Aplicación para Caliber Beta Academy Programa Después de

 Aplicación para Caliber Beta Academy Programa Después de Escuela Love. Learn. Success. (LLS) Programa Después de Escuela (2014 – 2015) PERMISO DEL PADRE Y INFORMACION DEL ESTUDIANTE
Doy permiso que mi hijo(a) participe en el programa después de escuela Caliber Beta Academy para el 2014-­‐15 __________________________________ _____________ ________________________ Nombre del Estudiante Grado Fecha de Nacimiento __________________________________ ___________________________ ________________ Nombre del Padre/Tutor (Letra de molde) Firma Fecha de hoy ____________________________________ ______________________________ ________________ Domicilio Ciudad Zona Postal _____________________________ _____________________________ _______________________________ Teléfono de casa Teléfono de trabajo Teléfono Celular Email: ______________________________________________________________________________________ Género: r Niño r Niña Etnicidad: ____________________________ INFORMACION DE CONTACTO DE EMERGENCIA
En caso de emergencia por favor comuníquese con: __________________________ Nombre _____________________ Parentesco _________________________ Teléfono: casa/trabajo/celular __________________________ Nombre _____________________ Parentesco _________________________ Teléfono: casa/trabajo/cellular __________________________ Nombre _____________________ Parentesco _________________________ Teléfono: casa/trabajo/cellular ¿Tiene su hijo(a)(a) seguro médico?? _____Sí _____No ______________________________ ______________________ _____________________________ Nombre del Seguro Médico # de Póliza / Seguro Primer beneficiario _____________________________________ _________________________________ Historia Médica que puede ser importante Medicina que el estudiante está tomando _______________________________________________________________________________ Enliste Alergias ____________________________________________ ________________________ Nombre del doctor del niño Teléfono Autorizo al Personal del Programa Después de Escuela que provea/obtenga tratamiento médico de emergencia que pudiera necesitar mi hijo(a) durante su asistencia al Programa Después de Escuela. ____________________________________ _________________________________ Nombre del Padre/Tutor Firma CUSTODIA
Verifique por favor uno:
_____________ Fecha __ Tengo un caso de custodia pendiente
__ Comparto custodia con mi niño otros padres
__ Tengo única custodia de mi niño
Por favor escriba el nombre de la persona que tiene o comparte custodia del niño durante horas de
programa.
____________________________________
Nombre
____________________________
Numero de Teléfono
** Proporcione por favor una copia de un documento aprobó legal si cualquiera de lo de arriba
mencionado le aplica. Note: Esta información será mantenida privada y confidencial
________________________
Nombre del Padre/Tutor
_________________________
Firma
________________
Fecha
* Si circunstancias cambian, es su responsabilidad de proporcionarnos con los documentos más
actualizados. 2
REGLAMENTOS DE PERMITIR SALIR / RECOGER AL ESTUDIANTE
Como padre/tutor, entiendo que el Programa Después de la Escuela de Love. Learn. Success. / Caliber Beta Academy comenzará inmediatamente después de la escuela y terminará a las 6:00 pm. Los estudiantes no podrán ir a la casa del programa después escuela hasta que sean firmados por el padre/tutor o una de las personas que se mencionan a continuación: Cuando yo no pueda recoger a mi hijo(a), autorizo al personal del Programa Después de Escuela que deje salir a mi hijo(a) con: __________________________ _____________________ ______________________________ Nombre Parentesco Teléfono: casa/trabajo/celular __________________________ _____________________ ______________________________ Nombre Parentesco Teléfono: casa/trabajo/cellular __________________________ _____________________ ______________________________ Nombre Parentesco Teléfono: casa/trabajo/cellular RECUERDE: Por favor recoja a su hijo(a) puntualmente. El programa termina a las 6:00 p.m. Si los estudiantes no los recogen a las 6:00 p.m. es requerido por la ley que el personal del Programa Después de Escuela reporte a la Oficina de Protección de Menores o a la policía. Si recoge a su hijo(a) tres veces tarde puede tener como resultado que su hijo(a) sea suspendido del programa. ________________________________________ _______________________________ ____________ Nombre del Padre/Encargado Firma Fecha LIBERACIÓN DE CARGOS
* Iniciale por favor cada párrafo:
Es de mi conocimiento sobre el programa después de escuela y que la participación es voluntaria.
Comprendo que Love. Learn. Success./Caliber Beta Academy no es responsable por la pérdida, daño,
enfermedad o heridas a personas o propiedad como resultado de la participación en el programa
después de escuela. Por la presente libero y absuelvo al Love. Learn. Success. After-School
Program / Caliber Beta Academy y sus oficiales, empleados, agentes y voluntarios de cualquier y
todas las reclamos por lesiones, enfermedad, muerte, perdida o daños como resultados de las
actividades del programa de después de escuela.
_____ (inicial)
En caso de una emergencia, yo autoricé Love. Learn. Success./Caliber Beta Academy para
proporcionar y/o obtener tratamiento médico, que puede ser necesario para mi niño si puedo no ser
contactado.
_____ (inicial)
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LIBERACIÓN DE CARGOS (cont.)
Durante el periodo que su hijo(a) asista al Programa de Después de Escuela es posible que participe
en una actividad que está siendo fotografiada o grabada en video; estas fotografías/videos pueden
ser utilizados para propósitos de promoción.
Autorizo a Love. Learn. Success./Caliber Beta Academy y otra tercera persona que ha sido
aprobada para fotografiar o grabar en video a mi hijo(a) durante las actividades del Programa de
Después de Escuela y editar o usar cualquier fotografía o grabación a la discreción única de Love.
Learn. Success. / Caliber Beta Academy,Pathways After-School Program. Comprendo que mi hijo(a)
y yo no tenemos derecho legal o intereses procedentes de estas grabaciones, incluyendo interés
económico. También estoy de acuerdo en liberar y eximir de responsabilidades a Love. Learn.
Success. / Pathways Afterschool Program y cualquier tercera persona que se ha aprobado a favor o
en contra de todos los reclamos, demandas, daños y obligaciones procedentes del uso de las
grabaciones.
_____ (inicial)
Doy a Love. Learn. Success./ Caliber Beta Academy (Pathways) permiso para utilizar cualquiera
trabajo de arte de mi niño en exposiciones y la imagen o semejanza de mi niño para ser utilizado
por Love. Learn. Success./ Caliber Beta Academy (Pathways) para promociones (fotos, el audio, e
imágenes video/digitales) del programa.
_____ (inicial)
Doy permiso al Personal del Programa de Después de Escuela para que revisen los datos académicos
de mi hijo(a) (resultados de exámenes, reportes de calificaciones, asistencia y otros índices de
rendimiento académico), con el propósito de proveer instrucciones académicas enfocadas y evaluar
la efectividad del Programa de Después de Escuela. También doy permiso al personal del Programa
de Después de Escuela para monitorear el progreso académico de mi hijo(a) y pedirle a mi hijo(a)
que complete las encuestas de evaluación con el propósito de determinar la efectividad del
programa.
_____ (inicial)
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EXCLUIR LA POLITICA DE RECOGER A LOS NIÑOS Y PERMISO PARA QUE MI HIJO(A) SE RETIRE
DE LA ESCUELA SIN SUPERVISIÓN (OPCIONAL)
SOLO PARA ESTUDIANTES DE 8 DE EDAD Y MAYORES SOLAMENTE! Nombre del Estudiante: _____________________ Grado: _____________ Fecha de Nacimiento del Estudiante: _______________ Si llegó mas tarde de la hora que salen los niños o no puedo recoger a mi hijo(a) cuando termina el Programa de Después de Escuela: ¨ Doy permiso al personal del Programa Después de Escuela que permitan que mi hijo(a) se marche a casa del programa después de escuela sin supervisión. Como padre/tutor, yo libero y absuelvo al Love. Learn. Success./Caliber Beta Academy y a sus oficiales, empleados, agentes y voluntarios de todos los reclamos por lesión, enfermedad, muerte, pérdida o daño sufrido como resultado de dejar salir a mi hijo(a) sin supervisión al final del día del Programa Después de Escuela. _______________________________ _____________________________ _________________ Nombre del Padre/Encargado Firma Fecha 5