INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

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INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR
J Gutiérrez Dubois, MT Alvarez Frías, JL Alonso Martínez
Servicio de Medicina Interna Hospital de Navarra
TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA
Inflamación aguda del árbol respiratorio secundario a una infección, cuya etiología es
fundamentalmente vírica (adenovirus, VRS) y en ocasiones por otros patógenos como
Mycoplasma Pneumoniae, Bordetella Pertusis.
Los pacientes refieren tos irritativa y fiebre pudiendo comentar dolor retroesternal uriente. La
exploración física suele ser normal, pudiendo existir roncus y sibilantes en la auscultación.
El diagnóstico se basa en la clínica y la Rx de tórax es normal.
El tratamiento es sintomático, y sólo en caso de sospecha de etiología bacteriana (fiebre
persistente y expectoración purulenta) se puede añadir tratamiento antibiótico con
Claritromicina (500 mg /12 horas) durante 1 semana o Azitromicina 500 mg /24 horas 3 días.
NEUMONIA
Neumonía adquirida en la Comunidad
•
Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección del parénquima
pulmonar que se produce fuera del ámbito hospitalario y aquella que acontece en el paciente
que lleva menos de 48 horas ingresado.
Históricamente se ha venido clasificando en:
o Neumonía típica: se caracteriza por su presentación aguda y recortada con fiebre
elevada, expectoración, dolor torácico pleurítico, crepitantes y condensación en la
Rx de Tórax
o Neumonía atípica: se caracteriza por una presentación subaguda, donde
predominan los síntomas extrapulmonares (mialgias, febrícula, artralgias) con
múltiples infiltrados en la radiografía torácica.
Su adquisición se produce mediante micro aspiraciones de la flora oro faríngea.
Etiológicamente el microorganismo más frecuente es el Streptococo Pneumoniae (hasta 2/3
de los casos) siendo el hábito tabáquico el principal factor de riesgo asociado. Otros gérmenes
implicados son el H Influenzae, M Pneumoniae, C. Pneumophila, Legionella Pneumophila y
virus respiratorios (VRS, parainfluenza, adenovirus). Hay que tener en cuenta que ciertas
situaciones (tratamiento antibiótico previo, institucionalización, inmunoeprimidos) predisponen a
infecciones por otros organismos (Pseudomona Aeuriginosa, Staphylococo Aureus,
enterobacterias) y que en muchas ocasiones la etiología es mixta.
•
Evaluación diagnóstica
1. Exploraciones complementarias:
o Rx Tórax:: necesaria para el diagnóstico. Hay que tener en cuenta que puede ser
normal en la valoración inicial (ancianos, deshidratados, inmunocomprometdos)
o Laboratorio: tiene poco valor diagnóstico. Se debe realizar hemograma completo
con recuento y fórmula leucocitaria y bioquímica con función renal y hepática ya
que algunas altraciones analíticas se relacionan con infecciones por determinados
microorganismos (hiponatremia – Legionella, elevación de transaminasas –
tularemia, Coxiella, Chlamydea)
o Microbiologico: no es necesario de rutina y se realizará en caso de que el paciente
vaya a quedar ingresado:
o Detección de anfígeno de Legionella y Neumococo: rápidos y altamente
específicos aunque su sensibilidad varía dependiendo de la técnica, la
recogida e la muestra…etc .
o Hemocultivos: antes de empezar el tratamiento y siempre en casos de
¾ Pacientes con Tª > de 38 grados
¾ Pacientes con criterios de Neumonía grave a pesar de que no tengan
fiebre
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Cultivo de esputo: su recogida en urgencias antes de comenzar el tratamiento
antibiótico puede ser útil, aunque nunca hay que demorar el comienzo del
mismo por esperar a tenerlo.
o PCR: las muestras más empleadas son las respiratorias presentando mayor
sensibilidad que el cultivo, siendo en este momento el método de elección para
el aislamiento de M Pneumoniae.
o Otras técnicas: (toracocentesis, serología) no son prioritarias en Urgencias y
se pueden demorara al ingreso del paciente en planta.
2. Diagnóstico diferencial: existen varias patologías no infecciosas, que pueden simular
una neumonía, con fiebre e infiltrados en la Rx de tórax, destacando entre ellas:
o Neoplasias:
a. Carcinoma de pulmón
b. Metástasis pulmonares
c. Linfoma pulmonar
o Enfermedades sistémicas:
a. Granulomatosis de Wegener
b. Sarcoidosis
c. Sd hemorragia alveolar
o Tromboembolismo pulmonar e infarto pulmonar
o
•
Actitud terapéutica en Urgencias:
Manejo del paciente con NAC: últimamente en la mayoría de los estudios que hacen
relación al manejo de los pacientes con NAC en los S de Urgencias, se vienen usando los
criterios de Fine como guía para el ingreso del paciente.
Característica
Factor demográfico
Edad
Hombres
Mujeres
Residente en un a institución de salud
Enfermedades coexistentes
Enfermedad neoplásica
Enfermedad hepática
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Hallazgos en el examen físico
Alteración del estado mental
Frecuencia respiratoria 30/min.
Presión arterial sistólica <90mmHg
Temperatura <35°C o 40°C
Pulso 125/min.
Hallazgos de laboratorio y radiológicos
pH arterial <7,35
Uremia 30 mg/dl (11 mmol/l)
Sodio <130 mmol/l
Glucemia 250 mg/dl (14 mmol/l)
Hematocrito <30%
Presión parcial arterial de oxígeno <60 mmHg
Derrame pleural
Puntos asignados
Edad (años)
Edad (años) –10
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Interpretación
Clase I:
Clase II:
Clase III:
Clase IV:
Clase V:
No factores de riesgo
<70 puntos
71-90 puntos
91-130 puntos
>130 puntos
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Estos criterios se basan en la diferente mortalidad para cada uno de los grupos en los
que se clasifican a los pacientes de tal manera que:
a) Grupo I y II: tienen una mortalidad < del 2% y pueden por tanto ser tratados de
forma ambulatoria
b) Grupo IV y V: su mortalidad asciende al 15 – 20 % y deben ser ingresados
c) Grupo III: su riesgo se aproxima al 4% y actualmente la actitud a seguir no está
claramente definida
Criterios de Ingreso en UCI:
¾ Alteraciones del nivel de conciencia
¾ Necesidad de ventilación mecánica ó relación pO2/FiO2< 250 mmHg
¾ Fracaso multiorgánico
¾ Inestabilidad hemodinámica severa definida como shock (TAS< 90 mmHg ó TAD<
60 mmHg, oliguria (< 20 ml/h), ó necesidad de drogas vasopresoras
¾ CID
1. Tratamiento en Urgencias: nuestra actitud en Urgencias debe centrarse en la decisión de
ingresar o no al paciente y en su estabilización si se encuentra inestable
a. Medidas Generales:
¾ O2 si Sat de O2 basal es < de 90% y con el flujo mínimo para mantener
una SO2 > 90%
¾ Antitérmicos si Tª > 38 grados
¾ Sueroterapia si existen datos de deshidratación
b. Antibioterapia: la elección del antibiótico dependerá de la decisión de que hayamos
tomado anteriormente sobre el ingreso del paciente. Se ha demostrado en estudios
recientes que el comienzo temprano de la antibioterapia disminuye las
complicaciones, la estancia hospitalaria y la mortalidad de la misma, por lo que es
recomendable administra la primera dosis del tratamiento en el propio S de
Urgencias, sobre todo si el paciente reúne criterios de gravedad.
¾ NAC que no requiere ingreso: 7 días
™ TELITROMICINA 800mg/24 horas
™ AMOXICILINA – CLAVULAMICO ↑ dosis (875/125 mg cada 8 horas)
™ FLUORQUINOLONA 3ª
GENERACION
(MOXIFLOXACINO/
LEVOFLOXACINO 500 mg / 24 horas)
™ MACROLIDO (CLARITROMICINA 500 mg /12 horas): sólo en caso de
alta sospecha de neumonía atípica (durante 14 días)
¾ NAC que requiere ingreso: 10 días
™ CEFTRIAXONA (2 g /24 horas ev ) ó CEFOTAXIMA (1 g /8 horas ev)
+ CLARITROMICINA (500 mg /12 horas vo)
™ LEVOFLOXACINO 500 mg /24 horas ev
™ AMOXICILINA – CLAVULAMICO ↑ dosis (1 -2 g /8 horas ev) +
CLARITROMICINA (500 mg/12 horas vo)
2. Casos especiales:
a. Neumonía por broncoaspiración:
™ AMOXICILINA – CLAVULAMICO: 2g / 8 horas ev ó
™ CLINDAMICINA: 600 – 900 mg/ 6 – 8 horas ev ó
™ ERTAPENEM 1g /24 horas ev
b. Neumonía por Legionella:
™ LEVOFLOXACINO 500 mg/12 horas ev ó
™ ERITROMICINA : 1g/ 6 horas ev
c. Neumonía con sospecha de P. aeruginosa (sospechar cuando tratamiento con
antibioterapia de amplio espectro previo, tratamiento crónico con corticoides,
bronquiectasias, EPOC severo, Fibrosis quística, CD 4 < 50)
™ CEFEPIME 2g/12 horas ev + CIPRFLOXACINO (400 mg/12 horas ev) ó
LEVOFLOXACINO (500 mg/12 horas ev) ó
™ CEFEPIME 2g/12 horas ev + AMIKACINA (15 mg/Kg/dia ev) ó
™ PIPERAZILINA – TAZOBACTAM (4g/ 6 horas) + AMIKACINA Ó
CIPROFLOXACINO/ LEVOFLOXACINO
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™ IMIPENEM (1 g / 8 horas) / MEROPENEM (1g/ 8 horas) + AMIKACINA ó
CIPROFLOXACINO/ LEVOFLOXACINO
d. Neumonía en paciente VIH: si su estado inmunológico es bueno se tratará como
una neumonía adquirida en la comunidad, pero si por el contrario se encuentra
inmunodeprimido habrá que cubrir otros patógenos como P. Aeruginosa ó P.
Carinii (en este último caso tratar con COTRIMOXAZOL 15 – 20 / 75 – 100 mg/24
horas durante 21 días asociando corticoides si pO2< 70 mmHg)
e. Neumonía en paciente neutropénico:
™ CEFEPIME 2g/8horas ev + AMIKACINA 15 mg/Kg/dia ev)
Neumonía Nosocomial
Se define como la aparición de sintomatología 72 horas tras el ingreso ó tras el alta (hasta 10
días después), crepitantes ó matidez en la auscultación junto con nuevo infiltrado en Rx de
tórax y esputo purulento ó hallazgo de un patógeno en sangre ó aspirado traqueal, biopsia ó
cepillado bronquial.
Se debe fundamentalmente a la microaspiración de la flora orofaríngea favorecida por el
cambio en la flora sapófrita de los pacientes.
Clínicamente los pacientes refieren fiebre con tos y aumento de expectoración junto con disnea
y aumento del trabajo respiratorio con el antecedente de haber estado ingresado
recientemente.
Las pruebas complementarias a realizar son las mismas que en la NAC, siendo importante la
comparación de la Rx de tórax con las anteriores para comprobar si existe un nuevo infiltrado.
•
Tratamiento
TIPO
NOSOCOMIAL TEMPRANA
MICROORGANISMOS
NAC
Bacilos gramnegativos
NOSOCOMIAL TARDIA
Bacilos gn: enfermedades crónicas
TRATAMIENTO
NAC
AMOXICILINA – CLAVULAMICO (1-2
g/8 h)
CEFTRIAXONA (2 g /24 horas ev ) ó
CEFOTAXIMA (1 g /8 horas ev)
CEFTRIAXONA (2 g /24 horas ev ) ó
CEFEPIME (2g/12 horas ev)
Anaerobios: (boca séptica, ↓ nivel AMOXICILINA – CLAVULAMICO (1-2
g/8 h) ó
conciencia)
IMIPENEM (500mg/6 horas ev) ó
PIP –TZB (4g/6h/ev)
NOSOCOMIAL DE RIESGO
S Aureus (UCI, colonización previa)
Aspergillus (tratamiento cortocideo)
NOSOCOMIAL GRAVE
CLOXACILINA (2g/4h ev)
VANCOMICINA
(1g/12h/ev)
TEICOPLANINA (400mg/24h/ ev) ó
LINEZOLID
ó
ANFOTERICINA B LIP (3-5 mg/Kg/dia
ev)
CEFEPIME (2g/8 horas ev)
ó
LEVOFLOXACINO (500 mg/12 h ev)
S Pneumoniae, L pneumophila, P +AMIKACINA (15 mg/Kg/dia ev)
aeruginosa más enetrobacteria
IMIPENEM (500mg/6 horas ev) +
ERITROMICINA (500mg/6h ev)
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BIBLIOGRAFIA
1. Fine, M.J., Auble, T.E., Yealy, D.M., y cols. A prediction rule to identify low – risk patients
with community – acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243 – 250
2. Pachón J., Falguera M., Gudiol F., Sabriá M., Alvarez Lerna F., Cordero E. Infecciones del
tracto respiratorio inferior. Protocolos clínicos de la SEIMC
3. Cea L., Torres Macho J., Río Manzano MT. Infecciones respiratorias. Manual de
Diagnóstico y Terapeútica Médica 12 de Octubre. (5ª edición)
4. Dorca Sargatal J., Bello Dronda S., Blanquer Olivas JM., De Celis Valeri MR., Molinos
Martin L., Torres Martí A., Verano Rodríguez A., Zalacain Jorge R. Diagnóstico y
Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la comunidad. Normativas SEPAR.
Direcciones de Interés:
-
www.SEPAR.ES (página oficial de la Sociedad española de Neumología y Cirugía
Torácica)
-
www.SEIMC.ORG (página oficial de la Sociedad española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología)
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