la placenta de madres desnutridas

Volumen 30
Número l • Enero-Febrero de 1988
LA PLACENTA DE
MADRES DESNUTRIDAS
-----
Núñez Urquiza RM. La placenta
Publica Mex 1988; 30: 54-67
ROSA MARÍA NÚNEZ URQUIZA, M.
de madres desnutridas.
Salud
Resumen: Se presenta una revisión y sintesis de publicaciones cienttficas que reportan la relación de parámetros
morfológicos y fisiológicos de placentas de madres con
una o más variables asociadas a la desnutrición, tales como grupo socioeconomico, peso materno pregrdvido, esdo hematológico, ingesta dietética calórica, aumento
ponderal neto, acumulación del tejido adiposo y trabajo
[isico durante el embarazo. Se relacionan éstas con variables del producto como peso al nacer y mortalidad perinatal. Se establecen los mecanismos fisiológicos mediante los cuales la desnutrición tiene un impacto negativo en
la funcion placentaria de transferencia de nutrientes e intercambio gaseoso. Se destaca el papel de la placenta como interfase entre la madre y el feto y, por tanto, entre
(1) Centro de Investigaciones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Salud,
México.
Solicitud de sobreriroe: Rosa Marfa Núñez, CISP. Francisco de P.
Miranda 177. colonia Merced G6mcz, C.P. 01600, México, D.F.
54
e.,
M.
S. P.(1 )
_
S
e estima que entre el año de
1985 y el año 2000 habrán nacido dos billones de niños, 87% de ellos en países en desarrollo. Se calcula que de ellos, 240 millones morirán antes de los cinco años. Alrededor del 90% de las muertes perinatales ocurrirán
en países en desarrollo.' Más de doscientas mil
muertes maternas ocurren cada año en el conjunto de países en vías de desarrollo.' La desnutrición en América Latina es la causa directa o subyacente de por lo menos un 57% de la mortalidad en los menores de cinco años.a Las mujeres
en edad fértil y los niños constituyen alrededor
de dos tercios de la población total en América
Latina.
En México se estima que para 1988 la proporción de mujeres de 15 a 49 años será del 25.4%
del total de población, es decir 21 millones de
mujeres en edad fértil.' En la década de 1970 a
1980 en un hospital metropolitano se reportó
una tasa de mortalidad materna de 20 por 10 000
nacidos vivos, y la tasa nacional de mortalidad materna calculada para la década de los
ochenta es de alrededor de 9.5 por 10 000. La
muerte materna ocupa el segundo lugar como
causa de fallecimiento en mujeres de edades de
SALUD PUBLICA DE MEXJCO
Núñez Urquiza
el feto y el medio-ambiente. Se evidencia la necesidad de
moyor investigación sobre el uso potencial de parámetros
placentarios para evaluar la calidad de la gestación ocu·
rrida y establecer el pronóstico del neonato. Se discuten
algunas intervenciones preventivas que competen a la sa-
lud pública perinatal.
Palabras clave: demutrici6n
intrauterina, DNA, RNA
intrauterina,
placenta y desnutrición
Nufiez Urquiza RM. The placenta of undemourrished wornen.
Salud PUblica Mex 1988: 30: 54-67
Abstract: This paper presents a review of scientific publications that correlate morphologic and biochemical
parameters of the placenta, with one or serveral malnutrition ...elated variables. Such variables include maternal
socioeconomtc group; pregravid weight; hematological
status; dietary caloric intake; net pregnancy weight gain;
adipose tissue accumulation, and piysical work during
pregnancy; the variables of the outcome of pregnancy
include birtñ weight, fetal growth retardation,
and
perinatal mortality, The physiological mechanism through
which malnutrition negatively influences the placental
nutrients transference are established. The relevant role
of the placenta as the interphase between mother and
[etus, and thus, fetus and the environmnet is emphasized.
The need for further research of the placenta and its
potential use for quality assessment of the pregnancy at
its end, and as a parameter for the neonates prognostic
is mentioned. Finally, some public health preventative
strategies are discussed.
Xl!)! words: intrauterine growth retardation,
uterine growth retardaiícn, DNA, RNA.
placenta
and intra-
entre 15 Y 44 años.s- 6 Un estudio sobre nacimientos ocurridos en hospitales metropolitanos
reportó una incidencia de bajo peso al nacer de
8.2%.7
Los hallazgos de la investigación perinatal realizada en los últimos cuarenta años, permiten
afirmar que la supervivencia infantil y el desarrollo del niño están determinados en buena medida
por el desempeño reproductivo de la mujer. Este, a su vez, está relacionado con múltiples facto-
ENERO·FEBRERO DE 1988
Rosa María
res ecológicos, destacando, entre ellos, las condiciones socioeconómicas que influyen en el estado
de salud de la mujer desde su concepción hasta y
durante la expresión de su fertilidad.s-11
El propósito de este artículo es destacar el papel de la placenta como órgano interfase entre la
madre y el embrión Y, por tanto, entre el medio
ambiente y el ser humano en formación. En especial este artículo resume los efectos fisiológicos de la desnutrición materna en la función placentaria de transferencia de nutrientes e intercambio gaseoso.
En la primera parte se hace una recopilación
de los hallazgos anatómicos y bioquímicos de las
placentas agrupadas de acuerdo a una o varias variables de la madre relacionadas con el estado
nutricional.
Posteriormente
se hace referencia
a dos condiciones socioeconórnicas de la madre
embarazada que repercuten en su desempeño reproductivo: la ingesta dietética calórica y el trabajo físico durante el embarazo. De entre las variables asociadas a la desnutrición se seleccionaron estas dos porque son representativas de las
condiciones de vida de una gran proporción de
mujeres en México y Latínoamérica, y porque
las estrategias de intervención preventiva competen al quehacer de la salud pública perinatal.
PARAMETROS MORFOLOG1COS DE LA PLACENTA
ALTERADOS EN LA DESNUTRIC10N
Durante la gestación, la placenta atraviesa por
cambios morfológicos marcados dentro de los
que se incluyen la proliferación del vello expandiendo la superficie de intercambio, que al término del embarazo se aproxima a 14 metros cuadrados. Con la proliferación de la superficie vellosa ocurre una reducción progresiva del grosor
de la membrana placentaria, abarcando el trofoblasto, el tejio conectivo y el endotelio capilar.
La función placentaria puede resumirse en la
transferencia de nutrientes e intercambio gaseo-:
so, y la producción hormonal. Los eventos que
caracterizan el crecimiento placentario se consi55
'La placenta de madres desnutridaJ
deran fundamentales para el crecimiento fetal.
La capacidad placentaria para la transferencia de
nutrientes está determinada en primera instancia
por la disponibilidad de superficie para el intercambio, es decir, la superficie vellosa y la superficie capilar; el grosor de la membrana, y la integridad anat6mica de la placenta, además de las
diferencias de presiones (arterial, venosa, oncótíca) que median la utilizaci6n de los nutrientes
maternos y de las substancias necesarias para la
difusi6n simple y facilitada ...
El estudio en animales experimentales demostr6 desde hace dos décadas que la desnutrici6n
protéico cal6rica da lugar a una disminuci6n del
peso placentario.", 13
En estudios posteriores se compararon el peso, la talla, la superficie vellosa periférica y la
superficie capilar de placentas de madres pertenecientes a grupos socioecon6micos diversos,
presumiblemente correspondientes a grupos con
estado nutricional diferente.", 1.
Para este artículo se seleccionaron los hallazgos reportados por Laga en un estudio comparativo de placentas de mujeres de Bastan y de Gua-
temala, porque este reporte constituye un clásico que motiv6 la investigaci6n del tema en la década pasada. Sin embargo, en informes más recientes, incluso del mismo autor, se han estudiado variables más específicas asociadas al grupo
socioecon6micos, y se han controlado variables
como grupo étnico, período intergenésico y edad
materna, entre otros. Tales reportes no restan
validez al clásico de Laga sino que corroboran
los hallazgos presentados en estos cuadros.
En el cuadro 1 se observa una diferencia de
86 g entre los pesos promedio de las placentas
de los dos grupos, sin imbricaci6n de los rangos
al descontar una desviaci6n estándar (d.e.) del promedio más alto y sumar la del promedio más bajo. En estudios sucesivos de placentas de madres
pertenecientes a grupos socioeconómicos clasificados como "alto" y "bajo" se reporte un rango
de 14 a 50% de diferencia entre el peso de las
placentas. 1 5 Dado que las mujeres de diversos
grupos socioeconómicos difieren además del estado nutricional, en varios atributos que incluyen nivel de educación, medio ambiente y acceso a servicios de salud, otros investigadores co-
CUADRO 1
Parámetros morfométricos
de placentas de madres de grupos socíoeconómícos
Parámetros
Bastan
Componente neto (g¡placenta)
Peso placentario fresco
Masa placentaria efectiva
Masa vellosa periférica
Masa trofohlástica períféríca
Superficie Vellosa (m2)
Superficie periférica vellosa
Superficie capilarjvellosa
periíérica
-Diferencias
diferentes
estadísticas
significativas
Guatemala
X
±1 d,e.
X
571.4
3~8.8
167.6
57.4
21.20
16.~4
8.80
2.97
485.4
274.6
124.9
42.~
16.09
12.04
0.51
1.29
12.62
8.06
±ld.e.
18.~4
1~.86
7.64
2.71
0.64
0.68
p. <0.01
Fuente:
Rosso P. Placental growth, development and function in relation to maternal nutrition. Fed Proc 1980; g9(2): 250-254.
56
SALUD PUBUCA
DE MEXICO
NÚftez Urquiza ROla María
ha encontrado una correlaci6n positiva entre el
número de cotiledones y el grupo socioeconómíco. Murthy y col encontraron un promedio de
19±2 cotiledones en placentas
de productos
AEG y de grupo socioecon6mico
alto, y de
11±2 en placentas de productos
PEG y degrupo socioecon6mico bajo.14 Otros autores citan que la incidencia de características patológicas placentarias entre las que se incluyen cotiledones mal definidos, hemorragias e infartos, fibrosis del estroma velloso, nódulos sincitiales y
necrosis fibrinoide, se increment6 significativamente en relaci6n inversa al grupo socioeconó-
rrelacionaron el peso placentario con el peso al
nacer y encontraron diferencias significativas entre las placentas de neonatos con peso adecuado
para su edad gestacional (AEG) y las placentas
de neonatos pequeños para la edad gestacional
(PEG) (120 g entre los promedios de las placentas ± l d.e p < 0.001 ).9, 14, 16Posteriormente,
Pereira y .col llevaron a cabo una revisi6n analítica de 20 reportes de investigaci6n. En once estudios en que las placentas tenían un peso menor al normal, los neonatos resultaron PEG, -y
s610 en cinco estudios de neo natos PEG reportaron un peso placentario adecuado. En todos
ellos la reducci6n se debi6 a un menor número
de células y en cambio se encontr6 que las célu- las eran más grandes. 17
En varios estudios de placentas y neonatos de
madres de diferentes grupos socioeconórnicos se
míco.w.
15,
17
Algunos de estos hallazgos se muestran en el
cuadro 11. En embarazos complicados por ínfección, hipertensi6n, toxemia y diabetes, e insuficiencia renal se encuentran estas caracterís-
CUADRO 11
Cambios moñol6gicos gruesos en placentas de madres de diferentes grupos socioecon6micos
(los valores se dan en porcentajes)
Grupo aocioecon6mico
Características
x2
p
1
47
11
53
II1+IV
50
°
5.7
26.0
29.9
74.5
94.4
59.87
2.1
44.7
48.2
29.57
4. Infartos
25.0
36.2
33.5
1.68
>0.70
5. Calcificaciones
35.4
16.7
13.0
6.49
>0.10
6. Degeneración en ac;lc1gazamiento
cotiledón
31.3
53.2
48.2
5.16
>0.20
Número
1. Cotiledones
mal definidos
2. Inserción excéntrica del cord6n
3. Presencia de hemorragias
< 0.001
< 0.001
< 0.001
4.31·
"Calculada por t de student
Grupo socioecon6mico
de acuerdo a Clasificaci6n Ocupacional del Gobierno de la India.
Fuente:
Murthy LS, Agarwal KN, Khanna S. Placental morphometric and morphologic alterations in maternal undernutrition.
Am
J Obstet
Gynecol
1976; 24(6):641-646.
ENERO-FEBRERO DE 1988
57
La placenta de madres desnutridas
ticas placentarias asociadas a productos de bajo
peso al nacer.ie Por otro lado, la mayor incidencia de hemorragias placentarias se ha reportado
en estados de deficiencias generales de proteínas
y vitaminas, estados anémicos, casos de insuficiencia vascular, de hipertensión, y de exceso de
trabajo físico, así como en casos de tabaquismo
de la madre o del cónyuge,re sugiriendo que
cualquier condición que disminuye el flujo sanguíneo provoca hipoperfusión del tejido placentario.
Cuando se han comparado grupos socioeconómicos diferentes, la incidencia de características
patológicas placentarias es mayor que cuando se
ha comparado específicamente el estado nutriciona! controlando otras variables como infección e hipertensión. Esto permite inferir por un
lado, que esas otras variables contribuyen de manera independiente al desempeño de la placenta
y, por el otro, que el bajo estado socioeconórnico está determinando no sólo la desnutrición
sino otros factores matemos sistémicos relacionados con la función placentaria insuficiente y
con el bajo peso al nacer, como son,'las infecciones, la hipertensión y la diabetes no controladas.
La frecuencia de calcificaciones en la placenta es
un hallazgo inconsistente a través de varios estudios, y mientras algunos reportan mayor incidencia en placentas de madres desnutridas, otros reportan una correlación positiva con el grupo socíoeconórnico.is
,
16,
17
La información referida establece una asociación consistente entre grupo socioeconómico y
estado nutricional materno, y una correlación
significativa
de estas dos variables con
el tamaño de la placenta y el peso del neonato.
Esta información es congruente con los hallazgos
del proyecto de investigación multicéntrico (Collaborative perinatal proyect} que reporta que
hay un marcado incremento en las tasas de mortalidad perinatal en neonatos cuyas placentas'
presentan un peso 40% inferior al normal para la
edad gestacional.20
58
Es interesante hacer notar que si bien la mayoría de los autores reporta una brecha significativa entre los pesos y la incidencia de características patológicas de placentas de madres de
grupos socioeconómicos alto y bajo, o bien de
madres bien y mal nutridas, no hay consistencia
-entre los reportes- sobre el peso absoluto de
las placentas de una u otra categoría, aún en poblaciones étnicas similares.En un estudio reciente
realizado en el Instituto Nacional de Perinatologfa de México se correlacionó la edad gestacional
de 968 placentas con el peso y otras características de la placenta. El peso promedio de las placentas de partos ocurridos entre la semana trigésimo séptima y cuadrigésima segunda de gestación fue de alrededor de 500 g; sin embargo, los
promedios de las placentas de gestaciones a término presentan, cada uno según la semana de
gestación, desviaciones estándar muy amplias.1 9
Un estudio más detallado de las historias clínicas
de ese mismo grupo permitiría estratificar la
muestra en categorías maternas más finas, como
grupo socioeconómico, peso y talla, aumento
ponderal neto, paridad, período intergenésico,
ingesta calórica y trabajo físico durante el embarazo, entre otras. Por un lado, al excluir
de la muestra a aquellas placentas de madres
que presentan
alguna característica que influya negativamente en el tamaño de la placenta
y dejar sólo a aquellas que puedan ser representativas de "embarazos normales" sepodrían
establecer
parámetros
de p~so placentario para la edad gestacional. Por otro, la estratificación de la muestra por categorías clínicas de la
madre permitiría establecer la incidencia de parámetros histopatológicos placentarios de acuerdo a algunos factores de riesgo materno en la población mexicana.
En cualquier caso, la brecha entre los pesos
placentarios de madres de grupos. SEA y SEB,y
de madres bien o mal nutridas que se muestra
consistentemente a través de los reportes referidos, persiste cuando el peso de la placenta se exSALUD PUBLICA DE MEXlCO
NÚfiez Urquiza.
presa mediante indicadores bioquúnicos como
proteína/DNA, de lo cual trata la siguiente parte.
PARAMETROS BIOQUlMICOS DE LA PLACENTA
ALTERADOS EN LA DESNUTRlClON
De acuerdo a lo establecido por varios estudios llevados a cabo en modelos animales, como
la rata y el mono rhesus "en el primer período
embrionario, la división celular es el mecanismo
responsable del crecimiento placentario; en un
segundo período, el crecimiento se debe tanto a
la división celular como al incremento del tamaño celular, yen un tercer período -alrededor de
la trigésima quinta semana-s, la división celular
cesa y el crecimiento se debe al incremento del
tamaño celularrs . !6 Winick estableció "que el
peso de la placenta y el contenido de proteína
se incrementan linealmente hasta el término del
J
"
Rosa María
embarazo, mientras que el porcentaje DNA declina cuando la placenta alcanza un peso de 300 g o
el feto un peso de 2300 g y que el incremento
placentario en el último mes se debe a hipertrofia de las células ya exístentes".u
Dado que el DNA está esencialmente limitado
al núcleo y que se presenta en cantidades constantes dentro del núcleo diploide, la cantidad total de DNA permite inferir el número de células.
El incremento en el tamaño de un tejido acompañado por un incremento de DNA se debe a la
división celular y se denomina hiperplasia.
El incremento en proteínas fuera de proporción con el incremento en DNA, constituye una
medida del incremento del protoplasma celular y
se denomina hipertrofia. La cantidad global de
proteína se reporta en todos los estudios en correlación positiva con la edad gestacional y el peso placentario. En el cuadro III se muestran las
"
CUADROm
Parámetros bíoquímicos de las placentas de madres de dos grupos socioecon6micos
X
X ± 1 d,e.
,.
Guatema1a
Boston
Parámetro
X
±
1 sd
signif
< 0.05
DNA (mg/placenta)
1353
148
1057
96
1.693
0.1 P
RNA (mg/placenta)
1637
127
1411
168
1.006
0.3>1»0.2
142
0.15
0.510
18
1.228
0.3>p>0.2
4.1
49.7
3.8
1.632
0.2>p>
RNA/DNA (mg/mg)
0.1
Proteína [gmjplacenta]
58.3
Polisoma/monosoma
20.96
0.32
1.4
0.13
9.322
Rihosoma de membrj
total ríbceomaa (%)
21.1
1.3
20.7
0.8
0.251
0.9>p>0.8
Incorporaci6n de
leucina {cpmjmg rRNA)
2454
254
2277
159
0.610
0.6>p>
0.5
Incorporación de
leucina (103 xcpmfplacenta
4061
511
3196
4.02
4.341
0.2>p>
0.1
=
=Grados de libertad
36
Laga EM, Driscoll S, Mumo H. Comparison
ENERO·FEBRERO DE 1988
of placentas from two socioeconomic
P > 0.001
groups. Pediatrics 1972,52:33-39.
59
I. placenta de madres demutridu
diferencias de los parámetros bioquímicos placentarios del estudio de Laga- en mujeres bostonianas y guatemaltecas; se observa una diferencia
entre los promedios de DNA total de ;296 mg.
Tal diferencia no es concluyente debido a·1a extensa desviación estandar de los promedios en
los dos grupos; sin embargo, otros autores han
reportado diferencias significativas entre el contenido de DNA de placentas de madres desnutridas
y madres bien nutridas aún provenientes del mismo grupo étnico)", 15, 16, 17 Esto sugiere que el
tamaño de la placenta de madres desnutridas se
debe más a hipertrofia celular que al incremento
en el numero de células.s , 12, 21, 22
La proporción proteína/DNA es un índice del
"peso celular seco". La mayoría de los autores
reporta que en embarazos normales hay una
proporción proteína/DNA constante durante las
fases tempranas de la gestación, y que se presenta un incremento relativo al final del embarazo
debido al aumento de proteína, mientras que el
DNA ha encontrado su nivel plateau.n . 17 Los
hallazgos referidos al comportamiento del DNA
en estudios de placentas y neonatos normales
tienden a ser consistentes, mientras que en estudios de placentas y neonatos de bajo peso los informes son inconsistentes. Lyengar reporta una
diferencia no significativa entre el DNA de placentas de neonatos AEG y PEG.16 Otros autores reportan una correlación negativa entre estado anémico de la madre y la cantidad placentaria de DNA.23 En un estudio realizado en México se encontró que el promedio del contenido
placentario de DNA en productos AEG fue de
355 ± 59 r g/rol, y en placentas de productos
con desnutrición intrauterina el promedio encontrado fue"de 230 ± 40 J"g/mI.21 Pereira refiere que,: "Hay una diferencia en los métodos
utilizados por los autores; mientras que unos
comparan el DNA con la edad gestacional, otros
la comparan con el peso placentario, y se puede
inferir que en placentas normales el contenido
de DNA aumenta durante todo el embarazo,
60
mientras que en placentas de madres desnutridas
el DNA encuentra su nivel plateau cerca de la semana trigésimo sexta.rr
El contenido total de RNA aumenta con la
edad gestacional. La relación RNA/DNA refleja
la capacidad global de la placenta para la síntesis
protéica. Si bien la mayoría de los autores reporta que el RNA de placentas de madres desnutridas es menor que el de placentas de madres bien
nutridas, la relación RNA/DNA no guarda un
patrón consistente con la desnutrición, y se ha
encontrado que tanto en animales como en humanos la proporción RNA/DNA se incrementa
debido a una variedad de estímulos que demandan mayor síntesis de protemas.u , 17,21,14
La insuficiente disponibilidad de nutrientes
maternos y la relación que pueda establecerse'con
ei daño implicado depende del período del embarazo en que éste ocurra. Si ocurre en un período de intensa división celular, es probable que el
número de células placentarias sea inferior, mientras que si se produce en un período de intensa
síntesis protéica, el resultado será hípotrofia celular.il,17
El comportamiento de la enzima alkalina -ribonuc1easa (RNasa) placentaria durante el embarazo no ha sido suficientemente comprendida.
En varios estudios se informa que la RNasa se
encuentra en mayor cantidad en las placentas de
mujeres de bajo nivel socíoeconómíco.sLechtig
refiere que en mujeres guatemaltecas y ecuatorianas desnutridas, la actividad de esta enzima
es mayor que en mujeres bien nutridas, y que la
cantidad de la enzima se reduce al aumentar la
ingesta díetétíca.u
Algunos estudios reportan
una proporción constante de RNasa/D NA a lo
largo de la gestación. Parece ser que la actividad
de la RNasa aumenta en placentas de mujeres
desnutridas y se ha postulado que un índice elevado de esta enzima es un indicador de desnutrición aguda o crónica. 17
La relación polisoma/monosoma, así como la
relación ribosoma de membrana/ribosoma total
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Núñez Urquiza Rosa María
Y la incorporación de leucina reflejan la capacidad de síntesis protéica. Las marcadas diferencias que se aprecian en el cuadro III sugieren una
reducida capacidad de las placentas de madres
guatemaltecas comparadas con las bostonianas;;
sin embargo, otros autores reportan inconsistencia de estos tres hallazgos entre sí.
Hasta ahora hay una mayor consistencia entre
los hallazgos de parámetros morfométricos e histológicos que los bioquímicos por lo que se considera que estos últimos son menos sensibles para la evaluación de la placenta. Pudiera ser que la
inconsistencia refleje una imprecisión de los métodos y formas diferentes de interpretar los resultados.i? En cuanto a la función endócrina de
la placenta, se ha encontrado que el estriol y
pregnandiol
urinarios, asf como los niveles
plasmáticos de progesterona,
se encuentran
disminuidos en mujeres de grupos socíoeconómicos bajos, comparado con mujeres de grupos
SEA.1S, 16,24
se ha demostrado una correlaci6n significativa positiva entre el grupo socioeconómico y el
estado nutricional, con el peso placentario, la
superficie vellosa, la cantidad de cotiledones, la
cantidad de DNA y de RNA, la anatomía sana
de la placenta y el peso al nacer del producto.
Asimismo se ha demostrado una relación inversa
en tre grupo socioeconórnico Y estado nutricional
materno con la presencia de daños histológicos
en la placenta.
RESUMEN DE LOS PARAMETROS PLACENTARIOS
AFECTADOS POR LA DESNUTRlCION
Número de cotiledones
Disminuido
Masa vellosa periférica
Disminuida
Superficie capilar periférica
Disminuida
Grosor de las vellosidades
Aumentado
Morfologia patológica
Cotiledones mal definidos
Depósito de fibrina
Nódulos sincitiales
Infartos y hemorragias
Infiltración mononuclear
Inserción excéntrica de cordón
Calcificaciones
Aumentado
Aumentado
Aumentado
Aumentado
Aumentada
Hallazgos no consistentes
Hallazgos no consistentes
Parámetros bioqutmtcos
DNA total
RNA total
Proteína total
RNasa
RNA/DNA
Proteina/DNA
Proporción/polisoma/
monosoma
Ribosoma membrana/ríb, total
Nitrógeno total
Estriol y pregnandiol urinarios
Disminuido
Disminuido
Disminuida
Aumentada
Hallazgos no consistentes
Hallazgos no consistentes
Disminuida
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Fuente: 9, 13-18,20,21
Morfométricos
Reducido aproximadamente
de
100 a 250 g dependiendo del grado de desnutrición
y de la ingesta calórica.
Peso placentario
ENERO.FEBRERO
DE 1988
MECANISMOS F1SIOLOGICOS RESPONSABLES DE LAS
ALTERACIONES PLACENTARIAS EN MADRES
DESNUTRIDAS
Varios autores han establecido que el impacto
de la desnutrición materna en la placenta está me61
La placenta de madre. demutridaa
diado por el flujo útero-placentario. El volumen
plasmático se incrementa durante el embarazo a
partir de la cuarta semana de la concepción. Tanto en gestaciones normotensas como hipertensas, se encuentra una correlación positiva entre
el volumen sanguíneo al final del embarazo y el
crecimiento fetaí.is. 14 El flujo útero-placentario
en condiciones normales está determinado por
varios mecanismos fisiológicos, entre ellos, la talla y el peso materno pregrávido, el aumento
ponderal neto.ie la tensión arteríal.zs el volumen plasmático de expansión, el estado hematológíco.ae la ingesta calórica y la actividad física
del embarazo.sa , 14
Los mecanismos fisiológicos que determinan
el flujo útero-placentario están recíprocamente
influenciados; por ejemplo, el incremento fisiológico de la tensión arterial diastólica en mujeres embarazadas de bajo peso tiende a ser mayor
que el incremento en mujeres con peso pregrávido adecuado. La caída del volumen plasmático de
expansión está asociada con una elevación subsecuente de la tensión arterial, y la tensión arterial en algunas mujeres embarazadas puede controlarse mediante la administración de substancias oncóticas que expanden el volumen plasmático.24 Asimismo, se ha demostrado que con ingestas por debajo de 1900 calorías por día la
tensión arterial diastólica cae en mujeres embarazadas.zs El hecho de que en mujeres desnutridas los niveles de hemoglobina constantemente
por arriba de los 110 gIL (Il mg/dl) se asocien
con bajo peso al nacer y mayor mortalidad perinatal ha sugerido que la alta concentración de
hemoglobina refleja poca hemodilución y un bajo grado de expansión de volumen plasmático, y
que esta condición determina la hipotrofia del
neonato.zs Normalmente varios mecanismos homeostáticos en la madre y en el feto minimizan
las variaciones del estado nutricional de la madre. Parece ser que en las madres desnutridas
uno o más de estos mecanismos de ajuste son insuficientes para lograr un efecto compensatorio
62
permanentemente y crear un flujo útero-placentario efectivo durante todo el embarazo. 15 , 24
Estos mecanismos homeostáticos en madres desnutridas son especialmente sensibles a los efectos
de la ingesta calórica y el trabajo físico durante
el embarazo.
LA INGESTA DIETETICA DURANTE EL EMBARAZO
En un embarazo normal se almacenan 3 kg de
grasa durante los dos primeros trimestres y una
energía total acumulada que puede referirse como "costo energético del embarazo" de alrededor de 27 120 kcal. El aumento de energía diaria
en el primer trimestre del embarazo es de alrededor de 10 kcal; en el segundo de 85, y de 220 en
el tercerc.se El almacenamiento se observa en el
engrosamien to del pliegue cutáneo debido al
aumento del tejido adiposo subcutáneo, y en el
aumento ponderal neto.
Algunos autores han afirmado que esta acumulación de energía normalmente ocurre independientemente del aumento en la ingesta calórica y de la restricción de actividad física.28 Desafortunadamente tal concepto ha sido erroneamente generalizado a poblaciones diferentes a las
estudiadas por tales autores y difundidd, entre
médicos jóvenes. Muchos autores, sin embargo,
han reportado que este aumento sólo ocurre
cuando están presentes tres condiciones: peso
adecuado de la mujer antes del embarazo; ingesta calórica de por lo menos 1500 a 1900 kcal/
día, y un gasto energético que no exceda la aportación de la ingesta calórica -balance que en
condiciones normales está medido por la actividad ffsíca.a. 10, 14, 14 Arroyo y col encontraron
que en mujeres gestantes de bajo peso, el grosor
del tejido subcutáneo no aumentó en un 40% de
ellas, y en cambio se redujo en un 32% de estas
mujeres de bajo peso.w
El efecto de la ingesta calórica durante el embarazo ha sido analizado en por lo menos dos estudios de caso-control. Lechtig, en Guatemala,
SALUD PUBUCA DE MEXICO
Nú.fI.ezUrquiza Rosa María
· dirigió un estudio de intervención en el cual las
mujeres de un mismo grupo socíoeconómico fueron aleatoriamente inclufdas en el grupo control
-no intervención- y en dos grupos experimentales -suplemento calórico y suplemento calórico/protéíco. Encontró que el peso promedio de
las placentas y de los neonatos fue' significativamente mayor en los grupos experimentales sin
importar l:¡ fuente protéica o no protéica de las
calorfas.P En contraste, en un estudio más reciente, Ross y Naeyi proporcionaron suplemento dietético a mujeres de Africa del Sur que estaban consumiendo alrededor de 1500 kcal. El grupo experimental se dividió en dos; uno recibió un suplemento calórico de 773 kcal, y el otro recibió
un suplemento de sólo 69 kcal pero con una proporción protéica mayor. Las mujeres que recibieron el suplemento calórico con 773 kcal presentaron un aumento ponderal de 8.3 kg en comparación con el grupo control, que aumentó 8 kg.
Sin embargo, en las mujeres que recibieron suplementos con menor cantidad de calorías pero
mayor contenido protéico el promedio del peso
al nacer fue un 10% mayor que el de los otros
dos grupos.s- Murthy y col reportan que en
mujeres de la India pertenecientes a cuatro grupos socioeconómicos diferentes la ingesta calórica era de 2919 kcal/día en el grupo de mejor
nivel socioeconómico, y de sólo 1589 kcal/día
en el grupo SEB. Estas diferencias guardaron una
correlación positiva con las diferencias en los
promedios de pesos placentarios y pesos de los
productos. 14 Esta información confirma que
tanto el peso materno pregrávido como el aumento ponderal neto durante la gestación son, a excepción de la edad gestacional, los mayores determinantes del peso al nacer.e . 10, 11, 24 Y que
el suplemento dietético tiene mayor impacto en
mujeres de bajo peso pregrávido y desde luego,
en mujeres cuya ingesta calórica previa al suplemento era menor de 1900 kcal. Un factor importante que media el impacto del peso pregrávido
y de la ingesta dietética es el gasto energético duENERO· FEBRERO DE 1988
rante el embarazo.
EL TRABAJO FISICO DURANTE EL EMBARAZO
La actividad física desarrollada durante el embarazo demanda un gasto energético que en
condiciones de desnutrición o de baja ingesta calórica puede repercutir en la disponibilidad de
energía para el crecimiento fetal. Tafari y Naeyi
compararon dos grupos de mujeres etíopes de
bajo peso 'que inger ían cantidades similares de
proteínas y calorías y que se diferenciaban sólo
por la carga de trabajo físico. Las mujeres que
realizaron trabajos pesados presentaron
un
aumento ponderal promedio de 6.5 kg, en contraste con las que realizaron sólo actividades físicas ligeras, cuyo aumento ponderal promedio
fue de 9.2 kg, La diferencia de los promedios del
peso al nacer en uno y otro grupo fue de 200 g
menor en el grupo de mujeres que realizaron trabajos físicos pesados.28, 26 En el estudio de
Prentice y col. en mujeres de Gambia, se encontró que el costo calórico mínimo del embarazo
variaba de acuerdo al gasto energético por la actividad física. Durante los períodos del año cuando las mujeres realizaban trabajo agrícola ligero
las mujeres aumentaron 1.3 kg/rnes, y se incrementó el grosor del pliegue cutáneo con una ingesta de sólo 1500 kcal/día. El peso promedio
de sus infantes fue de 2954 ± 44 g. Con la misma ingesta calórica durante los meses de trabajo
agrícola pesado, las mujeres presentaron un
aumento ponderal de sólo 0.3 kg mes, y el peso
promedio de los neonatos fue de 2743 ± 47 g,
Un suplemento dietético de 431 kcal/día incre-·
mentó el peso de los neonatos en un 8% sobre el
peso de los neonatos de madres embarazadas
durante el tiempo de bajo requerimiento de gasto energético.24 (cuadro IV).
Por otro lado, hay reportes que indican que el
volumen plasmático de expansión y el volumen
cardiaco son menores al estar en posición de pie
que en la posición recumbente.w El retardo en
63
La placenta de madres desnutridas
CUADRO IV
Comparaci6n de caracterlsticas maternas y peso al nacer en dos grupos de mujeres expuestas a diferente
intensidad de actividad física
Caracterl etícas
Número
trab'llo ligero
±l.d.e.
X
(64)
Altura (cm)
Peso en inicio
Ingesta ca16rica diaria
•KcaIorlas
Proteínas (g)
Incremento
trab~o pesado
X
ponderal neto (g)
Peso al nacer (g)
±Ici.e.
(66)
155
50.3
5.4
6.1
156.8
54.3
5.8
8.5
1540
44.8
6494
3068
488
13.7
2802
355
1641
49.4
9214
3270
367
12.9
3722
3867
Fuente:
Talari N, Naeye RL, Gcbeeíe A. Effects of maternal undernutrition
Gynaeco11980¡ 87: 222·226.
el crecimiento fetal es mayor cuando la mujer
realiza trabajos estando de pie por tiempo prolongado. La incidencia de infartos placentarios
es mayor en mujeres gestantes que permanecen
en el hogar durante todo el embarazo que en
mujeres que trabajan sentadas fuera del hogar
hasta antes de la trigésima sexta semana. Esto sugiere que la mujer dentro del hogar trabaja más
tiempo de pié que algunas mujeres empleadas en
oficinas. En el mismo estudio se reportó que
cuando la mujer trabajó fuera del hogar más allá
de la trigésima sexta semana, la frecuencia de infartos en la placenta se quintuplíco.aPor medio de estos hallazgos se puede afirmar
que la ingesta calórica y la carga de trabajo físico
durante el embarazo tienen una contribución importante en el desempeño reproductivo, especialmente en la mujer nÍod~~ada o severamente desnutrida. En una mujer de bajo peso y con baja
ingesta calórica el trabajo físico excesivo ejerce
un efecto aditivo a los otros dos factores ya de
por sí negativos. Por el contrario, el suplemento
dietético a mujeres de bajo peso que realizan
trabajo físico pesado ejerce un efecto compensador. La figura que sigue muestra la sucesión de
eventos de lo que podríamos llamar "la historia
natural del bajo peso al nacer en poblaciones de
bajo nivel socioeconómico".
64
and heavy physical work during pregnancy on birth weight. Br J Obstet
mSTORlA NATURAL DEL BAJO PESO AL NACER EN
-PAlSES EN VIAS DE DE&lRROLI.O~
(La figura que sigue resume los haIlazgos citados y
enuncia la cadena de acontecimientos que se describen
más adelante)
N'JVeI aocioccon6mico
1
Trab'llo fl.ico tenso
Aumento
lOS;' inge.ta calórica
Materna
Dcmutrlci6n
Volumen
bajo
¡
de expansi6n
inSUficienL
Reducción
l
inadecuado
de flujo cardiaco
de flujo placentario
,/
Placenta pequeña y dañada
(infartos,
fibrosis)
y
\.
Baja tasa de transferencia
de nutrientes e íntercam-
--/
bio gascoso
.&úo peso al nacer
¡
Riesgo de mortalidad perinata1* *
Esta sucesión de eventos sugiere que la miseria material
es una enfermedad social que se hereda biol6gicamente
a través de la placenta
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Núiiez Urquiza ROla María
Menore:~::cia
recíproca
conbagajlebiWÓPC::b::::OCUlrurW
familiar
Desarrollo
poco estimulante
psicomotor y cognoscitivo
y de menor calidad
Desempeño
¡
l
para acceder
escolar bajo o deserción
Dificultad
social y económicamente
¡
Perpetuación
.*Hasta
lento
a actividades
retribuyentes
del subdesarrollo
aquí la figura modüicada
de Rosso.lS
LA DESNUTRICION MATERNA Y LA PERPETUACION DEL
SUBDESARROLLO
la desnutrición
disminuye el potencial del
bagaje biológico con el que el neonato emprende
su desarrollo y determina en cierto grado la calidad de vida del niño, Aunque el análisis del tema
excede los límites de este artículo, es pertinente
mencionar los hallazgos que permiten establecer
la cadena
de sucesos que hacen cíclico el subdesarrollo. Los infantes severamente desnutridos
tienen un desarrollo psicomotor marcadamente
más lento e inadecuado en todas las esferas del
desarrollo exploradas mediante las diversas pruebas psícométrícas.se , 32, 33, 34 Niños que sufrieron desnutrición severa en los dos primeros afias
de vida, cuando llegan a la edad escolar continúan mostrando retraso del desarrollo cognoscitivo en comparación con niños no desnutridos, y
tienen un desempeño escolar Insuñcíente.» En
niños moderadamente
desnutridos se ha demostrado que el desarrollo psicomotor y cognoscitivo se encuentra considerablemente
por debajo
de las percentilas de niños bien alimentados, aún
haciendo ajustes culturales a las pruebas.ee , 34
Debido a que estos niflos generalmente con tinúan viviendo en el mismo medio socioeconómica que incluye además de la desnutrición otros
factores que condicionan el retraso en el desarrollo psicomotor y cognoscitivo, como la falta de
ENERO·FEBRERO
DE 1988
proximidad con la madre (si ésta.trabaja
o al año
_uf.
trae un nuevo hijo) así como la falta de espacio y
estímulos ambientales, se han realizado muchas
investigaciones con el propósito de establecer el
grado de contribución de la desnutrición y de
otras variables ambientales que influyen en el desarrollo psicomotor "i cognoscitivo. De entre éstos, algunos estudios longitudinales han permitido establecer que niños del mismo nivel socioeconómico, incluso de la misma familia, con diferencias moderadas en el estado nutricional,
presentan diferencias en el desarrollo psicomotor
y cognoscítívo.»
Por otro lado, Cristiansen encontró que el coeficiente de desarrollo (Griffits)
guardaba mayor correlación con el crecimiento
físico que con el índice socioeconómico en niños menores de 30 meses. Por medio de un análisis de regresión en varios estudios, se ha establecido que la desnutrición contribuye de manera
independiente al retraso mostrado en índices psicométrícos.ee la investigación mediante estragegias de intervención de psico-estimulación no invalidan el grado de contribución de la desnutrición en el retraso del desarrollo, pero sí han demostrado que la estimulación del infante puede
compensar y hasta neutralizar los efectos de la
desnutrición moderada.38 El desarrollo cognoscitivo y psicomotor del niño determina recíprocamente la interacción con la madre y la familia,3s
la formación de su personalidades y su desempeño escolar; éste, a su vez, determina en buena
medida su capacidad para participar en actividades social y económicamente
retribuyentes para
sí mismo y para la socíedad.sc . 41
CONCLUSIONES
Esta secuencia de eventos revela que hay seres
humanos que desde su período embrionario tienen menor acceso al oxígeno y a los nutrientes
que necesitan y que nacen con un bagaje biológico limitado
para crecer y enfrentarse a un
sistema social, en el que, como en el reino ani65
La placcnta de madre. demutridu
mal, sobrevive y gobierna el más fuerte. Se intent6 mostrar por qué la relación materno-fetal dentro de la cadena cíclica de la perpetuación del
subdesarrollo, es un eslabón susceptible de intervenirse con gran potencial para influir en el desarrollo socioeconómico de nuestra población.
Entre las intervenciones que se pueden proveer
-dentro del sistema politico vigente-, la educación para la salud a la población general en lo
que se refiere a la ingesta dietética y al ejercicio
físico durante el embarazo, y al cuidado prenatal, -especialmente a la mujer ya los trabajadores de la salud y con mayor énfasis en poblaciones de obreras y de trabajadoras agrícolas-, es
una responsabilidad inaplazable de varios sectores como educación, salud y trabajo. Algunas estragegias cuyo impacto podría verse a más corto
plazo son, entre
otras:
r("·/15,..~~.'
1) La revisión de normas de trabajo concernientes a la mujer embarazada tanto en lo referente al tipo de trabajo como al inicio y duración de la licencia de maternidad. Esto beneficiaría a las mujeres que trabajan en una institución
que acata la legislación. Sin embargo,las mujeres
que más afectadas están por las condiciones des-
critas son, en los centros urbanos, las obreras
subempleadas que si bien tienen un trabajo asalariado no son objeto de las prestaciones de la ley,
o bien, en el agro, son las trabajadoras del hogar y
del campo; en el hogar su trabajo carece de auxiliares técnicos para el quehacer doméstico,
como agua intradomiciliaria, lavadora, molino,
Iicuadora, entre otros; en el campo carecen de
otra tecnología que los instrumentos manuales
de arado y cosecha. Por tanto, se requiere de estrategias que eleven el acceso de los grupos marginados a los bienes y servicios que la sociedad
globalmente ha alcanzado.
2) Promoción de la autosuficiencia comunitaria alimentaria
a través de acciones conjuntas
del sector salud y agropecuario en aquellas regiones donde la pobreza o la distancia geográfica
limitan el acceso a los alimentos.
3) El suplemento dietético a la mujer embarazada cuyos índices antropométricos indiquen algún grado de desnutrición, que tendría efectos a
corto plazo y quizá debiera procurarse con la
misma intensidad y en igual escala que las estrategias de planificación familiar, y posiblemente
a través de los mismos canales de distribución.
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