Resumen de beneficios dentales

City of Miami
Validez: 1 de Enero, 2013
Número de Grupo: 00482277
Resumen de beneficios dentales
Acerca de sus Beneficios:
La buena higiene oral es importante no sólo por una cuestión estética, sino también por la salud en general. Un examen dental de
rutina puede detectar síntomas de más de 125 enfermedades, incluidas las enfermedades cardíacas, diabetes, anemia, úlcera
estomacal, osteoporosis y desórdenes renales. Las limpiezas y controles regulares pueden ayudarlo a ahorrarse el dolor y los gastos
de futuros problemas. Puede mejorar su salud si utiliza su seguro dental para controles dentales regulares. Su seguro dental también
puede ayudarlo a ahorrar dinero si necesita tratamientos dentales más complejos.
Con el plan PPO, puede ir a cualquier dentista, pero paga menos dinero de su bolsillo cuando escoge un dentista en el PPO.
PPO
La red
DentalGuard Preferred
Deducible por Año calendario
Individual
Límite familiar
No aplicable a
Dentro de la Red
Fuera de la Red
$100
$100
3 por familia
Preventiva
Preventiva
Cargos cubiertos para usted (coseguro)
Atención preventiva (por ejemplo, limpiezas)
Atención básica (por ejemplo, empastes)
Atención mayor (por ejemplo, coronas,
dentaduras postizas)
Ortodoncia
Dentro de la Red
100%
80%
Fuera de la Red
100%
80%
50%
50%
50%
50%
Beneficio máximo anual
$1000
$1000
Traslado del Máximo
Límite de Traslado
Importe Trasladable
Importe Trasladable Dentro de la Red
Límite Trasladable de la Cuenta
Sí
$500
$250
$350
$1000
Beneficio Máximo de por Vida para Ortodoncia
$1500
Límites de edad del dependiente
26*
*Cobertura familiar para cónyuge e hijos de hasta si el niño depende económicamente del empleado y:(i) vive en la casa del empleado
o (ii) es estudiante a tiempo completo o parcial.
1
Resumen de beneficios - City of Miami
The Guardian Life Insurance Company of America, 7 Hanover Square, New York, NY 10004
Una muestra de servicios cubiertos for su plan:
Atención
preventiva
PPO
El plan paga (en promedio)
Dentro de la red
Fuera de la red
100%
100%
2 por año calendario
Limpieza (profilaxis)
Frecuencia:
Tratamientos con fluoruro
Límites:
Exámenes bucales
Radiografías
Atención básica
100%
100%
100%
Empastes‡
Mantenimiento periodontal
Frecuencia:
100%
Menos de 14 años
100%
100%
80%
80%
80%
80%
4 por año calendario
(Mejorada)
Atención mayor
Ortodoncia
Selladores (por diente)
80%
80%
Anestesia*
Puentes y dentaduras postizas
Incrustaciones, incrustaciones oclusales, fundas**
Cirugía periodontal
Reparación y mantenimiento de coronas,
puentes y dentaduras postizas
Tratamiento de conducto/raíz
Raspado y alisado radicular (por cuadrante)
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
Extracciones simples
Coronas individuales
Extracciones complejas
Ortodoncia
Límites:
Hijos
Ésta es sólo una lista parcial de los servicios dentales. El certificado de beneficios le indicará exactamente qué se incluye y qué se excluye.
**Las coronas, incrustaciones, incrustaciones oclusales y fundas están cubiertas sólo cuando fueran necesarias por caries o lesiones y sólo
cuando la pieza no pueda repararse con una amalgama o material de empaste compuesto. Cuando la cobertura de ortodoncia es para
“niño(s)” únicamente, el aparato de ortodoncia debe colocarse antes de los 19 años de edad. Si su plan requiere la condición de tiempo
completo para continuar con cobertura después de cierta edad; es posible que el mantenimiento de la ortodoncia continúe mientras se
mantenga la condición de estudiante de tiempo completo. Si la cobertura de ortodoncia es para “adultos y niño(s)”, no se aplica esta
limitación. El total de procedimientos de mantenimiento periodontal y limpiezas se combina en un plazo de año calendario. *Anestesia
general: se aplican limitaciones. ‡Empastes: Es posible que se apliquen limitaciones a los empastes compuestos.
Administre sus beneficios:
¿Tiene alguna duda?
Los miembros inscritos y sus dependientes pueden acceder a
información útil y segura sobre sus beneficios Guardian en
www.guardiananytime.com
Llame a la Línea de ayuda de Guardian (888) 600-1600
Llame de lunes a viernes de 7:00 AM a 8:30 PM, EST
E indique el número de su plan: 00482277
Encuentre un dentista:
Visite www.GuardianLife.com
En “Contáctenos”, haga clic en “Encontrar un proveedor”
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
n Información importante sobre los planes PPO de DentalGuard Indemnity y
DentalGuard Preferred de Guardian: Esta póliza otorga seguro dental únicamente. La
cobertura se limita a los gastos que resulten necesarios para prevenir, diagnosticar o
tratar enfermedades, defectos o lesiones dentales. Se aplican deducibles. El plan no
paga lo siguiente: servicios de higiene bucal (salvo los cubiertos dentro de los servicios
preventivos); ortodoncia (a menos que se indique expresamente lo contrario);
tratamientos cosméticos o experimentales (a menos que se indique expresamente lo
contrario); todo tratamiento en que los beneficios sean pagados por cualquier otra
parte o por el que no se cobre ningún cargo; dispositivos protésicos a menos que se
cumplan ciertas condiciones; y servicios accesorios a tratamiento quirúrgicos. El plan
limita los beneficios para consultas de diagnóstico y para servicios preventivos,
restauradores, endodónticos, periodónticos y protodónticos. Los servicios,
exclusiones, y limitaciones indicados anteriormente no constituyen un contrato y se
ofrecen a modo de resumen únicamente. Los documentos del plan de Guardian son
el árbitro definitivo de la cobertura. Contrato N° GP-1-DG2000 y otros.
n Limitación especial: Pérdida o falta de dientes antes de que la persona cubierta
quede asegurada por este plan. La persona cubierta puede tener uno o más dientes
faltantes de nacimiento o haber perdido uno o más dientes antes de quedar
asegurada por este plan. No pagaremos los dispositivos protésicos que reemplacen a
dichos dientes, salvo que los dispositivos también reemplacen a uno o más dientes
naturales perdidos o extraídos después de que la persona haya quedado cubierta por
este plan. R3-DG2000
2
Resumen de beneficios - City of Miami
The Guardian Life Insurance Company of America, 7 Hanover Square, New York, NY 10004
MATERIAL ADICIONAL
3
4
Línea directa de beneficios de empleados
(EBH)
Los especialistas en beneficios se encuentran disponibles para
responder preguntas durante su inscripción en los beneficios de
Guardian.
Línea gratuita
1-888-600-1600
Lunes a viernes
7:00 a.m. – 8:30 p.m. EST
6:00 a.m. – 7:30 p.m. CST
4:00 a.m. – 5:30 p.m. PST
PASO 1: Hágase estas preguntas a sí mismo y así determine si
debe llamar a la Línea directa de beneficios de empleados.
Si la respuesta es “sí” a alguna de estas preguntas, prepárese para comunicarse con la Línea directa
(vaya al PASO 2):
• ¿Necesita ayuda para completar los formularios de inscripción?
• ¿Tiene dudas acerca de los beneficios cubiertos por los planes que ofrece su empleador?
• ¿Tengo que hacer mi primera cita con el dentista inmediatamente después de mi inscripción?
(En tal caso, le sugerimos que se comunique con la Línea directa, al menos, 72 horas antes de la
cita para asegurarse de que su proveedor tenga la información sobre su cobertura. La cobertura
comienza en la fecha de entrada en vigencia de su plan.)
PASO 2: Prepárese para comunicarse con la Línea directa
• Nombre de la empresa donde trabaja, o
• Número de grupo de su empresa
(Puede encontrar ambos datos en el frente del material de inscripción)
PASO 3: ¡Llame al 888-600-1600 para obtener las respuestas!
• Presione el número 1 para identificarse como empleado.
• En la próxima indicación:
o Presione el número 1 si las preguntas están relacionadas con beneficios
dentales
o Presione el número 0 para todas las demás preguntas
• Ingrese el número de grupo de su empresa
IMPORTANTE: La Línea directa de beneficios de empleados ofrece asistencia preinscripción en más
de 50 idiomas. Una vez que se haya inscrito en un plan, recibirá información adicional y los nuevos
números telefónicos gratuitos de la línea directa. Si está buscando un proveedor de visión o dentista
que participe en su plan, visite www.Guardian Anytime.com.
5
ESTA PÁGINA SE DEJA EN BLANCO INTENCIONALMENTE
THE GUARDIAN LIFE INSURANCE COMPANY OF AMERICA
Formulario de inscripción
Página 1 de 4
Midwest Regional Office, P.O. Box 8012,
Appleton, WI 54912-8012
Nombre del empleador:
City of Miami
Número de plan colectivo:
00482277
Beneficios con vigencia a partir de:__________
q Inscripción inicial q Agregar empleados/dependientes q Cancelar/rechazar cobertura q Modificar información
POR FAVOR MARCAR EL CASILLERO QUE CORRESPONDA
Clase: All Eligible Employees
Por favor escribir claramente y marcar con cuidado.
División:_____________
Código de subtotal:__________________
(Solicítelo a su empleador.)
Número de seguro social
Acerca de usted:
Primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido:
___ ___ ___ - ___ ___ - ___ ___ ___ ___
Dirección
Ciudad
Estado
Fecha de nacimiento (mm-dd-aa): ___ - ___ - ___
Sexo: q M q F
Teléfono: (
Código postal
)
-
¿Está casado o tiene cónyuge? q Sí q No
Fecha de matrimonio/unión:___-___-____
Tiene hijos u otros dependientes? q Sí q No Fecha de adopción de hijo adoptado: ____-____-____
Dirección de correo electrónico:
Acerca de su trabajo:
Horas trabajadas por semana: ___________
Puesto de trabajo:
Condición de trabajo:
q Activo
q Jubilad
q Cobra/Continuación
Fecha de contratación a tiempo completo:____ - ____ - ____
estatal
Acerca de su familia: Sírvase incluir los nombres de los dependientes que desea inscribir para la cobertura. Un dependiente es
una persona que usted, como contribuyente, tiene a su cargo; alguien que depende de su apoyo financiero; y respecto del cual
cumple los requisitos para solicitar una exención de impuestos por dependiente . Las exenciones de impuestos por dependiente
están sujetas a las normas y regulaciones del IRS. Es posible que se solicite información adicional de los dependientes no
comunes, como nietos, sobrinos o sobrinas.
Cónyuge (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido):
Sexo:
Fecha de nacimiento (mm-dd-aa):
MqFq
____ - ____ - ____
Hijo/dependiente 1:
q Agregar q Cancelar Sexo: Fecha de nacimiento (mm-dd-aa): Condición (marcar todo lo que corresponda)
q Estudiante (educación superior) q Discapacitado
____ - ____ - ____
MqFq
q Dependiente no común
Estado de residencia:__________________
Hijo/dependiente 2:
q Agregar q Cancelar Sexo: Fecha de nacimiento (mm-dd-aa): Condición (marcar todo lo que corresponda)
q Estudiante (educación superior) q Discapacitado
MqFq
____ - ____ - ____
q Dependiente no común
Estado de residencia:__________________
Hijo/dependiente 3:
q Agregar q Cancelar Sexo: Fecha de nacimiento (mm-dd-aa): Condición (marcar todo lo que corresponda)
q Estudiante (educación superior) q Discapacitado
____ - ____ - ____
MqFq
q Dependiente no común
Estado de residencia:__________________
Hijo/dependiente 4:
q Agregar q Cancelar Sexo: Fecha de nacimiento (mm-dd-aa): Condición (marcar todo lo que corresponda)
q Estudiante (educación superior) q Discapacitado
____ - ____ - ____
MqFq
q Dependiente no común
Estado de residencia:__________________
CEF2011-FL
¿Alguna pregunta? Comuníquese con la Línea directa de beneficios a empleados (888) 600-1600
www.guardianlife.com
RETIRAR EL FORMULARIO COMPLETO Y REMITIR AL EMPLEADOR
FECHA DE PUBLICACIÓN DEL FORMULARIO: Nov 15, 2012
1
Cobertura Dental:
PPO
Para cubrir a sus dependientes, usted debe estar inscrito.
Empleados
solamente
Empleados y
cónyuge
Empleados y
dependientes/hijos
Empleados, cónyuge y
dependientes/hijos
q
q
q
q
q No deseo esta cobertura. Si no desea esta Cobertura, por favor marque todo lo que corresponda:
q Estoy cubierto por otro plan Dental
q Mi cónyuge está cubierto por otro plan Dental
q Mis dependientes están cubiertos por otro plan Dental
Firma
l
Entiendo que mis dependientes no pueden inscribirse en una cobertura si yo no estoy inscrito en ella.
l
Los empleados deben trabajar legalmente en los Estados Unidos a fin de ser elegibles para la cobertura. Suscripción deberá aprobar la cobertura para empleados en
asignación temporaria (a) por más de 1 año; o (b) en zonas que el Departamento de Estado de EE.UU. haya declarado peligrosas para viajar, sujeto a las variaciones
propias de cada estado. Deberá estar trabajando legalmente en Estados Unidos o trabajando fuera de Estados Unidos para un empleador con base en Estados Unidos
en un país o región aprobado por nosotros.
l
Podrán aplicarse exclusiones y limitaciones según el plan. Para obtener datos completos sobre la cobertura, sírvase consultar el cuadernillo de beneficios. Es posible
que apliquen limitaciones según el estado.
l
Su cobertura tendrá validez una vez que sea aprobada por un suscriptor de Guardian.
l
Por el presente solicito los beneficios colectivos que he seleccionado más arriba.
l
Entiendo que, para recibir las coberturas que he elegido más arriba, debo reunir los requisitos exigidos.
l
Acepto que mi empleador deduzca las primas de mi salario o las agregue a sumas que adeudo, si la cobertura que he seleccionado anteriormente exige el pago de esas
primas.
l
Reconozco y doy mi consentimiento para recibir copias electrónicas de los documentos relacionados con el seguro de Guardian, en lugar de copias en papel, en la
medida que esté permitido por la ley aplicable. Sólo podré cambiar esta elección si envío notificación escrita a Guardian con una antelación de treinta (30) días.
l
Certifico que, a mi leal saber y entender, la información consignada arriba es correcta y verdadera.
Toda persona que, a sabiendas y con intención de dañar, estafar o engañar a una compañía de seguros presente una reclamación o solicitud de
seguros que contenga información falsa, incompleta o engañosa es culpable de un delito de tercer grado.
El estado en el que reside puede tener advertencias de fraude específicas para ese estado. Sírvase consultar la página de Declaraciones sobre
Advertencia de Fraudes adjunta.
Si renuncia a la cobertura y luego decide inscribirse, podrán aplicarse multas por inscripción tardía. Es posible que también tenga que
proporcionar, a su entero costo, prueba de asegurabilidad de cada persona. Guardian tiene derecho a rechazar su solicitud.
Las leyes de Nueva York exigen que aparezca la siguiente declaración: Si usted no es residente de Nueva York, esta declaración no es aplicable:
Toda persona que, a sabiendas y con intención de defraudar a una compañía de seguros u otra persona, presente una solicitud de seguro o una
reclamación que contenga información sustancialmente falsa u oculte, con el fin de engañar, información relativa a algún hecho sustancial,
comete un acto de estafa de seguros, lo cual constituye un delito, y también podrá estar sujeto a sanciones civiles que no podrán superar la
suma de cinco mil dólares y el valor establecido de la reclamación por cada infracción (no aplica a Seguros de Vida).
FIRMA DEL EMPLEADO X_______________________________________________
FECHA_______________________________
Kit de Inscripción 00482277, 0002, SP
Declaraciones de advertencia de fraude
Las leyes de varios estados exigen que se incluyan las siguientes declaraciones en el formulario de inscripción, en reemplazo de las advertencias sobre fraude que
aparecen en otras áreas del formulario de reclamación:
Arizona: Para su protección, las leyes de Arizona exigen que se incluya esta declaración en este formulario. Toda persona que, a sabiendas, presente una reclamación falsa o
fraudulenta de una pérdida es culpable de un delito y podrá estar sujeto a sanciones civiles y penales.
California: Para su protección, las leyes de California exigen que se incluya esta declaración en este formulario: Toda persona que, a sabiendas, presente una reclamación
falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida es culpable de un delito y podrá estar sujeta a multas y pena de prisión en una carcel estatal.
2
DETACH ENTIRE FORM AND RETURN TO YOUR EMPLOYER
Guardian Group Plan Number: 00482277
Please print employee name:
Colorado: Es ilícito proporcionar, a sabiendas, información o hechos engañosos, incompletos o falsos a una compañía aseguradora con el fin de defraudar o intentar
defraudar a la compañía. Entre las penas se incluyen prisión, multas, denegación del seguro y daños y perjuicios civiles. La compañía aseguradora o el agente de compañía
aseguradora que, a sabiendas, proporcione información o hechos engañosos, incompletos o falsos a un tenedor de póliza o reclamante con el fin de defraudar o intentar
defraudar al tenedor de póliza o reclamante respecto de la cancelación o indemnización a pagar en el seguro será denunciado a la Oficina de Seguros de Colorado del
Departamento de Organismos Regulatorios.
Connecticut, Iowa, Kansas, Nebraska, Oregon, y Vermont: Es un delito proporcionar, a sabiendas, información falsa, incompleta o engañosa a una compañía aseguradora
con el fin de defraudar a la compañía. Las penas incluyen prisión, multas y rechazo de beneficios del seguro.
Delaware, Indiana y Oklahoma: ADVERTENCIA: Toda persona que a sabiendas y con la intención de perjudicar, estafar o engañar a una aseguradora, reclama los beneficios
de una póliza de seguros presentando datos falsos, incompletos o engañosos, comete un delito grave.
Distrito de Columbia: ADVERTENCIA: Es delito dar información falsa o engañosa a una compañía de seguros con el objeto de estafar a la aseguradora o a cualquier otra
persona. Entre las penalidades impuestas, se incluye encarcelamiento y/o multas. Asimismo, la aseguradora puede denegar los beneficios del seguro si los datos relevantes
que el solicitante presenta para realizar la reclamación son falsos.
Kentucky: Toda persona que, a sabiendas y con intención de defraudar a una compañía aseguradora u otra persona, presente una reclamación que contenga información
sustancialmente falsa u oculte, con el fin de engañar, información relativa a un hecho sustancial, comete un acto de estafa de seguros, lo que constituye un delito.
Louisiana y Texas: Toda persona que, a sabiendas, presente una reclamación falsa o fraudulenta para obtener el pago de una pérdida o beneficio es culpable de un delito y
podrá estar sujeto a multas o pena de prisión en una carcel estatal.
Maine, Tennessee, Virginia y Washington: Es un delito suministrar intencionalmente a una compañía de seguros datos falsos, incompletos o engañosos con el objeto de
estafarla. Entre las penalidades impuestas se encuentra el encarcelamiento, multas o la denegación de los beneficios del seguro.
Maryland y Rhode Island: Toda persona que, a sabiendas y con intención, presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio o, a
sabiendas y con intención, presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y podrá estar sujeto a multas y pena de prisión.
Minnesota: Una persona que presente una reclamación con intención de defraudar o ayude a cometer un fraude contra una aseguradora es culpable de un delito.
New Hampshire: Toda persona que, con el propósito de dañar, defraudar o engañar a una compañía aseguradora, presente una reclamación que contenga información falsa,
incompleta o engañosa, queda sujeta a enjuiciamiento y condena por fraude al seguro, según se indica en N.H. Rev. Stat. Ann. § 638:20.
Nuevo México: Toda persona que, a sabiendas, presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio o, a sabiendas, presente información
falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y podrá estar sujeto a multa civil y sanciones penales o rechazo de los beneficios del seguro.
Nueva Jersey: Toda persona que, a sabiendas, presente una reclamación que contenga información falsa o engañosa queda sujeta a sanciones civiles y penales.
Pennsylvania: Toda persona que, a sabiendas y con intención de estafar a una compañía de seguros u otra persona, presenta una solicitud o reclamación de seguros que
contenga datos substancialmente falsos, o que oculta, con fines de engaño, información sobre hechos relevantes, comete un acto de estafa de seguros, lo cual representa un
delito que someterá a dicha persona a sanciones civiles y penales.
Questions? Call the Guardian Helpline (888) 600-1600
www.guardianlife.com
DETACH ENTIRE FORM AND RETURN TO YOUR EMPLOYER
3
4