caracteristicas epidemiologicas y cognoscitivas de la transmision

CARACTERISTICAS
EPIDEMIOLOGICAS Y COGNOSCITIVAS
DE LA TRANSMISION DEL VIH
ENMEXICO
JAIME SEPÚLVEDA.AMoR,
J ost
Ltns V ALDESPINO-GÓMEZ,
J ost
M. C., M. EN (.(2),
ANTONIO !ZAZOLA.LICEA,
M. (.<4>,
M.C.
P. ,DR.
SC.o>,
BLANCA RICO.GAUNDO,
Sepúlveda·Amor J, VaIdespino-Gómcz JL,
García-García
,M. S.
MA. DE LOURDES GARCÍA.GARCÍA, M.
ML,lzazoJa-LiceaJA.
~ico..calindoB.
Característica¡ epidemiológicas y cognoscitivas
de la transmisión del vm en México.
Salud Publica Me. 1988; 30: 513·527.
M.C.
c., M. EN (.(3),
,M. EN (.<5)
ScpúIveda-Amor J. Va1detpino-Gómez
García-García ML.lzazola-LiceaJA,
Rico.(!a.lindo B.
JL.
EpidemiologicaI and cognoscitive characterísñce
af HIV transmiuion in Mcxico.
Salud Publica Mes 1988; 30:513·527.
RESUMEN:
ABSTRACT:
En el presente artículo se presenta una revisión de los
mecanismos de transmisión del vm aceptados hasta el
momento: sexual, sanguíneo y perinatal, desde el punto
de vista médico y epidemiológico; se analizan las repercusiones de éstos en la presentación de los casos de SIDA
y en las tasas de prevalencia de infección por vm en México; y se presentan resultados de encuestas de comportamiento realizadas en nuestro país haciendo énfasis en los
conocimientos, actitudes y prácticas asociadas a los dife-
The following artic/e provides a review, from the medical
and epidemiological point of view, of the HlV transmission mechanisms currently accepted: sexual contact,
contaminated blood products, and perinatal transmission.
The impact of these mechanisms 011 reported AIDS cases
and HlV prevalence infection rates in Mexico are analyzed.
Results of behavioral surveys undertaken in Mexico are
also presented, amphasizing knowledge, attitude and
practices (KAP) associated with different transmission
modes, Considering the total number of cases, sexual
transmission is the most frequent, The number of cases
associated with bisexual or heterosexual contact is retatively higher than that reponed in other countries, Cases
rentes tipos de transmisión. LA vla de transmisión más
frecuente, considerando el total de casos, en la sexual,
siendo proporcionalmente mayor el número de casos con
antecedentes de contacto heterosexual o bisexual que en
(1) Director General de Epidemiología,
(2) Director de Investigación
Secretaría
Epidemiológica,
de Salud (SSA), México.
Dirección
General de Epidemiología,
SSA, México.
(3) Subdirectora de Investigación en Epidemiología Analítica, Dirección General de Epidemiología, SSA, México.
(4) Jefe del Departamento de Demografía Médica, Dirección General de Epidemiología, SSA, México.
(5) Coordinadora del Centro Regional de Intercambio, Documentación e Información sobre SIDA de CO:\'.-\SIDA,México.
JUUO·AGOSTO DE 1988, VOL. 30, No. 4
513
CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS Y COGNOSCITIVAS DE LA TRANSMISION DEL VIH EN MEXICO
otros lugares del mundo. La transmisión sanguinea es
mayor que en otros paises por el elevado número de casos asociados a transfusión de sangre y hemoderivados
(10%). El ,!úmero de casos en usuarios de drogas intravenosas es reducido. El número total de niños afectados es
bajo (3.7%), Y la transmisión perinatal no representa todavia un problema de salud pública importante. Los resultados de las encuestas de conocimientos realizadas
hasta el momento han seffalado la necesidad de hacer énfasis en la información relativa a los mecanismos de transmisión y las medidas preventivas, principalmente en los
grupos con prácticas de alto riesgo.
associated with contaminated blood products is also
rekuively higher than that reported by other nations
(10%). The total number of reported cases in children is
Iow (3.7%), and perinatal transmission does not represent
a major public health problem yet. Results of surveys
performed up to now have clearly pointed out the neea
to emphasizeaccess to information regarding transmission .
mechanisms and preventive meassures to everyone, and
especialty to group witb high risk practices.
Palabras clave: SIDA, VlH, epidemiología,
Key words: AIDS.
Solicitud
de sobrctiros:
R
trarumisi6n
Dr. Jaime Sepúlveda-Amor, Aniceto
Ortega 1321 7° piso, col. Del Valle, C.P. 03100,
esu1ta difícil determinar con
precisión cuáles fueron los primeros casos de SIDA, ya que se trata de una
enfermedad no reconocida sino hasta la década de los ochenta. Los primeros cinco casos
se reportaron en la ciudad de Los Angeles en junio de 1981. Se trataba en todos ellos de varones homosexuales jóvenes con neumonía por
Pneumocystis
carinti.t Los sujetos habían presentado fiebre, fatiga y malestar varios meses
antes de la neumonía. Al momento de su hospitalización, los pacientes tenían además otras enfermedades oportunistas,
como candidiasis.
Todos se encontraban anérgicos y linfopénicos,
con inmunodeficiencia celular severa, y ninguno
se conocía entre sí. Este hecho llamó la atención por su coincidencia temporal y por ser el
agente causal un microorganismo oportunista
poco común. Un mes más tarde, aparecieron más casos de neumonía por Pneumocystis
carinii y de sarcoma de Kaposi en jóvenes homosexuales en los estados de Nueva York y Californía.' A partir de entonces, el Centro para el
514
mv. cpidemiology,
transmission
México, D.F.
Control de Enfermedades (COC) de Estados Unidos
organizó un equipo de trabajo encargado exclusivamente de la vigilancia e investigación epidemiológica de este nuevo brote de sarcoma de Kaposi e
infecciones oportunistas. Para mediados de septiembre de 1982, el CDC había detectado 593
casos de lo que para entonces se decidió llamar
"síndrome de inmunodeficiencia
adquirida"
(SIDA). 3
El agente etiológico del padecimiento fue descrito en mayo de 1983, en el Instituto Pasteur de
Francia, y un afio más tarde, en el Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos.vs En 1984
se disefiaron pruebas de detección de anticuerpos, y en 1985 se iniciaron las pruebas serológicas rutinarias en bancos de sangre.
En mayo de 1986, un comité taxonómico de la Organización
Mundial de la Salud
(OMS) propuso denominar
al virus del SIDA
"virus de la inmunodeficiencia
humana"
(VIH).6 En el transcurso de 1987 se iniciaron las
primeras pruebas de vacunación contra el SIDA
en Francia y en Estados Unidos, que actualmenSALUD PUBLICA DE MEXICO
SEPULVEDA-AMOR Y COL.
te se encuentran en fase I-II de experimentación
en seres humanos.
Sin embargo, a pesar del avance científico alcanzado en pocos años, es poco probable que se
cuente con medicamentos o vacunas inocuos y
eficaces en el transcurso del próximo lustro.
En México, los primeros casos se diagnosticaron en 1983. Los pacientes habían empezado su
padecimien to en 1981, afio que se considera
como de inicio de la epidemia en nuestro país.
En 1985 comenzó la detección de anticuerpos
anti-vm en muestras de suero. En febrero de
1986 se integró el Comité Nacional de Prevención del SIDA (CONASIDA).
En mayo de 1986, se modificó la Ley General
de Salud, estableciéndose la obligatoriedad de investigar anticuerpos específicos en todos los donadores de sangre. En noviembre de 1986, se
incJuyó al SIDA entre las enfermedades sujetas a
control sanitario y vigilancia epidemiológica, y
se estableció la obligación de notificar a las autoridades sanitarias los casos de individuos asintomáticos infectados por VIH. En mayo de 1987
se adoptó la medida histórica
de proscribir
la comercialización de la sangre. Actualmente
están bajo estudio otras medidas legales que permitirán un mejor control del problema, en un
marco de absoluto respeto a los derechos individuales.
La presente revisión pretende sinterizar y agrupar la información sobre las características de los
casos de SIDA y sobre las tasas de prevalencia de
infección por VIH en relación al tipo de transmisión en nuestro país, así como brindar resultados
de encuestas de conocimientos, actitudes y prácticas sobre el padecimiento, sus formas de transmisión y medidas de prevención.
TRANSMISION DE LA INFECCION POR VIH
Son tres los mecanismos de transmisión del
1) el sexual, tanto homosexual masculino
VIH:
.ll·L10·AGOSTO
DE 1988, VaL. 30, No. 4
como heterosexual (de hombre a mujer o de
mujer a hombre); 2) a través de sangre y hemoderivados; siendo la transfusión sanguínea el mecanismo más frecuente dentro de este grupo, y
3) el perinatal, que puede ocurrir durante el embarazo a través de la placenta, durante el parto o en el
posparto inmediato a través de la leche materna,
A continuación se presentan los factores asociados a cada uno de los tipos de transmisión.
TRANSMISION SEXUAL
Desde 1978 se observaron en Estados Unidos
los primeros casos de sarcoma de Kaposi en hombres homosexuales jóvenes, y se sospechó que el
mecanismo de transmisión ocurría a través de las
relaciones
homosexuales.
A principios de
1982 se presentaron
casos en drogadictos intravenosos,t sugiriendo que ambos grupos padecían la misma enfermedad. Simultáneamente
empezaron a documentarse otros grupos afectados: hombres bisexuales, receptores de transfusiones sanguíneas, hemofílicos, parejas sexuales
de pacientes con SIDA y algunos hijos de éstos
(transmisión perinatal), por lo que se sospechó
que existían otros grupos susceptibles así como
otros mecanismos de transmisión.
Los factores que determinan la ocurrencia de
transmisión del VIH por vía sexual son los siguientes.
1, Fuente de infección. La fuente de infección
la constituyen los individuos infectados.
2. Vúz de salida del virus. La vía de salida del
VIH en la transmisión sexual la constituyen las
diferentes secreciones de donde ha sido aislado,
es decir, sangre, semen, secreciones vaginales, saliva, lágrimas y orina. La concentración del VIH
en cada uno de estos fluidos es diferente; es mayor en sangre, semen y secreciones vaginales, lo
cual coincide con las evidencias disponibles sobre los fluidos implicados en la transmisión sexual.
515
CARACTERlSTICAS
EPIDEMIOLOGICAS
V COGNOSCITIVAS
DELA TRANSMISION
DELV1HENMEXlCO
•
3. Viabilidad del virus. El VIH es un retrovirus
sumamente lábil a las condiciones del medio ambiente, lo que explica que sólo pueda ser transmitido por vía dírecta.é
4. Vía de entrada. A la fecha existen múltiples
estudios acerca de la eficacia de transmisión según el tipo de prácticas sexuales utilizadas y la
vía de entrada del virus. Existen casos documentados de transmisión sexual hombre a hombre,
hombre a mujer y mujer a hombre, pero se ha
demostrado que la eficiencia de transmisión no
es igual en todos los casos.
a. Coito anal. Las relaciones sexuales en las
que existe penetración peneana por el recto son
las que implican mayor riesgo de transmisión.
Otro tipo de prácticas que producen laceraciones
en la mucosa rectal, como la aplicación de enemas rectales pre y poscoito, se asocian también a
un riesgo importante de transmisión.v
b. Coito vaginal. En esta práctica la transmisión
del VIH parece ser menos efectiva que en el coito
anal. Esto se debe a las características anatomofisiológicas de la mucosa vaginal. Es muy probable que el riesgo de infección aumente durante el
periodo menstrual, si bien las secreciones vaginales contienen el VIH a lo largo de todo el ciclo
menstrual.ro Al parecer existe mayor riesgo de
transmisión por coito vaginal en encuentros aislados de hombre infectado a mujer expuesta al
riesgo que viceversa," ésto debido a que el semen
posee una concentración de partículas virales
mayor a la de las secreciones vaginales.
Es posible que las relaciones sexuales con participación de la mucosa oral (oral-peneana, oralvaginal, oral-anal) favorezcan la transmisión del
VIH, aunque es difícil documentar su papel en
forma exclusiva.
5. Tamaño del ináculo viral. La concentración del virus en los distintos fluidos corporales
y el volumen que se intercambie, influyen en la
eficacia de la transmísíón.n-is
516
6. Susceptibilidad del huésped. Factores genéticos. Es posible que existan factores genéticos
que influyan en la susceptibilidad del huésped a
la infección por el VIH;IO,l1sinembargo,noexisten evidencias sólidas que identifiquen grupos de
población que no sean susceptibles a la infección
por este viruS.IO,15
.
7. Cofactores. Existe otro tipo de factores que
favorecen la transmisión sexual del VIH y la evolución clínica de la infección por este virus, los
cuales se han denominado cofactores; éstos pueden asociarse tanto a la transmisión como a la
progresión de la enfermedad en los infectados. A
continuación sólo nos referiremos a los primeros, aunque algunos participan en ambos procesos.
a. Cofactores-microorganismos. Se ha observado asociación entre algunos microorganismos y la
transmisión de VIH. Entre ellos los más frecuentes son: citomegalovirus, herpesvirus, virus de
Epstein-Barr, virus de la hepatitis tipo B y algunos otros agentes productores de enfermedades
de transmisión sexual (ETS),como gonorrea, sífilis y línfogranulorna venéreo. Al parecer esto se
debe, por un lado, a que estos agentes activan a
los linfocitos T4, condición necesaria para que el
virus se replique activamente y, por otro, a que
estas infecciones ocasionan lesiones en la mucosa
genital que facilitan la entrada del VIH. Por otra
parte, se ha postulado que el antecedente de infección por estos microorganismos permite suponer que estos sujetos han estado más expuestos a
adquirir infecciones
transmitidas sexualmente, incluyendo
la infección por VIH, es decir,
que son indicadores de prácticas de riesgo. En
un estudio realizado por Handsfield y col.is se
observó que la asociación entre anticuerpos antiVIH y úlceras genitales persistió aun después de
controlar por el número de parejas sexuales, sugiriendo que algunas ETS son factores de riesgo
independientes para adquirir la infección por el
VIH.
SALUD
PCBLICA DEMEX1CO
SEPULVEDA·AMOR Y GOL.
b. Cofactores-substancias quimtcas. Algunas
sustancias químicas, como los nítritos ("poppers'')
y las drogas intravenosas, parecen facilitar la infección por el VlH, aunque en general quienes las
consumen presentan patrones conductuales que
conllevan una mayor exposición al riesgo de infección. Esta situación dificulta el estudio de
estas sustancias como factores de riesgo independientes. Otro cofactor
que parece ser de
importancia dentro de este grupo es el uso de
anticonceptivos orales. En un estudio realizado
en Nairobi, Kenía.rt se observó que la incidencia de infección por VlH resultó significativamente mayor en mujeres que los usaban (80% de
35 contra 57% de 81). La asociación persistió
aun después de controlar por número de parejas
sexuales, ETS y uso de condón.
8. Grado de exposición al riesgo. Se desconoce el número exacto de exposiciones necesarias
para una transmisión efectiva de VIH por vía sexual, pero se han documentado casos atribuibles
a un sólo contacto, y se sabe que el riesgo aumenta en función de las siguientes variables: número
de parejas sexuales, número de contactos, tipo
de prácticas sexuales y utilización de condón.s
Ha sido difícil obtener estimaciones del riesgo
en la transmisión de mujer a hombre, aunque en
un estudio prospectivo de cónyuges de pacientes
con SIDA, la seroconversión ocurrió en 42% de
los hombres y en 38% de las mujeres en un periodo
de uno a tres años, sugiriendo que la eficacia de
la transmisión es similar en ambos sentidos.ie
I . recepción de sangre o sus productos;
2. utilización de agujas y jeringas inadecuadamente esterilizadas (drogadicción intravenosa,
automedicación, escarificación);
3. punción ocupacional.
Los componentes sanguíneos implicados en
este tipo de transmisión son la sangre total, los paquetes celulares (eritrocitos, plaquetas, leucocitos), el plasma y los factores de coagulación (VIII
Y IX). No se ha documentado transmisión por
otros componentes (inmunoglobulinas, albúmina
o vacuna para hepatitis B obtenida de plasma humano).
La vía de transmisión sanguínea ha permitido
documentar el tiempo transcurrido desde la exposición hasta el desarrollo de la enfermedad. En
los estudios iniciales la duración de este periodo
se calculó en 27.5 meses. Posteriormente se han
hecho cálculos basados en modelos matemáticos
estimando este periodo en 4.5 años." En diferentes estudios se ha podido determinar el tamaño
del inóculo necesario para transmitir la infección
y la eficiencia de esta vía. Se ha podido comprobar transmisión desde volúmenes tan reducidos
como 1.41" I en casos de punción ocupacíonalia
hasta 400 mI en la transfusión de un paquete
cornpleto.u La eficiencia de la transmisión en
ambas situaciones es diferente, siendo de hasta
70% en el caso de transfusiones y de 0.7% para
el caso de punciones ocupacionales.
TRANSMISION PERINATAL
TRANSMISION SANGUINEA DEL VIH
La aparición de casos de SIDA en receptores
de productos sanguíneos y la incidencia de infección en los donadores de dichos productos fue
uno de los primeros indicadores de la naturaleza
infecciosa de la enfermedad.
La transmisión sanguínea del VlH ocurre en
las siguientes situaciones:
JULIO·AGOSTO DE 1988, VOL. 30, No. 4
Este mecanismo tiene particular importancia
debido al grupo de edad que afecta, a que es un
indicador indirecto de transmisión heterosexual
y a que ha llegado a constituir un problema de
salud materno-infantil en algunas regiones de
Africa y del Caribe.
Desde que se empezaron a reportar los primeros casos en lactantes, hijos de madres seropositi517
CARACfERISTICAS
EPIDEMIOLOGICAS Y COGNOSCITlV AS DE LA TRANSMISION DEL VIH EN MEXlCO
vas, se despertó un enorme interés por definir este
riesgo de transmisión y sus factores asociados.iv
Se acepta que la transmisión del VIH de una
madre a su producto puede ocurrir por tres mecanismos distintos:
CUADRO'
Porcentaje de transmisión perinata1
Porcentaje de
transmisión
Año
Referencia
Estados Unidos'
65
1985
20
Estados Unidos
22
1985
27
Zaire
61
1986
28
Italia
91
1985
29
Francia
40
1987
30
País
1. La vía de transmisión trasplacentaria se sospechó desde que empezaron a aparecer los primeros casos en lactantes,
debido al periodo
relativamente corto en que algunos de ellos desarrollaban SIDA y al reporte de casos de niños
infectados que presentaban una apariencia dismórfica característica,
que hacía sospechar la
transmisión
temprana in utero.20 Sprecher y
col.21 demostraron infección por VIH en tejidos
de un feto de 15 semanas de gestación.
2. Durante el parto, al existir contacto de la
sangre materna con la del niño, puede ocurrir
transmisión del VIH. Este mecanismo es difícil
de comprobar, ya que la transmisión pudo haber
ocurrido anteriormente
a través de la placen-
------------1. En este estudio todas las madres
habían dado a luz un niño
----_ ..-_._--------~_._-_. __ ._------_._-------infectado
previamente.
ta.22,23
3. Por lo que se refiere a la transmisión posparto, e 1 primer in forme en que se formuló la hipótesis de transmisión a través de leche materna
fue publicado en 1985 por Ziegler y col.2' Desde
entonces han seguido apareciendo informes que
documentan esta vía de transmisión.
Existe controversia acerca de cuál es la tasa de
transmisión perinatal y de cuáles son los posibles
factores que favorecen que una madre infectada
transmita a su producto el VlH.
Se han reportado casos de madres infectadas
que dan a luz niños sanos, así como madres posit ivas en pruebas de detección de anticuerpos, pero
negativas al cultivo, que dan a luz niños infectados que desarrollan la enfermedad. Entre otros
factores esto depende de la evolución de la infección en la madre y del estado de maduración del
sistema inmunológico del niño en el momento
en que ocurre la transmísíón.»
En el cuadro 1 se rnuestran los porcentajes de
la eficacia de transmisión encontrados en diver-
518
sos estudios. Como se puede observar, estos porcentajes van del 22 al 91 %. Cabe aclarar que las
poblaciones estudiadas no son iguales en todos
los casos y que el diagnóstico se basó en diversos
criterios, lo cual puede explicar parcialmente las
diferencias encontradas.
Para poder definir el efecto que tiene el embarazo en mujeres infectadas y los factores pronósticos asociados a la evolución clínica en los niños
infectados por VIH, se han realizado estudios
longitudinales que incluyen el seguimiento de las
pacientes de alto riesgo y/o de los niños desde el
punto de vista clínico e inmunológico. La evidencia obtenida de algunos estudíos» sugiere
que el embarazo aumenta el riesgo de desarrollar
la enfermedad en mujeres infectadas.
Existe gran inquietud por conocer las características particulares que presentan los niños que
desarrollarán SIDA para poder predecir su evolución y seleccionar a aquéllos que se pueden beneficiar con un tratamiento temprano.
SALUD PUBLICA DE MEXICO
SEPULVEDA·AMOR Y COL •
CUADRO 11
Tasa de incidencia acumulada de SIDA por entidad
federativa y región, México 1982·1988 (hasta ello.
de mayo)
Casos
acumulados
Entidad
Tasa·
Porcentaje
REGlaN CENTRO
Distrito Federal
500
50.3
37.7
REGlaN NORTE
Nuevo León
Coahuila
Baja California Norte
Tamaulipas
Chihuahua
Sonora
Baja California Sur
Subtotal
72
67
50
23
21
13
3
249
24.2
37.0
37.6
10.5
9.5
7.6
10.7
20.0
5.4
5.1
3.8
1.7
1.6
1.0
0.2
18.8
...
Casos
acumulados
Entidad
Puebla
Hidalgo
Guanajuato
T1axcala
Querétaro
Subtotal
Tasa'
16
8
7
3
82
182
4.2
4.6
2.0
4.7
2.2
6.5
1.2
0.6
0.5
0.2
0.2
13.7
Tabasco
Campeche
Quintana Roo
Subtotal
37
18
11
8
7
3
84
30.0
7.0
4.5
6.5
13.1
9.0
10.1
2.8
1.4
0.8
0.6
0.5
0.2
6.3
EXTRANJERO
20
-
1.5
1 326
-
100.0
41
-
-
1 367
17.5
100.0
REGlaN SUR
Yucatán
Oaxaca
Chiapas
Subtotal
REGlaN CENTRO OCCIDENTE
SE IGNORA
Jalisco
Michoacán
Guerrero
Sinaloa
San Luis Potosí
Nayarit
Durango
Colima
Aguascalien tes
Zacatecas
Subtotal
171
28
23
16
15
11
8
7
6
4
289
34.3
8.6
9.4
7.3
7.8
13.5
6.0
17.6
9.5
3.2
17.9
12.9
2.1
1.7
1.2
1.1
0.8
0.6
0.5
0.5
0.3
21.8
Veracruz
78
40
7.7
6.4
5.9
3.0
Morelos
28
24.1
2.1
~
JUUO·AGOSTO
DE 1988. VOL. 30, No. 4
Total
*Tasa X 1 000000 habitantes
CASOS DE SIDA EN MEXICO POR
MECANISMO DE TRANSMISION
SITUACION DE LOS CASOS NOTIFICADOS
REGlaN CENTRO ORIENTE
México
Porcentaje
De
SIDA
1981
a la fecha,
el número
ha ido aumentando
en México
damente
10% cada mes (cuadro
de mayo
de 1988 se habían
de casos
de
aproxima-
11). Hasta ello.
notificado
1 367 ca.
sos, de los cuales 1 270 (92.9%) correspondían
hombres y 86 (7.1%) a mujeres.a!
a
519
CARACTERlSTlCAS EPIDEMIOLOGICAS Y COGNOSCrrIV AS DE LA TRANSMISION DEL VIH EN MEXICO
La distribución global de casos es diferente
según la región que se considere. La mayor proporción de casos se concentra en el Distrito Federal, que acumula el37 .7% de ellos (500 casos).
Esta ciudad tiene también la tasa de incidencia
acumulada más alta por millón de habitantes a
nivel nacional.
Las tasas más altas por millón de habitantes
se presentan en el Distrito Federal (50.3), el estado de Jalisco (34.3) y los estados de la frontera norte, Baja California Norte (37.6), Coahuila
(37.0) y Nuevo León (24.2). Si bien el estado de
Yucatán ha notificado 37 casos, tiene una tasa
de incidencia de 30.0 casos por millón de habitantes. Estos datos se muestran en el cuadro 11.
La tasa global por millón de habitantes en el país
es de 17.5 casos.
. La proporción que corresponde a cada mecanismo de transmisión -sexual, sanguínea y perinatal- es diferente si se consideran la edad y el
sexo de los pacientes. Si se considera el total de
casos, la mayor proporción en nuestro país corresponde a transmisión sexual, que representa
89% de los mismos; la transmisión sanguínea
9% y la perinatal 1% de los casos. El resto corresponde a una categoría combinada (homosexualidad masculina y drogadicción intravenosa) y a
los casos en los que no se ha documentado el
factor de riesgo.
En los menores de quince años el mecanismo
de transmisión
principal lo constituye la recepción de sangre y sus componentes (59.2%).
Esta importante proporción se refleja en una relación de sólo cinco varones afectados por cada
mujer. El predominio de' varones en este grupo
se explica por los pacientes hemofílicos. El 22%
de los casos en menores de edad se debe a transmisión perinatal. Un porcentaje muy pequeño
de casos se ha .asociado a transmisión sexual
(cuadro IlI).
El grupo de adolescentes y adultos jóvenes
(15 a 24 años) presenta un predominio de transmisión sexual al igual que los grupos de edades
520
, .
CUADROIIl
Factor de riesgo en casos pedíétrícos (hasta ello.
mayo de 1988)
Factor de riesgo
No.
de
%
Hemofílicos
16
32.7
Transfusión
13
26.5
Transmisión sanguínea
29
2
1
59.2
4.1
2.0
Transmisión sexual
perinatal
no documentado
3
11
6
6.1
22.5
12.2
Total
49
100.0
homosexual masculino
heterosexual femenino
mayores.
La mayor parte de los casos en adultos se ha
presentado en varones homo y bisexuales. Sin
embargo, existe una mayor proporción de enfermos con antecedentes de contacto heterosexual
en sujetos más jóvenes así como una mayor proporción de mujeres afectadas en el grupo de
edad de 15 a 24 años.
A partir de los 65 años se presenta nuevamente una disminución en la proporción de hombres
afectados. En este grupo de edad la relación observada es de siete a uno. Esto se debe a mecanismos de transmisión 'que afectan a ambos sexos,
como la recepción de transfusiones (cuadro IV).
Al analizar la distribución de los mecanismos
de transmisión en hombres y mujeres se observan diferencias importantes (cuadro V). En las
mujeres, los principales factores de riesgo lo constituyen la recepción de transfusiones (65.4%) Y
el antecedente de contacto heterosexual (34.6%).
En cambio en los hombres, la transmisión sanguínea representa 4.5% de los casos, mientras
SALUD PUBUCA DE MEXICO
SEPULVEDA·AMOR Y COL.
CUADRO IV
Casos de SIDA en México (hasta ello. de mayo de 1988) por edad y sexo
Edad y Sexo
Grupo de
edad
Femenino
Masculino
Total
Razón
hombre/mujer
%
No.
%
41
3.2
8
8.2
49
3.6
5/1
15 - 24
150
11.8
19
19.6
169
12.4
8/1
25 - 44
884
69.6
53
54.7
937
68.5
17/1
45 - 64
159
12.5
10
10.3
169
12.4
16/1
65 - más
10
0.8
3
3.1
13
0.9
3/1
se ignora
26
2.1
4
4.1
30
2.2
7/1
T o tal
1270
100.0
97
100.0
1637
100.0
13/1
0-15
No.
que la transmisión sexual representa el principal
factor de riesgo.
Lo descrito hasta ahora se refiere a los casos
de SIDA notificados. Debido al largo periodo de
incubación de la enfermedad, es conveniente
considerar la situación existente con respecto a
sujetos infectados para tener una concepción
más actualizada del problema.
PREVALENCIA DE INFECCION POR VIH EN GRUPOS
SELECTOS POR TIPO DE TRANSMSION
Los sujetos de los estudios en los que la vía sexual constituye el mecanismo de transmisión
corresponden a los siguientes grupos: varones
horno y bisexuales, y hombres y mujeres dedicados a la prostitución. En el cuadro VI se muestra
JULIO·AGOSTO DE 1988, VOL. 30, No. 4
%
el rango de prevalencia que se ha observado en
estos estudios. El más alto, del 31%, corresponde
a hombres horno y bisexuales del Distrito Federal. Esto ha variado según las ciudades en
que se han realizado los estudios. La prevalencia de infección en prostitutas es relativamente
baja, aunque recientemente
se detectaron
algunos casos de mujeres infectadas pertenecientes a este grupo. En el caso de hombres dedicados a la prostitución la situación es diferente. La
prevalencia mayor detectada es del 16%, aunque
existe un sesgo de auto selección puesto que los
sujetos acuden voluntariamente a solicitar la prueba; es decir, que estos estudios no son representativos del total de la población. A lo largo del
tiempo se ha observado un aumento de prevalencia en algunos estudios. En 1985, los estudios
llevados a cabo en homosexuales en la ciudad de
521
CARACTERISTlCASEPIDEMIOLOGICASY COGNOSCITIVASDE LATRANSMISIONDEL VDI EN MEXICO
CUADRO V
Casosde SIDAen México hasta ello. de mayo de 1988 y factor de riesgo en adyItos por sexo
Masculino
%
No.
Factor de riesgo
%
Total
%
Homosexuales masculino
621
62.0
621
57.4
Bisexualesmasculino
260
26.0
260
24.0
57
5.7
28
34.6
85
7.9
938
30
16
4
93.7
3.0
1.6
0.4
28
53
34.6
65.4
966
83
16
4
89.3
7.7
15
0.3
50
13
5.0
1.3
53
65.4
103
13
95
1.2
I 001
100.0
81
100.0
Contactos heterosexuales
Transmisión sexual
transfusión
hemofílicos
drogadictos (LV.)
Transmisión sanguínea
homosexuales/drogadictos (LV.)
Subtotal
No documentados
To tal
México, mostraron
una frecuencia
228
(18.6)
8
1229
100.0
89
de infección
por VIH de 5%, que para 1987 había aumentado
a 30.9%. Por lo tanto, si bien las prevalencias en
el total de la población pueden ser menores, se
ha observado un incremento real en el número
de sujetos infectados.
En estos estudios se han investigado asimismo
los factores de riesgo asociados a infección por
VIH. Se ha encontrado asociación con penetración
en coito anal, uso de nítritos inhalados, contactos
homosexuales con extranjeros, principalmente de
Estados Unidos, y tener contactos sexuales con
gente recién conocida en bares de homosexuales.
1082
(9.0)
100.0
100.0
(82.1)
91.0)
(81.4)
522
No.
Femenino
No.
236
1318
(17.9)
100.0
La vía de transmisión sanguinea se ha investigado en pacientes hemofílicos. Las prevalencias
de -infección en este grupo son elevadas, llegando
a 67% en algunas ciudades.
La vía perinatal se ha investigado en un número reducido de mujeres embarazadas en algunos
hospitales de concentración.
No se detectaron
mujeres infectadas en 200 estudiadas.
Se han investigado otros grupos en los que
están en estudio los mecanismos de transmisión involucrados. En 1986, se estudiaron donadores remunerados
en quienes se detectó
una alta prevalencia
de infección, 7.2%. En
SALUDPUBUCA DE MEXICO
SEPULVEDA AMOR Y COL.
CUADRO VI
Prevalencia de anticuerpos antí-vm en poblaciones selectas
Rango de prevalencias observadas
Población
Año
%
TRANSMISION SEXUAL
Hombres homosexuales y bisexuales
Hombres homosexuales y bisexuales
Protitutos
Prostitutas
Prostitutas
1985·1986
1987
1986·1987
1986
1987
0.0
1.2
2.2
0.0
0.0
- 25.0
- 31.0
- 16.0
-
1.2
TRANSMISION SANGUINEA
HemofíIicos
Donadores de paga
Donadores famíIiares y altruistas
1987
1986·1987
1986·1987
28.0 - 67.0
7.2
0.09 - 0.12
TRANSMISION PERINATAL
Mujeres en edad fértil
cambio, en donadores voluntarios y familiares
la prevalencia era menor de 1%.
Otro grupo que ha sido investigado es el de
reclusos, en quienes se ha sospechado vía de
transmisión sexual vl» sanguínea (por drogadicción intravenosa). La prevalencia encontrada en este grupo es menor a 1%.
CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y
PRACTICAS ACERCA DE LOS
MECANISMOS DE TRANSMISION
El impacto de las medidas preventivas es diferente de acuerdo a los mecanismos de transmisión involucrados.
Las medidas tomadas para evitar la transmisión
JUU().AGOSTO
DE 1988, VOL. 30, No. 4
1987
0.0
por vía sexual han tenido un impacto moderado; están basadas principalmen te en la ed ucación
que motive la modificación de las conductas de
riesgo.
La vía de transmisión sanguínea, particularmente la transfusión de sangre y hemoderivados,
puede prevenirse con medidas que si bien resultan costosas, tienen un impacto elevado. Estas se
basan en la realización de pruebas de detección
en donadores, en la promoción de donación altruista y en la autoexc1usión de sujetos que tengan prácticas de riesgo. Otros mecanismos que
implican riesgo de transmisión por vía sanguínea, como la automedicación parenteral, requieren de medidas que promuevan la utilización de
material desechable.
En el caso de personal médico y paramédico,
523
CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS Y COGNOSCITIVAS DE LA TRANSMlSION DEL VUI EN MEXlCO
las medidas se basan también en el conocimiento
de las precauciones que deben tomarse.
La vía de transmisión perinatal requiere para
su prevención de medidas que incluyen la educación, la detección de infección en grupos de mujeres infectadas y la planificación
familiar en
grupos de riesgo; su' impacto también es moderado.
Puesto que la educación constituye un aspecto fundamental en la prevención de la infección
a través de todos los mecanismos mencionados,
es importante evaluar su efecto en los diferentes
grupos de población.
Para poder determinar el conocimiento que la
población general mayor de 15 años tenía acerca del SIDA y SUS medidas preventivas, en mayo
de 1987 se realizó una encuesta en la ciudad de
México a través de periódicos, teléfono y entrevista directa. Los resultados de esta encuesta señalan que existen conceptos adecuados en cuanto
a los verdaderos mecanismos de transmisión del
VUI: 92% declaró que el SIDA se transmite por
relaciones sexuales con una persona infectada;
95% señaló que la transfusión constituye un mecanismo eficiente de transmisión y 92% señaló
que compartir agujas o jeringas con personas infectadas por VIH es igualmente un mecanismo
de transmisión. La existencia de transmisión perinatal fue identificada adecuadamente por 85%
de los encuestados,
Algunos de los resultados de esta misma encuesta señalan algunos conceptos erróneos acerca de la dinámica de transmisión del SIDA. Por
ejemplo, entre 11 y 58% de la población encuestada consideró que el contacto casual es un mecanismo de transmisión del SIDA.
En cuanto a las medidas preventivas para la
infección por VIH, entre 43 y 63% respondió en
esa fecha que el uso de preservativos es una medida eficaz, aún cuando 70% de ellos consideró
al SIDA como una enfermedad prevenible,
La realización de esta encuesta proporcionó experiencias útiles para la realización de campañas
524
educativas posteriores, señalando tres aspectos
fundamentales que deben ser incluidos en éstas:
1) el SIDA no se transmite por contacto casual;
2) el uso de preservativos es una medida preventiva efectiva para disminuir el riesgo de infección
por VIH; 3) el SIDA no es -hasta la fecha- curable y no se cuenta con una vacuna contra él.
La primera fase de la campaña educativa sirvió'
para realizar un diagnóstico inicial sobre los conocimientos que la población tenia acerca del
SIDA y sus medidas preventivas. Posteriormente
se realizó un proyecto de investigación operacional consistente con un diseño cuasi experimental
basado en una observación previa y una posterior a la realización de las fases 2 y 3 de la campaña educativa. El esquema general corresponde
al de las encuestas de Conocimientos, Actitudes
y Prácticas (CAP). El proyecto antes mencionado
se realizó con dos levantamientos comparables
con un periodo de tiempo intermedio de seis meses, en seis ciudades de la República mexicana.
La selección fue hecha considerando las prevalencias de infección detectadas previamente, el
conjunto de características como turismo o migración existentes y el de representatividad geográfica. Las ciudades escogidas fueron: la ciudad
de México, Guadalajara, Jal., Monterrey N.L.,
Tijuana, B.C., Acapulco, Gro, y Mérida, Yuc. El
proyecto incluyó el levantamiento en cinco subgrupos poblacionales en cada una de las ciudades
mencionadas: población general mayor de 15
años, jóvenes universitarios, personal médico y
paramédico, mujeres dedicadas a la prostitución,
y hombres homosexuales y bisexuales.
El primer levantamiento del proyecto se llevó
a cabo en los meses de septiembre a noviembre
de 1987, y aun cuando la principal utilidad del
proyecto antes mencionado es la comparación
de este levantamiento y el próximo a realizar en
los meses de abril y mayo de 1988, se ha podido
realizar una comparación inicial entre la encuesta de conocimientos de mayo de 1987 y el componente de conocimiento
de la encuesta de
SALUD PUBLICA DE MEXlCO
SEPULVEDA AMOR Y COL.
septiembre de ese mismo afio en la población general en la ciudad de México.
La información disponible hasta el momento
en cuanto a las diferentes subpoblaciones estudiadas señala algunos aspectos a considerar en
las campañas educativas para prevención del
SIDA, a la población general y a los jóvenes estudiantes universitarios se les debe brindar información pertinente acerca de los mecanismos de
transmisión y eliminar los conceptos erróneos de
transmisión casual del VIH, curabilidad y existencia de vacuna, asi como clarificar las medidas
preventivas eficaces como el uso del condón; se
debe instaurar un proceso continuo de educación sobre SIDA al personal médico y paramédico, sobre todo a aquellos profesionales de la salud
que se encuentran alejados de medios adecuados
de actualización médica; a las mujeres dedicadas
a la prostitución habrá que educarlas en cuanto
al riesgo de infección por el agente causal del
SIDA y señalarles que las medidas para prevención de enfermedades transmitidas sexualmente
son eficientes para la prevención de dicha enfermedad, suponiendo que en esta población el incremento en conocimientos
aumentará el uso
consistente del condón; en el caso de hombres
homosexuales y bisexuales, se debe realizar una
campaña específica para que sea prevalen te el
uso del preservativo, tomando en cuenta que
esta población conoce adecuadamente las características de esta enfermedad.
Es neceario
modificar las actitudes hacia las medidas preventivas para que se logre un cambio en las prácticas
que implican riesgo de adquirir infección por
VIH.
D1SCUSION
En este trabajo se ha caracterizado la epidemia de SIDA y de infección por VIH en nuestro
país de acuerdo a las tres formas conocidas de
transmisión. Considerando el total de casos, la
JULIO·AGOSTO DE 1988, VOL. 30, No. 4
vía de transmisión más frecuen te corresponde a la sexual. Esto es similar a lo que se ha
informado en otros países. Sin embargo, al analizar los diferentes grupos se hacen evidentes
otros aspectos. El grupo de sujetos asociados a
contacto heterosexual es proporcionalmente
mayor al de otros sitios. En Estados Unidos,
por ejemplo, la proporción de pacientes asociados a este tipo de contacto es de 4.2% ,32 mientras que en nuestro medio corresponde al 7.2%.
Asimismo, el grupo de sujetos bisexuales es importante, lo cual es similar a lo que ha sido notificado en Brasil.33
Al analizar la proporción de casos asociados a
transmisión sanguínea en nuestro medio, se observa que globalmente el número de casos asociados a esta vía es menor que la informada en otros
sitios. Esta diferencia se debe a que pocos casos
se han asociado a drogadicción intravenosa. Sin
embargo, si se analiza exclusivamente el número
de casos asociado a recepción de transfusiones,
se observa que esta proporción representa casi el
triple de lo que ocurre en EUA (6.8% VS. 2.5%),32
El análisis de acuerdo al sexo muestra algunas
características particulares en nuestro medio. En
las mujeres, los principales mecanismos de transmisión son recepción de transfusiones y el contacto heterosexual.
Los casos en mujeres representan un 7%. Esta
cifra es similar a la de otros sitios; en Estados
Unidos representan 8% y en Brasil 6.1%.
Si bien el número total de niños afectados es
bajo, representa 3.7% de los casos. En Brasil y
EUA, el número de casos en niños constituye
3.0 y 1.6%, respectivamente.
Los estudios de prevalencia que se han llevado
a cabo han documentado que tanto la transmisión sexual como la sanguínea han afectado a
grupos importantes de población.
La transmisión sexual se ha reflejado en prevalencias altas, principalmente entre sujetos homo
y bisexuales, que van de O a 32%, dependiendo
de las ciudades en que se han realizado los estu525
CARACfERlSTICAS
EPIDEMlOLOGICAS
Y COGNOSCITIVAS
dios. La prevalencia de infección por VIH entre
sujetos horno y bisexuales en la ciudad de México, si bien menor a la que ha sido detectada en
San Francisco, que es de 70%, está en el rango
de la que se presenta en Estados Unidos, que es
de 20 a 50%. Otros grupos en los que ha ocurrido transmisión sexual lo constituyen los de prostitutos y prostitutas. La frecuencia de infección
por VIH en prostitutos es similar a la que ocurre
en homosexuales y bisexuales varones. En prostitutas la frecuencia de infección es mucho menor.
En Estados Unidos las prevalencias descritas para prostitutas han sido hasta de 45%. En muchos
casos existe una posible combinación de rnecanismos de transmisión, tanto heterosexual como por
drogadicción intravenosa, situación que no ocu-
DE LA TRANSMISION
DEL VIH EN MEXICO
rre en nuestro medio.
La transmisión sanguínea se ha documentado
en pacientes hemofílicos. Las prevalencias son
altas y comparables a las de otros sitios, donde
se han descrito frecuencias de infección de 70%
para hemofilia Ay 35% para hemofilia B.
Las encuestas de conocimientos han señalado
la necesidad de hacer énfasis en la información
sobre los mecanismos de transmisión, principalmente en la población general. En los grupos en
riesgo se ha hecho evidente que si bien el conocimiento sobre los mecanismos de transmisión
es adecuado, deberán promoverse las medidas
preventivas, principalmente el uso del preservativo o condón.
REFERENCIAS
1.
Centera
far Discase Control. Pneumocystis
pneumonia
- Los
Angc1c s. MMWR 1981; 30: 250·252.
2. Centers for Distase Control. Kaposi's sarcoma and pneumocystis pncumonia among homosexual meno MMWR 1981;
30: 305·308.
Centers for Distase Control. Up-date on Kaposi's sarcoma
and opportunistic
Infectíon in previously hea1thy persons,
United States, MMWR 1982; 31: 294-301.
4. Berré-Stnousí F, Chermann Je, Rey F y col. holation of a
T-Iymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired
immunodeficiency syndrome (AJOS). seíence 1983; 220:
868·871.
5. Popovic M, Samgadharan MG, Read E. Gallo Re.Detection,
isolation and continous production of cytopathic retrovíruses
(HTL VV-III) from patient with AIOS and pre-AIDS. Scíence
1984; 224: 497·500.
6. lnternational Commíttee on the Taxonomy of Viruses. What
to call the AlOS virus? Nature 1986; 321: 10.
7. Friedland GH, Klein RS. Transmission of the human immunodeficiency
virus. N EnglJ Med 1987;317:
1125-1135.
8. Martin LS, McDongal JS. Loskoskl SL. Desínfectton
and
inactivation
of human T lym ph o t r cp¡c virus type IIII
.!I.
526
lymphadenopathy-associated
virus. J Infect Dis 1985; 152:
400-403.
9. Winkelstein W, Lyman DM, Padion N y col. Sexual practices
and risk of infection by the human immunodeficiency
virus:
The San Francisco Men's Health Study. JAMA 1987; 257:
321·325.
10. Vogt MW, Witt DJ. Cravcn JE y col. holation patterns of
the human immunodeficiency
virus from cervical secretions
during the menstrual cycle of women al risk for the acquired
immunodeficiency
syndrome. Ann Intern Med 1987: 106:
380·382.
11. Curran JW, Lawrence ON, Jaffe H y col. Acquíred immunodeficiency syndrome (AIOS) assoclated with transfusions.
N Engl] Mcd 1984; 310: 69·75.
12. Stewart GJ, Tyler JP. Cunningham AL y col. Transmission
cf human T - celllymphotropic
virus rype III (HTLV-IlI)
by artificial insemination
by donor. Lancet 1985; 11: 581584.
13. Napoli VM, McGowan JE. How much blood is in a needlestick? J Infect Ois 1978; 155: 828.
14. Eales lJ. Nye KE, Parkín JM y col. Association of different
allelíc forms of group speciñc component with susceptlbilítv
SALUD PUBLICA
DE MEXICO
SEPULVEDA·AMOR Y COL.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
to and clinical manifestations of human immunodeficiency
virus infection. Lancet 1987; 1: 999-1002.
Sattentau QK, Dalgleish AG, Weiss RA y col. Epitopes of
the CD4 antigen and HIV infection. Science 1987; 254:
112Cl-1l23.
Handsfield lnt, Ashley RL, Rompa1o AM y col. Association
of anogenita1 ulcer dísease with human immunodeficiency
virus infection in homosexual meno En: Tercera Conferencia Internacional
sobre SIDA. Waahington, D.C.: U.S.
Department of Health and Human Service, WHO, 1987.
Plummer FA, Simonsen JN, Ngug EN y col.lncidence of
human immunodeficiency virul (HIV) infecdon and related
díeease in a cohort of Nairobi prcetítutes, En: Tercera Conferencia Internacional sobre SIDA. Washington, D.C.: U.S.
Depanment of Hea1th and Human Service, WHO, 1987.
Fischl MA, Dickinson GM, Scott GB y col. Evaluation of
heterosexual partncrs, children, and household ccntace of
adults with AIDS.JAMA 1987; 257: 640·644.
Dirección General de Epidemiología. Transmisión perinatal.
Bol Mensual SIDA 1987; 1: 15¡'¡60.
Marion RW, Wiznia AA, Hutcheonand G, Rubenstein A.
Human T-celllymphotropic virus type 111(HTLV-III/LAV)
embryopathy. A new dyemcrphíc syndrome associated
with intrauterine HTLV-IU infection. AmJ Dis Child 1986;
140: 638-640.
Sprecher S, Soumenkoff G, Puissant F, Degueldre M. Vertical transmission of HIV in 15 - week fetus. Lancet 1986;
11: 288-289.
Chido F, Richi E, Costiglio1a P. Michelacci L, Bovicelli L,
Da11acessa P. Vertical transmission of HTLV-lIl. Lancet
1986; 1: 739.
Lifson AR, Rogers MF. Vertical transmission of human
JUUO·AGOSTO
DE 1988, VOL. 30, No. 4
immunodeficiency virus_ Lancet 1986; n: 557.
24. Ziegler JB, Cooper DA. Johnson RO, Gold J. Postnatal
transmíeaícn of AIDS-associated retrovirus from mother
to infant. Lancet 1985; 1: 896-897.
25. Di María H, Courpotin C, Rouzioux C, Cohen D, Rio D,
Boussin F. Transp1acental transmission of human ímmunodeficiency virus. Lancet 1986; 215·216.
26. Scott GB, Fishl MA, Klimas N y col. Mothers of infant with
acquired immunodeficiency syndrome, Evidence for both
svmptcmatíc and aaymptomatic carríere. JAMA.1985; 255:
363·366.
27. Centers for Disease Control. Update on acquired immunodeficiency síndrome (AlDS), United States. MMWR 1982;
31: 507·514.
28. Mann JM, Davachi F, Quinn TC y col. Risk facton for
human immunodeficiency sercpcsítívity among children
1-24 months old in Kinshasa, Zaire. Lancet 1986; 11: 654657.
29. Luzi G, Ensoli B, Twbessi G, Scarpati B, Ainti F. Traasmission of HTLV-III ínfectícn by heterosexual contacto
lancet 1985;11: 1018.
SO. B1anche S, Rouzioux C, Veber F, Le Deist F, Mayaux MJ.
Griscelli C. Prospective study on newborns of HIV seroposítíve women. En: Tercera Conferencia Internacional sobre
SIDA. Washington, D.e.: U.S. Department of Health and
Human Servíce, WHO, 1987.
SI. Dirección General de Epidemiología. Situación del SIDA en
México hasta el lo. de mayo de 1988. Bol Mensual SIDA
1988; 2: 303·310.
S2. CDC. AIDS Weekly Surveillance Rep 1988; April.
5S. Ministerio da Saude. Bol Epidemicl AIDS 1988; feb.
527