestésica atribuibles a la retención de COz. INTRODUCCIÓN Los circuitos utilizados en anestesia pediátrica como el Jackson-Rees, Mapleson D y el Bain han sido diseñados para disminuir el espacio muerto del circuito y la resistencia a la respiración mediante la supresión de válvulas, permitiendo la eliminación de los gases espirados por el paciente. El circuito de Bain es un sistema lineal, en el cual la entrada de los gases frescos es distal y fluye por un tubo en forma coaxial dentro tlel corrugado espiratorio. A diferencia del circuito empleado en adultos, éste no posee un dispositivo químico, como la cal sodada, para la absorción de dióxido de carbono (Caz), por ser un sistema de no reinhalación y tener la base teórica de no retener (COZ)I1-4). Hospital Regional Docente de Trujillo. Centro Quirúrgico SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN MARÍA MARTÍNEZ Sin embargo, el avance tecnológico en monitoreo . transoperatorio como la oximetría y la capnometría permiten demostrar que algunos de estos circuitos retienen COZ en el curso clínico de una anestesia pediátrica(5). La retención de caz es causa de varios efectos indeseables, tales como alteración en el metabolismo de fármacos, incremento de temperatura corporal por vasodilatación, arritmia cardíaca, edema cerebral, incremento de la presión intraocular, retardo en la recuperación post anestésica, entre otrosI6-8).Por lo que debemos prevenir esta situación mediante la ventilación, el uso de un circuito anestésico adecuado y la vigilancia constante!9). El presente estudio se realizó para determinar si el circuito anestésico de Bain utilizando en niños produce retención de dióxido de carbono. Se planteó la hipótesis que el circuito anestésico de Bain en niños si produce retención de COz. Los objetivos del estudio fueron: 1. Identificar los factores que influyen en la retención de dióxido de carbono. 2. Identificar los efectos indeseables que se producen por la retención de dióxido de carbono. MATERIALY MÉTODO Area y tipo de estudio El presente estudio es de tipo prospectivo y experimental, se realizó en el Centro Quirúrgico del Hospital Regional Docente de Trujillo, en el período comprendido entre ellO de setiembre y el 30 de noviembre de 1997. ACTA PER ANESTESIOL 1998; 11:2 101 ¡':dención de dióxido de carbono en niños Universomuestral Estudio constituida por los pacientes pediátricos que fueron sometidos a intervención quirúrgica con anestesia general inhalatoria e intubación orotraqueal, aproximadamente 12 pacientes al mes, que acudieron al Hospital Regional Docente de Trujillo. 1. Criterios de inclusión - Pacientes pediátricos de ambos sexos, con un rango de edad de 1 a 12 años. - Pacientes programados con estado físicoASA 1,11 - Hematócrito> 30%. 2. Criterios de exclusión - Pacientes de neurocirugía - Paciente con enfermedad respiratoria o cardiopatía - Paciente con antecedentes familiares de hipertermia maligna. - Paciente con antecedentes familiares de hipertermia maligna -:- Paciente con sobre peso (mayor de 2 DE del peso promedio para la edad). Muestra Para determinar el tamaño de muestra asumimos como estimación de P un 97%, con un error tolerado de 5% y un grado de con fiabilidad de 95%, para lo cual empleamos la siguiente fórmula: P = 0,97 E= 0,05 con la que se obtuvo un tamaño de muestra de 45 pacientes. Método 1. Diseño El presente estudio es un diseño de contrastación empírica, en línea o sucesión. Observaciones: a. Primera observación: Visita preanestésica b. Estímulo: Paciente anestesiado usando el circuito Bain . Cuantificación de capnometría . Efectos indeseables 2. Definiciones operacional es Retención de dióxido de carbono La retencion de COz se considera cuando el COz 102 CIRCUITO ANESTÉSICO BAIN Bushman y Robinson propusieron un circuito tipo Mapleson D de flujocontinuo en el cual el tubo de flujode gases frescos (FGF)se coloca dentro de un tubo espiratorio corrugado (circuito coaxial)(71.Posteriormente fue desarrollado en detalle por Bain y Spoerell131. El sistema consta de lo siguiente: Un tubo con un materia! corrugado de plástico muy liviano con un diámetro uniforme de 22 mm y de 72 cm de largo, versión de diseño corto (lalongitud del modelo original es de 150 cm); la entrada de los gases frescos es distal, pero un tubo que corre en forma coaxial dentro del corrugado los hace llegar al paciente por su porción proxima!. El extremo del tubo unido al paciente tiene un diámetro interno de 15 mm adaptable a! ángulo de la mascarilla o directamente altubo endotraquea!. La espiración se logra mediante una válvuladista!. La ventilación asistida o controlada puede efectuarse por compresión manual de la bolsa respiratoría o conectando directamente un respirador en el extrema del sistema en el sitio de la bolsa reservorio. Para este circuito se recomenda utilizar200 a 220 mL!kg/min de 3. Procedimiento Se realizó la visita preanestésica a todos los pacientes pediátricos que se incluyeron en el estudio. Recibieron como premedicación Midazolam 0,2 mg!kg y atropina 25 VJ 20 ClJ eClJ '0 15 '" Q ClJ \J 10 2: c. Segunda observación: espirado corresponde mmHg. es de 30 a 40 mmHg, cifras que se relacionan en forma constante con la presión de COz arterial (PaCOZ) siendo ésta mayor en 2 a 6 mmHgllO.lll. Por razones prácticas se afirma que la PETCOz es igual a la PaC02(121. FGF en niños(1.7). Z2P(1- P) n= E' donde: Z = 1,96 La presión de COz al final de la espiración (PETCOZ)es cuantificada mediante la capnometría; su valor normal a una cifra mayor de 45 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA 5 o 1 3 4 6 7 9 Edad (años) 10 12 Figura1. Distribución depacientes anestesiados utilizando el circuitoBainsegúnedad Walter Carpía y col 11 Oftalmología El Otorrino [] Cirugía [] Traumatología 60 0\ :r: 50 E 11 C. plástica 7% g + 40 N 030 + + 90' 120' + + U I & 20' 10 o 22% O' 30' 60' Minutos Figura 2. Distribuciónde pacientes anestesiados utilizando el circuito Bain según especialidad quirúrgica Figura4. NivelesdeC02ytiempoanestésicoutilizandoelcircuito Bainenniños 0,02 mg!kg vía intramuscular, 30 minutos antes de ingresar a sala de operaciones. Con el paciente ya en el quirófano, se procedió a instalar los equipos de monitorización: pulso oxímetro Ohmeda Biox y electrocardiógrafo Hewlett Packard. Se canalizó una vía venosa y se realizó la inducción; en niños menores de cinco años se hará con halotano en máscara y en los mayores con pentotal 5 mg!kg, luego de la preoxigenación se colocó distensil, verificando mediante la auscultación de ambos campos pulmonares y la expansión simétrica del tórax la colocación correcta del tubo endotraqueal; se insufló el cuff y se procedió a su fi- circuito Bain (muestreo proximal). Seguidamente se reguló la concentración de gas anestésico hasta conseguir el nivel adecuado de anestesia quirúrgica, etapa III,planos 1 y 2; bajo ventilación asistida manual se continuó con los niveles de mantenimiento de la anestesia. jación. Para realizar la medición continua de COz espirado se conectó el sistema del capniógrafo Nellcor Ultra Cap N6000BE entre el tubo endotraqueal y el extremo distaldel 111Menorligual45 ¡¡¡ Mayor mmHg de 45 mmHg 18% Aproximadamente cinco minutos antes de concluir el acto quirúrgico se redujo la concentración de anestésico inhalatorio. Finalizada la cirugía, previa aspiración de secreciones orofaringeas, se realizó la extubación cuando el paciente estuvo respirando espontáneamente con un buen patrón ventilatorio y con los reflejos recuperados. Se retiraron los sensores de monitoreo y se trasladó al paciente a la sala de recuperación postanestésico. 4. Criterios de evaluación Se realizó la determinación de COz mediante el capnógrafo Nellcor Ultra Cap N-6000BE, a intervalos de 10 minutos, considerando una PETCOZnormal de 30 a 40 mmHg y retención de COz a un PETCOZmayor de 45 mmHg, correlacionando los valores obtenidos con el flujode gases frescos, concentración anestésica, oximetria, tipo de ventilación, funciones vitales y tiempo operatorio. Los datos se recopilaron en una ficha diseñada especialmente para el estudio. RESULTADOS Figura3. Distribución depacientes anestesiados utilizando el circuitoBainsegúncapnometría SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN La distribución de pacientes anestesiados utilizando el circuito de Bain, según edad, especialidad quirúrgica y capnometria son mostrados en las Figuras 1, 2 y 3, respectivamente. La Figura 4 muestra los niveles de COz y tiempo anestésico usando el circuito de Bain en niños. ACTAPERANESTESIOL 1998; 11:2 103 Retención de dióxido de carbono en niños Tabla1. Distribucióndepacientes anestesiados utilizandoelcircuitoBain Segúnretencióndedióxidodecarbonoy tiempooperatorio >60 60-120min >120min NQ NQ min(NQ) Tiempo operatorio .. Total NQ % NoretenciónC02 8 O O 8 17,78 Retención O 32 5 37 82,22 8 32 5 45 100 Total En la Tabla 1 se muestra la distribución de pacientes anestesiados utilizando el circuito de Bain según retención de COz y tiempo operatorio. DISCUSiÓN La retención de dióxido de carbono es atribuida a múltiples factores que individualmente o combinados se presentan en el curso clínico transoperatorio de la anestesia en niños. En el presente estudio se encontró retención de COz en el 82,22% de niños anestesiada utilizando el circuito Bain, con una PETCOZde 43 :t 6 mmHg(61,cifra que se correlaciona con los valores obtenidos en el estudio. Un primer factor relacionado a la retención de COz sería el flujoinadecuado de gases frescos; el circuito Bain necesita flujos elevados para evitar la reinhalación, al no poseer un dispositivo químico para la absorción de COz elimina los gases exhalados por arrastre generado por el influjode gases frescos y la ventilación. Diversos autores han realizado estudios clínicos para determinar cuáles son los niveles de flujo óptimo para mantener la normocarbia, siendo estos de 200 a 220 mL/kgll.4.7,14),valor que fue utilizado en todos los casos estudiados, evitando así la probabilidad de retención de caz atribuible a esta causa. El espacio muerto mecánico es otro factor a tener en consideración. El circuito Bain utilizado es una versión de diseño corto (72 cm de longitud) del modelo original (150 mL de longitud) lo que determina un menor incremento del espacio muerto y consecuentemente una menor probabilidad de retencion de COz. Jasinska(15) en un estudio comparativo de tres circuitos anestésico s pediátricos demostró que el incremento del espacio muerto del circuito anestésico no influye en la acumulación de COz, cuando el flujo de gases es adecuado. La depresión respiratoria producida por el agente anes- 104 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA tésico (halotano) es otro factor que conlleva a la retención de caZ. Diversos autores han estudiado su efecto sobre la fisiología respiratoria; el aumento de la profundidad anestésica por el halotano modifica los movimientos de la caja torácica, deprimen la función diafragmática, disminuyen el volumen minuto y la capacidad funcional residual (volumen de reserva espiratorio + volumen residual) y, disminuye el volumen corriente en un 20; existe también una alteración en el cociente ventilación/perfusión determinando un corto circuito pulmonar e incrementando el espacio muerto fisiológicoll,2, 15-171. El halotano influye de este modo en el control ventilatorio y en la difusión de gases; la tensión arterial de dióxido de carbono aumenta de 40 mmHg hasta aproximadamente 50 mmHg si no se corrige este factorI16-18). En el presente estudio el tiempo anestésico fue un factor asociado con la retención de COz. En la Figura 1 se observa que un elevado porcentaje de los casos estudiados (82,22%) tuvieron un tiempo anestésico mayor de 60 minutos, presentando todos estos retención de COz. La acumulación progresiva de dióxido de carbono se espera desde que se incrementa la profundidad anestésica con el tiempo a una concentración constante de halotanoll51,tendencia que se observa en la figura 4. El tipo de ventilación es otro factor importante relacionado a la retención de C02; la respiración asistida o controlada está recomendada para compensar la depresión respiratoria y la posibilidad potencial de reinhalación de dióxido de carbono, estando contraindicado el empleo de respiración espontáneoll4, 17,19). Los pacientes del estudio fueron manejados con ventilación asistida manual, uno en tres, con un nivel de anestesia quirúrgica, etapa III, planos 1 y 2. La oximetría se mantuvo durante el transoperatorio en 100% en todos los pacientes. COOk(20, 211realizó estudios sobre la influencia del patrón respiratorio en la eficiencia de los circuitos anestésicos, determinando la importancia de la pausa respiratoria prolongada durante el empleo del circuito Bain. Una pausa respiratoria larga permite que el gas fresco ingrese al tuvo corrugado y arrastre el gas alveolar evitando la reinhalaciód4). Los pacientes fueron manejados teniendo en consideración la base teoría del funcionamiento del circuito Baín, a pesa de esto se presentó retención de COz en un alto porcentaje (82,22%), sin embargo el nivel máxi- Walter Carpio y col mo de PETCOZfue 50 mmHg (Figura4), valor que se controló regulandola profundidad anestésicay el patrón ventilatorio, por lo que no se observaroncomplicacionesanestésicasatribuiblesa estaretención. REFERENCIAS 1. DuBose R. Equipo y monitorización pediátrica. En Bell C ed Manual de anestesia 2. pediátrica. Primera edición. Barcelona,Mosby Editorial 1993: 87-91. Wetzel RC. Anestesia. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. México. Editorial Interamericana194; 1: 11. De lo observadosepuedeafirmar que el circuito Bain utilizado en niños, a pesar de presentar retención de dióxido decarbono, los nivelesacumuladosson predecibles y controlablescuando sedetectanprecozmente a travésde los sistemasde monitorización. La capnometríaesun métodoeficazdemonitorización quedebeformar partedel instrumentalanestesiológico en loscentrosquirúrgicos;suconcursoesbásicocomo complemento de las observacionesclínicas,teniendo en cuenta la utilidad y seguridadque ofrece en esta especialidad,donde existeun alto riesgo de complicacionesgraves. 3. CotéC. Anestesiapediátrica. En Miller Red Anestesia. Segundaedición. Barcelona, 4. Ediciones Doyma Vol 111990:1729-53. AndrewsJ. Sistemasde administración de los anestésicos inhalatorios. EnMiller R ed Anestesia.Segundaedición. Barcelona.Ediciones Doyma. Vol I 1990: 173-7. 5. Wilton N. Consideracionesy problemas especialesenel monitoreo de los niños. En Sanford ed Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. México. Editorial Interamericana1994: 287-305. 6. 7. Conceicao M, Roberge F, Silva C, Guerreiro M. The bain circuit: use in pediatric anesthesia.'RevBras Anest 1990; 40: 281-4. Collins V.Anestesiapor inhalación: Sistemas de respiración. En Colling V edAnestesiología. 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La retención e COz en niños anestesiadosutilizando el circuito Bain esde causamultifactorial, destacando: la depresión respiratoria producida por el agenteanestésico,el tiempo anestésicoy el patrón ventilatorio. 14. Wikinski JA, Bollini CA,DelucaCA.Anestesiología.Primeraedición, Argentina, Editorial FADA1989: 73-86. 26. 3. No se observó complicacionesanestésicasatribuiblesa la retención de dióxido de carbono. SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN 15. Jasinska MJ, Goudsouzian NG, RyanJF. Evaluation of carbon dioxide tentción in children using three anestheticcirucuits. Anesthesiology Review1974; 1: 17-9. 16. Benumof JJ. Fisiología y función respiratoria durante la anestesia. En Miller R ed Anestesia. Segundaedición. Barcelona.Ediciones Doyma. Vo111990: 477-93. 17. Marshall BE,LongneckerDE.Anestésicos Generales.EnGoodmany Gilman ed. Las basesfarmacológicasde la terapéutica.Octavaedición. México. Editorial Médica Panamericana1991; 292-93. 18. SavareseAM, Zucke HA. 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